醫(yī)學(xué)資料 2018規(guī)培講座急性胰腺炎學(xué)習(xí)課件

急性胰腺炎

南陽醫(yī)專一附院消化內(nèi)科

2018規(guī)培講座概念多種病因?qū)е碌?、胰酶在胰腺?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、導(dǎo)致水腫、出血甚至壞死等的炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血淀粉酶增高等為特點。常在飽食、脂餐、飲酒后發(fā)生。常見病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)高甘油三酯血癥酒精甘油三酯≥11.3mmol/L，極易發(fā)生急性胰腺炎甘油三酯＜5.65mmol/L，急性胰腺炎風(fēng)險減少病因和發(fā)病機制（一）膽石癥與膽道疾病“共同通道學(xué)說”--胰腺炎與上行膽管炎梗阻：膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力→膽汁逆流入胰管Oddi括約肌功能不全：十二指腸液反流入胰管，損傷胰管膽道炎癥病因和發(fā)病機制（二）大量飲酒和暴飲暴食1、大量飲酒：刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素(CCK)分泌，促使胰腺分泌增加刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫形成蛋白栓2、暴飲暴食

胰液和膽汁排泄不暢病因和發(fā)病機制（三）胰管阻塞

胰管內(nèi)壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。（四）手術(shù)與創(chuàng)傷（五）內(nèi)分泌與代謝障礙

高鈣血癥、高血脂（六）感染：繼發(fā)于急性傳染性疾?。ㄆ撸┧幬锲渌∫?類：高發(fā)硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸鈉、

美沙拉秦、柳氮磺吡啶、復(fù)方新諾明、雌激素、

糖皮質(zhì)激素、嗎啡、四環(huán)素、速尿、雙克等2類：次高發(fā)利福平、拉米夫定、奧曲肽、撲熱息痛、卡馬西平、

依那普利、紅霉素等

多見于用藥最初的2個月內(nèi)，與劑量無關(guān)可誘發(fā)急性胰腺炎的藥物Grey-Turner征Cullen征SAP的特征性體征急性胰腺炎

的發(fā)病機制病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害胰酶自身消化學(xué)說巨噬細胞、中性粒細胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

補體激活

凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細胞損傷中性粒細胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物腺泡細胞損傷分解細胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加胰腺壞死炎癥炎癥因子和細胞因子學(xué)說腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細胞及中性粒細胞高細胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）腸道菌群移位與二次打擊學(xué)說急性胰腺炎臨床表現(xiàn)癥狀：(symptoms)

腹痛、腹脹主要癥狀惡心、嘔吐發(fā)熱重癥者呈弛張高熱黃疸低血壓或休克其他全身并發(fā)癥臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽囊炎膽石癥部位：中上腹，帶狀放射性質(zhì)：鈍痛、刀割樣、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性時間：輕癥3～5天，重癥時間更長2、惡心、嘔吐及腹脹：嘔吐后腹痛并不減輕3、發(fā)熱：多數(shù)中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天，感染—高熱急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

輕癥：僅中上腹輕壓痛

重癥：上腹廣泛壓痛

腹膜刺激征顯著

移動性濁音

腸鳴音減弱或消失

腰部皮膚青紫色（Grey-Turner征）

臍周皮膚青紫色（Cullen征）體征：(signs)

（二）體征輕癥急性胰腺炎—腹部體征較輕，有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。重癥急性胰腺炎—體征明顯,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快并可出現(xiàn)下列情況：臨床表現(xiàn)腹膜炎三聯(lián)征麻痹性腸梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍色Cullen征：臍周圍皮膚青紫腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期—阻塞

中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低鈣血癥）急性胰腺炎輔助檢查

血淀粉酶：

尿淀粉酶：

血清鈣：＜2.0mmol/L

預(yù)示病情嚴重

血糖：提示胰島受破壞實驗室檢查：(laboratoryexamination)與病變嚴重度不成正比實驗室和其他檢查白細胞計數(shù)：中性↑、核左移淀粉酶測定：血AMS：6～12h↑，48h開始↓，3～5天

