超聲診斷學(xué) 第3篇消化系統(tǒng)

第三篇消化系統(tǒng)

第一章肝臟疾病的超聲檢查與診斷

第一節(jié)肝臟解剖概要

一、肝臟解剖概要

肝臟是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器，呈楔形，重約1500go肝臟大部分位于右季肋部和

上腹部，小部分位于左季肋部，肝上界與膈同高，于右鎖骨中線上平齊第5肋骨，成人肝

下界一般不超過右側(cè)肋弓，但正中線位于劍突下約3cm；小兒肝臟可低于右側(cè)肋弓，但不

超過2cm。

肝的大小和各徑線個體差異很大，與體型有一定的關(guān)系：矮胖的人，肝較寬，左葉常

超過左鎖骨中線，多呈橫位；而瘦長的人，肝的高度較大，左葉常不超過左鎖骨中線，多

是呈直位。從正面透視圖來看，肝臟的大部分被肋骨、肋軟骨、肋弓、胸骨柄和劍突遮擋,

在隔肌上方還被左肺下葉覆蓋。故作肝臟超聲掃描時，應(yīng)充分估計上述障礙。并需采用適

當(dāng)?shù)膾卟榧记杉安∪说呐浜?，包括深吸氣、改變體位（如左側(cè)臥位、坐位）等，以完成比

較全面的肝臟超聲探測。

肝為實質(zhì)臟器，其形態(tài)與接觸的周圍器官的狀況有關(guān)，外形呈楔形，右葉厚實圓鈍，

較為整齊，左葉扁平，變化較大，如可有明顯切跡，向后上卷翹等，肝的尾狀葉在肝的臟

面，形狀變化很大，以致類似畸形。

肝臟可分為上，下兩面，即膈面和臟面。膈面向上隆起，緊貼膈肌，其前上方有鐮狀

韌帶與膈肌相連，前下緣臍切跡處有與鐮狀韌帶相連續(xù)的肝圓韌帶與腹前壁相連，鐮狀韌

帶向后上方延伸并向左右貼附于橫膈而形成冠狀韌帶，并繼續(xù)向左右形成三角韌帶。冠狀

韌帶前后葉間無腹膜覆蓋處稱為肝裸區(qū)。肝下面朝向左，后，下，表面凹凸不平，與腹腔

臟器相接觸，此面有兩條縱溝和一條橫溝，右縱溝較寬，由右下半部的膽囊窩和上半部的

腔靜脈窩組成，其后上端為肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈的第二肝門，左縱溝由前面鐮狀韌帶和游

離緣下圓韌帶的臍靜脈窩及后面的靜脈韌帶組成，橫溝連接于兩縱溝，為第一肝門，門靜

脈、肝動脈、肝管由此出入于肝實質(zhì)內(nèi)。

在肝門橫溝和靜脈導(dǎo)管往下反褶至胃小彎和卜二指腸的雙層腹膜稱小網(wǎng)膜。其中連于

肝和胃小彎的部分稱肝胃韌帶；連于肝和十二指腸上部的部分稱肝十二指腸韌帶，其后

緣為游離緣，構(gòu)成網(wǎng)膜孔的前界，內(nèi)含有進(jìn)出肝門的門靜脈、肝動脈、膽管、神經(jīng)叢和淋

巴管及淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)，故乂稱肝蒂。

二、肝內(nèi)血管系統(tǒng)

肝臟內(nèi)的管狀結(jié)構(gòu)主要有門靜脈、肝動脈、膽管和肝靜脈。門靜脈、肝動脈和膽管三

者被包裹在一結(jié)締組織內(nèi)。它們在肝門及肝內(nèi)一起走行，稱為Glisson系統(tǒng)。

肝靜脈走向與門峰脈走向關(guān)系東意圖

肝|?休制門?林的肝內(nèi)分支

1.2、3分Miff左.中，

門靜脈接受由腸系膜上、下靜脈、脾靜脈輸來的靜脈血，入肝后再逐級分支，經(jīng)肝血

竇匯入肝靜脈，這一循環(huán)途徑稱為門脈循環(huán)。門靜脈主要由脾靜脈、腸系膜上靜脈和腸系

膜下靜脈匯合而成，主干短而粗，長約6-8?？?，內(nèi)徑1.0-1.4W。門靜脈上行經(jīng)十二指腸

后方斜向右上進(jìn)入肝十二指腸韌帶內(nèi)，其右前方有膽總管，左前方為肝動脈，位于肝十二

指腸韌帶中的門脈在下腔靜脈前形成交叉，兩者之間為網(wǎng)膜孔。此交叉在解剖學(xué)上相當(dāng)恒

定，故可作為重要的聲像圖標(biāo)志。門靜脈進(jìn)入肝臟后分為左右兩支，左支沿橫溝向左側(cè)橫

行走后，名左支橫段，待抵達(dá)左內(nèi)、左外葉交界處，折而向足端行走，與橫段垂直，名門

靜脈左支矢狀段。從矢狀段再橫向分出細(xì)支，兩支向外側(cè)，為左外上段支及左外下段支：

另兩支向外側(cè)，為方葉支及尾狀葉支，有時分出兩細(xì)支至尾狀葉。門靜脈右支較短,約1.5cm

左右，也分成兩支，即前葉支及后葉支。又分為若干小支：再進(jìn)一步分為：

一級支二級支三級支

C橫部

角部左外上支

左干<

矢狀部左外下支

<囊部左內(nèi)支

門靜脈

，右前上支

"右前支

.右前下支

右干<

k右后上支

、右后支

.右后下支

膽管及肝動脈在肝內(nèi)分支與門靜脈分支相似，并且伴行。

肝靜脈分肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈三支。肝靜脈在肝內(nèi)分布似垂柳狀。肝左靜

脈近（頭）端位于左葉間裂中（接受左外葉靜脈血），遠(yuǎn)端和末梢部分走行于左肝外上段

和外下段之間的段間裂中。肝中靜脈走行于肝中裂，肝右靜脈最粗，其頭端走行于右葉間

裂中（圖8-6及彩圖8-7）。

肝靜脈是肝內(nèi)血液的流出道，其主干及分支位于肝臟的葉間裂或段間裂中，最后匯合

成左中右三支肝靜脈，通常肝右靜脈單獨(dú)匯入下腔靜脈，肝左和肝中靜脈可分別匯入下腔

靜脈或先合成短干再匯入卜腔靜脈，三支肝靜脈經(jīng)肝右后上方的腔靜脈窩注入卜腔靜脈，

匯入口下腔靜脈位于膈肌下方約1cm處，該處稱第二肝門，通常左肝靜脈內(nèi)徑小于5mni,

中肝靜脈小于5-7mm右肝靜脈小于7Tomm。

三、肝臟的分葉及分段肝葉

肝靜脈是肝內(nèi)血液的流出道，其主干及分支位于肝臟的葉間裂或段間裂中；門靜脈是

肝臟血液的供應(yīng)管道，從第一肝門進(jìn)入肝臟，逐級分支，主干位于各裂之間，門靜脈和肝

靜脈在肝內(nèi)呈空間交叉分布。

Couinaud肝臟分段法示意圖

肝段之間存在著自然的分界裂隙，稱肝裂，右肝靜脈走行在肝右裂中，肝中靜脈走行

于肝中裂內(nèi)，左肝靜脈走行于左外葉的段間裂中，左肝靜脈的屬支及門靜脈矢狀部走行在

左肝裂內(nèi)。肝借三個主要的肝裂一正中裂，左葉間裂，右葉間裂及背裂分為五葉:肝中裂

將肝臟分為左右半，肝右裂將右肝分為前后葉，肝左裂將左肝分為左外葉及左內(nèi)葉，背裂

將尾葉于其它肝葉分開，尾葉相對獨(dú)立，由此得到肝臟的5葉。然后又借段間裂進(jìn)一步分

段：右前葉分為右前上段及右前下段，右后葉也分成右后上段及右后下段，左外葉分為左

外上段及左外下段。由此得到肝臟的5葉8段，此即Couinaud分段法，分別稱作肝臟的

I、II、III、IV、V、VI、vn、VID或SI、S2、S3、S4、S5、S6、S7、S8,從肝臟的膈面來

看i、n、in、w、v、vi、VIKvm的順序基本是順時針,而從臟面來看i、n、in、w、

v、vi、vn、VIII的排列基木是逆時針。具體分法及名稱如下:

右前葉上段S8

r右前葉V.

