《護理病歷書寫規(guī)范》

讀書分享會護理病歷書寫規(guī)范衛(wèi)寧系統(tǒng)護理文書1.病歷書寫原則病歷書寫原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的最基本要求，是臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷過程中必須遵循的一般性規(guī)則，也是評價臨床醫(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號)及安徽省《病歷書寫規(guī)范》（2015.1），病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。1.1客觀：客觀是指患者所患疾病實際存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是患者身上所反映出來的表現(xiàn)。從病史上來說，應(yīng)當(dāng)盡量根據(jù)患者描述的本意書寫。從體征來說，應(yīng)該是醫(yī)師親自診查所感受和檢查到的一切陽性和重要的陰性結(jié)果，不能是聽來的，或者主觀臆測，或抄襲他人寫的東西。1.2真實：真實是醫(yī)務(wù)人員詢問病史、檢查患者后，對患者所陳述的病史、所檢查有意義的體征及分析結(jié)果等在病歷上的體現(xiàn)。對患者陳述的病史、癥狀和所查到的體征，通過醫(yī)務(wù)人員的分析和綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)理論表達出來，恰當(dāng)?shù)貙μ柸胱?，從而使醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷能夠真實地再現(xiàn)患者的疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程。1.3準(zhǔn)確：準(zhǔn)確是要求醫(yī)務(wù)人員從患者提供的大量關(guān)于疾病陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進行加工和提煉。對于查體，在要求檢查技術(shù)熟練的同時，力求準(zhǔn)確。疾病的診斷力求準(zhǔn)確。1.4及時：及時是指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應(yīng)病歷書寫內(nèi)容。例如，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄；因搶救急(危)患者而未能及時書寫病歷時，可以在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明

。1.5完整：完整是指醫(yī)務(wù)人員詢問病史及查體要詳細(xì)、全面，病歷中的所有資料不得丟失。1.6規(guī)范：規(guī)范是指按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等要求書寫病歷。2.電子病歷書寫基本要求2.1病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)由取得護士資格證且在我院注冊的護理人員書寫完成。2.2各臨床科室按照護理部統(tǒng)一制定的電子病歷模板和護士站操作規(guī)范進行書寫。2.3護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。2.4記錄日期和時間由電子病歷系統(tǒng)自動生成，使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，時間采用24h制，一般時間記錄格式為年-月-日-時，時間設(shè)定至分鐘。2.5出院病歷打印前需進行質(zhì)控，并在長期和臨時醫(yī)囑單右下角責(zé)任護士局

域欄內(nèi)手動簽名，保證打印紙質(zhì)版與電子數(shù)據(jù)中的病歷一致。2.6確保電子病歷的完整性和真實性，避免因粗心大意遺失、遺漏護理文書。2.7護理人員進入系統(tǒng)時需進行身份驗證，經(jīng)過身份驗證后書寫的電子簽名

具有法律效力。每人需有效管理自己的賬號和密碼，避免使用他人的身

份進行護理記錄。2.8醫(yī)囑執(zhí)行如PDA

掃描以掃描執(zhí)行為準(zhǔn)，不是PDA

掃描者以電子簽名為準(zhǔn)，

電子簽名無需手寫簽字，相關(guān)輔助檢查醫(yī)囑，遵循誰執(zhí)行、誰簽名、誰

負(fù)責(zé)的原則，非護士執(zhí)行的醫(yī)囑具體執(zhí)行人及時間見相關(guān)報告單。2.9因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)

及時據(jù)實補記，并注明搶救完成時間。2.10臨床科室以規(guī)范為范本，結(jié)合科室實際情況，制定各專科細(xì)化書寫標(biāo)準(zhǔn)，

上報護理部審閱后執(zhí)行。

2017年全省三級醫(yī)院護理文書督查情況反饋

電子護理文書是護士在護理活動過程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料，是護士根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理級別，對患者住院期間護理過程的客觀記錄。

2017年全省三級醫(yī)院護理文書督查情況反饋1、操作人員設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄操作并予確認(rèn)，操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。2、電子病歷系統(tǒng)設(shè)置護理人員審查、修改的權(quán)限和時限。3、實習(xí)/進修護士、規(guī)培/試用期護士記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護理人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。1.醫(yī)囑單（傳藥）2.體溫單3.入院評估單4.各類護理記錄單5.各類護理風(fēng)險評估單護理文書內(nèi)容及書寫參照依據(jù)記錄要求：及時、準(zhǔn)確、客觀、完整、真實、規(guī)范登錄病區(qū)護士站電腦桌面，找到圖標(biāo)，雙擊輸入個人工號，點擊【登錄】成功登錄，顯示病區(qū)病人概覽01-登錄系統(tǒng)選擇需核對的病人選擇醫(yī)囑進行核對選擇需執(zhí)行的病人選擇醫(yī)囑進行執(zhí)行02-醫(yī)囑管理：核對與執(zhí)行點擊

[病區(qū)日常]

-[醫(yī)囑管理]

-[醫(yī)囑集中工作臺]1、根據(jù)選擇的患者，會顯示對應(yīng)的醫(yī)囑信息供核對與執(zhí)行，核對與執(zhí)行相當(dāng)于漢思系統(tǒng)的【醫(yī)囑核對】。長期醫(yī)囑執(zhí)行相當(dāng)于漢思系統(tǒng)的【傳藥】。傳藥頻次根據(jù)病區(qū)傳藥說明，見上圖。2、當(dāng)天醫(yī)囑全部下完，開始【大傳藥】：患者列表全選、點待執(zhí)行、對長期醫(yī)囑全選，執(zhí)行后即完成大傳藥。醫(yī)囑單?醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、及時、無誤，并在有效時間內(nèi)完成（臨時醫(yī)囑的特殊用藥30分鐘內(nèi)執(zhí)行）?醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實、原始，執(zhí)行人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時間?醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對、簽名方可執(zhí)行長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，如果未停止則一直有效。1.楣欄：由電子系統(tǒng)自動生成，醫(yī)生負(fù)責(zé)審閱，護士執(zhí)行醫(yī)囑時檢查其是否完整與正確。2.起始欄：開始日期、時間、醫(yī)生簽名等均由電子系統(tǒng)自動生成，醫(yī)生負(fù)責(zé)審核。執(zhí)行醫(yī)囑需使用本人的賬號和密碼，無需手寫簽字。3.醫(yī)囑欄：由醫(yī)生通過電子系統(tǒng)進行下達，并審核醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。護士在執(zhí)行時，應(yīng)當(dāng)判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。4.停止欄：停止日期、時間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護士處理醫(yī)囑后在護士欄自動生成電子簽名。5.簽名：醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。6.一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危重癥患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后應(yīng)及時(6小時