尿AMS：12～14h↑，1～2周

胸腹水AMS：↑

超過正常3倍確診，高低與癥狀不成正比

同工酶（淀粉酶）

胰型淀粉酶↑：胰腺炎唾液型淀粉酶↑：腮腺炎、口腔疾病實驗室和其他檢查血清脂肪酶測定：24～72h↑，持續(xù)7～10天，回顧診斷。超過1.5u/L（Cherry-Crandall法）時有意義。生化檢查：

血糖：↑，>10mmol/L反映胰腺壞死

低鈣血癥：<2mmol/L,壞死型；<1.5mmol/L--預(yù)后不良AST、LDH↑，高甘油三酯血癥急性胰腺炎的血清酶學(xué)、CRP檢查與病情判斷血清淀粉酶在起病后6～12h開始上升，48h開始下降，持續(xù)3～5天強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶的變化僅作參考血清淀粉酶活性高低與病情嚴重程度不呈相關(guān)性患者是否開放飲食和病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥血清淀粉酶血清脂肪酶在發(fā)病后24～72h開始上升，持續(xù)7～10天，特異性也較強血清脂肪酶活性測定有重要意義，尤其是血清淀粉酶活性已經(jīng)降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高血清脂肪酶活性與疾病嚴重程度不呈相關(guān)性血清脂肪酶血清標志物推薦使用C反應(yīng)蛋白（CRP），發(fā)病72h后CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標志物，在胰腺壞死時CRP明顯升高。動態(tài)測定血清白細胞介素6（IL－6）水平增高提示預(yù)后不良血清CRP急性胰腺炎的影像學(xué)診斷急性胰腺炎輔助檢查

B超：有助判斷有無膽道疾病

腹部X線平片：胃腸道充氣擴張等腹部

CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度影像學(xué)檢查:(imageanalysis)腹腔穿刺：(abdominalparacentesis)適用于有腹膜炎體征而診斷困難者B超發(fā)病初期24~48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能作出準確判斷實驗室和其他檢查影像學(xué)檢查CT、增強CT

意義：對診斷，鑒別診斷和評估病情程度有價值，特別是對鑒別輕和重癥胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要價值。

CT－胰腺實質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤

增強CT－清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍早期識別及預(yù)后判斷有實用價值CT分級A級：正常胰腺B級：胰腺實質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫急性壞死性胰腺炎。CT增強掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)

急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊胰腺腫大胰周滲出MAPSAP胰腺假性囊腫急性胰腺炎診斷要點(mainpointsofdiagnosis)

病史：病因和誘因

癥狀和體征

血清或尿淀粉酶值高于正常

影像學(xué)檢查尤其

CT可明確程度和范圍診斷標準輕癥急性胰腺炎：劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可以診斷重癥急性胰腺炎（除輕癥急性胰腺炎癥狀外）：器官衰竭局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征，Cullen征，腹水器官衰竭休克收縮壓——<90mmHg肺功能不全——PaO2≤60mmHg腎功能不全——肌酐>177μmol/L胃腸出血——>500ml／24hDIC低鈣血癥AP分級

MAP(輕度)MSAP（中度）SAP（重度）AP的臨床表現(xiàn)（+）（+）（+）AP的生化改變（+）（+）（+）器官衰竭（-）48h內(nèi)自行恢復(fù)持續(xù)48h以上局部并發(fā)癥（-）（±）（±）全身并發(fā)癥（-）（±）（±）Ranson評分

＜3分≥3分≥3分APACHE-Ⅱ評分

＜8分≥8分≥8分BISAP評分＜3分≥3分≥3分MCTSI評分＜4分≥4分≥4分改良Marshall評分

≥2分其他

恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺、胰周膿腫等

注意有從MAP進展為MSAP、SAP的可能，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測局部并發(fā)癥急性液體積聚急性壞死物積聚胰腺假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫胸腔積液胃流出道梗阻消化道瘺腹腔出血假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成壞死性結(jié)腸炎等并發(fā)癥（一）局部并發(fā)癥:膿腫2～3周假性囊腫3～4周（二）全身并發(fā)癥多器官功能衰竭①ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細血管壁受損，血管擴張,通透性增加；微血管血栓形成②急性腎功衰：1/4，死亡率達80％原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙并發(fā)癥③心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降④消化道出血（急性胃黏膜病變；橫結(jié)腸）⑤胰性腦?、迶⊙Y及真菌感染⑦高血糖⑧慢性胰腺炎器官功能衰竭：呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIＲS）全身感染：GNB、真菌腹腔內(nèi)高壓(IAH)：判定SAP預(yù)后腹腔間隔室綜合征(ACS)：膀胱壓UBP≥20mmHg，伴少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低胰性腦病(PE）：耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙、肢體僵硬，昏迷等早期多見全身并發(fā)癥早期（急性期）——2周內(nèi)主要表現(xiàn)：SIRS、器官功能衰竭(第一個死亡高峰)