I右刖葉下段S5

（右半肝\

「右后葉上段S7

I右后葉V

I右后葉下段S6

左外葉上段S2

肝臟（r左外葉＜

左半肝J1左外葉下段S3

I左內(nèi)葉S4

［尾葉S1

第二節(jié)肝臟的超聲檢查方法

肝臟是人體最大的實質(zhì)性臟器，具有良好的聲學(xué)傳導(dǎo)及反射性質(zhì)。肝臟和周圍臟器形

成的超聲界面，能代表人體主要臟器的回聲特征。實質(zhì)性的肝臟是聲波傳導(dǎo)的良好介質(zhì)。

肝包膜及深入肝實質(zhì)的含有彈力纖維的Glisson氏系統(tǒng)與其包裹的管道系統(tǒng)和含纖維很少

的肝小葉形成反射的差異，使超聲能描述出周邊和內(nèi)部管道系統(tǒng)。

肝臟檢查的儀器可以是實時線陣顯像儀，實時扇形顯像儀，實時凸陣顯像儀及彩色

多普勒超聲顯像儀。探頭頻率一般用3.5MHz,兒童及體型較瘦者可用5MHz。

檢查前準(zhǔn)備：檢查前需禁食8小時；如果臨床情況允許，嬰兒檢查前應(yīng)禁食3小時；

急癥患者可不作嚴(yán)格要求。

病人體位以仰臥位為最常用，必要時可輔以左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、坐位或站位。平

巨卜位可以適合左、右各葉大部區(qū)域，但對右膈頂區(qū)等處顯示不滿意；左側(cè)臥位可以補(bǔ)充肋

骨所蓋的淺部；右側(cè)臥位有時用于胃充氣時顯示左外葉；坐位或半臥位用于顯示肝左、右

膈頂部下病灶。

呼吸病人可自由呼吸，常需病人深呼吸配合檢查：多數(shù)情況需病人吸氣后屏氣，使

肝臟位置下移，增加肝臟在肋緣下的面積和顯示范圍。少數(shù)增加膈頂區(qū)的顯示程度。

探頭部位肝臟的掃查可以采取右側(cè)肋緣下途徑、劍突下途徑、經(jīng)右肋間途徑、經(jīng)上

腹部途徑，通常右側(cè)肋緣下途徑主要用于顯示左內(nèi)葉、尾狀葉、右前葉、右后葉及第一、

第二肝門；劍突下途徑主要顯示尾狀葉、左內(nèi)葉、左外葉的內(nèi)側(cè)部及第二肝門；右肋間途

徑主要顯示肝臟右前、右后葉各段及膈頂區(qū)。

超聲掃描時可采用橫斷面、縱斷面及各種斜斷面。各種探頭均可做上述各種斷面檢查。

事實上，肝臟的檢查應(yīng)該是多種斷面的結(jié)合與綜合，而且是系統(tǒng)性掃查，如：連續(xù)順序縱

行或橫行掃切，用于肋下、劍突下區(qū)，可顯示一立方形體的空間信息；連續(xù)順序側(cè)角掃切

用于肋間、肋下及劍突下區(qū)，可顯示一錐體形內(nèi)的立體空間信息。聲束交叉定位：在獲得

某區(qū)內(nèi)占位聲像圖后，應(yīng)取另一探頭位置，與前一聲束切面相垂直的另一切面進(jìn)行搜索、

顯示。凡在兩個不同的聲束切面（特別兩個接近垂直的聲束切面）中均可顯示肝內(nèi)占位者,

可確定其為真實的肝內(nèi)占位性病變。且在每一切面均應(yīng)將探頭作緩慢地側(cè)動以獲得整個肝

臟的最佳圖像。

第三節(jié)正常肝臟聲像圖

一、正常肝臟形態(tài)、輪廓、大小、表面、邊緣狀態(tài)

正常肝臟被膜呈細(xì)線狀回聲，輪廓光滑整齊，膈面呈弧形，回聲較強(qiáng)，臟面內(nèi)凹或較

平坦，邊緣銳利。左葉下緣角和外緣角均小于45。，右葉下緣角小于75。。

肝臟大小的個體差異性很大，隨體型、身長與胖瘦而異。肝臟的外形呈不規(guī)則幾何體,

段、面很難標(biāo)準(zhǔn)化，測值重復(fù)性差。因此，在分析肝臟大小時，應(yīng)考慮到這些因素。以左

肝矢狀縱切面圖為例，通過主動脈的劍突下區(qū)矢狀掃查頭-足端長度測值為左葉長徑，該

處之前-后（腹-背側(cè)）測值為厚徑，通常左葉厚度小于5—6cm,長度小于5—9cm,肝右

計橫徑為870cm（腋中線肋間切面圖），肝右葉最大斜徑小于13cm（右肋下斜切）。其中以

肝右葉最大斜徑較具價值。通常情況下，平穩(wěn)呼吸時在右鎖中線肋緣下探測不到肝臟，當(dāng)

深呼吸時長度可達(dá)肋緣下1cm左右。但對于體形瘦高者或肺氣腫患者則在肋下較易探及肝

K,并有可能與臨床捫診不符合，此時要結(jié)合肝臟的上界位置綜合判斷肝臟的大小。

二、肝實質(zhì)的回聲

葉實質(zhì)內(nèi)部呈彌漫性中低回聲，其回聲強(qiáng)度較胰腺弱，血高于腎臟皮質(zhì)的回聲。有時

在膽囊頸部后方、肝門區(qū)等處可出現(xiàn)少許弱回聲。相反，肝圓韌帶及肝鐮狀韌帶則表現(xiàn)為

高回聲。

三、肝內(nèi)血管

1.肝動脈

肝動脈在十二指腸韌帶內(nèi)向上走行，位于門靜脈左前方。在第一肝門附近，肝固有動

脈分成左右兩支。肝內(nèi)動脈在肝內(nèi)的走行及分布與門靜脈基本一致，常規(guī)超聲檢查難予顯

示。利用高靈敏度彩色超聲多普勒診斷儀較容易尋找到肝門部的肝動脈血流，對于肝內(nèi)血

流的顯示仍感困難。肝固有動脈內(nèi)徑約3?4mm,阻力指數(shù)在0.55?0.6之間，但其流速的

測量與聲束的角度、取樣容積大小及位置、探頭的頻率、角度的效正、儀器的種類等有關(guān),

測值變異較大，在檢測流速時應(yīng)考慮到這些影響因素°

通常認(rèn)為肝動脈占肝臟血流總量25%。在門靜脈高壓癥中或者門靜脈栓塞的病人中，

肝動脈管徑增粗，流速增高，流量增加。

移值肝的肝動脈血供重要，肝動脈栓塞幾乎都會導(dǎo)致移植物失去功能并會引起其他并

發(fā)癥尤其是膽道并發(fā)癥如膽管壞死、膽漏、膽道狹窄等，因此肝移植后檢測肝動脈的通常

是非常重要的。在移植后的早期，肝動脈頻譜有可能為湍流，以后多可恢復(fù)正常。

2.門靜脈

門靜脈周圍有較多的纖維組織，故管壁同聲較強(qiáng)，由第一肝門向肝實質(zhì)內(nèi)分布，管徑

逐漸變細(xì)；通常二維超聲可以顯示門靜脈的一、二、三級支的管道結(jié)構(gòu)及管腔。門靜脈主

干小于1.2cmo

彩色多普勒超聲易于顯示及評價門靜脈：通常多在右側(cè)肋間斷面第一肝門平面顯示門

靜脈主干末端及門靜脈右支起始部并在此處進(jìn)行多普勒測量。門靜脈主干內(nèi)血流方向一般

向肝性，吸氣及呼氣相性不甚明顯，無搏動性，但流速并非恒定，流速值15~25w/s間。

當(dāng)門靜脈壓力增高時，門靜脈內(nèi)流速可明顯減慢，并出現(xiàn)雙向血流，這種雙向血流可只出

現(xiàn)在某一支內(nèi)，通常是在門靜脈主干內(nèi)較常見；隨著門靜脈內(nèi)壓力的進(jìn)一步增高，有可能

會出現(xiàn)門一體間的側(cè)支循環(huán)，應(yīng)著重尋找臍靜脈、食管靜脈、胰頭周圍靜脈、脾周靜脈及

腹膜后的的側(cè)支循環(huán)等，此時門靜脈主干內(nèi)的血流有可能會隨之改變，如臍靜脈重開時，

門靜脈內(nèi)向肝性血流則增加。

門靜脈血流的搏動度增加可見于淤血肝，在右室衰竭時更明顯。

3.肝靜脈

肝靜脈管道走形較直，管壁回聲細(xì)而弱，最終在肝內(nèi)匯集成三支肝靜脈，向第二肝門

匯集。門靜脈主干10-12mm,不超過14mm；左，中，右肝靜脈分別為5mm,7Tomm,7T0mm。

正常肝靜脈內(nèi)血流呈博動性，在頻譜多普勒曲線上呈W形。第1個向下的谷為“S”,

第2個谷為“D”，分別表示右室收縮期的右心房充盈及右室舒張期右房內(nèi)血流回流，而

“S”之后第一個向上的峰“V”表示在三尖瓣開放以前右房的過度充盈，“D”之后第二

個向上的峰表示舒張晚期右房收縮結(jié)果。正常人S/D大于0.6,做瓦爾薩爾瓦動作（Valsalva

動作）、肝硬化、彌漫浸潤性肝臟疾病、明顯肝郁血癥、巴德-基亞里綜合征（Budd-Chiari

Syndrome)及大量腹水引起的腹腔壓力明顯升高均可能出現(xiàn)S/D的下降(<0.6)及肝靜脈

血流變平。在三尖瓣返流中，可出現(xiàn)S/DV0.6,而A峰明顯增高。

四、肝臟的葉與段

基于肝臟胚胎發(fā)育及解剖的肝臟的Caunouid分段，是為廣大外科醫(yī)生及放射科醫(yī)生

接受的方法，并已為臨床廣泛應(yīng)用，因此超聲對肝臟的分葉及分段也應(yīng)照此標(biāo)準(zhǔn)，以便于

溝通和統(tǒng)一。檢查時，應(yīng)熟悉肝臟的分葉分段解剖，培養(yǎng)良好的操作手法，注意一定的順

序，全面、仔細(xì)尋找每一葉及每一段。

超聲檢查中廣為應(yīng)用的右側(cè)肋下及劍突下橫斷掃查所得圖像類似肝臟的臟面觀，此時

肝臟的I、1【、III、IV、V、VI、VII、W位置為逆時針方向排列。從劍突下橫斷掃查，

可以依次觀察I、n、in、N,通常左外葉尤其是邊緣需增加縱斷面并盡量使探頭向左側(cè)