內(nèi))據(jù)實補記醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時間24小時之內(nèi)，

一般僅

執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。1.楣欄、簽名(同長期醫(yī)囑單)。1.1開醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)生簽名及臨時醫(yī)囑欄均由醫(yī)生通過電子系統(tǒng)進行

下達，并審核醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。護士在執(zhí)行時，應(yīng)當(dāng)判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。1.2執(zhí)行欄：雙人核對醫(yī)囑后方可執(zhí)行，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，需簽執(zhí)行時間及

執(zhí)行者全名。1.3備血及輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，雙人簽名。1.4各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，在其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽

寫皮試時間，雙人簽名。1.5臨時醫(yī)囑如因特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)囑醫(yī)生在該醫(yī)囑欄寫“取

消”,并簽時間及全名。

2.備用醫(yī)囑內(nèi)容及要求2.1長期備用醫(yī)囑

(PRN)

有效期在24小時以上，無停止時間醫(yī)囑一直有效。需要時使用，按長

期醫(yī)囑處理。2.2臨時備用醫(yī)囑(SOS)2.2.1在12小時內(nèi)有效。

2.2.2日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時自動失效；夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效，如夜間未用，至次晨7時自動失效。2.2.3臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。如在規(guī)定的時間內(nèi)未執(zhí)行，

則由護士在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽

全名

。正確執(zhí)行醫(yī)囑及注意事項：

1、處理醫(yī)囑前首先查對醫(yī)囑，如醫(yī)囑類別、內(nèi)容及執(zhí)行時間等。藥物治療性醫(yī)囑需查對藥名、劑量、濃度、方法、時間、醫(yī)囑類別等是否正確、完整，確定無誤后方可存盤執(zhí)行。對有疑問的醫(yī)囑及時向醫(yī)師查詢，嚴(yán)防盲目執(zhí)行醫(yī)囑。2、處理醫(yī)囑時應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑類別，遵循先急后緩，先臨時后長期的原則，合理處理醫(yī)囑。3、在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯事故發(fā)生。4、對于各類臨檢醫(yī)囑（如B超、心電圖、CT等醫(yī)囑），及時給于預(yù)約，各種急診檢查化驗單應(yīng)及時送交有關(guān)科室。添加打開表單填寫體征信息填寫完成后保存保存后預(yù)覽體溫單樣式03-書寫患者體溫單添加打開表單選擇患者完成書寫后保存/打印填寫測量過數(shù)據(jù)04-集中工作【體溫單批量錄入、血糖單群體錄入】體溫單書寫注意事項：1.電子病歷楣欄自動生成：住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。

每頁的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。2.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計

數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后

面畫一斜線，再填寫“II”,次日開始計數(shù)。例如，術(shù)后日數(shù)：12345/II、6/、7/2、8/3。產(chǎn)后天數(shù)：自分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。3.40℃-42℃之間的記錄：在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、

分娩、出院、死亡等。入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡需按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)出科室在相應(yīng)欄內(nèi)填寫“轉(zhuǎn)出”；轉(zhuǎn)科或搬床后，系統(tǒng)會自動生成新的科室或床號。體溫單書寫注意事項：6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)記錄大便次數(shù)、尿量、入量等，病人無相關(guān)檢測項目可以不寫。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。7.大便次數(shù)均于下午測體溫時詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁用“*”表示，人造肛門者灌腸用“”表示，用“E”表示，造口患者灌腸用“*/E”表示；灌腸后排便一次用“1/E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml/c記錄。8.新入院患者將首次血壓記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。qd血壓填入體溫單上午欄，Bid血壓記錄在體溫單上、下午欄。每天測量血壓3次及以上者，在護理記錄單上填寫，并轉(zhuǎn)抄在體溫單上兩次(7:00、15:00),分別填寫在上、下午欄。體溫單書寫注意事項：9.入院患者當(dāng)日記錄體重，住院患者每周一均需測量體重和血壓，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。10.藥物過敏欄：填寫在做過敏試驗的相應(yīng)日期欄內(nèi)，若入院評估有過敏史，將

藥物名稱填在入院當(dāng)天的過敏史欄內(nèi)，藥物名稱要具體，注意與醫(yī)生記錄一致，

如不知道藥物具體名稱，應(yīng)寫“具體不詳”,并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)抄。11.出量：24小時(07:00~次日07:00)統(tǒng)計總量一次，夜班于次日晨07:00把數(shù)字錄入體溫單前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一