治療重點：加強重癥監(jiān)護、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護中期（演進期）——2~4周主要表現(xiàn)：胰周液體積聚、壞死性液體積聚注意：壞死灶多為無菌性，但也可能合并感染治療重點：感染的綜合防治后期（感染期）——4周后主要表現(xiàn)：胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥（第二個死亡高峰）治療重點：感染的控制及并發(fā)癥的外科處理AP病程的分期急性胰腺炎診治指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組急性胰腺炎診斷流程即刻評估①臨床評估：觀察呼吸、心血管、腎臟功能狀態(tài)②體重指數(shù)：>28kg/m2有一定危險性

③胸部：有無胸腔積液，尤其是雙側(cè)胸腔積液④增強CT：30%胰腺組織壞死

⑤APACHEⅡ評分：≥8分⑥合并器官衰竭

⑦72h后CRP＞150mg/L

并持續(xù)增高⑧改良Marshall評分≥2分嚴重度評估

APACHEⅡ評分標準—與國際接軌A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動脈區(qū)(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時測PaO2FiO2≥0.5時測AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7APACHEⅡ評分標準（續(xù)）A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細胞計數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6分<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分A+B+C評分≥8為SAPCT嚴重度指數(shù)（CTSI）急性胰腺炎分級

A正常胰腺

B胰腺腫大

C胰腺及胰周脂肪炎癥

D胰周一處積液、蜂窩織炎

E＞2處胰周積液或膿腫胰腺壞死程度

無壞死

1/3胰腺壞死

1/2胰腺壞死＞1/2胰腺壞死012340246CTSI=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度改良的CT嚴重指數(shù)（MCTSI)胰腺炎性反應(yīng)分級為：正常胰腺(0分)胰腺

±

胰周炎性改變(2分)單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死(4分)胰腺壞死分級：無胰腺壞死(0分)壞死范圍≤30%(2分)壞死范圍＞30%(4分)

胰腺外并發(fā)癥：胸腔積液、腹水、血管或胃腸道等(2分)

評分≥4分可診斷為MSAP或SAP改良Marshall評分鑒別診斷消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死急性胰腺炎處理原則

急性胰腺炎處理原則(principleoftreatment)按病因、臨床表現(xiàn)和分型選擇適當(dāng)治療方法處理并發(fā)癥急性胰腺炎處理原則

禁食和胃腸減壓

糾正體液失衡和微循環(huán)障礙

抑制胰腺分泌及抗胰酶療法

鎮(zhèn)痛、解痙非手術(shù)治療(non-surgicaltreatment)

預(yù)防和治療感染

營養(yǎng)支持

中醫(yī)中藥急性胰腺炎處理原則手術(shù)治療：(surgicaltreatment)處理膽道病變膽道緊急減壓引流清除壞死組織及滲出液掌握手術(shù)指征Indicationofoperation病因治療膽源性AP：手術(shù)+利膽+飲食控制+飯后運動高脂性AP：快速降脂+肝素+限脂等酒精性AP：補充維生素、礦物質(zhì)，尤其是BCo、葉酸、VitB12藥源性AP：停用可疑藥物+常規(guī)治療不明原因AP：尋找病因SAP：盡早行ERCP或介入治療以解除梗阻，恢復(fù)后膽囊切除。MAP：病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)壞死性胰腺炎：病情控制后擇期處理（一般推薦4周后手術(shù)）膽源型胰腺炎的治療——基本共識

