法律援助申請表-模板

法律援助申請表-模板一、申請人基本信息?項目 填寫內(nèi)容姓名 性別 □男□女身份證號 聯(lián)系電話 戶籍地址 現(xiàn)居住地址 職業(yè) □在職□無業(yè)□學(xué)生□其他申請人類別 □農(nóng)民工□殘疾人□老年人□婦女兒童□其他 ?二、案件基本情況?案件類型?（單選）□勞動爭議（欠薪/工傷/辭退等）□人身損害賠償（交通事故/醫(yī)療損害等）□婚姻家庭糾紛（離婚/撫養(yǎng)權(quán)等）□刑事案件（偵查/審查起訴/審判階段）□其他：_________________案情簡述?（200字以內(nèi)）（需包含時間、地點、爭議焦點及核心訴求，如“2025年1月被公司拖欠工資XX元”）?三、經(jīng)濟狀況證明?項目 填寫內(nèi)容家庭月收入 元家庭人口 人家庭財產(chǎn) □無房產(chǎn)□有房產(chǎn)（面積：______㎡）重大支出 □醫(yī)療費□教育費□其他：________證明單位蓋章 （鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處） ?四、申請材料清單?□身份證復(fù)印件□案件相關(guān)證據(jù)（如勞動合同、醫(yī)療記錄等）□《經(jīng)濟狀況證明表》（已蓋章）□代理人委托書（如有代理人）?五、聲明與簽字?本人承諾所填內(nèi)容及提交材料真實有效，如有虛假愿承擔(dān)法律責(zé)任。同意法律援助中心通過電話、短信等方式聯(lián)系本人。申請人簽字：_________________日期：______年______月______日法律援助申請表填寫指南一、申請表核心填寫內(nèi)容?申請人基本信息?姓名、性別、身份證號、聯(lián)系方式（手機/地址）?戶籍所在地與經(jīng)常居住地（需注明是否一致）?工作單位及職業(yè)（如無單位需注明“無業(yè)”）?案情及申請理由?簡要描述案件經(jīng)過（如勞動糾紛、欠薪、人身損害等）?需注明申請法律援助的具體訴求（如“追討工資XXX元”）?若為刑事案件，需說明案件階段（偵查、審查起訴、審判等）?代理人信息（如委托他人辦理）?代理人姓名、身份證號、與申請人關(guān)系（法定/委托）?代理人聯(lián)系方式及簽字確認?二、補充材料要求?經(jīng)濟狀況證明?需提交《法律援助申請人經(jīng)濟狀況證明表》，由戶籍地或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處蓋章?家庭收入需包含工資、經(jīng)營收入等，重大支出（如醫(yī)療費）需單獨列明?案件相關(guān)證據(jù)?勞動糾紛需提供勞動合同、工資流水等?人身損害案件需提供醫(yī)療記錄、事故認定書等?三、申請流程?提交方式?線上申請?：通過政務(wù)平臺（如“12348法律服務(wù)網(wǎng)”）填寫并上傳材料?線下提交?：向當(dāng)?shù)胤稍行幕蛩痉ㄋf交紙質(zhì)申請表?審核與指派?法律援助中心在5個工作日內(nèi)完成審核?通過后指派律師，申請人需簽署《法律援助文書送達方式確認書》?四、注意事項?承諾書簽署?申請人需承諾填寫內(nèi)容及提交材料真實，虛假申報將終止援助并追責(zé)?文書送達方式?可選擇自行領(lǐng)取或郵寄（郵寄地址需準確，否則后果自負）?特殊群體標注?如申請人屬殘疾人、農(nóng)民工、老