，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流(左)/(右)”“T管引流”等。12.出院時間在當(dāng)天15:00以后的需繪制當(dāng)天體溫及大便次數(shù)。體溫單書寫注意事項：13.過敏信息轉(zhuǎn)頁要錄入。14.生命體征不能漏項。（T/P/R/BP、疼痛、大便次數(shù)、體重）15.上標(biāo)選入院時間時間，要與當(dāng)前選項時間一致。16.體溫單大于一頁，查看體溫單樣式時要選擇顯示全部。體溫單解析體溫、脈搏、呼吸繪制1、新人院患者每天測量T、P、R 2次(7：00，15：00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量T、P、R1次(15：00)。2、體溫達到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病危患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次(7：00，15:00，19：00)。3、體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1（至少每日5次，若23:00體溫在38.5℃以下，3：00可以不測）。4、體溫降至38.5℃以下者，每日測3次T、P、R，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。5、體溫≥38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。體溫單解析6、物理降溫或藥物降溫半小時后，測降溫體溫，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。7、降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護理記錄中作相應(yīng)的記錄。8、體溫不升，低于35℃者，在34℃-35℃之間用藍(lán)水筆寫“不升”（生命體征觀察單在35℃線處用藍(lán)水筆寫“不升”）。9、患者外出、拒測等原因未測體溫時，在35℃下相應(yīng)時間欄內(nèi)縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連。每天最多寫2次外出(7:00，15:00)，臨時外出回病房后一定要補測體溫、大便。體溫單解析備注：外出患者：原則上護士不能同意患者外出，發(fā)現(xiàn)病人不在要立即電話通知家屬，催促患者盡快回院，并報告醫(yī)生，詳細(xì)記錄并交班；回病房時再次宣教并記錄。10、心房纖顫的病人脈搏與心率不一致，體溫單上脈搏與心率不一致，體溫單上脈搏用紅點表示，心率用紅圈表示，脈搏與心率之間用紅色虛線相連。11、有人工呼吸時填藍(lán)圈內(nèi)R，呼吸機試脫機時填自主呼吸，并在護理記錄單上記錄試脫機時間。12、轉(zhuǎn)入患者轉(zhuǎn)入時生命體征和體重要填至體溫單相應(yīng)位置。13、體溫要注意畫出最高體溫，如果兩次體溫之間有最高體溫時，畫在下一個時間點上。體溫單解析疼痛繪制1、外科急性疼痛：新入院及住院期間有疼痛時、手術(shù)結(jié)束、病人知覺恢復(fù)即開始疼痛評估，原則上與測體溫同時①外科手術(shù)后1天或NRS≥7分：q4h②外科手術(shù)后2天或NRS≥4分：q8h③NRS<4分：bid2.癌痛及慢性疼痛：所有住院患者均進行疼痛評分:①評分≤3分：每日評分1次②評分>3分,每日評分2次,有鎮(zhèn)痛措施者建立疼痛評估記錄單,并將評分記錄在體溫單上體溫單解析3、疼痛評分用“p”表示,用藍(lán)筆將疼痛評分繪于體溫單上，兩次疼痛評分之間用藍(lán)線相連4、中重度疼痛鎮(zhèn)痛處理后（鎮(zhèn)痛藥靜脈15min后、皮下30min后、口服1h后）處理后首次復(fù)評的疼痛分值畫在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評分應(yīng)與疼痛處理前疼痛評分相連。護理表單選擇新增表單點擊表單名稱打開表單書寫完成后保存05-入院護理記錄單通過書寫助手，更簡便快捷書寫護理文書書寫助手內(nèi)容及使用書寫助手包括：醫(yī)囑、生命體征、檢查報告、檢驗報告、住院病歷、護理記錄模板、特殊符號、BMI計算機、過敏、胰島素。1.生命體征在體溫單錄制后，通過書寫助手“生命體征”選定后，確定后可以和入院護理記錄單進行聯(lián)動。2.檢驗報告，可以對異常檢驗結(jié)果，集中進行篩查。3.BMI指數(shù)計算，輸入身高、體重，即可查閱BMI數(shù)值，及有BMI國際值參考。4.護理記錄模板，可根據(jù)情況制定科室、病區(qū)、個人，常見病種的護理計劃及護理措施的模板。住院患者入院評估單?要求：項目齊全，評估準(zhǔn)確?聯(lián)系人不能是病人本人?聯(lián)系地址詳細(xì)?入院原因完整?入院診斷與醫(yī)生一致，不能用英文縮寫?最好包括四項評分?有問題必須有護理計劃1.入院評估單是患者入院后由責(zé)任護士或當(dāng)班護士書寫的第一次護理過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)完成首次評估。2.一般分通用入院護理評估記錄單、產(chǎn)科入院護理評估記錄單、兒科入院護理評

估記錄單、新生兒入院護理評估記錄單。3.判斷患者意識狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計算

力及定向力等方面的情況。4.可通過外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重

等情況初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。5.檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無發(fā)紅、蒼

白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等，并觀察異常部位及范圍。6.采用表格形式，凡欄目有選項的均在評估出的選項上打“

