第八章泌尿系統(tǒng)疾病永州劉力華課件

2025/3/7永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院劉力華第八章泌尿系統(tǒng)疾病2025/3/7第八章泌尿系統(tǒng)疾病第一節(jié)腎小球腎炎第二節(jié)腎盂腎炎2025/3/7泌尿系統(tǒng)：組成：腎、輸尿管、膀胱及尿道功能：

1、排出代謝產(chǎn)物；2、調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)、酸堿平衡；

3、分泌腎素、前列腺素、促紅細(xì)胞生成素2025/3/7第一節(jié)腎小球腎炎一、病因及發(fā)病機(jī)制二、基本病理變化三、臨床病理聯(lián)系四、常見病理類型2025/3/7概述概念：腎小球腎炎（glomerulonephritis,GN）是一組以腎小球損傷為主要病變的變態(tài)反應(yīng)性疾病。原發(fā)性腎小球腎炎:原發(fā)于腎的獨(dú)立性疾病繼發(fā)性腎小球腎炎:繼發(fā)于其他疾病或全身性疾

?。ㄈ鏢LE）的腎臟病變分類：非腎小球性抗原1.性質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)性炎癥2.抗原：內(nèi)源性抗原腎小球性抗原外源性抗原細(xì)菌、病毒藥物異種蛋白和血清一、病因及發(fā)病機(jī)制DNA甲狀腺球蛋白腫瘤抗原腎小球固有抗原植入性抗原2025/3/7原位免疫復(fù)合物形成循環(huán)免疫復(fù)

合物沉積外源性

抗原非腎小球

性抗原腎小球性抗原激活補(bǔ)體系統(tǒng)炎癥介質(zhì)

的釋放炎癥反應(yīng)變質(zhì)滲出增生+Ag+AgC3aC5a3.發(fā)病機(jī)制：免疫復(fù)合物沉積的部位主要取決于:

①免疫復(fù)合物攜帶的電荷：

陽離子物質(zhì)：沉積在上皮下陰離子物質(zhì)：沉積在內(nèi)皮下中性物質(zhì)：沉積在系膜區(qū)②免疫復(fù)合物分子大小：中等分子大小免疫復(fù)合物易沉積在腎小球循環(huán)免疫復(fù)合物沉積示意圖顆粒狀熒光原位免疫復(fù)合物沉積示意圖抗腎小球基底膜性腎炎（連續(xù)線形熒光）二、基本病理變化（一）變質(zhì)1.腎小球固有細(xì)胞變性；2.腎小球毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死。

機(jī)制：①炎細(xì)胞→蛋白溶解酶；②細(xì)胞因子的作用3.腎小球玻璃樣變→腎小球硬化（晚期）（二）滲出1.白細(xì)胞滲出：①中性粒細(xì)胞；②單核細(xì)胞2.纖維蛋白原滲出→纖維素；3.紅細(xì)胞漏出。1.腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生；2.腎小球毛細(xì)血管基底膜增生；3.腎小囊壁層或臟層上皮細(xì)胞增生；4.系膜細(xì)胞增生；5.系膜基質(zhì)增生。（三）增生2025/3/7（一）尿的變化三、臨床病理聯(lián)系1.少尿或無尿：2.多尿、夜尿和等比重尿：3.血尿：⑴少尿：尿量＜400ml/24h⑵無尿：尿量＜100ml/24h⑴多尿：尿量＞2500ml/24h⑵等比重尿：恒定在1.008~1.012⑴鏡下血尿：＞1個(gè)紅細(xì)胞/高倍視野⑵肉眼血尿（洗肉水樣）：＞1ml/100ml尿2025/3/74.蛋白尿：⑴蛋白尿：尿中蛋白量大于0.15g/24h⑵大量蛋白尿：尿中蛋白量大于3.5g/24h5.管型尿：⑴概念：管型由蛋白質(zhì)、細(xì)胞或細(xì)胞碎片等在腎小管內(nèi)凝聚而成是一種以蛋白質(zhì)

為基本成分的腎小管鑄型。⑵類型：有透明管型、顆粒管型、上皮

細(xì)胞管型、紅細(xì)胞管型和白細(xì)胞管型。2025/3/7（二）全身性變化1.腎性水腫：2.腎性高血壓：⑴原因：血漿膠體滲透壓下降和鈉水潴留⑵特點(diǎn)：組織疏松部位（眼瞼及顏面）明顯腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞嚴(yán)重增生腎小球結(jié)構(gòu)破壞和硬化腎小球毛細(xì)血管受壓閉塞乃至消失腎小球

