中醫(yī)護理學(xué)（第5版）課件 第五章 診法

問診1中醫(yī)護理第三節(jié)問診概述1.定義：是醫(yī)生通過詢問病人或其陪診者，了解與疾病有關(guān)的情況，以確定病情的一種診察方法。2.問診的注意事項：（1）態(tài)度和藹，耐心傾聽。（2）選擇安靜適宜的環(huán)境，避免干擾。（3）圍繞主訴，全面細(xì)致。（4）語言通俗易懂，忌用暗示語和醫(yī)學(xué)專用術(shù)語。（5）邊問邊辨，問辨結(jié)合。（6）以“整體觀念”為指導(dǎo)思想。（7）危重患者，搶救為先。對危重病人應(yīng)抓住主癥扼要詢問，不必面面俱到，以防延誤搶救時機。十問歌一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。

問診的主要內(nèi)容

一般情況主訴

現(xiàn)病史既往史個人生活史家族史等問寒熱

概述

寒是機體陰盛或陽虛的表現(xiàn)；熱是機體陽盛或陰虛的表現(xiàn)。惡寒：凡病人主觀感覺怕冷，多加蓋衣被，近火取寒暖，仍感寒冷者。畏寒：病人身寒怕冷，加衣被或近火取暖而寒冷能緩解的

。體溫升高。熱自覺發(fā)熱而體溫不高。

惡寒發(fā)熱但寒不熱但熱不寒寒熱往來

主要內(nèi)容疾病初起自覺怕冷并且體溫升高——外感表證。惡寒重，發(fā)熱輕，伴有無汗身痛——表寒證。惡寒輕，發(fā)熱重，伴有口干咽痛——表熱證。發(fā)熱輕而惡風(fēng)，汗出，脈浮緩——表虛證。惡寒發(fā)熱均較輕——邪輕正衰。惡寒發(fā)熱均較重——邪正俱盛。發(fā)熱輕而惡寒重——邪盛正虛者。惡寒發(fā)熱有一分惡寒，必有一分表證。邪正相爭于半表半里，互為進(jìn)退

1.定義：病人惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，稱為寒熱往來。2.類型：（1）寒熱往來，發(fā)無定時，常兼有口苦，咽干，胸脅滿悶，脈弦等，是邪在半表半里的特征——少陽?。?）寒熱往來，發(fā)作有定時，伴有頭痛劇烈，口渴汗出者——瘧疾。寒熱往來1、但熱不寒——病人只有發(fā)熱而不惡寒或反而惡熱，可見于里熱證。壯熱2、分型陽明潮熱

潮熱濕溫潮熱

陰虛潮熱微熱但熱不寒

概念：熱勢較高，每于日晡(申時，即下午3～5時)熱甚，兼腹?jié)M硬痛拒按，大便燥結(jié)，口渴，舌苔黃燥等陽明腑實證。原因：日晡為陽明經(jīng)氣當(dāng)旺之時，邪熱結(jié)于陽明，故日晡熱甚。

陽明潮熱陽明潮熱=日晡潮熱

身熱不揚（肌膚初捫不覺熱，捫之稍久即感灼手），午后熱甚，兼頭身困重，胸悶泛惡，便溏，苔黃膩等，多見于濕溫病。午后或入夜低熱，體溫不高（多在38℃以下），感覺熱自骨內(nèi)向外透發(fā)，兼有顴紅，盜汗，五心煩熱，舌紅少津等，見于陰虛證。濕溫潮熱陰虛潮熱

1、微熱：發(fā)熱時間長，熱勢不高(不超過38℃)，多為內(nèi)傷因素所致。2、分型：陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、氣郁發(fā)熱。（1）氣虛發(fā)熱：一般熱勢不高，勞則加劇，常伴有腹脹便溏，神疲乏力，脈虛等，多因脾氣虛弱所致。（2）氣郁發(fā)熱：持續(xù)低熱，情志不舒，常伴有急躁易怒，胸悶脹痛，脈弦，多因肝郁化火所致。

微熱不超過38℃但寒不熱——病人自覺寒冷而不發(fā)熱者。見于里寒證。新病惡寒——感受寒邪，困遏陽氣

，屬里實寒證。久病畏寒——陽氣虛衰，失于溫煦

，屬里虛寒證。注意：根據(jù)病人怕冷感覺的不同特點，臨床又有惡風(fēng)、惡寒、寒戰(zhàn)、畏寒之分。小兒夏季熱——夏季氣候炎熱時，小兒長期發(fā)熱伴有多尿無汗，倦怠消瘦，煩燥口渴，每至秋涼，不治自愈。但寒不熱問汗1.汗液是人體陽氣蒸化津液出于體表而成，其形成與陽氣盛衰、津液盈虧有關(guān)。2.問汗——詢問汗的有無、汗量多少、出汗時間、部位及伴見癥狀等，以辨疾病的表里寒熱虛實和轉(zhuǎn)歸。概述表證無汗而惡寒——表實證表證有汗而惡風(fēng)——表虛證表證有汗而不惡風(fēng)寒——外感表熱證。自汗——氣虛、陽虛證

盜汗——陰虛證

大汗——里熱熾盛，蒸津外泄或亡陰亡陽

戰(zhàn)汗——多見于溫病或傷寒邪正相爭時，是疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。

局部出汗——有頭汗、胸汗、半身汗、手足心汗之分表證問汗里證問汗問痛

1.疼痛：是臨床上最常見的癥狀，可發(fā)生于各個部位，常見的有頭痛、身痛、胸腹痛等。2.問疼痛主要詢問疼痛部位、性質(zhì)、程度、時間、喜惡等。

3.可分虛實兩大類：屬虛者，多因氣血不足，陰精虧損所致，其病機為“不榮則痛”；

屬實者，多因感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯、食滯、蟲積所致，其病機是“不通則痛”。概述不榮則痛、不通則痛問頭痛指整個頭部或頭的某一部分疼痛。頭為諸陽之會，腦為髓海，五臟六腑的精氣皆上注于頭，故外感邪氣，臟腑功能失調(diào)都可發(fā)生頭痛。一般外感邪氣、痰瘀內(nèi)阻等所致的頭痛屬實證；腎精虧虛、氣血不足、腦髓失充所致的頭痛屬虛證。概述有外感頭痛和內(nèi)傷頭痛兩大類。(1)風(fēng)寒頭痛：突然頭痛，連及項背，兼有發(fā)熱惡風(fēng)寒，苔薄白，脈浮緊。(2)風(fēng)熱頭痛：頭脹痛，甚則頭痛如裂，兼有發(fā)熱微惡風(fēng)寒，面紅目赤，口渴欲飲，尿黃赤，舌邊尖紅苔薄黃，脈浮數(shù)。(3)風(fēng)濕頭痛：頭痛如裹，兼肢體困重，胸悶納呆，舌淡白苔白膩，脈濡。外感頭痛(1)氣虛頭痛：頭痛頭暈，綿綿作痛，勞累后加重，兼氣短，神疲乏力，自汗，脈弱等。(2)血虛頭痛：隱隱而痛，綿綿不休，時輕時重，兼心悸失眠，面淡無華，舌淡苔白，脈細(xì)無力等。(3)肝陽頭痛：頭暈脹痛，兼面紅目赤，心煩易怒，夜寐不安，舌紅苔黃，脈弦或細(xì)數(shù)。(4)痰濁頭痛：頭痛且脹，有沉重感，兼惡心，嘔吐痰涎，胸脘滿悶，苔白膩，脈滑。(5)瘀血頭痛：頭痛如刺，痛處不移，夜間加重，經(jīng)久不愈，舌有瘀斑，脈細(xì)澀等。內(nèi)傷頭痛痛在后腦——太陽頭痛；痛在前額、眉棱骨——陽明頭痛；痛在頭的兩側(cè)——少陽頭痛；痛在巔頂——厥陰頭痛。問身痛