達(dá)到左葉邊緣，此時門靜脈左支橫部及下腔靜脈之間為I段，門靜脈矢狀部以左為左外葉,

左肝靜脈之上為n段，左肝靜脈之下為ni段，左肝靜脈及中肝靜脈之間為N段。如果需要

再分則可以將IV段中靠近肝臟第二肝門的、位于下腔靜脈之前、尾葉之前上的部分稱作IV

a,而將IV段中靠近下份的、位于膽囊窩與門靜脈矢狀部之間的和門靜脈橫部之間的部分

稱作IVb,亦即方葉。從右側(cè)肋緣下做系列橫斷掃查或連續(xù)扇形掃查，可以觀察右前葉及

右后葉即v、Vin及VI、vn,通常右前葉位于右肝靜脈之前，右后葉位于右肝靜脈之后；當(dāng)

聲像圖顯示右前葉時，v段及vm段的分界無明顯的解剖標(biāo)志，二者之間的段間裂水平大致

位于右前葉中份，v段為右前葉下段，具體為右前葉下份靠近膽囊處的肝臟部分，其內(nèi)可

見門靜脈右前下支，川段為右前葉上段，具體為右前葉上份靠近第二肝門處的肝臟部分，

其內(nèi)可見門靜脈右前上支。當(dāng)探頭聲束向后超過右肝靜脈時，顯示的肝臟基本為右后葉，

VI段及vn段的分界也無明顯的解剖標(biāo)志，二者之間的段間裂水平大致位于右后葉中份，VI

段為右后葉下段，具體為右后葉下份靠近膽囊及右腎的肝臟部分，其內(nèi)可見門靜脈右后下

支，VII為右后葉上段，具體為右后葉上份靠近第二肝門處的肝臟部分，其內(nèi)可見門靜脈右

后上支。

除了右側(cè)肋下及劍突下橫斷掃查外，仍需補(bǔ)充右側(cè)肋間斷面，分葉及分段的標(biāo)準(zhǔn)同上,

但是有時需考慮到做為肝臟分葉標(biāo)準(zhǔn)的肝靜脈及其代表的葉間裂和段間裂的平面關(guān)系，并

盡量做到準(zhǔn)確。

總之，由于肝臟體積大，超聲的檢查方法又靈活多樣，故需作數(shù)十甚至數(shù)百個切面方

能觀察全面及仔細(xì)，避免漏診。

第四節(jié)肝臟病理聲像圖的分類及診斷意義

肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，疾病種類甚多，其病理聲像圖繁多?？傮w可分為彌漫性病變及局

限性病變。如下所示：

（大小無改變

”、mw縮小肝萎縮，肝硬化，肝切除等

彌漫性J

（病變］感染性：肝炎，結(jié)核等代謝性

腫大\非感染性：淤血，淤膽中毒

I彌漫性肝癌

囊腫

肝包蟲病

膿腫液化

無回聲肝癌液化

肝臟病理占位其他

聲像圖

肝癌

實質(zhì)性肝血管瘤

占位｛占位J肝包蟲病

炎性假瘤

其它

肝膿腫

I混合型

肝包蟲病

局限性占位

肝癌液化

病變

囊腫感染

其它

「肝膿腫未形成期

局限性脂肪肝

＜非占位性病變

局限性肝硬化

I其它

逋常對肝臟彌漫性病變，應(yīng)觀察肝臟的大小，形態(tài)，邊緣，包膜，內(nèi)部回聲及有無血

管改變等，并可通過彩色多普勒超聲了解肝臟的血流動力學(xué)以進(jìn)一步幫助判斷；對于局限

性病變，首先應(yīng)設(shè)法區(qū)分它是否占位性病變，通常從形態(tài)，邊緣，內(nèi)部回聲、血管走行及

內(nèi)部血流情況等來區(qū)分；對于占位性病變，除了了解整個肝臟的情況外，需觀察團(tuán)塊的回

聲類型，大小，形態(tài)，邊緣，包膜，內(nèi)部回聲，肝內(nèi)管道有無改變，鄰近臟器有無推擠等,

也需了解肝臟的整體血流動力學(xué)及腫塊局部的血流情況，如果能有超聲造影劑的幫助，則

會大大增加腫塊的檢查率及提高對腫塊定性的準(zhǔn)確性C

良性占位一般具有以下特征：邊緣清楚或有包膜，周圍具有線環(huán)征，內(nèi)部較均勻或呈

網(wǎng)狀，肝內(nèi)其它結(jié)構(gòu)不受影響，動態(tài)追蹤不發(fā)展，占位內(nèi)血流信號依腫塊不同而不同；而

惡性占位則常有以下特征：聲暈，鑲嵌征，衛(wèi)星征，牛眼征，形態(tài)不規(guī)則或有偽足，內(nèi)部

不均勻可伴液化；可伴有肝內(nèi)門靜脈或肝靜脈栓塞，有肝硬化背景，隨訪短期內(nèi)即可有變

化，彩色多普勒顯示其內(nèi)部或周邊常有較豐富血供。

超聲對占位性病變的診斷包括定位診斷及定性診斷。定位診斷通過病灶所在位置與

周圍肝組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系來確定，采用Caunouid分段。定性診斷包括物理性質(zhì)及疾病性質(zhì)，

前者分為囊性占位，實性占位及混合型占位，診斷不難；后者則需首先區(qū)分良惡性，其次

是具體疾病的診斷。目前，一般超聲對肝囊腫的診斷準(zhǔn)確率在95%以上，對肝癌及肝血管

瘤的診斷準(zhǔn)確率也在80--85%以上，相信隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的普及及超聲新技術(shù)如

造影劑的使用，超聲將大大提高提高對腫瘤的檢出率及定性準(zhǔn)確性，并在肝臟疾病的篩查、

診斷、治療方案選擇、療效評價方面起到更重要的作用。

第五節(jié)肝臟的囊性占位

一、肝囊腫

（一）、肝囊腫病理概述

肝囊腫分為寄生蟲性及非寄生蟲性兩種。前者以臚包蟲病多見，后者又可分為先天性、

腫瘤及炎癥性等，以先天性最多見，通常所指的肝囊腫即指先天性肝囊腫。

病灶可單發(fā)或多發(fā)，可合并其他臟器囊腫。病灶的大小不一，可小至幾亳米，大至十

幾甚至二十幾厘米。囊壁薄，有完整包膜，內(nèi)層為單層上皮細(xì)胞，外層為纖維組織。囊液

為淡黃色液體，含少量蛋白，紅細(xì)胞或膽汁。肝表面較大的囊腫可使肝臟局部隆起。肝

囊腫多為圓形或橢圓形，少數(shù)為不規(guī)則狀。

（二）、肝囊腫聲像圖特征

1.肝內(nèi)圓形或橢圓形無回聲團(tuán)塊，邊界清。

2.可單個或多個；若為多個，團(tuán)塊互不通連。

3.團(tuán)塊壁薄,后壁回聲增強(qiáng)，兩側(cè)壁回聲常失落。

4.彩色多普勒超聲：內(nèi)無血流信號。

5.其他：位于肋緣下的囊腫通常有壓縮性征象；可合并其他臟器囊腫。

任何囊腫的出血或感染均可產(chǎn)生內(nèi)部回聲，聲像圖上類似于膿腫或腫瘤壞死，難于區(qū)

分。

（三）、肝囊腫超聲診斷的價值

小的肝囊腫一般無任何癥狀，由超聲或疑有其他肝病做CT檢查時發(fā)現(xiàn)。鑒于超聲對

實質(zhì)性組織及液性成分的鑒別能力甚高，故能方便地、確切地檢出并予以確診。一般囊腫

內(nèi)徑在3?5mm左右即可診斷，優(yōu)于其他影像診斷方法。而且可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行囊腫穿