√”,若無合適選項，

應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果，填寫具體內(nèi)容，病人不

需作評估的項目劃“/”。7.凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，在手術(shù)室按手術(shù)室護理記錄單記錄，轉(zhuǎn)入科室后，由相關(guān)科室即時完成入院評估及風(fēng)險評估單等。8.各項內(nèi)容須由責(zé)任護士親自與病人交談、觀察、體格檢查等取得資料，不得抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨立完成。9.急診病人暫無陪護或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護士交談或有陪護再填心理、社會方面內(nèi)容。10.評估狀態(tài)的描述為病人當(dāng)時入院時的狀態(tài)，“三無人員”和持續(xù)神志不清者，表情、情緒、視力、聽力、溝通能力等項目，可填寫患者入院時神志狀態(tài)。11.經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護理計劃，根據(jù)護理計劃施行的措施和效果應(yīng)在護理單中有追蹤記錄及評價。12.患者皮膚有異常在“皮膚”欄內(nèi)勾選相應(yīng)描述，院外帶入壓力性損傷在相應(yīng)欄內(nèi)描述部位、分期及范圍。13.入院評估人據(jù)實錄入評估人及評估時間。14.護理計劃根據(jù)?？铺攸c書寫，內(nèi)容包含一般護理、?？谱o理及陽性癥狀體征的針對性護理。入院和轉(zhuǎn)科護理評估單解析護理計劃:一、病情觀察四、飲食指導(dǎo)五、休息與活動六、藥物指導(dǎo)七、皮膚護理八、基礎(chǔ)護理九、安全防護十、功能鍛煉十一、心理護理十二、專科護理十三、管道護理十四、完善術(shù)前相關(guān)檢查點開集中評估選擇全部患者完成書寫后保存點擊‘當(dāng)日’進行評估06-集中評估【對住院患者需要的各項風(fēng)險評估單】風(fēng)險評估單護理風(fēng)險評估：根據(jù)患者實際情況客觀評估。ADL生活自理能力風(fēng)險動態(tài)評估單一、清醒患者根據(jù)實際情況評估（結(jié)合有無智障、有無偏癱及骨折等因素對自理能力的影響）。二、有意識障礙患者的評估1、進食：嗜睡→部分獨立；昏睡及昏迷→需要大幫助。2、洗澡：部分獨立或需要幫助。3、修飾：部分獨立或需要幫助。4、穿衣：嗜睡→部分獨立；昏睡及昏迷→需要大幫助。5、大便：嗜睡→能控制；昏睡→偶有失禁；昏迷→需極大幫助6、小便：有尿管的→插尿管無尿管的：嗜睡→能控制，昏睡→偶有失禁，昏迷→失禁7、用廁：完全依賴。8、床旁椅轉(zhuǎn)移：完全依賴。9、平地行走45m：完全依賴。10、上下樓梯10-15個：完全依賴。ADL生活自理能力風(fēng)險動態(tài)評估單備注：①入院、手術(shù)當(dāng)日、出院評估1次。②總分≤40分為重度依賴，完全需要他人照護；總分41～60分為中度依賴，大部分需要他人照護。每3天評估1次。③總分61～99分為輕度依賴，少部分需要他人照護。每7天評估1次。④總分100分為無依賴，無需他人照護，不需繼續(xù)評估。⑤以上有病情變化隨時評估。Braden壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估單一、清醒患者根據(jù)實際情況評估。二、有意識障礙患者的評估1、感覺：深昏迷、中度昏迷→完全喪失；淺昏迷→嚴(yán)重喪失；嗜睡、昏睡：輕度喪失。2、潮濕：有尿管→偶爾潮濕無尿管：嗜睡、昏睡→偶爾潮濕3、活動：臥床不起。4、移動能力：昏迷→完全不能；昏睡→嚴(yán)重受限；嗜睡→輕度受限。5、營養(yǎng)：不足6、摩擦力和剪切力：NICU因床頭均抬高30-45°→有普通病房→有潛在危險Braden壓力性損傷風(fēng)險動態(tài)評估單護理措施：1、懸掛標(biāo)示（≤12分）2、定期翻身√3、氣墊床（根據(jù)醫(yī)囑）4、局部減壓√5、保持干燥√6、安全教育√（監(jiān)護室昏迷患者不需要勾）7、營養(yǎng)支持√8、傷口換藥（有壓瘡需要換藥）備注：①入院、手術(shù)當(dāng)日評估1次。②總分13-17分，每7天評估1次。③總分10-12分，每3天評估1次。④總分≤9分，每天評估1次。⑤以上有病情變化隨時評估。⑥總分≤12分者屬于高風(fēng)險人群，床尾應(yīng)掛警示標(biāo)志。外科住院患者VTE風(fēng)險評估表(caprini評分表)1.所有外科科室或外科疾病、手術(shù)患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)《外科住院患者VTE風(fēng)險評估(Caprini評分表)》評估患者的分值，初始評估要求入院8小

時內(nèi)完成。2.根據(jù)患者實際病情進行客觀評價，總分0-2分為低危，3-4分為中危，≥5分為高危。3.評估時間：患者入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、有病情變化者隨時評估。中高?；颊叱鲈簳r再次評估。內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估表(padua評分表)1.所有內(nèi)科科室或內(nèi)科疾病患者入院后由責(zé)任護士根據(jù)《內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)

險評估表(Padua評分表)》評估患者的分值，初始評估要求入院8小時內(nèi)完成。2.根據(jù)患者實際病情進行客觀評價，總分0-3分為低危，≥4分為高危。3.評估時間：患者入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、有病情變化者隨時評估，高危患者出院時

再次評估。管道滑脫風(fēng)險動態(tài)評估單一、導(dǎo)管類型1、Ⅰ類導(dǎo)管（3分）：胸管、T管、氣管插管、氣管切口管、腹腔引流管、腦室引流管、動靜脈插管、關(guān)節(jié)腔引流管、傷口引流管、盆腔引流管、Y型引流管、其他2、Ⅱ類導(dǎo)管（2分）：雙套管、深靜脈置管、三腔兩囊管、造瘺管、一次性負(fù)壓引流管、十二指腸營養(yǎng)管3、Ⅲ類導(dǎo)管（2分）：導(dǎo)尿管、胃管、吸氧管、膀胱沖洗管二、意識：煩躁按實際評估，嗜睡、昏睡、昏迷評意識不清1、重度煩躁5分2、中度煩躁3分3、意識不清2分4、輕度煩躁2分如果沒有管道此項不評分管道滑脫風(fēng)險動態(tài)評估單三、其他：1、幼兒5分2、呃逆嗆咳肥胖2分護理措施：1、懸掛標(biāo)識2、妥善固定3、使用約束4、安全教育5、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（根據(jù)醫(yī)囑）。注意：只有氧氣時，勾妥善固定和安全教育；無管道時都不要勾；有導(dǎo)尿管等管道時勾懸掛標(biāo)識；

