工傷死亡補償協(xié)議書

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鑒于甲方（以下簡稱“用人單位”）與乙方（以下簡稱“死者家屬”）就死者（以下簡稱“死者”）在勞動合同期間因工受傷死亡一事，雙方為妥善解決工傷死亡補償問題，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，自愿達成以下協(xié)議：

一、協(xié)議主體

1.1甲方（用人單位）：（甲方全稱），住所地：（甲方住所地），法定代表人：（甲方法定代表人）。

1.2乙方（死者家屬）：（乙方全稱或姓名），住所地：（乙方住所地），與死者關(guān)系：（與死者關(guān)系）。

二、工傷認(rèn)定

2.1雙方確認(rèn)，死者于（死亡日期）在甲方工作期間因工受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

2.2雙方同意，根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》的規(guī)定，甲方向乙方支付工傷死亡補償。

三、補償金額及支付方式

3.1甲乙雙方同意，甲方一次性向乙方支付工傷死亡補償金共計人民幣（大寫）：（補償金金額）元整（小寫）：（補償金金額）元。

3.2甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起（具體支付日期）日內(nèi)，將補償金支付給乙方。

四、雙方權(quán)利義務(wù)

4.1乙方收到甲方支付的補償金后，不得再向甲方主張任何與工傷死亡有關(guān)的賠償或補償權(quán)利。

4.2甲方支付補償金后，乙方應(yīng)保證不再就此事向甲方提出任何法律主張或訴訟。

4.3雙方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，履行本協(xié)議約定的義務(wù)。

五、爭議解決

5.1雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭議的，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

六、協(xié)議的生效、變更和解除

6.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

6.2本協(xié)議一經(jīng)生效，甲乙雙方均應(yīng)嚴(yán)格遵守，不得擅自變更或解除。

6.3在本協(xié)議履行期間，如遇不可抗力等特殊情況，導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行的，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以變更或解除本協(xié)議。

七、其他約定

7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

7.2本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補充協(xié)議。

7.3以下附件為本協(xié)議的組成部分：

附件1：（死者身份證復(fù)印件）

附件2：（死者勞動合同復(fù)印件）

附件3：（工傷認(rèn)定決定書）

附件4：（其他相關(guān)材料）

甲方（蓋章）：________________

乙方（簽字）：________________

簽訂日