列治療。

二、肝包蟲病

（一）、肝包蟲病理

肝包蟲病占包蟲病的7。%,有疫區(qū)接觸史。肝包蟲病分為包囊型和濾泡型兩類。

包囊型：即肝包蟲囊腫，為細(xì)幼棘球蝴引起的囊腫，呈單房型或多房型。病灶可單個

或多個。包蟲囊腫分為內(nèi)外兩囊，內(nèi)囊即包蟲囊，外層為宿主的纖維包膜，兩者之間僅有

輕度粘連。內(nèi)囊壁可分為內(nèi)外兩層，外層為角質(zhì)層，內(nèi)層為生發(fā)層，生發(fā)層可產(chǎn)生育囊,

（生發(fā)囊）頭節(jié)和子囊，子囊又可產(chǎn)生孫囊。囊內(nèi)液體透明，大量蝴蟲死亡包在囊內(nèi)后,

囊液可混濁，包蟲死亡后可引起囊壁鈣化甚至塌陷。

（二）、聲像圖特征

1.單個或多個囊性占位；單個居多，右葉好發(fā)。

2.囊腫階段：囊內(nèi)有包蟲砂引起的細(xì)小碎屑回聲或膜狀回聲，較特異。

3.子囊，孫囊形成階段：可在暗區(qū)內(nèi)查見大小不等的圓形環(huán)狀回聲和斑塊狀強(qiáng)回聲。

4.壁厚且回聲強(qiáng)，可伴有囊壁鈣化，提示包蟲囊腫死亡。

5.包蟲囊腫可部分塌陷。

6.其他:肝臟形態(tài)改變，管道受壓等。

（三）、超聲診斷價值

結(jié)合疫區(qū)接觸史、實驗室檢查、臨床表現(xiàn)等，超聲檢查可診斷包蟲囊腫的數(shù)目、大小、

形態(tài)、囊壁厚薄等，并進(jìn)行鑒別。其診斷符合率達(dá)97.2乳

三、肝癌液化

（一）、聲像圖特征

1.實性團(tuán)塊，中心出現(xiàn)液性暗區(qū)。

2.暗區(qū)形態(tài)不規(guī)則，可大可小。

3.暗區(qū)外周為腫瘤組織，形成厚而不規(guī)則的壁。

4.多有腫瘤的其他征象。

（二）、病理表現(xiàn)及診斷價值

見肝癌章節(jié)'

四、肝膿腫

見肝膿腫章節(jié)。

第六節(jié)肝臟實性占位

一.肝癌

（一）、病理

原發(fā)性肝癌是從肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫，可二者皆有。在我國，約80%的

病人合并不同程度的肝硬化，特別是壞死后或結(jié)節(jié)性肝硬化。多數(shù)情況下癌腫早期小結(jié)節(jié)

之外可有一圈纖維包膜，癌組織可侵犯包膜使之潰破而向結(jié)節(jié)外生長，隨后又在此結(jié)節(jié)之

外再發(fā)生包膜化，癌腫的包膜化、浸潤，再包膜化的反復(fù)過程，造成分葉狀外觀。當(dāng)腫瘤

進(jìn)一步生長時，再包膜化不及癌腫浸潤迅速時，則包膜漸不明顯，而一旦包膜化不再，

則腫瘤生長更迅速，并可在腫瘤內(nèi)發(fā)生出血，小灶壞死甚至大片壞死，液化等，并容易可

在門靜脈、肝靜脈甚至下腔靜脈內(nèi)發(fā)生癌拴，由此導(dǎo)致肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移。同時也可通過血液

途徑，淋巴途徑，腹膜途徑等發(fā)生全身轉(zhuǎn)移。癌腫內(nèi)部血管多較豐富。

肝癌的大體病理有三種：

1.結(jié)節(jié)型：癌腫結(jié)節(jié)呈單發(fā)或多發(fā)，或多個小結(jié)節(jié)融合成大結(jié)節(jié)。大小從數(shù)毫米至

數(shù)厘米不等。此型最常見，約占75%,常伴發(fā)肝硬化。

2.巨塊型：癌腫呈單個巨大腫塊，直徑多在10cm以上，其周圍可有一些衛(wèi)星結(jié)節(jié)，

癌腫生長迅速，可發(fā)生中心液化壞死。此型多見于年輕且無肝硬化患者中。

3.彌漫型：肝實質(zhì)中彌漫性散布許多小結(jié)節(jié)，常合并門靜脈癌拴。

4.小癌型：直徑小于3cm。

（二）、肝癌聲像圖表現(xiàn)

1.肝內(nèi)出現(xiàn)實性團(tuán)塊

結(jié)節(jié)型肝癌、巨塊型肝癌、小肝癌都會出現(xiàn)團(tuán)塊C

1）團(tuán)塊形狀：可規(guī)則或不規(guī)則，外表可呈分葉狀或結(jié)節(jié)鑲嵌狀，乂稱“馬賽克征”

或“鑲嵌征”。

2）團(tuán)塊內(nèi)部回聲：可均勻或不均勻?？沙嗜趸芈暋⒌然芈?、強(qiáng)回聲或混合回聲。主

要與癌腫中癌細(xì)胞和纖維組織所含比例以及有無局限性出血壞死液化等病變有密切關(guān)系。

一般癌腫越小，以含均質(zhì)的癌細(xì)胞為主，低回聲比例越高。文獻(xiàn)報道小于3厘米者，低回

聲可達(dá)80機(jī)隨著癌腫逐漸長大，局部壞死，增生，纖維含量增高，其回聲逐漸曰弱變強(qiáng),

由均質(zhì)變?yōu)椴痪|(zhì)，并出現(xiàn)結(jié)中結(jié)甚至中心液化壞死等，此時在腫瘤中心可查見不規(guī)則液

性暗區(qū)。

3）團(tuán)塊的周邊可見聲暈：完整或不完整。

4）團(tuán)塊的包膜：多數(shù)癌結(jié)節(jié)可能具有完整或不完整的包膜，但是腫瘤外周可與周

圍肝組織區(qū)分不清。有無包膜與結(jié)節(jié)大小間無明顯關(guān)系。

5）團(tuán)塊的周圍可見衛(wèi)星結(jié)節(jié)：數(shù)目不等

6）后方回聲：肝癌結(jié)節(jié)的后回聲常無明顯變化，亦有少數(shù)其后方回聲輕度增強(qiáng)，尤

其是早期肝癌。但在后方的兩側(cè)（側(cè)后）常具有側(cè)后聲影。

2.彌漫性肝癌的聲像圖表現(xiàn)

常在肝硬化背景上發(fā)生，多數(shù)大小不等，呈散在或密集的結(jié)節(jié)狀。肝臟長大，左右不

成比例，多數(shù)合并有門靜脈主干或分支癌拴?？捎心[瘤晚期的轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)聲像圖。

3.輔助性聲像圖改變

1）肝包膜下淺表癌腫可引起駝峰征；邊緣者可引起肝邊緣角變鈍。

2）管道異常：癌腫周圍有血管繞行或中斷；門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈、膽管局部

擴(kuò)張或受壓。

3）門靜脈、肝靜脈甚至下腔靜脈或膽管癌拴。

4）背景肝：多有肝硬化。

4.轉(zhuǎn)移征象

如癌拴、腹水、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)長大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

5.超聲彩色血流成像對肝癌的價值

由于癌腫內(nèi)部血管多較豐富，故彩色多普勒超聲能通過血流信號的檢出及分析對診斷

提供有用的信息。通常在彩色多普勒超聲圖像上可將肝癌分為多血管型肝癌及少血管型腫

癌，前者結(jié)節(jié)內(nèi)血管豐富，分布如樹支狀，頻譜多普勒測及動脈搏動型曲線，RDO.50,

PI>0.80；后者僅見結(jié)節(jié)周圍血管圍繞，結(jié)節(jié)內(nèi)部常無血流測及，R1及P1同上。需要注意

的是：血流的能否探出及測量與團(tuán)塊的位置深淺、儀器的敏感性、操作者的手法、儀器的

調(diào)節(jié)等均有較大關(guān)系。

6.超聲造影對肝癌的診斷價值

周圍靜脈注入能通過肺濾的超聲造影劑，可獲得多血管型肝癌在二維圖上的增強(qiáng)顯

示，亦可獲得超聲彩色血流成像系統(tǒng)中的彩色增強(qiáng)顯示，同時可以通過腫塊內(nèi)造影劑的時

相顯示鑒別其性質(zhì)，大大提高腫瘤定性診斷的準(zhǔn)確性。有資料表明，通過超聲造影劑的使

用，己經(jīng)可以使小肝癌的檢查及診斷符合達(dá)到MRI的水平。

（三）、肝癌的超聲診斷價值

1.篩查

2.定位診斷

3.定性：結(jié)合彩色多普勒超聲及造影劑超聲，可使肝癌的診斷準(zhǔn)確性與其他影像學(xué)

手段相一致（如CT、MRT）

4.幫助選擇治療方案

5.超聲引導(dǎo)下治療及治療評價。

轉(zhuǎn)移性肝癌：肝內(nèi)有一個或數(shù)個圓形弱回聲或稍強(qiáng)回聲團(tuán)塊，可伴有明顯聲暈，形成

牛眼征。背景肝一般無肝硬化，肝內(nèi)實質(zhì)及管道一般也不受影響。可有原發(fā)疾病的相應(yīng)改

變。有些原發(fā)癌在肝臟的轉(zhuǎn)移具有特征性。另外，彩色多普勒超聲及超聲造影劑尤其是后

者有利于肝臟轉(zhuǎn)移癌的判斷。

二、血管瘤

（一）、病理

血管瘤是肝臟良性占位中最常見者，占肝臟良性腫瘤的41.6%。其病因可能為血管先

天性發(fā)育畸形，可分為毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤，后者占絕大多數(shù)。毛細(xì)血管瘤由單層