如果沒有管道此項不評分疼痛評估單1、疼痛級別：按面部表情圖評分填寫。2、入院時疼痛情況：按實際評估填寫。3、疼痛部位：按實際評估填寫，如有多部位疼痛按實際部位填寫。護理措施：1、安慰患者√2、解釋病情√3、臥床休息√4、患肢體位擺放（如肢體疼痛時）5、分散注意力√6、冷敷（按實際情況）7、熱敷（按實際情況）8、用藥（根據(jù)醫(yī)囑）評估要求：1、外科急性疼痛：新入院及住院期間有疼痛時、手術(shù)結(jié)束時、病人知覺恢復(fù)即開始疼痛評估，原則上與測體溫同時。①外科手術(shù)后1天或NRS≥7分：q4h。②外科手術(shù)后2天或NRS≥4分：q8h。③NRS＜4分：bid。2、癌痛及慢性疼痛：所有住院患者均進行疼痛評分：①NRS＜3分：每日評估1次。②NRS＞3分，每日評分2次，有鎮(zhèn)痛措施者建立疼痛評估記錄單，并將評分記錄在體溫單上。血糖監(jiān)測單解析一、臨時測備注填隨機血糖。二、五段、七段血糖按醫(yī)囑測量，備注按要求填寫三、按醫(yī)囑時間測量如q1h、q2h、q4h、q6h、q12h、q8h、bid等，備注不用填寫。四、新病人入院時臨時一次血糖，血糖值正常，醫(yī)生未下長期測血糖醫(yī)囑，此次血糖記錄在護理記錄單上，不用建血糖監(jiān)測單。五、血糖記錄根據(jù)醫(yī)囑，每天醫(yī)囑幾次就測幾次并按要求記錄。添加打開表單添加明細(xì)數(shù)據(jù)右鍵菜單中引用數(shù)據(jù)完成書寫后保存04-書寫患者護理記錄單護理記錄單內(nèi)容及書寫注意事項：住院患者護理記錄單—質(zhì)控護士審核圍手術(shù)期護理記錄單?手術(shù)、介入患者使用?術(shù)后觀察重點要突出（血壓、切口、引流量、顏色、性狀、疼痛等），動態(tài)、連貫?各種管道情況：如，鎮(zhèn)痛泵、導(dǎo)尿管、引流管等何時拔除應(yīng)有記錄住院患者護理記錄單(住院患者護理記錄單)

1.楣欄及項目內(nèi)容填寫完整。2.護理記錄突出護理措施、主要觀察內(nèi)容和?？铺攸c，做什么記什么,記錄本班護理問題完成情況和下一班需要注意的事項3.護理記錄體現(xiàn)PIO(問題一措施一評價),在短時間內(nèi)難以體現(xiàn)效果的適時評

價，能體現(xiàn)效果的即當(dāng)時或當(dāng)班評價。評價要以患者主訴、體征和檢查結(jié)果為主要內(nèi)容。4.護理記錄的重點包括：入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病重、特殊檢查、治療、嚴(yán)重并發(fā)

癥、請假外出、安全事件等。5.有明確心理問題及異常行為表現(xiàn)者，應(yīng)具體記錄存在的心理問題和采取的護理措施，夜班除上述各項要求外，還應(yīng)記錄病人在夜間睡眠及晨起精神情況。6.入院時有明顯癥狀、體征和陽性化驗結(jié)果，在入院評估單的護理計劃中無法體現(xiàn)的，需記錄在護理記錄單中。7.正常進食3天無大便者(禁食、流質(zhì)者除外)需記錄處理及結(jié)果。大便異常、

消化道出血者記錄顏色、性狀、量。8.各種手術(shù)和介入手術(shù)患者臨床科室要建立圍手術(shù)期護理記錄單。9.危急值的記錄如高血鉀、高血糖等需按PIO記錄。10.首次化療的病人、化療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及病情變化者需記錄護理單。

11.出現(xiàn)跌倒/墜床、走失、自殺、拒絕治療或檢查、輸液反應(yīng)、藥物外滲等護理不良事件和安全事件，要及時記錄，必要時持續(xù)記錄。12.意識障礙的病人記錄神志、瞳孔大小、對光反射等。13.呼吸異常的病人記錄呼吸頻率、呼吸音，如缺氧吸氧需記錄吸氧方式、氧流

量等，如咳嗽咳痰記錄痰量及性質(zhì)。14.心血管系統(tǒng)：根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測生命體征，有心電監(jiān)護者，記錄心電監(jiān)護開始時

間并記錄心電監(jiān)護數(shù)值，記錄幾種嚴(yán)重危及病人生命的心電圖(房顫、室顫、室速等)。15.水腫記錄：部位、分類(凹陷性、非凹陷性)、程度(一度：踝以下；二度：膝以下；三度：股以下；四度：全身浮腫)。16.護理記錄單整點生命體征需與體溫單保持一致。17.發(fā)生低血糖或高血糖有醫(yī)囑需要處理時需記錄。18.首次發(fā)熱的病人、T≥38.5℃、

不整點發(fā)熱或整點發(fā)熱但處理后體溫不降或

上升者需記錄。19.胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、肝穿等有創(chuàng)操作要記錄術(shù)后需交待的注意事項、有無不良反應(yīng)及觀察要點。20.各?？瓶梢栽O(shè)置“記錄模板”,方便使用。病重(危)患者護理記錄單

1.內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和

時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、

護理措施和效果、護士簽名等。2.病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計出入量。19:00小計日間出入量，夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時出入量，并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。不足24小時則總結(jié)、填寫實際小時數(shù)出入量。3.入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎?yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量

予以記錄(記錄克數(shù))。4.出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。5.危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護理記錄單，并在護理記錄結(jié)束時

注明“下接xx護理記錄單”字樣。6.病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次患者病情，特級護理患者每小時至少記錄1次。一級護理病重者(二級護理原則上不得下病重醫(yī)囑),記錄在相應(yīng)的護理記錄單上，2天記錄1次，一級護理、二級護理，1次/3天，三級護理1次/7天。有病情變化隨時記。手術(shù)護理記錄單1.手術(shù)護理記錄是手術(shù)期間對患者的護理記錄，由病房護士、手術(shù)室巡回護士、

麻醉復(fù)蘇室護士共同書寫。2.術(shù)前交接內(nèi)容包括：患者基本資料、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱及麻醉方式、病歷、藥品、影像學(xué)資料、手術(shù)部位/術(shù)前準(zhǔn)備核查、術(shù)前宣教和傳染病及感

染情況等。3.入手術(shù)室后，由巡回護士填寫患者入室時間、患者過敏史、有無植入物、意識

狀態(tài)、心理狀態(tài)等，檢查患者帶入管道或物品及手術(shù)用物評估。4.巡回護士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同

核對并記錄手術(shù)安全核查表。5.術(shù)中護理記錄包括預(yù)防患者低體溫措施、體位、電刀和止血帶使用情況，完成

術(shù)中觀察巡視項目(手術(shù)時間小于1小時不填)。6.術(shù)畢巡回護士應(yīng)如實記錄手術(shù)患者基本生命體征、有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間等。入復(fù)蘇室及回病房患者記錄病人意