引起周身疼痛的病因有三種：1.寒濕凝滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不舒，氣血不和，多見于外感風(fēng)寒、風(fēng)濕之證。2.氣血虛衰，經(jīng)脈肌肉失于濡養(yǎng)，多見于久病體弱者。3.感受濕邪，表現(xiàn)為頭身困重，兼納呆便溏，脘悶苔膩者。指后背脊骨或兩側(cè)疼痛，背部疼痛常與膀胱經(jīng)、督脈相關(guān)。脊背部疼痛不可俯仰——督脈損傷。背痛連項者——風(fēng)寒之邪客于太陽經(jīng)脈。背痛連肩——風(fēng)濕阻滯，經(jīng)氣不利。周身疼痛背痛定義：指四肢的肌肉、筋脈、關(guān)節(jié)等部位疼痛，為外感風(fēng)寒濕所致，多見于痹證。①行痹(風(fēng)痹)：關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，以感風(fēng)邪為主。②痛痹(寒痹)：關(guān)節(jié)疼痛劇烈，得溫則減，得寒加劇，以感寒邪為主。③著痹(濕痹)：關(guān)節(jié)沉重，綿綿作痛，以感濕邪為主。④熱痹：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，或小腿兼見紅斑，多為風(fēng)濕郁久化熱所致。

四肢關(guān)節(jié)疼痛定義：指腰部正中或兩側(cè)疼痛，腰痛多屬腎病。病人腰部酸軟無力疼痛者——腎虛腰痛腰部冷痛沉重，遇寒冷陰雨天加劇——寒濕腰痛腰痛如針刺，疼痛固定不移，難于轉(zhuǎn)側(cè)，夜間加劇——血瘀腰痛定義：指脅的一側(cè)或兩側(cè)疼痛，脅痛常與肝膽病變有關(guān)。脅脹痛，伴太息易怒者——肝郁氣滯伴身目發(fā)黃者——肝膽濕熱脅刺痛，固定不移者——外傷、挫閃、瘀血阻滯局部脈絡(luò)所致。脅灼痛，兼面紅目赤，急躁易怒——肝火熾盛。腰痛脅痛

問胸腹痛

1.概念：指胸部的疼痛。多為心肺的病變。2.臨床意義：（1）胸悶咳喘，痰白量多——寒濕犯肺（2）胸悶氣短，咳嗽無力——肺氣虛（3）胸前“虛里”部位憋悶，痛如針刺者——心脈瘀阻（4）胸脅作痛，痛如針刺，固定不移，入夜更甚——瘀血停滯（5）胸痛喘促，兼發(fā)熱咳嗽，鼻煽——肺熱（6）胸肺脹痛走竄，善太息，易怒——肝氣郁結(jié)（7）胸痛，咳吐膿血腥臭，身熱，脈數(shù)——肺癰（8）胸痛咯血，潮熱盜汗——肺癆（9）胸痛憋悶、痛引肩背內(nèi)臂者——胸陽不振，痰瘀阻滯的胸痹（10）胸前悶痛，胸背徹痛劇烈，伴面色青灰、心悸氣短，甚則喘不得臥，冷汗淋漓，四肢厥逆——胸痹重證，又稱真心痛。胸痛1.腹部包括大腹、小腹、少腹。臍上至心下為大腹，屬脾胃、肝、膽；臍下至恥骨毛際為小腹，屬腎、膀胱、大小腸、胞宮；小腹兩旁為少腹，系肝經(jīng)循行部位。2.臨床意義：（1）大腹隱痛，喜溫喜按——脾胃虛寒或寒邪直中。（2）小腹脹痛，小便不利——癃閉，是膀胱氣滯所致。（3）婦女小腹脹痛或刺痛，隨月經(jīng)周期而發(fā)——胞宮氣滯血瘀。（4）少腹冷痛，牽引陰部——寒滯肝脈。（5）已婚婦女，停經(jīng)月余，一側(cè)少腹突然絞痛拒按，伴有尿頻，肛門墜脹和排便感，應(yīng)考慮宮外孕破裂。腹痛總之，凡腹痛喜溫喜按屬虛證；拒按屬實證；得熱痛減屬寒證；灼熱疼痛屬熱證；腹部脹痛，噯腐吞酸，屬食滯；臍周疼痛，時作時止，多為蟲積。完問診中醫(yī)護理

問睡眠

1.概念：又稱失眠。是指入睡困難，或睡后驚醒、多夢，或徹夜不眠，是陰血不足，心神失?；蛐皻飧蓴_，心神不寧的表現(xiàn)，臨床有虛實之分。2.分型：（1）虛證虛煩不眠，潮熱盜汗，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)——陰虛內(nèi)熱兼多夢易醒，心悸健忘，食欲減退，倦怠乏力等——心脾兩虛兼心煩，頭暈耳鳴，或腰酸夢遺，心悸健忘等——心腎不交兼水腫，心悸，喘促，臥則加劇——心腎陽衰（2）實證兼脘悶噯氣，或脘腹脹悶，大便不爽——脾胃不和兼驚悸不安，膽怯心煩，口苦惡心等——膽郁痰擾心煩不寧，多夢易醒，口舌生瘡——心火亢盛。不寐

胃不和則臥不安1.概念、：指患者不論晝夜皆睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡，稱為多寐。2.特征：不論晝夜，時時欲睡，呼之即醒，醒后復(fù)睡。3.臨床上常見五種：（1）脾胃虛弱飯后易睡，食少納呆，神疲乏力，少氣懶言。多因脾失健運，中氣不足，清陽不升。（2）心腎陽虛似睡非睡，似醒非醒，精神萎糜，蜷臥欲寐，多因陰寒內(nèi)盛，功能衰退，多見于重癥病人。（3）陽虛陰盛畏寒肢冷，倦怠喜臥，為久病氣虛，陽虛陰盛所致。（4）脾虛濕盛嗜睡而頭目昏沉，身重肢倦，胸悶納少，苔白膩，脈滑。多因脾濕不運，濁陰不降，多見肥胖之人。（5）熱入心包昏睡譫語，身熱夜甚，或發(fā)斑疹，舌絳脈數(shù)。多是溫病熱入營血，邪陷心包。

嗜睡

問飲食口味

提示津液未傷，多屬寒證、濕證，或無明顯燥熱病證。提示津液己傷，或因津液內(nèi)停不能上承所致。多見于外感溫?zé)岵?、實熱證、陰虛證、痰飲內(nèi)停。1.口干微渴，鼻唇干燥，伴有發(fā)熱，咽喉腫痛，脈浮數(shù)，見于外感溫?zé)岵〕跗稹?.大渴喜冷飲，兼壯熱面赤，煩躁多汗，脈洪大而數(shù)，屬實熱證，多見于溫病極期。3.口渴多飲，伴尿多，兼消谷善饑，機體漸瘦，屬消渴證?？诓豢士诳识囡嬏崾窘騻恢兀蚪蛞狠敳颊系K之象。多見于陰虛、瘀血內(nèi)阻、痰飲內(nèi)停、濕熱證。陰虛證——口燥咽干而不欲飲，兼顴紅潮熱，五心煩熱，舌紅少津。瘀血內(nèi)阻——口干，欲漱而不欲咽，伴肌膚甲錯，面色黧黑。痰飲內(nèi)?！诳氏矡犸嫴欢啵蝻嬋爰赐?，兼頭痛、目眩。濕熱證——口不多飲，兼身熱不揚、脘悶、苔黃膩。

渴不多飲或不欲飲

食欲與食量

指病人食欲減退，食量減少，常見于脾胃病變。食欲減退，兼面黃肌瘦，倦怠乏力，腹脹便溏——脾胃氣虛食欲減退伴頭身困重、胸悶、腹脹便溏、苔厚膩——濕盛困脾伴脘腹脹滿，噯腐吞酸——食滯胃脘。又稱惡食，是指厭惡食物，甚至惡聞食味。兼脘腹脹滿、噯氣酸腐，舌苔厚膩者——飲食內(nèi)停厭食油膩，嘔惡便溏，肢體困重——脾胃濕熱厭食油膩，兼兩脅灼熱脹痛，身目發(fā)黃，口苦，身熱不揚——肝膽濕熱孕婦厭食，食入即吐——妊娠惡阻小兒厭食消瘦，無明顯癥狀——過食零食之胃腸功能紊亂癥。食欲減退厭食指雖有饑餓感，但不欲食或進(jìn)食不多，多屬胃陰不足，虛火內(nèi)擾。指嗜食某種食物或生米、泥土等非食物。由于地域與生活習(xí)慣不同，也可有飲食的偏嗜，但一般不會引起疾病。(1)偏嗜生冷，易傷脾胃；偏嗜肥甘，易生痰濕；偏嗜辛辣，易病燥熱。(2)孕婦偏食酸辣等食物，屬生理現(xiàn)象。(3)偏嗜生米、泥土等非食物，常提示小兒蟲積。饑不欲食偏嗜食物或異物