內(nèi)皮細(xì)胞的小血管構(gòu)成，血管細(xì)小，腔窄，間隔纖維組織豐富。海綿狀血管瘤由大小不等

的血竇構(gòu)成，切面示多數(shù)較粗血管或血竇，呈囊狀或篩狀腔隙，其間有纖維間隔，有時可

見到內(nèi)部有血栓及機(jī)化甚至鈣化，可有動-靜脈直接交通支。

肝血管瘤可單發(fā)或多發(fā)，90%單發(fā)，10%多發(fā)?？尚≈翈缀撩祝笾潦畮桌迕?，多數(shù)形

態(tài)規(guī)則，無包膜。

（二）、聲像圖特征

1.肝內(nèi)實質(zhì)性團(tuán)塊

1）單發(fā)或多發(fā)；

2）形態(tài)不規(guī)則或規(guī)則；

3）回聲強(qiáng)弱不等：小血管瘤多數(shù)為強(qiáng)回聲，大的血管瘤可為強(qiáng)回聲，弱回聲或強(qiáng)回聲

間以無回聲等。血管瘤中總體強(qiáng)回聲占80%

4）內(nèi)部多呈網(wǎng)狀回聲，可粗可細(xì)，可不規(guī)則，多為血管壁及纖維間隔回聲所致；

5）周邊無包膜但有細(xì)線狀回聲與肝臟分界清楚；

6）后壁回聲改變不明顯；

7）彩色多普勒超聲團(tuán)塊內(nèi)多數(shù)無血流信號，如有，也多為慢速的靜脈血流信號；

8）超聲造影：可出現(xiàn)類似強(qiáng)化CT的表現(xiàn)，如緩慢強(qiáng)化，周邊增強(qiáng)等；

2.其他征象

若團(tuán)塊位于管道周圍，可引起管道局部擴(kuò)張或受壓；

1）若團(tuán)塊位于邊緣，見可引起包膜形態(tài)改變；

2）多數(shù)無肝硬化；

3）無門靜脈癌栓、腹水、淋巴結(jié)長大等；

4）動態(tài)跟蹤，團(tuán)塊生長緩慢。

（三）、超聲對血管瘤的診斷價值

1.現(xiàn)及動態(tài)跟蹤；

2.定性：對于多數(shù)典型血管瘤，超聲可以較準(zhǔn)確做出定性診斷，對于不典型的病例,

通過超聲造影將大大提高判斷的準(zhǔn)確性；

3.定位并幫助確定手術(shù)方案；

4.超聲引導(dǎo)下介入治療。

三、其他實性占位

如肝臟結(jié)節(jié)狀增生，濾泡型肝包蟲，肝脂肪瘤，膿腫未液化等。

第七節(jié)肝臟混合性占位

一、肝膿腫

（一）、病理

病原學(xué)上分細(xì)菌性肝膿腫及阿米巴肝膿腫兩類。前者多來自于血源性或膽源性，膿腫

常呈多發(fā)，早期并未形成膿腔，病區(qū)僅為炎性反應(yīng)，進(jìn)一步發(fā)展成許多小膿腔，逐漸擴(kuò)大

形成大膿腔，腔內(nèi)是炎性滲出物和壞死組織形成的膿液，壁厚薄參差不一。后者是阿米巴

原蟲經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，于門靜脈小支內(nèi)發(fā)生栓塞、溶組織等作用，致使局部肝組織壞死

形成膿腫，膿腫周圍結(jié)締組織增生，膿腫內(nèi)部為壞死的肝細(xì)胞、紅白細(xì)胞、脂肪、膿細(xì)胞、

膿栓及夏科-雷登晶體，膿腫鄰近的肝組織可呈現(xiàn)炎癥反應(yīng)。

小型肝膿腫用藥后可自愈，亦可逐漸發(fā)展、擴(kuò)大，由數(shù)個小膿腫融合成一個大膿腫。

慢性肝膿腫壁可纖維化，甚或鈣化。

（二）、聲像圖表現(xiàn)

1.典型的肝膿腫：肝內(nèi)混合性占位或厚壁囊性占位；壁厚薄參差不一，內(nèi)壁不光滑,

可呈蟲蝕樣；腔內(nèi)有點(diǎn)狀片狀及絮狀雜亂回聲，代表炎性滲出物和壞死組織形成的膿液，

全液化后可呈現(xiàn)均勻弱回聲暗區(qū)，改變體位后腔內(nèi)容物有飄動現(xiàn)象；團(tuán)塊可有后壁回聲

增強(qiáng)現(xiàn)象；一般無側(cè)壁回聲失落。

2.膿腫形成前：僅表現(xiàn)為局部回聲分布不均勻，邊界模糊，與肝臟分界不清。

3.其他改變：可合并肝腫大；若膿腫位于右肝上份，可合并右膈下及右側(cè)胸腔積液。

4.治療痊愈后：團(tuán)塊縮小或消失；肝臟局部回聲分布不均勻；局部可留或不留瘢痕

及鈣化。

（三）、超聲診斷價值

1.肝膿腫一般有典型癥狀，臨床易于確診，但少數(shù)慢性肝內(nèi)感染或經(jīng)過治療的肝膿

腫癥狀不明顯，需要超聲協(xié)助診斷。

2.超聲易于判斷膿腫是否完全液化，可以幫助臨床選擇治療手段。

3.可在超聲引導(dǎo)下對肝膿腫進(jìn)行介入治療。

4.判斷肝膿腫治療效果。

二、肝癌液化見肝癌部分。

三、肝包蟲病見肝包蟲部分。

四、其他如肝囊腫伴出血或感染等。

第八節(jié)肝臟彌漫性病變

一、肝硬化

（一）、病理

肝硬化是一種常見的慢性肝病，且影響全全身。其特點(diǎn)為一種或多種病因引起肝細(xì)胞

彌漫性變性、壞死、再生、纖維組織增生及纖維隔形成，使肝臟正常結(jié)構(gòu)呈結(jié)節(jié)樣改變，

假小葉形成，最終肝內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞，肝臟縮小，整個肝臟變形變硬而呈肝硬化。肝硬化按病

因分為肝炎后肝硬化、血吸蟲病性肝硬化、酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、循環(huán)障礙及代

謝性因素等所致的肝硬化；按病理形態(tài)分類，則有門靜脈性肝硬化、壞死后性肝硬化、膽

汁性肝硬化等。臨床通常分為結(jié)節(jié)性肝硬變和膽汁性肝硬變，結(jié)節(jié)性肝硬變以肝細(xì)胞損害

為主，包括壞死后大結(jié)節(jié)性（直徑＞3mni）肝硬變和門脈性肝硬變，以及酒精中毒、營養(yǎng)不

良性小結(jié)節(jié)性（＜3mm）肝硬變，或大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)混雜存在的混合型。

在肝臟硬化改變的同時，結(jié)締組織增生，增生的結(jié)締組織及新生的結(jié)節(jié)壓迫門靜脈、

肝靜脈的末梢支，或使血管移位、扭肺、閉塞，造成肝內(nèi)循環(huán)障礙。肝內(nèi)血管分布也隨之

發(fā)生變化和重建，血管網(wǎng)減少和異常吻合支造成門靜脈系統(tǒng)回流受阻，門靜脈高壓。肝臟

的血供轉(zhuǎn)而依靠肝動脈擴(kuò)大代償，肝動脈與門靜脈小支吻合，高壓的肝動脈血流進(jìn)入門靜

脈造成門脈壓力進(jìn)一步增高。

肝硬化一旦發(fā)生，尤其是肝硬化中晚期，肝臟體積縮小，質(zhì)地變硬，包膜變厚呈結(jié)節(jié)

狀隆起。肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)條索狀，網(wǎng)絡(luò)狀及結(jié)節(jié)狀纖維化病變，門靜脈肝外段增寬，血流緩

慢甚至倒流，門靜脈與體靜脈間則支循環(huán)開放。

（一）肝硬化的聲像圖改變

典型的結(jié)節(jié)型肝硬化聲像圖特征如下：

1.結(jié)構(gòu)改變

1）體積：肝體積早期可增大，中晚期縮??；肝臟各葉比例失調(diào)。

2）表面：肝表面不光滑，凹凸不平，呈鋸齒樣。

3）邊緣：肝臟邊緣變鈍。

4）實質(zhì)回聲：肝內(nèi)回聲增粗增強(qiáng)，肝內(nèi)血管顯示不清。

2.血管重建

1）肝內(nèi)血管特別是外周血管顯著減少，如肝靜脈往往被敘述為消失；肝內(nèi)門靜脈右支

常變細(xì)，左支可變細(xì)或變粗。

2）肝外門靜脈及門靜脈系統(tǒng)血管增粗。

3）門靜脈系統(tǒng)血流減慢甚至倒流。

4）門腔靜脈側(cè)枝循環(huán)開放，如臍靜脈開放、食管胃底靜脈曲張、門靜脈海綿樣變性、

腹壁靜脈曲張等。

5）肝動脈代償性增粗，流速加快。

6）肝靜脈變細(xì)，血流頻譜S/D倒置或頻譜平直。

3.其他

1）脾臟長大。2）腹水。3）膽囊壁厚。4）門靜脈系血栓等。

（三）、超聲診斷價值

1.早期肝硬變：肝臟聲像圖變化不明顯

2.中晚期肝硬化超聲診斷比較容易

3.彩色多普勒超聲可用以評價門靜脈系統(tǒng)二維結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)情況，對于疾病的