識、皮膚、管道等相關(guān)內(nèi)容。手術(shù)患者交接記錄單解析一、眉頭：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號為自動生成，術(shù)前診斷和手術(shù)日期按實際填寫。二、病區(qū)與手術(shù)室交接記錄1、核對：√患者身份手術(shù)部位標(biāo)識√有腕帶√有2、意識：按實際填寫，注意和護理記錄單保持一致。3、術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、禁水（擇期手術(shù)√、急診手術(shù)不要√）√備皮√去除首飾及隱形眼鏡、假牙等物品（要告知家屬去除并檢查有無去除）√膀胱排空（導(dǎo)尿患者√、無尿管患者告知患者術(shù)前排空膀胱）術(shù)前用藥（根據(jù)醫(yī)囑）月經(jīng)來潮（女患者）（切記：女患者要詢問是否月經(jīng)來潮，男患者不要勾此項）4、攜帶物品：根據(jù)實際情況填寫（攜帶藥品按醫(yī)囑如：0.9NS100ml+呋辛鈉1.5g）5、引流管路：根據(jù)實際填寫手術(shù)患者交接記錄單解析6、靜脈輸液：根據(jù)實際填寫（注意：有沒有輸血都要勾有無攜帶血制品；輸液部位攜帶留置針不論當(dāng)時有無輸液均√正常）7、傳染病：按化驗單結(jié)果填寫（急診無化驗結(jié)果時勾未知）8、皮膚：根據(jù)實際情況填寫9、生命體征：根據(jù)實際填寫三、手術(shù)室與病區(qū)或ICU交接記錄根據(jù)手術(shù)室填寫項目和手術(shù)室認(rèn)真交接并注意簽名及時間

。四、ICU與病區(qū)交接記錄患者手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU病情平穩(wěn)后遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)普通病房填寫，根據(jù)患者實際情況填寫，普通病房護士根據(jù)交接記錄逐項認(rèn)真交接并簽名及時間。產(chǎn)科住院患者護理記錄單

1.產(chǎn)程觀察記錄單：1.1包括胎心、胎位、胎心率、先露高低、宮縮、疼痛分、宮頸擴張、胎膜、

檢查方式、血壓、病情觀察及處理等。1.2潛伏期每小時記錄一次胎心，活躍期每15—30分鐘記錄一次胎心，宮口開全后，每5—10分鐘記錄一次胎心音，或持續(xù)胎心監(jiān)護儀監(jiān)測胎心率

及基線，每次評估后詳細(xì)記錄評估內(nèi)容。1.3胎膜破裂后每2小時記錄一次體溫。2.產(chǎn)科住院患者護理記錄單：2.1護士根據(jù)醫(yī)囑對保胎、妊娠期高血壓、其他合并癥有特殊醫(yī)囑的產(chǎn)婦的護理和處置的記錄，包括生命體征、子宮收縮、切口情況、陰道出血等

情況的如實記錄。特殊用藥如硫酸鎂、白蛋白、烏拉地爾等需記錄。2.2剖宮產(chǎn)術(shù)后按醫(yī)囑記錄生命體征、宮縮、宮底高度、陰道流血、母乳喂養(yǎng)等情況。新生兒護理記錄單：

3.1新生兒護理記錄單包括新生兒24小時監(jiān)護記錄單、新生兒護理記錄單。3.2出生2小時內(nèi)每半小時記錄一次，2小時后一般2小時記錄一次，觀察24小時后轉(zhuǎn)“新生兒護理記錄單”。3.3新生兒護理記錄一般4小時記錄一次，主要記錄大小便、嘔吐、黃疸、

臍滲血等情況，異常情況隨時記錄。特殊護理記錄單

1.血液透析(濾過)記錄單1.1“血液透析(濾過)記錄單”應(yīng)用于所有血液透析患者。1.2血液透析患者持二維碼進行掃描測量當(dāng)日血壓、體重，測量數(shù)值上傳至血液透析(濾過)記錄單。1.3值班醫(yī)生根據(jù)病人當(dāng)日測量的體重、血壓及病情下達透析醫(yī)囑，透析醫(yī)囑包括透析模式、透析時間、抗凝方法、透析器等。1.4責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)囑上機，每小時測量1次血壓、脈搏、呼吸，患者發(fā)生病情變化隨時記錄。1.5責(zé)任護士每小時監(jiān)測機器數(shù)據(jù)并記錄，包括透析液溫度、靜脈壓、跨膜壓、血流量、超濾量、超濾率、電導(dǎo)度等。1.6責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)雙人核對并簽名。

1.7責(zé)任護士記錄患者透析后情況并簽名。1.8透析后患者掃二維碼測量透析后體重、血壓、脈搏，測量數(shù)值上傳至血液透析(濾過)記錄單。2.PICC穿刺記錄

2.1使用“PICC

穿刺記錄單”,導(dǎo)管置入日期、手術(shù)者及助手姓名、采用導(dǎo)管類型及規(guī)格、置管部位及血管的選擇、導(dǎo)管置入長度、外露刻度和臂圍的記錄、導(dǎo)管穿刺方式的選擇、預(yù)沖管液的選擇及有無麻醉應(yīng)用、穿刺次數(shù)、術(shù)中患者主訴以及包扎方式、交代穿刺后注意事項、術(shù)后X線片拍攝時間及導(dǎo)管尖端位置等其他需記錄特殊情況。

2.2如果B超輔助穿刺，應(yīng)該記錄靜脈直徑、皮下深度。2.3PICC穿刺記錄單反面粘貼導(dǎo)管及改良型塞丁格穿刺套件的條形碼，存檔

備案，方便追蹤調(diào)查。3.(急診、危重、一般)病人轉(zhuǎn)運交接單3.1由轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)運護士填寫轉(zhuǎn)運交接單。3.2電話通知接收科室并如實記錄：告之診斷、性別、年齡、神志、特殊管

