上消化道大量出血 (3)課件

上消化道出血43891上消化道大量出血

上消化道出血43891上消化道出血下消化道出血上消化道出血43891

系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。

上消化道出血食管胃肝膽胰腺十二指腸上消化道出血上消化道出血43891下消化道出血常表現(xiàn)為便血小腸結(jié)腸直腸肛管下消化道出血上消化道出血43891上消化道大量出血出血部位：Treitz韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血438916病因消化性潰瘍：是最常見的病因，約占48.7%；肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂約占25.4%；急性胃粘膜病變：約占4.5%；胃癌約占3.1%；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血；其它：賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory－Weisssyndrome）等上消化道出血43891

（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指腸疾病

（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄋ模┤硇约膊。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂上消化道出血43891

食管潰瘍食管炎（一）上消化道疾病上消化道出血43891胃角潰瘍胃體潰瘍射血上消化道出血43891十二指腸球部潰瘍十二指腸球部對吻潰瘍上消化道出血43891十二指腸降部潰瘍出血上消化道出血43891胃癌胃息肉上消化道出血43891門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃?。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂上消化道出血43891食管靜脈曲張上消化道出血4389115串珠樣食管靜脈曲張上消化道出血4389116串珠樣食管靜脈曲張上消化道出血4389117胃底靜脈曲張上消化道出血4389118門脈高壓性胃病上消化道出血43891（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管上消化道出血43891

（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等上消化道出血438914、尿毒癥5、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：急性糜爛出血性胃炎應(yīng)激性潰瘍6、結(jié)締組織病上消化道出血43891消化性潰瘍食管下胃底靜脈曲張破裂出血急性胃黏膜病變胃動脈硬化癥胃癌上消化道出血43891

二、臨床表現(xiàn)上消化道出血438911、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、血象上消化道出血43891

1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。上消化道出血43891嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物上消化道出血438912、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細速、尿少等。上消化道出血43891

注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。上消化道出血43891

3、發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3-5天4、腸源性氮質(zhì)血癥3-4天后降至正常。如BUN↑>3-4天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長或原有腎臟病變→腎衰竭上消化道出血43891

5、血像變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑上消化道出血438911、實驗室檢查：估計出血量2、內(nèi)鏡：在出血后24-48小時內(nèi)做3、X線鋇餐：出血停止或病情穩(wěn)定4、選擇性動脈造影：5、鼻胃管6、吞線實驗上消化道出血43891四、治療

上消化道出血43891

(一）一般急救措施（二）補充血容量（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病上消化道出血43891（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴密監(jiān)測：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。上消化道出血43891立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。（二）補充血容量——放在一切治療措施之首。上消化道出血43891

1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血（三）止血上消化道出血438911）藥物治療2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療1、非曲張靜脈上消化道出血上消化道出血43891西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（1）抑制胃酸分泌藥（2）局部止血藥1）藥物治療奧美拉唑

去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠20ml止血敏、立止血上消化道出血43891①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血②內(nèi)鏡下微波止血③內(nèi)鏡下高頻電凝止血④內(nèi)鏡下激光止血2）內(nèi)鏡治療上消化道出血438913）手術(shù)治療上消化道出血438911）藥物：2）三腔氣囊管壓迫止血3）內(nèi)鏡直視下止血4）手術(shù)治療2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者上消化道出血43891（1）血管加壓素（2）生長抑素：（3）抑制胃酸分泌藥：甲氰米胍1）藥物：上消化道出血43891

用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間進行其他有效治療。

2）三腔氣囊管壓迫止血上消化道出血438913）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉②食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)上消化道出血43891外科手術(shù)TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)）

4）手術(shù)治療上消化道出血43891五、護理評估上消化道出血43891（一）是否為嘔血（二）出血量評估（三）出血病因的評估上消化道出血43891（一）是否為嘔血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、藥物、食物引起的黑糞：如4、動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。上消化道出血43891

注意：上消化道大量出血的早期識別少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。上消化道出血438911）大便潛血試驗陽性：5ml-10ml2）黑便：50-70ml3）嘔血：300ml4）急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：〉1000ml（二）出血量評估1、根據(jù)臨床表現(xiàn)：上消化道出血438912、根據(jù)Bp、P動態(tài)觀察3、根據(jù)體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓>15-20mmHg、P↑>10次/分示血容量明顯不足，需緊急輸血。4、根據(jù)Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出血上消化道出血43891

（三）出血病因的評估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍上消化道出血43891有肝病史，及肝病、門脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病上消化道出血438912、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。

上消化道出血43891六、護理診斷上消化道出血438911、體液不足：與上消化道大量出血有關(guān)2、活動無奈力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：心輸出量減少4、體溫過高：5、恐懼上消化道出血43891七、護理措施上消化道出血43891（一）休息：（二）飲食護理（三）病情觀察（四）心理護理（五）特殊護理（六）治療護理上消化道出血43891（一）休息：1、環(huán)境：2、體位：1）絕對臥床2）可適當(dāng)抬高下肢3）嘔血時要頭偏一側(cè)上消化道出血43891（二）飲食護理1、急性大出血：禁食2、少量出血無嘔吐，無明顯活動性出血者：溫涼、清淡、無刺激性流食3、出血停止：營養(yǎng)豐富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆?jié){）4、門脈高壓者：軟食上消化道出血43891（三）病情觀察1、生命體征2、皮膚顏色及肢端溫度變化3、每日出入量4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀5、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)6、實驗室檢查：血色素、紅細胞、尿素氮7、判斷出血是否停止---（后）上消化道出血438911）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多2）給予血容量補充，但血壓、脈搏、中心靜脈壓不穩(wěn)定3）周圍紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積繼續(xù)下降、網(wǎng)織紅細胞升高4）經(jīng)血容量補充，尿量正常而尿素氮增高5）門脈高壓者脾不恢復(fù)原腫大7、判斷出血是否停止上消化道出血43891（四）心理護理1、沉著冷靜2、安慰病人3、忙而不亂4、清除血跡上消化道出血43891（五）特殊護理【出血】1、迅速取側(cè)臥位或半臥位2、鎮(zhèn)靜劑（門脈高壓腎用）3、建立靜脈通路，補充血容量4、配血、備血5、準備三腔二囊管安慰解釋上消化道出血43891（六）治療護理【三腔二囊管壓迫止血法】1、目的：用于食管下段胃底靜脈曲張破裂出血上消化道出血43891通胃氣囊胃管通食道氣囊食道氣囊（注氣100～150ml，壓力4～5.3kpa）胃氣囊（注氣150～200ml，壓力5.3～6kpa）上消化道出血438910.5kg40o左右30cm上消化道出血438912、插管1）檢查有無漏氣2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蠟油4）插管50-60厘米，抽到內(nèi)容物。上消化道出血438915）注氣：胃囊：150-200ml----牽拉有阻力6）結(jié)扎三腔管尾端7）牽引0.5kg8）如有出血，再向食道氣囊沖氣100ml9）接負壓吸引器上消化道出血438911）每隔12-24