缺血腎素分泌增多血壓增高鈉水潴留腎功能異常2025/3/73.腎性貧血和腎性骨?。耗I功能嚴(yán)重受損促紅細(xì)胞生成素減少骨質(zhì)疏松嚴(yán)重貧血鈣磷代謝障礙2025/3/7（三）腎小球腎炎臨床綜合征1.急性腎炎綜合征：①臨床表現(xiàn)：起病急；主要表現(xiàn)少尿、蛋白尿和血尿，常伴有高血壓和輕度水腫。②病理類型：急性彌漫性增生性腎小球腎炎2.快速進(jìn)行性腎炎綜合征：①臨床表現(xiàn)：起病急，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿和貧血，快速進(jìn)展為腎功能不全。②病理類型是新月體性腎小球腎炎。2025/3/73.慢性腎炎綜合征：①臨床表現(xiàn)：多緩慢發(fā)展；蛋白尿、血尿、水腫和高血壓等癥狀遷延不愈超過半年或一年以上。②病理類型：彌漫性硬化性腎小球腎炎。4.腎病綜合征：①臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿→低蛋白血癥→高度水腫和高脂血癥。②病理類型：主要見于輕微病變性GN、膜性GN。還可見膜性增生性GN、系膜增生性GN和局灶性節(jié)段性腎小球硬化。5.一過性無癥狀性蛋白尿或血尿：病理類型：IgA腎病2025/3/7四、常見病理類型

彌漫性局灶性腎小球腎炎

①彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN②彌漫性新月體性GN③彌漫性膜性GN（膜性腎病）④彌漫性膜性增生性GN⑤彌漫性系膜增生性GN⑥彌漫性硬化性腎小球腎炎微小病變性腎小球腎炎

IgG腎病

2025/3/71.概述（1）病變特點(diǎn)：

累及大多數(shù)腎小球，以腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生為主，伴有多少不等的滲出和變質(zhì)改變。因此又稱為彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。（2）發(fā)病情況：5～14歲多見，男女2:1。（3）臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，急性腎炎綜合征

（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎2025/3/72.病因及發(fā)病機(jī)制（1）病因：多與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)（發(fā)病前1-2周有鏈球菌感染）（2）發(fā)病機(jī)制：A組乙型溶血性鏈球菌感染循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在上皮下與基底膜之間腎小球損傷其它病原體感染

肺炎鏈球菌葡

萄球菌腮腺炎病毒

麻疹病毒2025/3/73.病理變化

肉眼：兩側(cè)腎臟輕、中度對(duì)稱性腫大，包膜緊張，

表面光滑、充血紅色，稱為“大紅腎”;有時(shí)腎的表面和切面可見散在粟粒大小的出血點(diǎn)，稱為“蚤咬腎”。切面:腎皮質(zhì)增厚，紋理模糊，皮質(zhì)與髓質(zhì)界線清楚。（1）腎小球病變：累及絕大多數(shù)腎小球

①增生性病變：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生→腎小球體積增大、細(xì)胞數(shù)量增多、毛細(xì)血管管腔明顯狹窄；

②滲出性病變：間質(zhì)或腎小囊腔中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞滲出；

③變質(zhì)性病變（嚴(yán)重）：毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死。3.病理變化-光鏡：（2）腎小管病變：

①近曲小管上皮細(xì)胞水腫（繼發(fā)）；

②管腔內(nèi)：管型（蛋白管型、細(xì)胞管型、

顆粒管型）（3）腎間質(zhì)病變：充血、水腫及少量炎細(xì)胞浸潤。PSGNnormal急性彌漫性增生性腎小球腎炎（高倍）中性粒細(xì)胞浸潤近曲細(xì)胞水腫急性彌漫性增生性腎小球腎炎（低倍）蛋白管型2025/3/7①腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生腫脹；②臟層上皮和基底膜之間可見散在的電子致密沉積物，呈駝峰狀。免疫熒光顯微鏡：沿基底膜表面有散在IgG和補(bǔ)體C3沉積，呈散在的顆粒狀熒光。