道及用藥、需要準(zhǔn)備的急救物品。3.3一般資料欄內(nèi)：姓名、性別、年齡、到診時間、出科時間、陪同人員等。3.4轉(zhuǎn)運病人欄內(nèi)：轉(zhuǎn)運方式及攜帶的急救藥械，到接收科室時間。3.5交接欄內(nèi)：輸液、管道、皮膚、傷口敷料等情況并雙方確認(rèn)簽名。

3.6如患者到手術(shù)室手術(shù)時發(fā)生病情變化轉(zhuǎn)入ICU

者不需建立轉(zhuǎn)運交接單。4.各種告知同意書

1.入院告知書入院告知書是護理人員向新入院病人介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度

等內(nèi)容，并由患者或家屬簽字認(rèn)可告知程序已履行的書面告知形式。1.1入院告知應(yīng)介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護士長、床位醫(yī)生、責(zé)任

護士等。1.2應(yīng)告知病區(qū)環(huán)境、住院須知及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設(shè)施，作息時間，

陪護探視制度，開水、飲食供應(yīng)，呼叫系統(tǒng)的使用，病房管理要求，住

院安全措施等。1.3應(yīng)告知患者相關(guān)知識信息后及時讓患者或家屬在告知書上簽名及日期，

以確認(rèn)告知過程已履行。1.4急診入院患者應(yīng)以搶救為主，對家屬或護送人員口頭告知病情變化及治

療、護理等方面的情況，待病情平穩(wěn)后，再補記并告知相關(guān)內(nèi)容。2.約束告知書對伴有興奮、躁動、自傷等無法配合治療表現(xiàn)的病人，為了確保病人自身及其周圍人員的安全，并保證病人順利接受治療，臨床中需要采取相應(yīng)的約束護理，為保障約束護理的順利進行，由醫(yī)生下達臨時醫(yī)囑，清醒患者向其本人解釋約束的目的，神志不清或躁動患者向其家屬解釋，并由家屬簽署約束告知書。2.1對病人采取約束措施后，護士要加強對患者的觀察，每2-3小時觀察并

記錄受約束部位的血液循環(huán)及皮膚情況，檢查約束帶松緊是否合適、約束患者的器具是否安全、約束措施是否恰當(dāng)；每2小時定時松解一次，

給予受約束的肢體運動。約束期間加強巡視及時了解并滿足患者的生

理、心理需求。2.2記錄使用保護具的原因、時間、每次觀察結(jié)果、相應(yīng)的護理措施、解除約束的時間。護理記錄模板和要求1.護理記錄單的記錄1.1一般護理記錄轉(zhuǎn)記危重護理記錄單或危重護理記錄單轉(zhuǎn)記一般護理記錄

單時，記錄“患者病情危重，醫(yī)囑下病重，轉(zhuǎn)至危重護理

記錄”(書寫在一般護理記錄單上);

“患者病情逐漸穩(wěn)定，病重醫(yī)囑

已停止，轉(zhuǎn)記一般護理記錄單”(書寫在危重護理記錄單上)。1.2入院后即為危重患者，直接記錄在危重護理記錄單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。2.皮膚管理記錄2.1記錄范圍：大手術(shù)后返回病房者、危重病人轉(zhuǎn)科時、皮膚已有問題者(如

失禁性皮炎、破潰)、壓力性損傷(院外帶入、院內(nèi)發(fā)生)、使用約束

帶

者

。2.2院外帶入壓力性損傷要做到“三顯示一告知”:入院評估單、壓力性損傷風(fēng)險評估單、壓力性損傷護理記錄（續(xù)頁）有顯示和記錄，告知患者及家屬。2.3記錄內(nèi)容包括：壓力性損傷類別、部位、分期、范圍、滲液、局部情況描述等。2.4壓力性損傷記錄頻次至少3天一次，有換藥或病情變化隨時記錄。

3.危重患者外出檢查記錄記錄：當(dāng)時生命體征，妥善固定各管道后，由xx

攜帶急救箱送患者至xx(地方

)

行

xx

檢查?；夭》亢笥涗浬w征。記錄欄寫：患者檢查完畢返回病房，自訴……,繼續(xù)(心電監(jiān)護，吸氧xL/分，各管道通暢并固定于床旁)。4.PICC置管及拔管置管當(dāng)天：給予PICC置管術(shù)，置管成功，置入導(dǎo)管XXcm,穿刺點無菌敷料覆蓋，靜脈輸液通暢，敷料壓迫止血。置管后連續(xù)觀察3天，每班交接臂圍、穿刺點有無滲血、局部有無紅腫等。拔管：遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管長度XXcm,穿刺點無菌敷料覆蓋壓迫。5.出入量的統(tǒng)計5.1統(tǒng)計時間：07:00夜班護士統(tǒng)計24小時總出入量，統(tǒng)計時間不足24小

時的，按實際時間數(shù)記錄。5.2記錄方式：24小時總?cè)肓縓X(輸入XX+飲入XX),總出量XX(尿量XX+膽汁XX)。5.3患者有多種引流管時，體溫單上分項記錄各引流管的量。5.4交接班時間記錄引流液量，及時清空引流瓶(袋)或做好標(biāo)記，以免造

成統(tǒng)計量的誤差。6.轉(zhuǎn)科記錄：包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄6.1轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室的責(zé)任護士或當(dāng)班護士在病人轉(zhuǎn)出科室前完成書

寫，記錄轉(zhuǎn)出原因，內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時的一般情況(生命體征、意識、

活動、皮膚、陽性體征),病人主訴不適癥狀，患者正在進行治療的護

理措施(心電監(jiān)護、吸氧),將轉(zhuǎn)入的科室名稱。6.2轉(zhuǎn)入記錄由接收科室責(zé)任護士當(dāng)班完成，記錄轉(zhuǎn)入時基本情況、?？魄闆r，對異常情況(如皮膚問題、生命體征不穩(wěn)定)、特殊用藥、各種導(dǎo)管等需詳細(xì)記錄交班時情況。7.搶救及死亡記錄7.1記錄確切搶救時間，具體到分。7.2