又稱多食易饑，是指食欲過于旺盛，食量增加，食后善于饑餓，多屬胃火亢盛，腐熟太過，見于中消證。伴有多飲多尿，形體消瘦者——消渴病兼大便溏泄者——胃強脾弱。消谷善饑在疾病過程中，食欲與食量的變化，還可測知脾胃功能的盛衰以及病情的輕重與預(yù)后。病人食欲漸復(fù)，食量漸加，提示胃氣漸復(fù)，病情減輕；反之，提示胃氣衰退，病情加重；重病患者，原不欲飲食，突然欲食暴食，稱為除中，是脾胃之氣將絕的危象。指病人口中有異常的味覺或氣味，口味異常主要反映脾胃功能失常，或其他臟腑病變?？诘⑽笟馓摽诳唷獰嶙C，如肝膽火旺、心火上炎等口甜——脾胃濕熱或脾氣虧虛口酸——屬肝胃不和、傷食口咸——腎病及寒水上泛口澀——燥熱傷津或臟腑陽熱偏盛口黏膩——痰飲、濕濁、食積口味

問二便

問二便可了解脾胃消化功能和水液代謝以及病性的寒熱虛實。詢問時應(yīng)著重了解大小便的性狀、顏色、氣味、便量、時間、排便次數(shù)、感覺及兼證。

大便

便次異常（1）概念：便次減少，大便燥結(jié)，排出困難、排便間隔時間過長，或排便次數(shù)正常，但便質(zhì)干燥而排出困難，或便質(zhì)并不堅硬而難以排出，多屬腸道津虧，大腸傳導(dǎo)失司。（2）臨床上常見三種：①熱秘：口渴便秘，腹?jié)M尿赤，舌紅苔黃燥，脈數(shù)，多因熱邪熾盛，腸燥津虧所致。②冷秘：便秘，喜暖怕冷，面色蒼白，舌淡苔白，脈遲，為陰寒內(nèi)結(jié)，腑氣不通所致。③虛秘：便秘，面色淡白，頭暈眼花，或口燥咽干，形體消瘦，五心煩熱，舌紅少津，或便后倦怠乏力，氣短汗出，多見婦女產(chǎn)后血虛、或老人血燥津枯、或氣虛所致。便秘（1）指便次增多，便質(zhì)稀薄不成形或呈水樣，多由脾失健運，傳導(dǎo)失司所致。（2）臨床上常見五種：①脾虛瀉：納呆腹脹，泄瀉，或先干后溏。②五更瀉：在黎明前腹痛腹瀉，瀉后則安，伴有完谷不化，腰膝酸軟。③傷食瀉：脘悶噯腐，腹痛腹瀉，瀉后痛減。④痛瀉：腸鳴腹痛，痛則必瀉，瀉后痛減，與情緒有關(guān)，屬肝郁乘脾。⑤寒濕瀉：瀉下清稀，腹部冷痛，苔白膩。泄瀉總之，腹瀉暴作多屬實證；久瀉多屬虛證，或虛實夾雜證。便質(zhì)異常

（1）完谷不化：大便中含有較多未消化的食物，多是脾陽虛、脾腎陽虛、傷食引起。

（2）溏結(jié)不調(diào)：大便時干時稀，屬肝郁乘脾；若大便先硬后溏，屬脾虛

。

（3）膿血便：大便中膿血混雜、多屬痢疾

。

（4）便血：大便帶血，甚至全是血液。大便血呈柏油樣，是遠(yuǎn)血，多見于上消化道出血（胃出血）；大便血色鮮紅，是近血，多見于痔瘡、直腸息肉等。排便感異常（1）肛門灼熱：多因大腸濕熱下注，或大腸郁熱，下迫直腸所致。（2）排便不爽：排便不通暢，有滯澀難盡之感

，多屬肝郁乘脾或濕熱蘊結(jié)大腸，腸道氣滯，或傷食。（3）里急后重：便前腹痛、急迫欲便、便時窘迫不暢、肛門重墜，多見痢疾。（4）滑泄失禁：久瀉不愈，大便不能控制、滑出不禁，甚至大便瀉出而不自知，多因脾腎陽虛，肛門失約所致（5）肛門氣墜：肛門有下墜感，甚至脫肛，多因脾虛，中氣下陷所致。

小便（1）小便頻數(shù)伴尿急、尿痛者——濕熱淋證尿頻而清、夜尿增多——腎陽虛或腎氣不固。（2）癃閉：小便不暢，點滴而出為癃；小便不通，點滴不出，為閉。實證——是濕熱下注、瘀血、結(jié)石、癥積阻塞，壓迫尿道所致。虛證——由腎陽虛、氣化無力或中氣虛，清陽不升、濁陰不降所致。

（1）尿量增多：小便清長量多，畏寒喜暖，屬虛寒證；口渴、多飲、多尿、消瘦，屬消渴證，是腎陰虧虛所致。（2）尿量減少：小便短赤量少，為熱盛傷津，或汗、吐、下后傷津所致；小便短少，浮腫，多屬氣化不利，水濕內(nèi)停所致。尿次異常尿量異常

（1）小便澀痛：多因濕熱蘊結(jié)膀胱、心熱下移小腸所致。

（2）余瀝不盡：排尿后、尿液點滴不盡

，多因腎氣不固，膀胱失約所致。

（3）小便失禁：神清者，多屬腎氣不固，膀胱失約所致；神昏者，多因邪氣阻閉心神、神失其主引起。

（4）遺尿：三歲以上兒童、睡中經(jīng)常不自主地排尿，多因腎氣不固、膀胱失約所致。排尿感異常

問經(jīng)帶

在正常情況下，月經(jīng)周期一般為28天左右，持續(xù)時間為3~5天。(1)月經(jīng)先期月經(jīng)周期提前8~9天以上者。①血熱型:量多，色紅，質(zhì)稠。②氣虛型：量多，色淡，質(zhì)清稀。(2)月經(jīng)后期月經(jīng)周期延后8~9天以上者。①血虛型：量少，色淡，質(zhì)稀，小腹空痛者。②氣滯型：經(jīng)色正常而量少，小腹脹痛。③血瘀型：經(jīng)色暗紅而量少，紫暗有塊，小腹絞痛。④虛寒型：經(jīng)色淡而量少，質(zhì)清稀，腹痛綿綿。(3)月經(jīng)先后不定期月經(jīng)或前或后8~9天以上者，稱為月經(jīng)先后不定期，或月經(jīng)愆期。①肝郁型：經(jīng)色紫紅有塊，量少，兼乳房脹痛，小腹脹痛連及胸脅者。②脾腎兩虛型：經(jīng)色淡紅質(zhì)稀，量多少不定，小腹空痛，腰部酸痛。經(jīng)期異常(1)月經(jīng)量多：月經(jīng)周期基本正常而量明顯多于既往。①氣虛型：量多而色淡，兼神疲乏力，氣短等。②血熱型：量多而色鮮紅，兼身熱飲冷。③血瘀型：量多而色紫暗有塊，腹痛如刺。(2)月經(jīng)量少：月經(jīng)量明顯少于既往，甚至點滴即凈。①血虛型：量少而色淡。②陰虛型：量少而色鮮紅，伴潮熱盜汗，五心煩熱。③血瘀型：量少而色紫暗有塊，腹痛如刺。(3)經(jīng)閉：是指女子發(fā)育成熟后，月經(jīng)未潮，或已行經(jīng)又不因妊娠、哺乳期、更年期而月經(jīng)中止三個月以上者，稱經(jīng)閉。多由氣虛血少，或血瘀不通，或寒凝血滯所致。(4)崩漏：是指不在行經(jīng)期間，陰道內(nèi)大量出血，或持續(xù)下血，淋漓不止者。如色紫有塊，質(zhì)稠，腹痛者多為熱證或血瘀；色淡，質(zhì)稀，無痛無塊者，多為沖任虛損，或中氣不足，脾不統(tǒng)血。經(jīng)量異常色淡質(zhì)稀——氣血虛；色深質(zhì)稠——血熱；色紫暗有血塊——血瘀。是指在經(jīng)期或行經(jīng)前后，周期性出現(xiàn)小腹疼痛，痛引腰腹，甚則劇痛。經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛，刺痛拒按，屬氣滯血瘀的實證。經(jīng)后或經(jīng)期小腹隱痛，喜按喜揉，兼有腰酸者，屬氣血不足或腎虛之證。經(jīng)行小腹冷痛，得熱痛減者，屬寒凝或陽虛。經(jīng)色經(jīng)量異常痛經(jīng)婦女陰道內(nèi)有少量乳白色、無臭的分泌物，有濡潤陰道，屬生理性帶下。帶下量多，淋瀝不斷，或色質(zhì)味改變，為病理性帶下。（1）白帶是指帶下色白量多，質(zhì)清稀，無臭，或腥味，屬脾腎陽虛，寒濕下注。（2）黃帶是指帶下色黃，量多，質(zhì)粘稠臭穢，伴外陰搔癢者，屬濕熱下注。（3）赤白帶是指帶下色紅粘稠，或赤白相間，微臭，屬肝經(jīng)郁熱所致。

