病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）

1病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）一、人力資源配置指標(biāo)指標(biāo)一、住院病案管理人員月均負(fù)擔(dān)出院患者病歷數(shù)定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，每名住院病案管理人員每月平均負(fù)擔(dān)的出院患者病歷數(shù)。計(jì)算公式：住院病案管理人員月均負(fù)擔(dān)出院患者病歷數(shù)=出院患者病歷總數(shù)同期住院病案管理人員實(shí)際工作總月數(shù)說(shuō)明：1.住院病案管理人員是指專職從事住院病歷回收、整理、掃描、裝訂、歸檔、復(fù)印、借閱、編碼、統(tǒng)計(jì)及質(zhì)量控制等工作的人員。2.實(shí)際工作總月數(shù)等于每名工作人員實(shí)際工作月數(shù)的總指標(biāo)二、門(mén)診病案管理人員月均負(fù)擔(dān)門(mén)診患者病歷數(shù)定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，每名門(mén)診病案管理人員每月平均負(fù)擔(dān)的門(mén)診患者病歷數(shù)。計(jì)算公式：說(shuō)明：1.門(mén)診病案管理人員是指專職從事門(mén)診病案資料整理、裝訂、歸檔、復(fù)印、借閱、編碼、統(tǒng)計(jì)及質(zhì)量控制等工作22.門(mén)診患者病歷總數(shù)按同期門(mén)診實(shí)際診療人次計(jì)算。指標(biāo)三、病案編碼人員月均負(fù)擔(dān)出院患者病歷數(shù)定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，每名病案編碼人員每月平均負(fù)擔(dān)的出院患者病歷數(shù)。計(jì)算公式：說(shuō)明：病案編碼人員是指對(duì)出院病歷病案首頁(yè)各數(shù)據(jù)項(xiàng)進(jìn)行信息錄入，包括對(duì)疾病、手術(shù)操作信息進(jìn)行ICD編碼及審核等工作的專業(yè)技術(shù)人員。二、病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性指標(biāo)指標(biāo)四、入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率（MER-TL-01）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，入院記錄在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成的住院患者病歷數(shù)占同期住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率=入院記錄在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成的住院患者病歷數(shù)×100%指標(biāo)五、手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成率（MER-TL-02）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的住院患者病歷數(shù)占同期住院手術(shù)患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：同期住院手術(shù)患者病歷總數(shù)同期住院手術(shù)患者病歷總數(shù)指標(biāo)六、出院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率（MER-TL-03）3定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成的病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成的病歷數(shù)指標(biāo)七、病案首頁(yè)24小時(shí)內(nèi)完成率（MER-TL-04）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，病案首頁(yè)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成的病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：病案首頁(yè)24小時(shí)內(nèi)完成率=病案首頁(yè)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成的病歷數(shù)×100%同期出院患者病歷總數(shù)三、重大檢查記錄符合率指標(biāo)八、CT/MRI檢查記錄符合率（MER-ME-01）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，CT/MRI檢查醫(yī)囑、報(bào)告單、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)占接受CT/MRI檢查的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：CT/MRI檢查記錄符合率=CT/MRI檢查醫(yī)囑、報(bào)告單、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院病歷數(shù)×100%同期接受CT/MRI檢查的住院病歷總數(shù)說(shuō)明：CT/MRI檢查醫(yī)囑、報(bào)告單、病程記錄相對(duì)應(yīng)是指在接受CT/MRI檢查的住院患者病歷中，CT/MRI相關(guān)醫(yī)囑、報(bào)告單完整，檢查結(jié)果及分析在病程記錄中有相應(yīng)記錄。指標(biāo)九、病理檢查記錄符合率（MER-ME-02）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，手術(shù)記錄、病理檢查報(bào)告單、病程記4錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)占同期開(kāi)展病理檢查的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：病理檢查記錄符合率=手術(shù)記錄、病理檢查報(bào)告單、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)×100%同期開(kāi)展病理檢查的住院患者病歷總數(shù)說(shuō)明：手術(shù)記錄、病理檢查報(bào)告單、病程記錄相對(duì)應(yīng)是指在開(kāi)展病理檢查的住院患者病歷中，病理檢查報(bào)告單完整，取材情況和病理結(jié)果分別在手術(shù)記錄、病程記錄中有相應(yīng)記錄。