診斷、治療及療效判斷均有較大價值；

4.彩色多普勒超聲可以用以評價治療效果：如TIPPS情況、分流口通常情況、支架

管通常情況及其血流動力學(xué)狀態(tài)；

5.如病人準(zhǔn)備接受肝臟移植手術(shù)，可以評價肝臟血管情況；

6.肝硬化與肝硬化合并小而少的癌結(jié)節(jié)鑒別仍有困難。

二、彌漫性肝癌

見肝癌部分，以下要點(diǎn)可以幫助鑒別肝硬化及彌漫性肝癌。

1.肝硬化背景，肝臟多數(shù)明顯長大，左右不成比例，內(nèi)可見多數(shù)大小不等，散在或

密集的結(jié)節(jié)；

2.多數(shù)合并有門靜脈主干或分支的癌拴；

3.可有脾臟長大、腹水等肝硬化失代償表現(xiàn)；

4.可有腫瘤晚期的轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)聲像圖，如淋巴結(jié)長大，其他臟器受累或轉(zhuǎn)移。

三、脂肪肝

（一）、病理

正常肝臟脂肪含量約5%,當(dāng)肝內(nèi)含量超過正常時即為脂肪肝。脂肪肝可以是肝臟的疾

病，也可是其他疾病在肝臟的局部表現(xiàn)。常見病因為大量飲酒、肥胖、代謝性疾病、長期

營養(yǎng)不良、慢性感染或中毒、長期服用對肝功有影響的藥物、高脂肪和高膽固醇飲食等。

大體病理為局部或全部肝實質(zhì)的脂肪浸潤，肝臟體積長大，形態(tài)多無改變，被膜緊張，邊

緣變鈍，色澤變黃。鏡檢肝細(xì)胞內(nèi)有大量脂肪顆粒，肝細(xì)胞體積長大。早期脂肪肝治療后

可恢復(fù)正常，晚期可以發(fā)展成肝硬化。

（二）、聲像圖特征

脂肪肝聲像圖根據(jù)肝臟的脂肪浸潤范圍可以分為兩型：即均勻性脂肪肝與非均勻性脂

防肝。

1.均勻性脂肪肝：肝臟腫大，回聲彌漫性增強(qiáng)，遠(yuǎn)場衰減明顯，肝內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清。

嚴(yán)重者可發(fā)生肝硬化，并出現(xiàn)脾大，腹水等。

2.局限性脂肪肝：肝內(nèi)有大小不等的片狀增強(qiáng)或減弱回聲區(qū)，與肝臟分界清楚；無包

膜；其內(nèi)有時可見血管穿行；周圍肝組織無改變。

（三）、超聲診斷價值

超聲檢杳對脂肪肝的發(fā)現(xiàn)較為敏感，然而超聲圖像為非特異性表現(xiàn)。文獻(xiàn)報道脂肪肝

變量小于30%,聲像圖改變不顯著；＞30%明顯，＞50$敏感性達(dá)90%

四、肝淤血

（一）、病理

任何原因引起右房壓力增高，下腔靜脈壓力增高，均會造成肝靜脈淤血。肝上下腔靜

脈狹窄或栓塞，肝靜脈栓塞、狹窄或發(fā)育異常也可導(dǎo)致肝靜脈回流受阻。長期淤血可導(dǎo)致

肝小葉中心區(qū)肝細(xì)胞萎縮、消失、網(wǎng)狀支架的塌陷、壞死、纖維組織增生，引起肝小葉纖

維化，形成心源性肝硬化。

（二）、超聲聲像圖特征

1.肝臟長大，早期回聲減低。完全合并肝硬化時回聲增強(qiáng)。

2.三支肝靜脈增粗，有時可合并肝靜脈畸形或交通支開放。

3.如非肝靜脈異常引起的肝靜脈肝臟淤血，頻譜多普勒顯示肝靜脈搏動性增強(qiáng)，收縮

期S峰與舒張期D峰間出現(xiàn)反相V峰，或D＞S峰，舒張末期A峰增高。

4.多數(shù)可見下腔靜脈增粗。

5.晚期合并肝硬化時發(fā)現(xiàn)與其他肝硬化同樣的并發(fā)癥，如脾臟長大、腹水等。

（三）、超聲診斷價值超聲檢查特征性較強(qiáng)。

五、布一加綜合癥

（一）、病理

是指肝靜脈流出道和/或下腔靜脈上段部分或完全梗阻所引起的一組癥候群，表現(xiàn)為

肝脾腫大、門靜脈高壓、腹水等。其病理特點(diǎn)是肝靜脈因狹窄、阻塞等多種原因造成肝靜

脈回流受阻、肝淤血、肝腫大，尾葉代償性增大，門脈增粗及脾大、腹水。由于下腔靜脈

及肝靜脈阻塞引起肝內(nèi)及肝外側(cè)支循環(huán)開放。

（二）、超聲聲像圖特征

隨肝靜脈、下腔靜脈阻塞的部位、程度不同而其表現(xiàn)各異；梗阻發(fā)生在肝上下腔靜脈

者，可出現(xiàn)下腔靜脈梗阻、肝靜脈梗阻、肝臟長大；發(fā)生在肝下下腔靜脈者則多只出現(xiàn)下

座靜脈梗阻征象。梗阻的原因可以是閉塞、栓塞、狹窄、先天畸形等。

1.梗阻發(fā)生在肝上下腔靜脈者

1）肝臟：肝臟長大尤其是尾狀葉的上下長徑與前后徑明顯增大。

2）肝靜脈：梗阻段遠(yuǎn)端不同程度擴(kuò)張；擴(kuò)張的肝靜脈之間可見交通支；有時可見肝

靜脈閉塞、狹窄或栓塞；彩色多普勒超聲顯示肝靜脈血流緩慢、搏動性消失甚至雙向。

3）下腔靜脈

下腔靜脈梗阻段遠(yuǎn)端管徑擴(kuò)張，擴(kuò)張的程度與梗阻的程度及側(cè)支形成有關(guān)；下腔靜脈

內(nèi)有時可見隔膜、栓塞、閉塞等；彩色多普勒超聲顯示梗阻段以遠(yuǎn)上段血流緩慢、搏動性

消失甚至雙向；狹窄處流速加快，閉塞則無血流。

4）其他表現(xiàn)

如門脈高壓、門靜脈墻粗、臍靜脈重新開放、脾大、腹水等。

2.梗阻發(fā)生在肝下下腔靜脈者

通常沒有肝臟及肝靜脈的改變而只有下腔靜脈的相應(yīng)改變，改變同肝上下腔靜脈梗阻

中下腔靜脈的改變，即：

下腔靜脈梗阻段以遠(yuǎn)管徑擴(kuò)張，擴(kuò)張的程度與梗阻的程度及側(cè)支形成有關(guān)；

下腔靜脈內(nèi)有時可見隔膜、栓塞、閉塞等；

彩色多普勒超聲顯示梗阻段以遠(yuǎn)上段血流緩慢、搏動性消失甚至雙向；狹窄處流速加

快，閉塞則無血流。

（三）超聲診斷價值

多普勒超聲可以準(zhǔn)確提供布一加綜合征血管病變的部位、范圍、類型即部分梗阻的原

因；能準(zhǔn)確反映下腔靜脈及肝靜脈的血流動力學(xué)狀態(tài)；并可用作療效評價。

六、其他彌漫性肝病

如代謝性疾病、感染性疾病等。

第九節(jié)肝臟移植中超聲的診斷價值

由于器官移植技術(shù)日趨成熟及新的免疫抑制劑的應(yīng)用，肝移植已經(jīng)成為晚期肝病患者

的一種積極的治療方法。超聲作為一種無創(chuàng)的檢查手段，在肝臟移植前、移植術(shù)中及移植

術(shù)后都發(fā)揮了很大作用。

一、肝臟移植前的應(yīng)用價值

普通二維超聲及彩色多普勒超聲檢查是肝移植前最有用的影像檢查手段之一，它可以

用來評價肝臟病變、肝臟內(nèi)外管腔結(jié)構(gòu)及肝外情況，并綜合各種情況得到與肝移植密切有

關(guān)的各方面資料。若條件允許時，應(yīng)盡可能了解供肝的情況，包括原位肝移植時病肝的位

置、大小、質(zhì)地，以及門靜脈、肝動脈、肝靜脈及膽管的情況；如果是部分肝移植，則需

更加仔細(xì)地了解肝靜脈及左右肝動脈的管徑及管腔情況

二、肝臟移植術(shù)中的應(yīng)用價值

1.同種異體原位肝移植

如果有必要，可以在移植手術(shù)操作結(jié)束后，立即了解各管道通暢情況，血管血流通暢

程度。

2.部分肝移植

首先確定術(shù)中供肝的切線，了解供者及受者肝臟的比例及其內(nèi)部血管情況；其次是由

于部分肝移植的吻合血管，可在肝移植結(jié)束尚未關(guān)腹前了解各管道情況，尤其是肝動脈通

暢情況。

三、肝臟移植后的應(yīng)用價值

肝移植術(shù)后并發(fā)癥的判斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)手段。其中普通二