膽源型胰腺炎的各指南推薦SAP：發(fā)病48-72h為行ERCP最佳時機MAP:住院期間均可行ERCP治療膽道結(jié)石梗阻：及時解除梗阻（經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療）膽囊結(jié)石+輕癥急性胰腺炎：病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)壞死性胰腺炎：可后期行壞死組織清除術(shù)時一并處理或病情控制后擇期處理。合并有急性膽管炎的AP：入院24h內(nèi)行RCP+EST+ENBD大多數(shù)無進行性膽道梗阻實驗室或臨床證據(jù)的膽石性胰腺炎不需要行ERCP。無膽管炎和/或黃疸，如高度疑是膽總管結(jié)石，應(yīng)行MRCP或內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）。在高?；颊弋?dāng)中，應(yīng)使用胰管支架和/或術(shù)后直腸給予非甾體抗炎藥（NSAID）栓劑，以預(yù)防ERCP術(shù)后并發(fā)重癥胰腺炎。伴膽道梗阻：盡早手術(shù)、介入解除梗阻消化學(xué)會外科學(xué)會美國胃腸學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急診學(xué)會恢復(fù)后應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)，以防復(fù)發(fā)高脂血癥性急性胰腺炎需要短時間降低甘油三酯水平盡量降甘油三酯至5.65mmol/L以下。限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。治療：小劑量肝素、胰島素持續(xù)靜脈輸注血脂吸附、血漿置換

快速降脂常規(guī)治療——發(fā)病初期糾正水、電解質(zhì)紊亂支持治療防止局部及全身并發(fā)癥血常規(guī)尿常規(guī)糞隱血腎功能肝功能血糖血清電解質(zhì)（尤其血鈣）血氣分析目的血壓心電監(jiān)護胸片中心靜脈壓24h尿量24h出入量

動態(tài)觀察：腹部體征、腸鳴音改變監(jiān)護點APACHE-Ⅱ評分Ranson評分BISAP評分MCTSI評分改良Marshall評分評估嚴重程度和預(yù)后

依病情做相應(yīng)選擇相應(yīng)檢查及監(jiān)護點上述治療非絕對必需，應(yīng)視具體情況而選擇非手術(shù)治療常規(guī)：禁食胃腸減壓：適用于有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者抑制胰酶、蛋白酶解痙止痛：疼痛劇烈者液體復(fù)蘇：早期很重要器官功能維持營養(yǎng)支持治療抗感染并發(fā)癥的處理危重：密切監(jiān)測生命體征、調(diào)整輸液速度、液體成分。早期液體復(fù)蘇立即開始（3-6h）控制性液體復(fù)蘇（250-500ml/h，除非心腎功能異常）

監(jiān)測：中心靜脈壓、心率、血壓、尿量、紅細胞壓積、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）首選：乳酸林格氏液需快速復(fù)蘇者：可選用代血漿評估：入院6h、之后的24-48h內(nèi)毛細血管滲漏綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征抑制胰腺外分泌生長抑素、奧曲肽：強烈抑制胰腺內(nèi)、外分泌,尤其降低胰蛋白酶的釋放抑制胃液、小腸液、膽汁的分泌抑制膽囊收縮降低門脈壓

但在國外大規(guī)模臨床試驗中并未證實療效生長抑素與奧曲肽的比較生長抑素奧曲肽結(jié)構(gòu)14肽8肽半衰期1-2min90-120min給藥方法微量泵維持皮下注射、靜滴停藥反應(yīng)會反跳不會反跳選擇性不高高給藥劑量高低價格高低作用強弱不及奧曲肽強奧曲肽奧曲肽對Oddis括約肌的壓力及收縮頻率的影響意見不一。有研究認為：奧曲肽可使奧狄氏括約肌基礎(chǔ)壓及蠕動性收縮頻率增加，但蠕動波的振幅減低，收縮間期則無明顯改變。重癥胰腺炎的發(fā)生及演變、預(yù)后并非完全取決于Oddis括約肌的壓力建議：對膽源性重癥急性胰腺炎盡可能應(yīng)用生長抑素,而不選擇奧曲肽。生長抑素：0.25mg負荷，再0.25mg/h泵維持72-120h我院常用方法：內(nèi)科：6mg/250ml，取10ml負荷，維持24h（0.25mg/h）

