臨床降脂一般用藥原則、起始首選藥物、特殊人群用藥及不良反應(yīng)處理

臨床降脂一般用藥原則、起始首選藥物、特殊人群用藥及不良反應(yīng)處理血脂異常是指血漿膽固醇及（或）甘油三酯水平增高或是HDL膽固醇水平降低，促使動脈粥樣硬化的形成。治療包括飲食改變、運(yùn)動和降脂藥物。但不同心血管危險分層的患者，開始治療的藥物和治療目標(biāo)值是不同的。一般用藥原則首選用藥：首選他汀類藥物，起始治療宜采用中等強(qiáng)度（使LDL-C降低30~50％），根據(jù)調(diào)脂療效和患者的耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量；對于嚴(yán)重高脂血癥或超高?；颊?，常需他汀類與其他調(diào)脂藥物合用。

2）調(diào)整用藥：調(diào)脂藥物療效不佳或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，可加用或換用不同機(jī)制的調(diào)脂藥物。3）聯(lián)合用藥：單藥治療血脂不達(dá)標(biāo)的患者需要聯(lián)合應(yīng)用機(jī)制不同的藥物。不同血脂譜的起始首選藥物1）LDL-C升高為主：首選他汀類藥物±選擇性膽固醇吸收抑制劑（依折麥布），和／或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，或加用普羅布考。

2）TG重度升高為主：首選主要降低TG和VLDL-C的貝特類、煙酸類藥物，也可考慮加用高純度魚油制劑（ω-3脂肪酸）。

3）混合型高脂血癥：首選他汀類藥物＋貝特類藥物（首選非諾貝特），也可使用他汀類藥物＋煙酸類，也可考慮加用

ω-3

脂肪酸。

4）家族性高膽固醇血癥（FH）：長期給予大劑量他汀類藥物治療，若LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)或不能耐受大劑量他汀類藥物，可使用或加用PCSK9抑制劑。特殊人群的血脂異常用藥

1）高齡患者：血脂不必嚴(yán)格達(dá)標(biāo)；要注意藥物間的相互作用和不良反應(yīng)；藥物劑量需要個體化，從小劑量起始用藥，并嚴(yán)密監(jiān)測肝、腎功能和肌酸激酶。

2）糖尿病患者：對于LDL-C≥1.8mmol／L的40~75歲患者，可以直接啟動中等強(qiáng)度他汀類藥物降脂；有多種

ASCVD

危險因素或50~75歲的糖尿病患者，可采用高強(qiáng)度降脂。單用他汀類藥物治療后TG仍＞2.3mmol／L，可采用他汀類＋貝特類或高純度魚油；依折麥布和PCSK9抑制劑可作為出現(xiàn)他汀類藥物明顯副作用，或單藥治療后LDL-C仍超標(biāo)患者的聯(lián)合用藥。

3）伴有高血壓的ASCVD超高?；颊撸浩鹗贾委熂床捎盟。勒埯湶迹?~6周后LDL-C

不達(dá)標(biāo)者可加用

PCSK9抑制劑；也可直接采用他汀＋PCSK9抑制劑。對他汀不能耐受者可采用PCSK9抑制劑。

4）慢性腎病患者：宜給予他汀類藥物中等強(qiáng)度調(diào)脂治療，必要時聯(lián)合依折麥布和／或PCSK9抑制劑。

藥物不良反應(yīng)處置

尤其是強(qiáng)化治療時，藥物不良反應(yīng)會明顯增多。肝轉(zhuǎn)氨酶升高＜

3倍正常值上限，CK

＜5倍正常值上限，應(yīng)將調(diào)脂藥物劑量減半，2周后復(fù)查。超出以上正常上限需立即停藥，換用無相似不良反應(yīng)的調(diào)脂藥物。每次調(diào)整調(diào)脂藥物種類或劑量時，都應(yīng)在4~6周后復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶。

他汀類藥物不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)不能耐受≥2種他汀類藥物，其中1種為最低起始劑量，另1種為任何劑量；治療后出現(xiàn)不適等癥狀或?qū)嶒炇覚z測肝轉(zhuǎn)氨酶／CK升高；減量或停用后不良反應(yīng)癥狀緩解或改善，再次用藥又可出現(xiàn)。

注：PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9。我國指南不建議使用高強(qiáng)度大劑量他汀起始降脂治療。

表2：降膽固醇藥物作用機(jī)制、不良反應(yīng)依洛尤單抗：用于>12歲的純合子型家族性高膽固醇血癥或使用高劑量他汀類無法達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)明顯藥物副作用的患者。一次用藥療效可持續(xù)2~4周。*阿利西單抗：與他汀類用于成人雜合子家族性高膽固醇血癥或混合型血脂異常的成年患者。

表3：降甘油三酯藥物