維超聲主要用于評價肝臟實質(zhì)的改變和了解肝臟周圍的情況，彩色多普勒超聲主要用于了

解血管和血流的情況。

檢查方法：二維超聲的檢查方法與任何肝臟檢查方法無異，雖然肝臟的掃查可以采取

劍突下途徑、肋緣下途徑、經(jīng)右肋間途徑、經(jīng)上腹部途徑，但由于受術(shù)后各種管道、切口

及敷料的影響，肋緣下掃查較為困難，通常多采用肋間隙進(jìn)行檢查。同時由于有些病人仍

在使用呼吸機(jī)，更增加了檢查的難度。因此，肝移植術(shù)后的早期檢查最好由經(jīng)驗豐富者施

行；彩色多普勒對于門靜脈及肝動脈的觀察多采用肝門部觀察，也可對肝內(nèi)段進(jìn)行觀察，

而肝靜脈的觀察除了了解肝靜脈整體情況外，更需注意肝靜脈匯入肝上下腔靜脈處的血流

狀況；對于下腔靜脈的觀察要依據(jù)肝移植的手術(shù)方式不同而進(jìn)行重點(diǎn)觀察，對于同種原位

肝移植，需重點(diǎn)了解肝上下腔靜脈及肝下下腔靜脈兩處吻合口的情況，此處較容易發(fā)生下

屋靜脈栓塞；對于活體部分肝移植需了解下腔靜脈全程情況；對于背馱式肝移植流出道若

采用側(cè)側(cè)吻合，則還需了解下腔靜脈盲端情況。

檢查時間：可安排在術(shù)后立即開始，頭2周內(nèi)每日或每兩日進(jìn)行1次檢查以盡可能獲

得充分的資料并及時了解血流情況，以后逐漸延長檢查間隔時間，具體的檢查時間應(yīng)根據(jù)

病人的臨床表現(xiàn)及實驗室資料來決定。

1.植入新肝臟的正常變化

肝臟形態(tài)正常，大小依據(jù)植入供體肝臟的大小而有差異，其正常參考值應(yīng)與正常成人

相同，部分肝移植病人肝實質(zhì)回聲可有一過性增高，約2周后趨于正常。

肝動脈：由于肋緣下檢查困難，肝動脈的圖像通常在肝門部獲得，必要時可分別檢查

左肝動脈及右肝動脈。肝門處肝動脈管徑變化較大，約2?5防，管腔內(nèi)無異?；芈暢涮睿?/p>

其內(nèi)血流充盈好，流速可因取樣角度、取樣部位、不同儀器及不同檢查時間相差較大。

門靜脈：內(nèi)徑可從廣1.4cm,且供肝部分及受體部分有可能相差較大；管腔內(nèi)未見異

?；芈?，血流充盈好，血流單向，頻譜形態(tài)較平直。

肝靜脈：管腔內(nèi)清晰，其內(nèi)血流通暢，流速范圍較大，頻譜形態(tài)為2負(fù)1正或較平直。

下腔靜脈：對于原位肝移植需特別注意觀察肝上二腔靜脈及肝下下腔靜脈吻合口處有

無狹窄及栓塞，正常情況下管腔內(nèi)應(yīng)無異常回聲充填，血流通暢。

膽管：肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，管腔內(nèi)無異?；芈暋?/p>

2.常見異常表現(xiàn)

（1）肝動脈血栓

肝動脈血栓是肝移植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6~9%,既往死亡率曾高達(dá)

50~58%,即使再移植，死亡率也高達(dá)27~30%；多發(fā)生在術(shù)后早期，59%發(fā)生于1月內(nèi)。

因此，加強(qiáng)術(shù)后早期檢查，尤其是床旁彩色多普勒超聲檢查是十分必要的。

超聲表現(xiàn)：

1）血流信號消失，診斷肝動脈血栓的敏感性及特異性分別為82%和86%；應(yīng)當(dāng)注意

的是肝移植病人的肝動脈較本身較細(xì)小，術(shù)后傷口及敷料、儀器的質(zhì)量、操作者的經(jīng)驗及

水平都會明顯影響肝動脈的檢查率，故要注意對假陽性的排除；

2）如果肝動脈最大血流速度明顯下降，應(yīng)引起高度注意并密切隨訪；RI下降，有一

定幫助；

3）繼發(fā)改變：可能出現(xiàn)門靜脈增寬，肝實質(zhì)不均勻改變甚至局灶性梗塞，肝內(nèi)膽管

均勻或不均勻性擴(kuò)張等。

（2）門靜脈血栓形成

肝移植術(shù)后的門靜脈血栓形成不高，發(fā)生率3.8%。

超聲表現(xiàn)：1）二維超聲表現(xiàn)為門靜脈主干或分支內(nèi)查見部分或全部等回聲或絮狀充

填，門靜脈管徑可正?；蛟龃?；2）多普勒超聲顯示部分栓塞時局部血流束變窄，流速加

快，完全栓塞時局部無血流信號，栓塞管腔周圍有時可見側(cè)支循環(huán)形成。3）繼發(fā)改變：

肝動脈增粗，流速增加；肝臟梗死灶等。

（3）下腔靜脈栓塞

超聲表現(xiàn)：1）二維超聲表現(xiàn)為下腔靜脈某一段內(nèi)內(nèi)查見部分或全部等回聲或絮狀充

填；2）遠(yuǎn)段下腔靜脈管徑正?；蛟龃?；3）根據(jù)是否累及第二肝門，可見到肝靜脈增粗或

正常，肝臟淤血；4）多普勒超聲顯示部分栓塞時局部血流束變窄，流速加快，完全栓塞

時局部無血流信號，栓塞管腔周圍有時可見側(cè)支循環(huán)形成。

（4）膽管擴(kuò)張

膽管的擴(kuò)張可以是膽管本身的病變或繼發(fā)性改變，如肝動脈血栓形成。

超聲表現(xiàn)：肝內(nèi)外膽管均勻或不均勻擴(kuò)張，程度可從輕到重，若為原發(fā)性膽道梗阻，

則肝動脈及其他血管正常，在肝外膽管的某一段可能有狹窄或其他梗阻原因，若為繼發(fā)梗

阻，則多可查見肝動脈血流異?；蛴衅渌墚惓！?/p>

（5）臟實質(zhì)改變

1）肝臟彌漫性腫大：移植肝急性排斥反應(yīng)時，由于肝細(xì)胞腫脹可致肝臟腫大，回聲

正?；蛟鰪?qiáng)；肝臟淤血時，也可發(fā)生肝臟腫大；肝臟脂肪變性或其他改變時，也有可能出

現(xiàn)肝臟腫大。

2）局灶性改變：在肝臟的周邊或中心出現(xiàn)一個或多個大小不等、形狀不一、邊界不

清的低回聲區(qū)域，以后這些區(qū)域回聲可恢復(fù)正常、增強(qiáng)或演變成局部其他病變，這些區(qū)域

早期有可能與低溫保存及再灌注過程中肝臟表面局部組織損傷有關(guān)，后期則可能與肝壞死

灶、血腫、膿腫等形成有關(guān)，應(yīng)密切觀察及隨訪。

（6）肝臟周圍變化

肝周積液：可在肝周各間隙出現(xiàn)，如右肝上間隙、右肝下前間隙、右肝下后間隙、左

肝周圍間隙等。超聲表現(xiàn)在上述部位出現(xiàn)暗區(qū)，其內(nèi)有時可見細(xì)弱光點(diǎn)或分隔。積液較多

時，可在超聲引導(dǎo)下穿刺，積液較少時，可自行吸收c

腹腔及胸腔積液：十分常見，尤其在右側(cè)胸腔及腹腔。積液較多時.，可在超聲引導(dǎo)下

穿刺；積液較少時，可自行吸收。

（7）關(guān)于排異反應(yīng)