普外科：6mg/50ml，取2ml負荷，維持12h（0.5mg/h）奧曲肽：

100μg皮下注射,q8h或

25-50μg/h維持靜滴是否穩(wěn)定？生長抑素+奧曲肽：不能聯(lián)合，可以序貫是否過快？抑制胰腺外分泌

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

H2-R拮抗劑作用：抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍主張短期用蛋白酶抑制劑烏司他丁、加貝酯——主張早期足量持續(xù)靜脈輸注

加貝酯在國外大規(guī)模臨床試驗中也未證實療效烏司他丁：10萬IU靜滴，q8h

（SAP：20萬IU或適當(dāng)加量，靜滴，q8h

）加貝酯：300mg，靜滴，qd（SAP：600mg，靜滴，qd

）

注意：烏司他丁不可與加貝酯同瓶混合使用2013急診急性胰腺炎臨床實踐指南

中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會糾正糖、水、鹽、電解質(zhì)、代謝平衡胰島素：依血糖調(diào)鈣：10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，qd鎂：25%硫酸鎂10ml靜滴，qd

酗酒者易見低鎂血癥注意：先查腎功能，控制滴速，每日監(jiān)測鉀：見尿補鉀鈉：依具體情況適當(dāng)補充氯：依具體情況適當(dāng)補充鎮(zhèn)痛用藥指征：盡量不用，僅在疼痛劇烈時用推薦：鹽酸哌替啶(杜冷丁）、曲馬多不推薦：嗎啡、布桂嗪（強痛定）。注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情不推薦：膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2原因：收縮奧狄氏括約肌原因：誘發(fā)或加重腸麻痹鎮(zhèn)痛

哌替啶：急性胰腺炎（√）——對奧狄氏括約肌無明顯影響

——妊娠可用腎功能不全、肝衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（慎用）——代謝產(chǎn)物蓄積可致驚厥、癲癇曲馬多：急性胰腺炎（√）對呼吸、循環(huán)影響小，老人、呼吸系統(tǒng)疾病者尤其適合對奧狄氏括約肌無明顯影響，甚至抑制收縮。止吐常用：昂丹司瓊4-8mg，靜推/靜滴，qdAP抗生素的使用

5個不同學(xué)會的指南有不同的觀點已達成共識：膽源性胰腺炎：應(yīng)使用急性胰腺炎繼發(fā)感染：應(yīng)使用預(yù)防感染不能改變急性胰腺炎的預(yù)后，也不能降低其感染性并發(fā)癥的發(fā)生率存在爭議：重癥胰腺炎是否應(yīng)預(yù)防感染？僅外科學(xué)會認為高危人群需要是否需要選擇血胰屏障穿透性好的藥物？急診學(xué)會認為不需要，美國胃腸學(xué)會認為要，其他學(xué)會未表態(tài)抗生素的使用非膽源性急性胰腺炎不推薦預(yù)防性使用抗生素。膽源性、伴感染的MSAP/SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。不建議預(yù)防性使用抗生素膽源性AP伴膽道感染或膽道梗阻，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素一旦感染應(yīng)盡早經(jīng)驗治療AP時血胰屏障已被破壞，抗生素選擇無需考慮血胰屏障AP不推薦靜脈使用抗生素預(yù)防感染。但部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生腸源性細菌易位，可預(yù)防感染消化學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會外科學(xué)會急診學(xué)會SAP不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。不推薦使用抗生素預(yù)防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展壞死者住院7-10d病情加重或不改善，應(yīng)懷疑感染。伴感染壞死者應(yīng)選擇穿透血胰屏障作用好的藥物不推薦常規(guī)聯(lián)合抗真菌藥美國胃腸學(xué)會SAP不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。不推薦使用抗生素預(yù)防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展20132013201320142014指南推薦的抗感染方案

碳青霉烯類

青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑三代頭孢菌素+抗厭氧菌

喹諾酮+抗厭氧菌

療程：7～14d，

特殊情況下可延長注意：療效不佳時需防真菌感染！

可疑時可試探性用藥，同時血液、體液真菌培養(yǎng)主要致病菌:G-桿菌、厭氧菌（腸道常駐菌）選藥原則：降階梯治療策略

覆蓋G-桿菌、厭氧菌

脂溶性強

可通過血胰屏障？注意：拉氧頭孢不入血胰屏障推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類抗生素。感染性壞死臨床：出現(xiàn)膿毒血癥CT：出現(xiàn)氣泡征細針穿刺抽吸物：涂片或培養(yǎng)找到細菌或真菌者治療原則：立即針對性抗生素治療，嚴密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流（PCD）膿液，緩解中毒癥狀，可作術(shù)前過渡治療。早期手術(shù)顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，提倡延期手術(shù)。發(fā)病后3-4周是壞死組織清除術(shù)的最佳時機營養(yǎng)支持