指標(biāo)十、細(xì)菌培養(yǎng)檢查記錄符合率（MER-ME-03）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，細(xì)菌培養(yǎng)檢查的醫(yī)囑、報(bào)告單、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)占同期開(kāi)展細(xì)菌培養(yǎng)檢查的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：說(shuō)明：細(xì)菌培養(yǎng)檢查的醫(yī)囑、報(bào)告單、病程記錄相對(duì)應(yīng)是指在開(kāi)展細(xì)菌培養(yǎng)檢查的住院患者病歷中，細(xì)菌培養(yǎng)檢查相關(guān)醫(yī)囑、報(bào)告單完整，培養(yǎng)結(jié)果及分析在病程記錄中有相應(yīng)記錄。四、診療行為記錄符合率指標(biāo)十一、抗菌藥物使用記錄符合率（MER-D&T-01）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，抗菌藥物使用醫(yī)囑、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)占同期使用抗菌藥物的住院患者病歷總數(shù)計(jì)算公式：5抗菌藥物使用記錄符合率=抗菌藥物使用醫(yī)囑、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)×100%同期使用抗菌藥物的住院患者病歷總數(shù)說(shuō)明：1.抗菌藥物使用醫(yī)囑、病程記錄相對(duì)應(yīng)是指在使用抗菌藥物治療的住院患者病歷中，抗菌藥物使用相關(guān)醫(yī)囑單完整，使用情況在病程記錄中有相應(yīng)記錄。2.抗菌藥物的范圍見(jiàn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)指標(biāo)十二、惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率（MER-D&T-02）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，惡性腫瘤化學(xué)治療醫(yī)囑、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)占同期接受惡性腫瘤化學(xué)治療的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率=惡性腫瘤化學(xué)治療醫(yī)囑、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)×100%同期接受惡性腫瘤化學(xué)治療的住院患者病歷總數(shù)說(shuō)明：惡性腫瘤化學(xué)治療醫(yī)囑、病程記錄相對(duì)應(yīng)是指在接受惡性腫瘤化學(xué)治療的住院患者病歷中，化學(xué)治療醫(yī)囑完整，治療情況在病程記錄中有相應(yīng)記錄。指標(biāo)十三、惡性腫瘤放射治療記錄符合率（MER-D&T-03）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，惡性腫瘤放射治療醫(yī)囑（治療單）、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)占同期接受惡性腫瘤放射治療的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：惡性腫瘤放射治療記錄符合率=惡性腫瘤放射治療醫(yī)囑（治療單）、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)×100%同期開(kāi)展惡性腫瘤放射治療的住院患者病歷總數(shù)6說(shuō)明：惡性腫瘤放射治療醫(yī)囑（治療單）、病程記錄相對(duì)應(yīng)是指在接受惡性腫瘤放射治療的住院患者病歷中，放射治療醫(yī)囑（治療單）完整，治療情況在病程記錄中有相應(yīng)記錄。指標(biāo)十四、手術(shù)相關(guān)記錄完整率（MER-D&T-04）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，手術(shù)相關(guān)記錄完整的住院手術(shù)患者病歷數(shù)占同期住院手術(shù)患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：說(shuō)明：手術(shù)相關(guān)記錄完整是指在接受手術(shù)治療的住院患者病歷中，手術(shù)醫(yī)囑、術(shù)前討論結(jié)論、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查表等手術(shù)相關(guān)內(nèi)容符合《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（國(guó)衛(wèi)11號(hào)）等文件要求。指標(biāo)十五、植入物相關(guān)記錄符合率（MER-D&T-05）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，植入物相關(guān)記錄符合的住院患者病歷數(shù)占同期使用植入物的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：說(shuō)明：植入物相關(guān)記錄符合是指植入物條形碼齊全，植入物種類和數(shù)量等情況在手術(shù)記錄或病程記錄中有相應(yīng)記錄。指標(biāo)十六、臨床用血相關(guān)記錄符合率（MER-D&T-06）7定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，臨床用血相關(guān)記錄符合的住院患者病歷數(shù)占同期存在臨床用血的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：臨床用血相關(guān)記錄符合率=臨床用血相關(guān)記錄符合的住院患者病歷數(shù)同期存在臨床用血的住院患者病歷總數(shù)輸血記錄單等相關(guān)內(nèi)容符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）等文件要求。