帶下絕經(jīng)后出現(xiàn)帶下灰白惡臭者，或有血，或五色帶——癌證？完第五章診法中醫(yī)護理學(xué)習(xí)要點1.掌握望、聞、問、切四種診法的概念和方法。2.理解望、聞、問、切四種診法的臨床意義。3.了解望形體、望姿態(tài)、局部望診中一般內(nèi)容。4.熟悉望神、望色、望舌、聞診、按診的基本內(nèi)容。5.能敘述問診的基本內(nèi)容。6.熟練掌握脈診的基本操作方法。7.會將所學(xué)的四診知識初步應(yīng)用于臨床。

概述1.診法，即望、聞、問、切四種診察疾病的方法，是搜集臨床資料的主要方法，獲得病情信息的手段，又稱為“四診”。2.人體是一個有機的整體，局部的病變可以影響全身，內(nèi)臟的病變可以從五官、四肢、體表各方面反映出來。所以通過目睹、耳聞、口問、鼻嗅和觸摸按壓等“以外測內(nèi)”的診察方法，就可以求得對疾病的原因、性質(zhì)、部位及其內(nèi)在聯(lián)系的認(rèn)識，為辨證提供依據(jù)。3.四診合參：望、聞、問、切四種診法，各有其獨特作用，但又是相互聯(lián)系，相互補充，不可分割的，因此，在臨床運用時，必須將它們有機地結(jié)合起來。

第一節(jié)望診1.概念：望診是醫(yī)生運用視覺直接觀察病人形體的整體和局部外在情況及其排出物，借以了解健康或疾病狀況的一種常用診斷手段。2.內(nèi)容:包括神、色、形、態(tài)、舌象、頭面、皮膚、排泄物和分泌物，以及小兒指紋等3.舌診是望診的重點，其次是望神和望色。病原學(xué)特點概述1.在充足柔和的光線下進(jìn)行，以自然光線為佳。2.診室溫度要適宜，保證病人不受冷熱的影響。3.病人體位要放松自然，保證望診準(zhǔn)確無誤。4.充分暴露受檢部位，確保檢查全面完整，避免觀察遺漏。注意事項望全身情況

1.概念:有廣義和狹義之分。

(1)廣義的神是對人體生命活動各種外在表現(xiàn)的高度抽象與概括，可以說神就是生命。即神氣。

(2)狹義的神僅指人體的精神、意識、思維活動。即神志。2.臨床意義：中醫(yī)的望神，兩者均含其中。神以先、后天精氣及其所化生的氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)。神與精氣的關(guān)系密切，精充氣足則體健神旺，抗病力強；精虧氣虛則體弱神衰，抗病力弱。3.望神的重點：應(yīng)重點觀察兩目、神情、氣色、體態(tài)４個方面。望神

得神、少神、失神、假神鑒別表觀察項目

得神

少神

失神

假神

神志語言

神志清楚，語言清晰

精神不振，懶言精神萎靡，語言錯亂，或神昏譫語，或卒然昏仆。

突然神識清醒，言語不休欲見親人。

兩目精彩乏神晦暗瞳神呆滯突然目光轉(zhuǎn)亮，浮光外露

呼吸平穩(wěn)少氣氣微或喘促

面色形體面色榮潤，肌肉不消。面色少華，倦怠乏力，肌肉松軟。面色無華，形體羸瘦。面色無華，兩顴泛紅如妝。動作反應(yīng)動作自如，反應(yīng)靈敏。動作遲緩。動作艱難，反應(yīng)遲鈍，或煩躁不安，四肢抽搐，或循衣摸床，撮空理線，或兩手握固，牙關(guān)緊閉。

飲食

突然食欲大增。神病理臨床意義

得神

(有神）正氣充足，精神充盛，機體功能正常。健康人或雖病而正氣未傷，精氣未傷，病輕。

少神（神氣不足）正氣不足，精神輕度損傷，機體功能不足。見于輕病或恢復(fù)期病人或體質(zhì)虛弱者。

失神（無神）(1)正虛失神者，提示正氣大傷，精氣虧虛，機體功能嚴(yán)重衰減。

見于慢性、久病病人，說明病重。(2)邪盛失神者，提示：①邪盛，熱擾神明，邪陷心包；②肝風(fēng)挾痰蒙閉清竅，閉阻經(jīng)絡(luò)。皆屬機體功能嚴(yán)重障礙，氣血津液失調(diào)。

見于急性、邪實病人，說明病重。

假神是危重病人出現(xiàn)的精神暫時“好轉(zhuǎn)”的虛假表現(xiàn)。與整體病情的惡化不相符合。提示：病情惡化，危在旦夕，為臟腑精氣衰竭，陰不斂陽以至陰陽即將離決的危侯，

見于病危者，是重病病人臨終前的表現(xiàn)。又稱“回光返照”、“殘燈復(fù)明”。神亂精神錯亂神志失常其特點是反復(fù)發(fā)作而緩解期不出現(xiàn)的神志失常。其神志失常表現(xiàn)只能作為診病依據(jù)而不具有“失神”的臨床意義。

多見于癲、狂、癇等病人。望神的內(nèi)容和意義(1)癡呆

：多因先天不足發(fā)育不良，或年老體衰，元神失養(yǎng)，神機失用。

(2)抑郁

：多由于氣郁痰阻，蒙蔽心神所致?？梢娪诎d病、郁病等。(3)狂躁

：多由于氣郁化火生痰，擾亂心神所致。常見于狂病。

(4)猝然昏倒：四肢抽搐，口吐涎沫，醒后如常，見于癇病。

神亂的特點：反復(fù)發(fā)作而緩解期不出現(xiàn)神志異常。其神志異常的表現(xiàn)只能作為診病依據(jù)而不具有“失神”的臨床意義。

神亂的表現(xiàn)和主病得神

表現(xiàn)為兩眼靈活，目光明亮，神志清楚，語言清晰，表情自然，面色榮潤，反應(yīng)靈敏，體態(tài)自如，呼吸調(diào)勻，肌肉不削，肢體活動自如

少神

失神

表現(xiàn)為精神萎靡，呼吸氣微或喘，面色晦暗，大肉已脫，動作失靈等，失神假神

原神志昏迷不清，目無光彩，不欲語言者，突然清醒，精神轉(zhuǎn)佳，目光明亮，語言增多，想見親人或想做某些事情；原目無光彩，面色晦暗，突然面赤如妝；或原不欲飲食，突然食欲增強。神亂（狂證、癡呆）

望神的注意事項

1.重視診察病人時的第一印象。

2.做到神形合參。

3.抓住重要癥狀和體征。

4.注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別：重病好轉(zhuǎn)時——其精神好轉(zhuǎn)是逐漸的，并與整體狀況的好轉(zhuǎn)相一致。假神——是精神突然好轉(zhuǎn)，與整體病情的惡化不相符合。

如何理解“得神者昌，失神者亡”？

神產(chǎn)生于先天之精而又依賴于后天水谷精微的滋養(yǎng)。只有先后天之精充足，由精所化生的氣血精液充盛，臟腑組織功能正常，人才能表現(xiàn)為有神。精氣充足則體健神旺，抗病力強，即使有病也屬輕病，預(yù)后較好；精氣虧虛，則體弱神衰，抗病力弱，有病多重，預(yù)后較差。此即所謂“得神者昌，失神者亡”的意義所在。因此觀察神的盛衰，可以了解精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預(yù)后。