3.病理變化-電鏡：2025/3/74.臨床病理聯(lián)系：急性腎炎綜合征（1）尿的變化：（2）水腫：80以上患者均有水腫（3）高血壓：80以上患者可出現(xiàn)輕中度高血壓少尿、無尿、血尿、蛋白尿、管型尿。始發(fā)部位：組織疏松的部位，如：眼瞼機(jī)制：鈉水潴留機(jī)制：鈉水潴留引起血容量增加2025/3/75.轉(zhuǎn)歸：與年齡有關(guān)（1）兒童患者預(yù)后好：

①95%數(shù)周～數(shù)月腎臟病變逐漸消退，癥狀緩解或消失；②<1%轉(zhuǎn)變?yōu)樾略麦w性腎小球腎炎；③轉(zhuǎn)為彌漫性硬化性腎小球腎炎（2）成人患者預(yù)后較差：病人迅速腎衰或高血壓性腦病；或轉(zhuǎn)為彌漫性硬化性腎小球腎炎。2025/3/7別名：快速進(jìn)行性腎小球腎炎病變特點(diǎn)：腎小囊壁層上皮細(xì)胞增

生形成新月體。發(fā)病情況：此型腎炎較少見好發(fā)年齡：多見于青年。臨床表現(xiàn)：急進(jìn)型腎炎綜合征1.概述（二）彌漫性新月體性腎小球腎炎2025/3/71.Ⅰ型：抗腎小球基底膜抗體性腎炎（肺出血-腎炎綜合征）

機(jī)制：原位免疫復(fù)合物形成2.Ⅱ型：免疫復(fù)合物性腎炎；原發(fā)性或由鏈球菌感染后腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等發(fā)展而來。

機(jī)制：循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

3.Ⅲ型：免疫反應(yīng)缺乏型（病因不清）2.分類及發(fā)病機(jī)制2025/3/7肉眼：雙腎對(duì)稱性體積增大，包膜緊張，表面光滑、顏色蒼白；切面皮質(zhì)增厚，常有點(diǎn)狀出血，髓質(zhì)淤血。光鏡：腎小囊壁層上皮細(xì)胞增生→新月體早期：細(xì)胞性新月體(上皮細(xì)胞+單核細(xì)胞)→細(xì)胞纖維性新月體晚期→纖維性新月體電鏡：基底膜有缺損或裂孔免疫熒光：線型熒光/顆粒狀熒光/無熒光3.病理變化

2025/3/72025/3/72025/3/72025/3/72025/3/7（1）明顯血尿，蛋白尿相對(duì)較輕：

腎小球毛細(xì)血管基底膜缺損，大量紅細(xì)胞漏出，即毛細(xì)血管纖維素樣壞死，球囊內(nèi)出血，大量新月體形成，腎小囊腔狹窄或阻塞而出現(xiàn)少尿無尿。（2）少尿、無尿、氮質(zhì)血癥：

大量新月體形成，腎小囊腔狹窄或阻塞,少尿無尿。（3）高血壓：腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，外周阻力增大，血壓增高4.臨床病理聯(lián)系：急進(jìn)型腎炎綜合征2025/3/7病人預(yù)后及病變嚴(yán)重程度主要與新月體形成的數(shù)量有關(guān):1.若新月體形成的腎小球＞80%，病變發(fā)展迅速、預(yù)后差，如不及時(shí)治療，多數(shù)病人常于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)因尿毒癥而死亡2.50%～80%腎小球有新月體形成者，病程可稍長。3.有些病例需要長期的血液透析或腎臟移植。5.轉(zhuǎn)歸2025/3/71.概述

病變特點(diǎn)：基底膜彌漫性增厚。發(fā)病情況：此型腎炎男性＞女性，起病慢，病程長，易反復(fù)發(fā)作好發(fā)年齡：多見于中老年人。臨床表現(xiàn)：腎病綜合征別名：膜性腎?。ㄈ浡阅ば阅I小球腎炎2025/3/72.病因及發(fā)病機(jī)制