指標(biāo)十七、醫(yī)師查房記錄完整率（MER-D&T-07）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，醫(yī)師查房記錄完整的住院患者病歷數(shù)占同期住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：同期住院患者病歷總數(shù)說(shuō)明：醫(yī)師查房記錄完整是指醫(yī)師查房記錄符合《醫(yī)療質(zhì)本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）要求。指標(biāo)十八、患者搶救記錄及時(shí)完成率（MER-D&T-08）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，搶救記錄及時(shí)完成的住院患者病歷數(shù)占同期接受搶救的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：患者搶救記錄及時(shí)完成率=搶救記錄及時(shí)完成的住院患者病歷數(shù)×100%同期接受搶救的住院患者病歷總數(shù)8說(shuō)明：搶救記錄及時(shí)完成是指搶救記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)限和內(nèi)容符合《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）要求。五、病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)十九、出院患者病歷2日歸檔率（MER-TQ-01）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，2個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：同期出院患者病歷總數(shù)指標(biāo)二十、出院患者病歷歸檔完整率（MER-TQ-02）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，歸檔病歷內(nèi)容完整的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：出院患者病歷歸檔完整率=歸檔病歷內(nèi)容完整的出院患者同期出院患者病歷總數(shù)說(shuō)明：病歷內(nèi)容完整是指歸檔病歷內(nèi)容符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）要求。指標(biāo)二十一、主要診斷填寫(xiě)正確率（MER-TQ-03）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，病案首頁(yè)中主要診斷填寫(xiě)正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：說(shuō)明：主要診斷填寫(xiě)正確是指主要診斷填寫(xiě)符合《衛(wèi)生部9衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范指標(biāo)二十二、主要診斷編碼正確率（MER-TQ-04）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，病案首頁(yè)中主要診斷編碼正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：主要診斷編碼正確率=病案首頁(yè)中主要診斷編碼正確的出院患者病歷數(shù)×100%同期出院患者病歷總數(shù)說(shuō)明：主要診斷編碼正確是指主要診斷編碼符合國(guó)家統(tǒng)一發(fā)布的最新的《疾病分類與代碼國(guó)家臨床版》要求。指標(biāo)二十三、主要手術(shù)填寫(xiě)正確率（MER-TQ-05）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，病案首頁(yè)中主要手術(shù)填寫(xiě)正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院手術(shù)患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：主要手術(shù)填寫(xiě)正確率=病案首頁(yè)中主要手術(shù)填寫(xiě)正確的出院患者病歷數(shù)×100%同期出院手術(shù)患者病歷總數(shù)說(shuō)明：主要手術(shù)操作填寫(xiě)正確是指主要手術(shù)填寫(xiě)符合《衛(wèi)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)指標(biāo)二十四、主要手術(shù)編碼正確率（MER-TQ-06）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，病案首頁(yè)中主要手術(shù)編碼正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院手術(shù)患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：主要手術(shù)編碼正確率=病案首頁(yè)中主要手術(shù)編碼正確的出院患者病歷數(shù)×100%同期出院手術(shù)患者病歷總數(shù)說(shuō)明：主要手術(shù)編碼正確是指主要手術(shù)編碼符合國(guó)家統(tǒng)一發(fā)布的最新的《手術(shù)操作與分類代碼國(guó)家臨床版》有關(guān)要求。指標(biāo)二十五、不合理復(fù)制病歷發(fā)生率（MER-TQ-07）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)不合理復(fù)制病歷內(nèi)容的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：說(shuō)明：不合理復(fù)制病歷內(nèi)容是指首次病程記錄病例特點(diǎn)與入院記錄、現(xiàn)病史完全相同；擬診討論部分重復(fù)病例特點(diǎn)；2次以上病程記錄完全相同；同科同種疾病擬診討論內(nèi)容完全相指標(biāo)二十