望色

是醫(yī)生觀察患者面部及身體皮膚的顏色和光澤的一種診察疾病的方法,也稱色診。色指皮膚的顏色和色調(diào)變化；澤指皮膚的光澤、潤燥變化。

可診察臟腑的虛實、氣血的盛衰、疾病的性質(zhì)、病情的輕重和預(yù)后。望色的意義望色的概念望色的內(nèi)容和意義意義色澤性質(zhì)意義顏色屬血屬陰生理：反映血液盛衰和運行情況。病理：反映疾病的不同性質(zhì)；如黃赤為熱，青黑為痛，白為寒。反映不同臟腑的疾??；如白為肺，青為肝，赤為心，黃為脾，黑為腎。光澤

屬氣屬陽生理：是臟腑精氣外榮的表現(xiàn)，反映臟腑精氣和津液的盛衰。病理：判斷病情的輕重和預(yù)后。凡面色榮潤光澤者，為臟腑精氣未衰，屬無病或病輕；凡面色晦暗枯槁者，為臟腑精氣已衰，屬病重。

常色與病色

(1)概念：常色即正常面色。我國人的正常面色是紅黃隱隱，明潤含蓄。(2)特點：明潤——面色光明潤澤，是精氣充盈的表現(xiàn)。

含蓄——面色隱含于皮膚之內(nèi)而不特別顯露，是精氣內(nèi)含而不外泄的表現(xiàn)。(3)主色：人生來就有的基本面色，屬個體差異，一生基本不變。（4)客色：是指受季節(jié)、環(huán)境、飲食、運動等因素影響，而致面部色澤出現(xiàn)的正常變化。常色

常色的概念與意義

項目

內(nèi)容概念與意義

常色

特點明潤即面色光明潤澤，是有神氣的表現(xiàn)。顯示人體精充神旺，氣血津液充足、臟腑功能正常。含蓄即面色紅黃隱隱，含于皮膚之內(nèi)，而且特別顯露，是胃氣充足、精氣內(nèi)含而不外泄的表現(xiàn)。主色是人生來就有的面色，屬個體素質(zhì)，一生基本不變。客色是因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色。如夏季面色稍赤，春季面色稍青等。

概念：病色是指人體在疾病狀態(tài)時面部的色澤表現(xiàn)，其特點是晦暗、暴露?；薨抵该娌科つw枯槁無光澤，反映臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮。暴露指某種面色非常明顯地顯露于外，是病色外觀、真臟色露。

意義：不同的顏色反映不同的病證，而光澤則反映機體精氣的盛衰。如病人面色鮮明、潤澤，說明其病情輕淺、氣血未衰、其病易治、預(yù)后較好；如面色枯槁、晦暗，說明病情深重、精氣已衰、其病難治、預(yù)后較差。

注意：由于體質(zhì)稟賦不同，或生理活動的變化，有人可能偏紅、偏白、偏黑等等。

病色的概念和意義

五色主病

主寒證、痛證、瘀血、小兒驚風(fēng)。

（１）面色淡青或青黑——寒盛、痛劇。（２）面色與口唇青紫——多屬心氣、心陽虛衰，血行瘀阻。（３）面色青黃——肝郁脾虛。（４）小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青——驚風(fēng)。青色白色主寒證，虛證，失血證。

（１）面色淡白無華——血虛證、失血證。（２）面色白虛浮——陽虛水泛。（３）面色蒼白——陽氣暴脫或陰寒內(nèi)盛。主腎虛證，寒證，瘀血證，水飲證。

（1）面黑暗淡——多屬腎陽虛。（2）面黑焦干——多屬腎陰虛。（3）眼眶周圍發(fā)黑——腎虛水飲內(nèi)停，或寒濕帶下。（4）面色黧黑，肌膚甲錯——血瘀日久。黑色黃色主虛證，濕證。

（１）面色萎黃——脾胃氣虛。（２）面黃虛浮——脾虛濕蘊。（３）面目一身俱黃——黃疸病。面黃鮮明如橘皮色屬陽黃（肝膽濕熱）；面黃晦暗如煙熏屬陰黃（寒濕困脾）。

主熱證，亦可見于戴陽證。（１）滿面通紅——實熱證。（２）午后兩顴潮紅——陰虛證。（３）久病重病，色蒼白而兩顴泛紅如妝——戴陽證赤色

望色的注意事項

1.注意病色與常色的比較。2.注意整體色診與分部色診相結(jié)合。3.注意非疾病因素對面色的影響。4.注意面部色澤的動態(tài)變化。望色十法內(nèi)容表

十法

特點

主病

動態(tài)變化

浮沉清濁微甚散摶澤夭

面色浮顯面色沉隱面色清明面色濁暗面色淺淡面色深濃面色疏散面色壅滯面色潤澤面色枯槁

表證里證陽證陰證虛證實證新病久病輕病重病

浮→沉：表邪入里沉→?。豪镄俺霰砬濉鷿幔宏栕C轉(zhuǎn)陰濁→清：陰證轉(zhuǎn)陽微→甚：因虛至實甚→微：實證轉(zhuǎn)虛散→摶：邪氣漸聚摶→散：邪氣將解澤→夭：精氣漸衰夭→澤：精氣漸復(fù)完望診聞診中醫(yī)護理

望診2

望形體1．望形體的原理：（1）形體與臟腑密切相應(yīng)，形體賴臟腑精氣充養(yǎng)，臟腑精氣盛衰和功能強弱可通過形體反映于外。（2）不同的體質(zhì)形態(tài)其陰陽盛衰不同，對疾病的易感性和發(fā)展轉(zhuǎn)歸也不同。２．望形體的意義：可診察臟腑的虛實、氣血的盛衰、抗病能力的強弱，以及對某些疾病的易感性和預(yù)后。

概述

望體形胖瘦

體形臨床意義

體胖能食，肌肉堅實，神旺有力。形氣有余，精氣充足體健。

食少，肉軟皮緩，神疲乏力形盛氣虛，陽氣不足，多濕多痰（肥人多濕）。形盛氣衰，易患痰飲、中風(fēng)等病。

體瘦顴紅，皮膚焦干。陰血不足，內(nèi)有虛火（瘦人多火）。易患肺癆。久病臥床不起，骨瘦如柴。臟腑精氣衰竭，氣液干枯。病危重。（大骨枯槁，大肉陷下）望體形強弱

胸廓骨骼肌肉皮膚精神食欲

臨床意義

體強

寬厚

粗大

充實

潤澤

充沛

旺盛提示體質(zhì)強壯，內(nèi)臟堅實，氣血旺，抗病力強，有病易治，預(yù)后較好。

體弱

狹窄

細(xì)小

瘦削

枯槁

不振食少納呆提示體質(zhì)虛衰，內(nèi)臟脆弱，氣血衰，抗病力弱，有病難治，預(yù)后較差。

體質(zhì)分類表

類型

形態(tài)臨床意義

轉(zhuǎn)歸陰臟人

體形偏于矮胖，頭圓頸粗，肩寬腰厚，身體姿勢多后仰，喜熱惡涼，便溏。陽較弱而陰偏盛易從陰化寒，寒濕內(nèi)停。

陽臟人體形偏于瘦長，頭長頸細(xì)，肩窄胸平，身體姿勢多前屈，喜涼惡熱，便燥。陰較弱而陽偏盛易從陽化熱，傷津傷陰。平和人體形介于兩者之間，平時無寒熱喜惡之偏，大便不燥不溏。陰陽平衡氣血調(diào)勻

望姿態(tài)

動靜姿態(tài)

臨床意義動者、強者、仰者、伸者陽證、實證、熱證靜者、弱者、俯者、屈者陰證、虛證、寒證坐而喜仰，胸脹氣粗肺實氣逆坐而喜俯，少氣懶言肺虛體弱臥時面常向外，躁動不安，身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)陽證、實證、熱證臥時面常向里，喜靜懶動，身重不能轉(zhuǎn)側(cè)陰證、虛證、寒證仰臥伸足，掀去衣被實熱證蜷臥縮足，喜加衣被虛寒證強迫體位但坐不得臥，臥則氣逆咳喘肺脹，水飲停于胸腹。但臥不得坐，坐則眩暈氣血大虛，或脫血奪氣。

護處必痛蹙額捧頭，俯臥不能仰頭痛插手捫心，閉目不語心悸兩手護乳，惟恐觸碰見于乳癰以手護腹，俯身前傾見于腹痛

望局部情況概述概念：是在全身望診的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情及診斷需要，對病人某些局部異常變化進(jìn)行深入、重點、仔細(xì)的觀察，以測知相應(yīng)臟腑的病變情況。內(nèi)容：包括望頭面、五官、軀體、四肢、皮膚以及分泌物、排泄物。