（1）繼發(fā)性：20%-25%的膜性腎病繼發(fā)于其他疾病，如乙型病毒性肝炎或其它感染、自身免疫性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）、藥物（金制劑、青霉胺等)、腫瘤等；（2）特發(fā)性膜性腎病：占大部分，其病因并不明確（特發(fā)性膜性腎病在我國約占原發(fā)性腎小球疾病的10%）。機(jī)制目前國內(nèi)外絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：特發(fā)性膜性腎病是針對(duì)腎小球臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）膜抗原成分、由自身抗體介導(dǎo)、補(bǔ)體參與的器官特異性自身免疫性疾病。免疫系統(tǒng)功能的紊亂導(dǎo)致了該病的發(fā)生，而致病靶抗原與抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物是這一系列病理過程發(fā)生的始動(dòng)因素。2025/3/72025/3/73.病理變化

（1）肉眼：早期可見雙腎腫脹，體積增大，色蒼白，故稱“大白腎”，切面皮質(zhì)明顯增寬，髓質(zhì)無特殊變化。晚期，腎體積縮小，表面呈細(xì)顆粒狀。2025/3/7（2）光鏡：彌漫性腎小球毛細(xì)血管壁增厚2025/3/7（3）電鏡：毛細(xì)血管基底膜表面，上皮細(xì)胞下，有多數(shù)細(xì)小的小丘狀沉積物。基底膜表面形成許多釘狀突起插入小丘狀沉積物之間。晚期呈蟲蝕狀缺損。（4）免疫熒光：沉積物內(nèi)含免疫球蛋白和補(bǔ)體，多為IgG和C3，沿基底膜表面呈顆粒狀熒光2025/3/72025/3/72025/3/74.臨床病理聯(lián)系：腎病綜合征

大量蛋白尿：基膜損傷→通透性↑→蛋白濾出↑↑低蛋白血癥：大量蛋白尿排出→血漿蛋白↓高度水腫：蛋白↓血漿膠體滲透壓↓→液體從血管入組織間隙→水腫高脂血癥：蛋白↓→刺激肝臟合面含膽固醇的脂蛋白↑↑5.轉(zhuǎn)歸

膜性腎小球腎炎起病緩慢，病程較長。病變輕者，癥狀可消退或部分緩解。

多數(shù)則反復(fù)發(fā)作，對(duì)皮質(zhì)激素治療效果不顯著。

發(fā)展到晚期，大量腎單位纖維化、硬化，可導(dǎo)致腎功能衰竭和尿毒癥2025/3/71.概述病變特點(diǎn)：彌漫性腎小球纖維化、玻璃樣變。好發(fā)年齡：成人機(jī)制（來源）：⑴各種腎小球腎炎發(fā)展到晚期的病理類型。⑵少數(shù)病人起病隱匿，無腎炎病史，僅在尿檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，但多已發(fā)展到晚期。臨床表現(xiàn)：慢性腎炎綜合征

（四）彌漫性硬化性腎小球腎炎2025/3/72.病理變化

肉眼：雙腎對(duì)稱性體積縮小，顏色蒼白，質(zhì)地變硬，表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀（顆粒性固縮腎）；切面見皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清。

鏡下：早期可見原發(fā)腎炎的病變；

晚期：

1.大多數(shù)腎小球纖維化、玻璃樣變→相應(yīng)腎小管萎縮或消失。2.間質(zhì)纖維組織明顯增生，慢性炎細(xì)胞浸潤。

3.殘存的相對(duì)正常腎單位代償性肥大。2025/3/7顆粒性固縮腎彌漫性硬化性腎小球腎炎2025/3/72025/3/74.臨床病理聯(lián)系：慢性腎炎綜合征（1）多尿、夜尿、低比重尿：（2）貧血：大量腎單位被破壞血液流經(jīng)殘存腎單位時(shí)速度加快原尿通過腎小管的速度加快大量水分不能被重吸收機(jī)制：大量腎單位破壞→EPO減少→貧血腎小球?yàn)V過濾率↑多尿夜尿低比重尿（3）高血壓：（4）氮質(zhì)血癥：

隨疾病發(fā)展，喪失功能的腎單位逐漸增多，殘存的相對(duì)正常腎單位越來越少，腎泌尿功能不斷降低，體內(nèi)各種代謝產(chǎn)物大量堆積，因而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。大量腎小球纖維化玻變腎缺血腎素血管緊張素系統(tǒng)激活外周阻力增大血壓增高5.轉(zhuǎn)歸（1）早期：積極合理治療可控制發(fā)展；（2）晚期：預(yù)后極差，如不能及時(shí)進(jìn)行透析或腎移植，病人常因尿毒癥或高血壓引起的心力衰竭、腦出血而死亡。