6個不同學(xué)會的指南推薦也不同共識：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，能腸內(nèi)不腸外，腸內(nèi)不足腸外補充。有營養(yǎng)支持指征的，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)爭議：MAP/SMAP早期是腸外營養(yǎng)再轉(zhuǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)，還是禁食解禁后直接腸內(nèi)營養(yǎng)？腸內(nèi)營養(yǎng)可不可以下鼻胃管？脂肪乳可不可以使用？營養(yǎng)支持MAP只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)MSAP/SAP常先腸外營養(yǎng)，胃腸動力能夠耐受時及早(發(fā)病48h內(nèi))實施腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管高脂血癥應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充AP早期不考慮腸外營養(yǎng)病情穩(wěn)定盡早腸內(nèi)營養(yǎng)以空腸連續(xù)輸注為宜個別無法腸內(nèi)營養(yǎng)，1周后才考慮部分腸外營養(yǎng)無法在1周內(nèi)胃腸營養(yǎng)，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)葡萄糖濃度不超過10%，脂源性胰腺炎避免輸入脂肪乳劑腸功能恢復(fù)前，可酌情腸外營養(yǎng)一旦腸功能恢復(fù)，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)采用鼻空腸管或鼻胃管輸注消化學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會外科學(xué)會急診學(xué)會MAP腹痛緩解且無惡心嘔吐應(yīng)立即開始經(jīng)口進食，早期進食低脂固體飲食與進食清流質(zhì)一樣安全SAP推薦腸內(nèi)營養(yǎng)以預(yù)防感染性并發(fā)癥。除非腸內(nèi)營養(yǎng)通路不能建立、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受或達不到熱卡需求，否則應(yīng)避免行腸外營養(yǎng)經(jīng)鼻胃管和鼻空腸管營養(yǎng)在有效性和安全性上相當(dāng)（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）美國胃腸學(xué)會SAP患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)以預(yù)防感染并發(fā)癥，應(yīng)避免腸外營養(yǎng)經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)的療效和安全性類似（A級證據(jù)）20132013201320142014胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南（2012）MAP/SMAP推薦鎮(zhèn)痛劑、靜脈補液，從開始禁食逐漸過渡到日常飲食（一般3-4天）MAP/SMAP一般無需營養(yǎng)支持，除非并發(fā)癥出現(xiàn)預(yù)期禁食超過5-7天應(yīng)當(dāng)考慮營養(yǎng)支持，無需考慮疾病嚴重程度已禁食5-7天的MAP/SMAP應(yīng)當(dāng)開始營養(yǎng)支持重癥胰腺炎是早期營養(yǎng)支持的指征腸內(nèi)營養(yǎng)通常優(yōu)于腸外營養(yǎng)，只要可能就要先從腸內(nèi)營養(yǎng)開始出現(xiàn)腸瘺、腹水、假性囊腫等胰腺并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)開始腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)輸注優(yōu)于間斷輸注或推注。

胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南（2012）實施腸內(nèi)營養(yǎng)可以使用鼻胃管，并非必須幽門下置管

對于腸內(nèi)營養(yǎng)，考慮中長鏈脂肪乳的短肽制劑以改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性（如：百普素、百普力）具有營養(yǎng)支持指征，當(dāng)存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌或不能耐受時使用腸外營養(yǎng)只要基礎(chǔ)甘油三酯低于4.4mmol/L并且之前沒有高脂血癥病史，通常靜注脂肪乳是安全的并且能夠耐受