頭為精明之府，內(nèi)藏腦髓，為腎所主；腎其華在發(fā)，而發(fā)為血之余，血為心所主。故望頭與發(fā)，主要是觀察頭的外形，動態(tài)及頭發(fā)的色澤變化，以了解心、腎及氣血的盛衰。

望頭與發(fā)1、望頭形

（1）無論頭形偏大或偏小，凡智力發(fā)育正常者，一般無病理意義。（2）小兒頭形過大或過小，并伴有智力低下者，多為先天稟賦不足，腎精虧虛，頭形過大，可因腦積水引起。（3）囟門遲閉，稱為解顱，是腎氣不足，發(fā)育不良。（4）小兒囟門凹陷，稱囟陷，多屬虛證；囟門高突，稱囟填，多屬實熱證。2、望頭動態(tài)

頭搖不能自主，不論成人或小兒，為肝風(fēng)內(nèi)動之兆，或氣血虛衰，腦神失養(yǎng)。望頭

囟門異常的意義囟門異常性質(zhì)病理意義囟填（囟門突起）實證溫病火邪上攻；或腦髓有?。换蝻B內(nèi)水液停留囟陷（囟門凹陷）虛證吐瀉傷津，氣血虧虛；或先天精氣不足，腦髓失養(yǎng)解顱（囟門遲閉）虛證腎氣虧虛，發(fā)育不良，多見于佝僂病患兒（1）發(fā)黃干枯，稀疏易落，多為精血不足之證，多見于大病后和慢性虛損的病人。（2）突見片狀落發(fā)，稱為斑禿，多屬血虛受風(fēng)。（3）青壯年落發(fā)，頭皮發(fā)癢，多屑或多脂者，多為血熱化燥或挾濕。（4）少年白發(fā)，伴失眠健忘，腰膝酸軟者，多屬腎虛或勞神傷血。（5）小兒頭發(fā)稀疏黃軟，生長遲緩，甚至久不生發(fā)者，多為先天不足，腎精虧損。（6）小兒發(fā)結(jié)如穗，多為疳積之病。望發(fā)望目、齒、齦、咽喉

1.主要望眼的神、色、形、態(tài)變化。

2.目部分候五臟瞳仁屬腎，稱為水輪；黑睛屬肝，稱為風(fēng)輪；白晴屬肺，稱為氣輪；兩眥血絡(luò)屬心，稱為血輪；胞瞼屬脾，稱為肉輪。望目

五輪說部位分屬五輪瞳孔腎水輪黑睛肝風(fēng)輪兩眥血絡(luò)心血輪白睛肺氣輪眼瞼脾肉輪

眼睛部位中西名稱對照及正常色澤部位及中、西名稱對照正常色澤眼瞼內(nèi)（瞼結(jié)膜）與兩眥紅潤白睛（鞏膜）白色黑睛（虹膜）褐色或棕色瞳孔（角膜）無色透明目神1.人之兩目有無神氣，是望神的重點。2.臨床意義：（1）眼睛黑白分明，視物清晰，兩目有光彩，說明眼有神，為無病或病輕，易治。（2）白睛暗濁，黑睛晦滯，浮光外露，兩目無精彩，視物模糊是眼無神，多為久病或病重，難治。目色1、目眥赤而腫痛為心火；淡白為血虛。2、白睛赤為肺熱；黃為濕熱證或寒濕證；白睛出現(xiàn)紅絡(luò)為陰虛火旺。3、眼胞皮紅而濕爛為脾火；目胞晦暗為腎虛。4、全目紅腫，迎風(fēng)流淚，為肝經(jīng)風(fēng)熱。5、目眶周圍色暗為脾腎虧虛或水濕內(nèi)停。目形1、目窠浮腫，眼皮光亮——水腫病。目窠內(nèi)陷——臟腑精氣衰竭。2、眼球突起，伴頸前微腫，急躁易怒——癭病。眼球突起，伴有喘滿氣逆——肺脹。3、眼窩凹陷——陰液耗損，或精氣衰竭。4、老人眼瞼下垂——腎氣虛衰。

目態(tài)1.目睛上視，瞪目直視，不能轉(zhuǎn)動——精脫神衰，臟腑經(jīng)氣將絕，屬病危。2.兩目直視、上視、斜視——肝風(fēng)內(nèi)動。3.單瞼下垂——脾氣虛或外傷。雙瞼下垂——先天不足，脾腎兩虧4.瞳仁擴大——腎精耗竭，見于危象。瞳仁縮小——肝膽火旺、虛火上擾或為中毒。5.小兒睡眠露睛——脾虛氣血不足。1、牙齒潔白潤澤——津液未傷，腎氣充足。2、齒黃而干——熱盛傷津。3、牙齒光燥如石——

陽明熱甚，津液大傷。4、牙齒燥如枯骨

——腎陰枯竭，精不上榮。

望齒望齒項目內(nèi)容主病與病機

形色異常牙齒干燥胃陰已傷牙齒光燥如玉陽明熱甚，津液大傷牙齒燥如枯骨腎陰枯竭，精不上榮，見于溫?zé)岵⊥砥?。屬病重牙齒稀疏松動，齒齦外露腎虛而虛火上炎牙齒枯黃脫落見于久病，為骨絕，病重齒焦無垢胃腎熱盛，氣液已枯齒焦有垢胃腎熱盛，氣液未枯動態(tài)異常牙關(guān)緊閉風(fēng)痰阻絡(luò)；或熱極動風(fēng)咬牙切齒熱盛動風(fēng)睡中切齒胃熱；或蟲積望齦1.牙齦淡白——血虛。2.牙齦萎縮而色淡——胃陰不足或腎氣虛。3.齒齦紅腫疼痛或兼出血——

胃火上炎。4.齒齦不紅不腫或微腫——氣虛，或腎火傷絡(luò)。5.牙齒松動稀疏，齒齦外露，甚則脫落——腎虛或虛火上炎。6.睡中咬牙——胃熱或蟲積。

望齦內(nèi)容主病與病機齒齦紅腫疼痛胃火亢盛，火循經(jīng)上炎，熏灼于齒齦齒齦淡白齒齦色淡，齦肉萎縮腎虛或胃陰虛齒縫出血齒齦紅腫疼痛胃火上炎，灼傷齦絡(luò)齒齦不紅不痛，微腫脾虛，血失統(tǒng)攝；或腎陰虛，虛火上炎齒齦潰爛，流腐臭血水，甚則唇腐齒落外感疫癘之邪，余毒未消，積毒上攻。血虛或失血，血少不能充養(yǎng)齦絡(luò)望咽喉生理：正常人咽喉色澤淡紅潤滑，暢通無阻。臨床意義：（1）咽喉紅腫而痛——肺胃有熱。

（2）紅腫化膿，潰爛如豆腐渣——脾胃熱毒深極

（3）鮮紅嬌嫩，腫痛不甚——陰虛火旺。

（4）色淡紅不腫，微痛反復(fù)發(fā)作，或喉癢干咳——

氣陰兩虛，或虛火上浮。

（5）咽喉如有灰白膜，不易剝離，重剝則出血，隨即復(fù)生者——白喉（疫喉）屬重證，

望咽喉項目內(nèi)容主病與病機紅腫咽部深紅，腫痛明顯實熱證（肺胃熱毒壅盛）咽部色紅而嬌嫩，腫痛不顯陰虛證（腎陰虧虛，虛火上炎）成膿咽部腫勢高突，色深紅，周圍紅暈緊束，發(fā)熱不退膿已成咽部色淺淡，腫勢散漫，無明顯界限，疼痛不甚未成膿潰爛咽部潰爛，分散表淺肺胃熱輕淺；或虛火上炎咽部潰爛成片或凹陷肺胃熱毒壅盛咽部潰腐日久，周圍淡紅或蒼白虛證偽膜咽部潰爛處覆蓋一層黃白或灰白色膜，為偽膜偽膜松厚，容易拭去輕證偽膜堅韌，不易拭去，重剝出血，很快復(fù)生重證部位形態(tài)咽部一側(cè)或兩側(cè)喉核紅腫疼痛，潰爛有黃白膿點，膿汁拭之易去（乳蛾）肺胃熱盛，火毒熏蒸咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快復(fù)生（白喉）外感溫毒疫邪，為烈性傳染病，多見于兒童咽部一側(cè)或咽后壁明顯紅腫高突，吞咽困難，身發(fā)寒熱（喉癰）風(fēng)熱痰火壅滯