彌漫性硬化性腎小球腎炎起病隱匿，病程長短不一。2025/3/7第二節(jié)腎盂腎炎一、病因及發(fā)病機(jī)制二、類型及病理變化2025/3/71.概念：急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎4.分類：按病程長短和病變特點(diǎn)不同可分為2.年齡：任何年齡均可發(fā)生3.性別：女性多見，發(fā)病率約為男性的10倍。腎盂腎炎（pyelonephrisis）是由細(xì)菌感染引起的累及腎盂和腎間質(zhì)的炎性疾病。2025/3/7一、病因及發(fā)病機(jī)制1.病因：

①G-菌：大腸桿菌占絕大多數(shù)；

其他：變形桿菌、副大腸桿菌、葡萄球菌；

②真菌：少見。2.發(fā)病機(jī)制：感染途徑有兩種：（1）上行性感染（逆行性感染）（2）血源性感染2025/3/7（1）上行性感染①主要感染途徑;②致病菌以大腸桿菌為主;③病變累及一側(cè)或雙側(cè)腎臟;④感染途徑：

尿道炎、膀胱炎→輸尿管或輸尿管周圍淋巴管→腎盂、腎間質(zhì)炎癥；⑤常有誘因：下尿路阻塞、導(dǎo)尿或膀胱鏡檢查、逆行腎盂造影、先天性輸尿管開口異常。2025/3/7（2）血源性感染①細(xì)菌自某感染灶入血，隨血液循環(huán)到達(dá)腎臟引起腎盂腎炎;②致病菌多為葡萄球菌;③病變累及雙側(cè)腎臟;④感染途徑：膿腫→細(xì)菌入血（敗血癥）→血液循環(huán)→腎毛細(xì)血管→腎間質(zhì)炎癥→腎盂炎癥→輸尿管→膀胱炎→尿道炎2025/3/7概述1.病變特點(diǎn)：腎盂和腎間質(zhì)為主的急性化膿性炎癥。2.好發(fā)年齡：小兒、妊娠婦女和老人。3.性別：女性比男性高10倍。4.病因及感染途徑：多為大腸桿菌；多經(jīng)上行性感染發(fā)病。5.臨床表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱、腰痛、膿尿、菌尿等。（一）急性腎盂腎炎二、類型2025/3/7病理變化

1.肉眼：①病變累可及一側(cè)或兩側(cè)腎臟；②腎體積增大、充血，表面可見散在的黃白色小膿腫；③切面：腎盂粘膜充血、水腫，表面有膿性滲出物；髓質(zhì)內(nèi)有黃色條紋，并向皮質(zhì)內(nèi)延伸；④病變嚴(yán)重者，多個(gè)病灶可相互融合形成大小不等的膿腫。（一）急性腎盂腎炎2025/3/7急性腎盂腎炎（肉眼）2025/3/72.鏡下：①腎盂粘膜和腎間質(zhì)：充血水腫，大量中性粒細(xì)胞浸潤；

②腎小管：受累腎小管上皮細(xì)胞壞死、崩解；管腔內(nèi)見中性粒細(xì)胞和膿細(xì)胞；③腎間質(zhì)小膿腫形成，其中可見細(xì)菌團(tuán)。病理變化

（一）急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎（低倍鏡）腎間質(zhì)化膿性炎急性腎盂腎炎（高倍鏡）2025/3/7臨床病理聯(lián)系1.全身反應(yīng)：起病急，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增多。2.腰部酸痛和腎區(qū)叩擊痛：腎腫大和化膿性炎癥引起；3.膀胱刺激征-尿頻、尿急和尿痛：尿道和膀胱的炎癥刺激引起；4.尿的變化-蛋白尿、膿尿、菌尿、管型尿及血尿：化膿性炎癥引起。5.輔助檢查：尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽性。（一）急性腎盂腎炎2025/3/71.痊愈：及時(shí)治療，大多數(shù)（90℅以上）在短期內(nèi)可以痊愈；2.轉(zhuǎn)為慢性：如治療不徹底或誘因持續(xù)存在，則反復(fù)發(fā)作遷延不愈；3.并發(fā)癥：部分病例可并發(fā)：

①