較常見，臨床、化驗、影像均不特異。

超聲可能出現(xiàn)的表現(xiàn)：肝臟長大；肝靜脈頻譜變鈍或單向。

（羅燕）

第二章膽道疾病的超聲檢查與診斷

第一節(jié)解剖概要

膽道系統(tǒng)是指將肝細(xì)胞分泌的膽汁經(jīng)毛細(xì)膽管輸送到十二指腸的一套管道系統(tǒng)。膽道

系統(tǒng)的超聲顯像可分為膽囊和膽管兩大部分，膽管以肝門為界，可分為肝內(nèi)、肝外兩部分。

肝內(nèi)部分稱肝內(nèi)膽管，由毛細(xì)膽管、小葉間膽管、段膽管、葉膽管及左右膽管構(gòu)成；肝外

部分由肝總管及膽總管組成。

一、肝內(nèi)膽管

在肝內(nèi)成樹狀，起始于毛細(xì)膽管，經(jīng)小葉間膽管逐級匯合成段膽管、葉膽管，最后在

第一肝門附近匯合成左右膽管。其中，段膽管呈三級膽管，葉膽管稱二級膽管，左右膽管

為一級膽管。各段、葉膽管分別引流相應(yīng)區(qū)域肝臟分泌的膽汁。肝內(nèi)膽管在肝內(nèi)走形與門

靜脈、肝動脈基本一致，三者被包圍在Glisson氏鞘內(nèi)，關(guān)系比較恒定。左肝管較長，約

1.6厘米；右肝管較短，約0.8厘米。左右膽管內(nèi)徑約0.2-0.3厘米。右肝管與總肝管之

間的角度約為150°,左肝管與總肝管之間的角度約為90。，故左側(cè)肝管膽汁容易淤滯并形

成結(jié)石，且結(jié)石也不易排出。

二、肝外膽管

分為肝總管及膽總管，兩者的超聲區(qū)分有一定的困難。

1.肝總管

由左右肝管在第一肝門附近匯合而成，多數(shù)在肝門平面以下，匯合后沿十二指腸韌帶

右緣，門靜脈右前方下行，其下端與膽囊管匯合成膽總管，肝總管長度變化較大，主要與

膽囊管開口位置高低有關(guān)。長約2.5-4.0cm,管徑約0.5cm。

2、膽總管

膽總管由肝總管與膽囊管匯合處至十二指腸乳頭，其長度約4-8cm,內(nèi)徑約0.6-0.8cm,

壁厚0.2-0.3cm,膽總管行程大約可分為：

1）十二指腸上段：自膽總管起始至十二指腸上緣為止，此段位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，

門靜脈前方，肝動脈之右。體表投影與門靜脈一致。

2）十二指腸后段：此段位于十二指腸上段之右后，門靜脈右前方，下腔靜脈前方。在

下行過程中逐漸向右彎曲并離開門靜脈。

3）十二指腸下段：亦稱胰腺段，此段位于十二指腸降段與胰頭之間，走行于胰腺后面

的溝槽內(nèi)或貫穿胰頭部，在下行過程中繼續(xù)向右彎曲。膽總管的十二指腸后段與十二指腸

下段相當(dāng)于膽總管下段。體表投影與下腔靜脈一致。

4）十二指腸壁段：指膽總管穿入十二指腸壁內(nèi)的一段，此段與胰管匯合形成一個短的

總管。此段特征是先稍膨大為乏特（Vater）壺腹，而后變細(xì)，在開口于十二指腸乳頭部。

三、膽囊

膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)，呈梨形，長7-9cm,寬2.5-3.5cm,容量約35-60小1。

體表投影位于右腋中線和第九肋骨交界處?？煞譃轭i、體、底三部。

1.底部底部游離，微露于肝臟下緣。

2.體部體部呈漏斗狀，緊貼于膽囊窩內(nèi)，為肝中裂的位置標(biāo)志。

3.頸部

在膽囊窩的最深處，呈S狀彎曲向后下方，終于膽囊管。在體頸交界處常膨出形成漏

斗狀的囊，稱哈特-曼囊（Hartman）。結(jié)石常嵌頓于此。膽囊的位置變化很大，站立時可達(dá)

到骼靖平面，也可達(dá)到中線的右側(cè)。膽囊壁從內(nèi)向外由粘膜層、肌層、外膜組成。

4.膽囊管

由膽囊頸向左后下方延伸而來，其長度變化甚大，一般1.6-3.5cm,在內(nèi)徑0.2-0.3cm。

有的極短，離開膽囊頸即與肝總管相連；有的很長，直至十二指腸后方連接膽總管。

第二節(jié)檢查方法

一、檢查前準(zhǔn)備

檢查前需禁食8小時，通常在檢查前一日晚餐后禁食；檢查前一日不吃豆制品及奶制

品等易產(chǎn)氣食物；如果臨床允許，嬰兒檢查前應(yīng)禁食3小時；急癥患者可不作嚴(yán)格要求，

但報告中應(yīng)做說明。

胃鏡、X線膽道造影、欽餐檢查與同一天檢查者，應(yīng)先作超聲檢查，或在這些檢查兩

大之后做超聲檢查。

二、儀器

膽道檢查的儀器可以是實時線陣顯像儀，實時扇形顯像儀，實時凸陣顯像儀及彩色

多普勒超聲顯像儀。探頭頻率一般用3.5MHz,兒童及體型較瘦者可用5MHz。

三、體位

1.仰臥位：最常用。

2.左側(cè)臥位：使肝臟膽囊向下移動，加大透聲窗，提高肝外膽管顯示率，也利于膽

囊頸部疾病的顯示。

3.坐位或站位：主要用于觀察膽囊內(nèi)結(jié)石移動情況。

4.其它體位。

四、掃查方法

1.肝內(nèi)膽管：同肝臟掃查方法?？梢詮淖蟮接?，也可以從右至左，依次或分別顯示肝

勝的I、n、in、N、V、VI、vn、vm段，相對應(yīng)的門靜脈一、二、三級支容易顯示，對

與門靜脈各級支伴行的肝內(nèi)膽管也不難尋找。通常情況下，肝內(nèi)膽管一級支可以顯示，二、

三級支由于管徑太細(xì)無法顯示。

2.膽囊：掃查可以采取肋緣下途徑、經(jīng)右肋間途徑、經(jīng)上腹部途徑、劍突下途徑等。

切面則可以是橫斷面、縱斷面及各種斜斷面。且在每一切面均應(yīng)將探頭作緩慢的側(cè)動以獲

得整個膽囊的最佳圖像。如膽囊位置變化大，應(yīng)擴(kuò)大掃查范圍至右上腹部甚至全腹腔。

3.肝外膽管

1）肝外膽管縱斷面的顯示

沿著肝外膽管的走行，顯示肝外膽管的長軸。由于肝外膽管上段與門靜脈伴行，下段

基本與下腔靜脈伴行，所以在顯示肝外膽管上段時，探頭的位置應(yīng)從右上向左下做斜縱掃

查，而在顯示肝外膽管下段時，探頭位置應(yīng)略從左上向右下做斜縱掃查，上下段之間方向

有轉(zhuǎn)變。

縱斷面顯示的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)像直觀、顯示較全面、易于理解；缺點(diǎn)是有時在連續(xù)掃查時管

道之間的解剖關(guān)系難以明確，同時有時可能會在管腔內(nèi)因部分體積效應(yīng)而出現(xiàn)偽像。

2）肝外膽管橫斷面顯示

采用右側(cè)肋緣下途徑斜掃，配合探頭側(cè)動及體位，顯示肝外膽管的系列橫斷面。由于

肝外膽管上段與門靜脈伴行，下段基本與下腔靜脈伴行，所以在顯示肝外膽管上段時，肝

外膽管是出現(xiàn)在門靜脈的正前方及肝動脈的左側(cè)；隨著探頭的位置或聲束往下掃查，肝外

膽管逐漸右移，分別出現(xiàn)在門靜脈的右前方、門靜脈的右側(cè)并緊貼門靜脈、門靜脈的右側(cè)

并與門靜脈之間有一定的距離；至胰腺頭部水平，肝外膽管與門靜脈已經(jīng)完全平行并相距

一定距離；探頭或聲束繼續(xù)下行時，肝外膽管向左向下進(jìn)入十二指腸，門靜脈則往右側(cè)移

行為門靜脈起始并能觀察到腸系膜上靜脈及脾靜脈及其匯合。

橫斷面顯示的優(yōu)點(diǎn)：管道之間的解剖關(guān)系容易明確，同時可以避免管腔內(nèi)因部分體積

效應(yīng)而出現(xiàn)偽像；缺點(diǎn)是有時圖像不直觀、顯示不全面、較難理解。

月干出4T^管

速續(xù)株切

具體應(yīng)用時，應(yīng)靈活掌握及結(jié)合縱斷面顯示及橫斷面顯示，取長補(bǔ)短，得到更高的顯

示率及診斷準(zhǔn)確性。

3）其他顯示方法

肝外膽管被氣體遮蓋時，可以采用多種方法來增加具顯示率，如經(jīng)右肋間途徑、

經(jīng)上腹部途徑、劍突下途徑等掃查方法。

4.其他方法

1）脂餐法：備兩個油煎蛋，餐前記錄膽囊的形態(tài)、大小、囊壁厚度等，于餐后不同

時間段分別在觀察上述項目。用于了解膽囊收縮功能；也可用于肝外膽管輕度擴(kuò)張者，提

高其下段顯示率。

2）飲水法

病人可自由呼吸，常需病人深呼吸配合檢查。

第三節(jié)正常聲像圖

一、膽囊

縱斷而呈梨形或橢圓形，橫斷面呈圓形。正常膽囊輪廓清楚，囊壁光滑整齊。壁厚小

于3mm，膽囊長度7-9cm,橫徑小于4cm。囊腔內(nèi)