望皮膚

膚色潤澤則臟腑精氣尚盛，雖病亦易治；膚色干枯晦暗而無光澤，則為臟腑精氣衰，病情較重。

1.皮膚發(fā)赤——丹毒，由風(fēng)熱、濕熱、肝火所致。2.皮膚發(fā)黃——黃疸（1）黃色鮮明如橘子色——陽黃，為濕熱內(nèi)蘊所致。（2）黃色晦暗如煙熏——陰黃，由寒濕困脾引起。（3）皮膚黃中顯黑，色黑晦暗——黑疸，因瘀血或腎虛所致。色澤變化

1.皮膚虛浮腫脹，按之有壓痕——水腫。2.皮膚粗糙如魚鱗，摸之澀手——肌膚甲錯，屬于瘀血阻滯，肌膚失養(yǎng)所致。3.皮膚干癟枯槁——津液耗傷或精血虧損。4.小兒骨軟肌瘦，皮膚松弛——疳積證。5.斑疹6.水皰——見于水痘、濕疹。7.瘡瘍——癰、疽、疔、癤形態(tài)變化

第二節(jié)聞診概述1、定義：聞診是醫(yī)生通過聽聲音和嗅氣味兩個方面以診察病情的方法。

2、聞診的注意事項：（1）保持診室的環(huán)境安靜，隨時注意患者發(fā)出的各種聲音。特別要善于從不同患者的聲音中具體區(qū)分出病理性異常聲音。（2）保持診室的清新空氣，防止因過多患者擁擠在診室而致空氣污濁。特別注意避免在診室中點燃或放置有礙嗅氣味的香料或消毒藥物。（3）在問診的過程中完成對聞診資料的收集。（4）不得害怕臟臭和歧視患者。（5）注意病室中的異常氣味。（6）注意區(qū)分患者以外異常氣味的干擾。聽聲音

概述

1.聽聲音：是指通過聽辨病人發(fā)出的異常聲響，來判斷疾病的寒熱虛實性質(zhì)的診病方法。2.意義：聽聲音不僅能診察發(fā)音器官的病變，而且可根據(jù)患者聲音的變化，進(jìn)一步診察體內(nèi)各臟腑的病變。3.注意：臨證時要對與病無關(guān)的，如生理上的缺陷和感情上的變動，以及方言、習(xí)慣等發(fā)出的聲音加以識別。1．語聲強弱

病人語聲的強弱，一方面反映正氣的盛衰，同時也與邪氣的性質(zhì)有關(guān)。（1）聲音清濁高低：聲音重濁而粗，高亢洪亮，多言而燥動者——實證、熱證；聲音輕清，細(xì)小低弱，少言而沉靜——虛證、寒證。（2）音啞與失音語聲重濁、嘶啞——外感風(fēng)寒或濕濁阻肺而致肺氣不宣，多屬實證；久病而聲音嘶啞或失音——屬肺腎陰虛或氣陰不足，津不上承。

語聲2、語言錯亂靜默懶言——虛證、寒證。煩躁多言——熱證、實證。臨床常見以下幾種：①譫語：神志不清，胡言亂語，聲音粗壯者，是熱擾心神的實證。②鄭聲：精神疲憊，語多重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音細(xì)微者，多屬心氣大傷的虛證。③獨語：喃喃自言自語，遇人則止。④錯語：語無倫次、對答錯亂，自知說錯，不能自主。⑤狂言：言語粗魯，狂妄叫罵，登高而歌，棄衣而走，多屬痰火擾心。⑥語言蹇澀：舌體強硬，說話不流利，含糊不清，多為中風(fēng)先兆或中風(fēng)后遺癥。

1.呼吸氣粗而促，聲高有力——外感熱證、實證。2.少氣——呼吸聲低氣微而慢，氣少不足以息。多見于內(nèi)傷正氣不足，肺腎氣虛，多屬虛證、寒證。3.喘——呼吸困難，短促急迫，甚則鼻翼煽動，張口抬肩，難以平臥者為喘，即氣喘。實者為病邪蘊塞肺氣，肺氣失宣；虛者是肺腎虛損，氣失攝納所致4.哮證——喘時喉中有哮鳴聲，多為痰飲內(nèi)伏，外感風(fēng)寒。

5.短氣——呼吸短促，上氣不接下氣者。

呼吸

喘不兼哮，但哮多兼喘。（1）凡暴咳，咳聲高亢——肺實。（2）久咳少氣，咳聲低微，甚至無力作咳——肺虛。（3）干咳，咳聲清脆——燥熱。（4）咳聲重濁有力——實證。（5）咳聲不揚，痰稠色黃——熱證。（6）咳聲緊悶，痰白清稀——寒證。（7）頓咳（百日咳）——小兒咳聲陣發(fā)，咳時氣急，連聲不斷，終止時似鷺鷥叫聲，常因風(fēng)邪與伏痰搏結(jié)，阻滯氣道，肺失清肅所致。（8）白喉——咳聲如犬吠、伴語聲嘶啞，吸氣困難，是因肺腎陰虛，火毒攻喉所致。（9）夜間咳甚者——腎虧。

咳嗽

呃聲頻發(fā)，高亢而短，響而有力——實熱呃聲低沉而長，氣弱無力——虛寒。新病呃逆，聲響有力——邪客于胃，胃氣上逆。久病呃逆，聲低無力——胃氣衰敗的征兆，屬危證。

呃逆呃逆——俗稱“打呃”

嗅氣味

1.嗅氣味：是嗅辨與疾病有關(guān)的氣味，包括病人的體氣、排泄物與分泌物氣和病室氣味。2.意義：通過聞氣味可測知病證的寒熱虛實，判斷病情的輕重預(yù)后。

概述

氣味酸腐臭穢者——實證、熱證無臭或微有腥味者——虛證、寒證口氣臭穢——消化不良、齲齒、胃熱、口腔不潔。酸臭或酸餿氣味——胃有宿食?？跉飧簟獌?nèi)有潰腐瘡瘍或牙疳?？跉馑獬簟袡C磷中毒?？谥杏薪饘贇馕丁U、砷、汞等金屬中毒。嗅口氣咳吐濁痰膿血，腥臭異?！獰岫攫鼋Y(jié)成膿的肺癰。鼻流濁涕，黃稠而腥臭者——鼻淵大便臭穢難聞——熱結(jié)腸道大便溏而腥——虛寒矢氣酸臭——宿食停滯，消化不良。尿臊或混濁——濕熱尿甜并散發(fā)爛蘋果氣味——消渴病婦女經(jīng)帶臭穢為熱，有腥氣為寒。

排泄物與分泌物

惡臭者，多屬實熱證；略帶腥味者，多為虛寒證。

切診中醫(yī)護理

第四節(jié)切診概述切診是醫(yī)者用手在病人體表的一定部位，進(jìn)行觸、摸、按、壓，從而獲得病情資料的一種診斷方法。包括脈診和按診兩個部分。脈診

脈診的部位

脈診常用寸口脈。即兩側(cè)腕部橈動脈搏動明顯的部位，分為寸、關(guān)、尺三部又稱氣口或脈口。以掌后高骨(即橈骨莖突)為關(guān)部，關(guān)前（腕端）為寸部，關(guān)后（肘端）為尺部。寸關(guān)尺與臟腑的關(guān)系左寸侯心右寸侯肺左關(guān)侯肝右關(guān)侯脾左尺侯腎右尺侯命門寸口脈診病的原理①寸口部位為脈之大會；②寸口部位脈氣最明顯；③可反映宗氣的盛衰；④寸口處部位固定且脈診方便。脈象的形成與心臟的搏動、脈道的通利、氣血的盈虧以及各臟腑間的功能協(xié)調(diào)相關(guān)。人體的血脈貫穿全身，故脈象可反映臟腑和精氣神的整體狀況。診脈的方法（1）以清晨（平旦）未起床、未進(jìn)食時最佳，但不必拘泥，只是要求病人和醫(yī)生盡可能保持平靜，診室內(nèi)外環(huán)境安靜均可切脈。