葡萄糖是最主要的碳水化合物來源，血糖控制盡可能接近正?？紤]應(yīng)用谷氨酰胺（0.30g/kg丙氨酰-谷氨酰胺二肽）沒有胰腺炎患者特定的腸外營養(yǎng)并發(fā)癥。通常應(yīng)當(dāng)避免過度喂養(yǎng)。營養(yǎng)支持參數(shù)開始：允許性低熱卡原則熱卡：20–25kcal/kg/d到營養(yǎng)支持最大需要量熱卡:25–35kcal/kg/d蛋白:1.2–1.5g/kg/d從少到多，從短肽型逐步過渡到整蛋白型血管活性物質(zhì)的應(yīng)用微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其SAP中起重要作用前列腺素E1制劑：凱時血小板活化因子拮抗劑：銀杏內(nèi)酯B丹參制劑等益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)重建腸道微生態(tài)平衡但對SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚存爭議免疫調(diào)節(jié)治療早期酌情應(yīng)用免疫抑制劑以抑制機體過激的免疫反應(yīng)可有效減少MODS發(fā)生率，降低SAP病死率。當(dāng)免疫功能低下時適當(dāng)給予免疫增強劑（如參麥、黃芪注射液）既能增強免疫功能，又能改善機體免疫狀態(tài)，減少感染發(fā)生率。其他治療肝功能異常：保肝彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：肝素上消化道出血：質(zhì)子泵抑制劑促腸動力藥：生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖（及早給!）芒硝外敷——止痛消腫中醫(yī)中藥

生大黃急性反應(yīng)期、結(jié)胸里實期：少陽陽明合病或陽明腑實證為主，嚴重者表現(xiàn)為結(jié)胸里實證。治則：通里攻下、理氣開郁、活血化瘀、益氣救陰

大柴胡湯、小陷胸湯加減：首煎200mL胃管灌注，二煎400mL灌腸，3~4次/d。隨證加減，增減次數(shù)。芒硝外敷（全腹外敷，1~2次/d）全身感染期、熱毒熾盛期：毒熱熾盛，氣營同病，氣血同病、熱結(jié)腑實為主治則：清熱解毒、活血化瘀，輔以通里攻下、益氣營血

清胰承氣湯加減：水煎200mL口服或胃管灌注，2~4次/d。隨證加減，增減次數(shù)。恢復(fù)期、邪去正虛期：邪去正虛或余邪未盡為主，熱去濕留、瘀血內(nèi)停，表現(xiàn)為氣血兩虛，氣滯血瘀，濕邪困脾，脾胃虛弱治則：補氣養(yǎng)血、活血化瘀、健脾和胃重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2014年，天津）注意：首煎可以口服或胃管灌注之后采用灌腸并發(fā)癥處理急性胰周液體積聚（APFC）、急性壞死物積聚（ANC）：

#數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)

#合并感染時才穿刺引流無菌的假性囊腫：

#包裹性壞死（WON）大多可自行吸收#少數(shù)直徑＞6cm且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀：微創(chuàng)引流

胰周膿腫±感染：

#首選穿刺引流

#引流效果差手術(shù)（內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)）并發(fā)癥處理SIRS

早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素

CRRT：清除炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡菌血癥或膿毒癥者：依藥敏調(diào)整抗生素:（廣譜到窄譜、足量、足療程）SAP合并腹腔間隔室綜合征：合理的液體治療、抗炎治療、血液濾過、微創(chuàng)減壓、開腹減壓術(shù)等生長激素、生長抑素的聯(lián)合使用SIRS出現(xiàn)的同時,機體亦可產(chǎn)生抗炎性介質(zhì),形成代償性抗炎性反應(yīng)綜合征(CARS)。生長抑素和生長激素聯(lián)合：能多水平阻斷炎性介質(zhì)的釋放。生長激素用于SAP禁食患者,還可在保持腸外營養(yǎng)時,使機體的蛋白質(zhì)、糖、脂肪的比例重新平衡,保證機體有功能細胞群的維持。

SAP早期應(yīng)及早、足量使用生長抑素和生長激素手術(shù)治療手術(shù)主要針對局部并發(fā)癥（繼發(fā)感染、壓迫）AP早期：除因嚴重的腹腔間隔室綜合征，均不建議外科手術(shù)治療AP后期：若合并胰腺膿腫和(或)感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。急性胰腺炎護理評估(nursingevaluation)

健康史

-發(fā)病原因和誘因：有無膽道疾病、酗酒、飲食不當(dāng)、胰腺外傷、腹部手