（2）診脈的操作時間，每手應(yīng)不少于一分鐘，以三分鐘左右為宜。對某些難以辨認(rèn)的脈象，應(yīng)再延長時間，以便正確識別脈象。正坐、仰臥均可，手臂平放，掌心向上，心臟與寸口同水平，手腕放在脈枕上。時間體位（1）定位：診脈布指時，首先用中指定關(guān)，然后用食指定關(guān)前的寸部，無名指按其關(guān)后的尺部，三指彎曲呈弓形，指端平齊，以指腹按脈。（2）布指：布指的疏密以病人身高相適應(yīng)，身高臂長者，布指宜疏；身矮臂短者，布指宜密。三指平布同時切脈，稱為總按法；單用一指切脈，叫單按法；三歲以內(nèi)的小兒寸口部位甚短，可用拇指定三關(guān)法。（3）指力：診脈時，運用三種不同的指力以體察脈象。輕輕用力按在皮膚上為“舉”，也稱浮??；用不輕不重的力按到肌肉為“尋”，也稱中??；用重力按在筋骨間為“按”，也稱重取。每部均有浮、中、沉三侯，故稱為“三部九侯”。指法一呼一吸稱為一息。一指診脈時呼吸平靜、調(diào)勻，便于以息或鐘表計數(shù)；一指利于醫(yī)生思想集中，專注指下，評辨脈象。一息脈動四～五至為正常。診脈時間不少于50次，脈跳時間，兩手以3分鐘左右為宜。（1）醫(yī)者須全神貫注，仔細(xì)按觸，反復(fù)細(xì)心體驗，勿主觀臆測和時間過短。（2）注意內(nèi)外因素對脈象的影響（3）也有些人因橈動脈解剖位置的變異，脈不見于寸口部，而從尺部斜向手背，稱為斜飛脈；如脈出現(xiàn)于寸口的背側(cè)，稱為反關(guān)脈，平息五十動注意事項

（1）脈位：脈搏跳動顯現(xiàn)部位的深淺，如浮/沉。（2）至數(shù)：脈搏的頻率，如遲/數(shù)。（3）脈長：脈動應(yīng)指軸向范圍的長短，如長/短。（4）脈寬：脈動應(yīng)指徑向范圍的大?。ù旨?xì)），如洪/細(xì)。（5）流利度：脈搏來勢的流利程度，如滑/澀。（6）緊張度：脈管的勁急或弛緩程度，如弦、緊/緩。（7）脈力：脈搏的強弱，脈搏應(yīng)指的力量，如虛/實（8）均勻度：①指脈動節(jié)律是否均勻。②指脈力是否均勻。脈象要素（位、數(shù)、形、勢）1．正常脈象的特點又稱為平脈或常脈。其形態(tài)是三部有脈，一息四到五至(相當(dāng)于72~80次/分)，不浮不沉，不大不小，來去從容，節(jié)率均勻，和緩有力。2.脈象的生理變異正常脈與內(nèi)外環(huán)境關(guān)系密切，常因年齡、性別、體質(zhì)、氣侯差異而不相同。(1)老年人脈搏較弱，青壯年脈搏有力，小兒脈搏偏快。(2)瘦人脈搏稍浮，肥人脈搏稍沉。(3)女性比男性脈搏細(xì)弱而略數(shù)。(4)春季脈稍弦，夏季脈稍洪，秋季脈稍浮，冬季脈稍沉。(5)酒后飯飽，或運動，或精神刺激等因素也會影響脈象，但是暫時性的。正常脈象反關(guān)脈和斜飛脈，均屬正常的脈象。常見病脈與主?。勖}象特點］輕按即得，重按稍減而不空，如水上漂木(理解：脈位淺表)。［臨床意義］表證。(亦見于虛陽外越)［脈象特點］輕取不應(yīng)，重按始得，如石沉水底（理解：脈位較深）。［臨床意義］里證。有力為里實；無力為里虛。浮脈沉脈［脈象特點］脈來遲緩，一息不足四至（理解：60次/分以下）。［臨床意義］寒證。遲而有力為實寒；遲而無力為虛寒。也見于經(jīng)常鍛煉者。［脈象特點］一息脈來五至以上(理解：90次/分以上)。［臨床意義］熱證。有力為實熱，無力為虛熱遲脈數(shù)脈［脈象特點］三部脈舉之無力，按之空虛，為無力脈的總稱。（理解：脈力較弱，可分兩類：一是寬大無力；二是細(xì)小無力。）［臨床意義］虛證。

［脈象特點］三部脈舉按均有力，是有力脈的總稱。（理解：脈管寬大，搏動有力。）［臨床意義］實證。虛脈實脈［脈象特點］往來流利，應(yīng)指圓滑，如珠走盤。（理解：應(yīng)指圓滑，起落較快，充實有力。）［臨床意義］痰飲、食滯、實熱。亦是青壯年的常脈，孕脈。［脈象］形細(xì)而行遲，脈來艱澀不暢，如輕刀刮竹。（理解：形細(xì)，流暢度低，脈形、脈律、脈力不勻。）［臨床意義］氣滯血瘀，挾食挾痰，精虧血少。滑脈

澀脈［脈象特點］脈體洪大，充實有力，來盛去衰。(理解：脈位偏浮，脈形寬大，脈力較強。)［臨床意義］熱盛［脈象特點］脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯。（理解：感覺脈管細(xì)，指感清晰明顯，按之不絕。）［臨床意義］氣血兩虛，諸虛勞損，濕證。洪脈細(xì)脈

［脈象特點］浮細(xì)無力而軟，如棉在水中。（理解：位浮、形細(xì)、張力低、脈力弱）［臨床意義］虛證，濕證。［脈象特點］端直以長，如按琴弦。（理解：脈體緊張度增高，端直而長，直起直落，如按在琴弦上。）［臨床意義］肝膽病，諸痛證，痰飲，瘧疾。［脈象特點］脈來繃急有力，狀如牽繩轉(zhuǎn)索，按之左右彈指。（理解：感覺脈管緊張度高、脈寬較大，按在繃直的繩上。）［臨床意義］寒證，痛證，宿食。濡脈弦脈緊脈［脈象特點］脈有歇止，止有定數(shù)，歇止時間較長。（理解：歇止有規(guī)律，時間長，伴有脈形、脈力不勻。）［臨床意義］臟氣衰微，風(fēng)證，痛證，驚恐，跌打損傷等證。［脈象特點］脈來緩慢，時有中止，止無定數(shù)。（理解：脈搏少于90次/分，存在無規(guī)律的間隙。）［臨床意義］陰盛氣結(jié)，寒痰血瘀，癥瘕積聚，氣血虛衰。［脈象特點］脈來急數(shù)，時有中止，止無定數(shù)。（理解：率快或快慢不定，存在無規(guī)律的間隙。）［臨床意義］陽盛實熱，氣血痰飲宿食停滯，腫痛，虛脫。

代脈結(jié)脈促脈相兼脈凡兩種以上的單因素脈同時出現(xiàn)，復(fù)合構(gòu)成的脈象，為相兼脈，又稱復(fù)合脈。浮數(shù)——二合脈沉細(xì)數(shù)脈——三合脈其主病相當(dāng)于各單一脈象主病的綜合。沉細(xì)數(shù)脈——里虛熱證浮數(shù)脈——表熱證。按診肌膚寒冷者——陰證、寒證；肌膚灼熱——陽證、熱證。凡初按皮膚灼手，久按則熱減——熱在表；久按皮膚熱反甚——熱在里。肌膚濡軟而喜按者——虛證；患處硬痛拒按者——實證。按即痛者，病在表淺；重按方痛者，病在深部。皮膚枯澀和甲錯——陰血已傷，或有瘀血。肌膚腫脹，按之凹陷，不能即起者——水腫；按之舉手即起，無凹陷者——氣腫。

按肌膚主要審查全身肌膚的寒熱、潤燥、腫脹、疼痛。手足俱冷，畏寒——陽虛寒盛手足俱熱，口渴——陽熱熾盛手足心熱，潮熱盜汗——陰虛發(fā)熱小兒手心熱——屬食滯手背熱盛——外感風(fēng)寒

按手足診察手足的溫涼，測知機體陽氣的盛衰。1、脘腹疼痛拒按——實證；痛而喜按，按之痛減——虛證。2、腹脹滿，叩之如鼓，小便自利者——氣脹。3、按之如囊裹水，推之漉漉有聲，小便不利者——水鼓。4、腹內(nèi)有腫塊，按之柔軟，時聚時散，痛無定處屬瘕屬聚，多為氣滯所致。5、按之堅硬，推之不移，痛有定處，稱為癥積，多為血瘀所致。6、腹痛繞臍，左下腹按之有塊狀，兼便秘者，為燥屎內(nèi)結(jié)。7、右少腹作痛，有放射感疼痛者，屬