記錄生命體征、主要癥狀體征、用藥情況(搶救用藥應(yīng)寫明藥名、劑量

和用法)、搶救過程、參加搶救人員、搶救開始及結(jié)束時間、搶救成功

后的觀察要點和注意事項。7.3如搶救失敗病人死亡要記錄具體的死亡時間(年月日時分),死亡依據(jù)(如呼吸

心跳停止，心電圖呈一直線),如家屬放棄治療要記錄家屬意見。7.4由參加搶救的責(zé)任護士于當(dāng)班完成記錄(6小時內(nèi)補記)。7.5搶救時間、醫(yī)囑時間及記錄內(nèi)容與醫(yī)生記錄一致。

7.6體溫單相應(yīng)欄內(nèi)記錄死亡時間。8.跌倒V墜床、燙傷等不良事件記錄8.1發(fā)生時間、地點、病人生命體征及病情變化、外傷描述、通知醫(yī)生、處理措施、病人及家屬溝通情況。8.2如病人發(fā)生生命體征變化、病情變化、外傷等需每天記錄動態(tài)變化，直

至病人痊愈。8.3記錄的時間和過程與醫(yī)生記錄一致。9.輸血記錄9.1輸血前：監(jiān)測生命體征并記錄，開始時記錄輸血開始時間、血液成分、血型、血量、滴速。9.2輸血中：15分鐘后監(jiān)測生命體征，輸注是否通暢，滴速及有無不良反應(yīng)。

9.3輸血后：輸血結(jié)束時監(jiān)測生命體征，記錄有無不良反應(yīng)。10.手術(shù)患者記錄要求

10.1手術(shù)前記錄病人心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況(備皮、備血、藥物過敏試驗、

清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等)、術(shù)前健康教育(訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等)、向病人交待的注意事項、術(shù)前用藥、特殊病情

變化(發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來潮等)。10.2手術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、

生命體征、疼痛評分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行

情況等，動態(tài)觀察、記錄術(shù)后排尿時間、禁食進食時間、引流管拔除時

間

等

。10.3記錄時間滿24小時，大手術(shù)根據(jù)患者病情繼續(xù)觀察記錄，體現(xiàn)專科情況，注意描述手術(shù)傷口敷料情況及相關(guān)手術(shù)部位癥狀體征，如胸腹部手

術(shù)描述胸腹部體征及描述腸鳴音及肛門排氣情況；甲狀腺手術(shù)記錄呼吸

困難及咽喉部疼痛、飲水嗆咳等：各引流管固定和引流通暢情況，引流

液的顏色、性狀、量。11.化療記錄首次化療需記錄“今日行Xx

化療，給予病人的宣教及注意事項”,記錄給藥途徑、滴速、穿刺點情況、輸注完畢記錄病人反應(yīng)、關(guān)注病人飲水情況。12.胃腸道記錄飲食狀況、食欲，飲食量及進食后有無不適，鎮(zhèn)痛泵及化療者記錄有無惡心

嘔吐癥狀，腸梗阻、腹部手術(shù)后、腸麻痹等病人聽診腸鳴音次數(shù)，造瘺及PN

病人記錄大便情況及滴速。13.置管記錄每天至少記錄一次置管名稱，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，如顏色有改變

需每班記錄一次，引流管狀態(tài)(在位通暢或夾管及夾管時間)、置管部位、

有刻度的管道需記錄和標(biāo)明內(nèi)置或外露Xcm。深靜脈置管記錄固定是否妥當(dāng)，

有無滲血、感染，回血情況等。14.護理記錄頻次要求14.1特級護理至少1小時記錄一次，特殊情況隨時記錄。

14.2病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次。14.3病重一級護理至少每2天記錄一次，有病情變化隨時記錄。14.4一級、二級護理1次/3天，三級護理1次/7天記錄一次，但有病情變化時需按PIO

記錄。

15.EN書寫記錄：首次使用需記錄滴注途徑、滴速和注意事項，監(jiān)測血糖如有異常需處理并有記錄，觀察記錄胃腸道等異常情況。

一、體溫單：1、有藥物過敏史要寫藥物具體名稱，不知曉藥物名稱的要寫藥物類別；2、體溫單、護理記錄單、醫(yī)囑單等表單死亡時間和醫(yī)生一致，具體到某時某分；3、疼痛評估每天下午15:00進行，并在體溫單繪制（如疼痛評分≥4分，請按疼痛規(guī)范要求記錄）；4、危重和臥床病人體重記錄為“臥床”；5、每家醫(yī)院固定每周的某一天對病人監(jiān)測血壓和體重，并記錄在體溫單相應(yīng)的位置。二、醫(yī)囑單：1、護士執(zhí)行的所有醫(yī)囑必須簽名及執(zhí)行時間；2、無CA認(rèn)證的簽名每頁必須有手寫總簽名。2019年阜陽市護理質(zhì)控中心病歷書寫規(guī)范內(nèi)容三、入院護理評估記錄單：1、 記錄單不能有空項；2、“主訴"書寫規(guī)范、詳細(xì)、準(zhǔn)確；3、 聯(lián)系地址要詳細(xì)，具體到門牌號；村、莊；小區(qū)單元房號；4、 聯(lián)系人必須含家屬姓名和聯(lián)系方式；5、 入院原因和入院診斷要準(zhǔn)確且和醫(yī)生一致。6、患者入院明顯的癥狀體征（護理問題），有護理計劃，護理計劃要根據(jù)評估的內(nèi)容進行提出針對性措施，護理記錄單要有效果評價。四、一般護理記錄單：按PIO公式記錄，記錄要有連貫性，重點突出，有病情變化隨時記錄，主要記錄客觀指標(biāo)，少主觀描述（但重要的病情還是要記錄的恰到好處）。五、轉(zhuǎn)運交接單：內(nèi)容齊全，填寫規(guī)范，不能有空項，轉(zhuǎn)出科室打印出表單隨病人一起送至轉(zhuǎn)入科室，歸檔。2019年阜陽市護理質(zhì)控中心病歷書寫規(guī)范內(nèi)容1.介入屬于手術(shù)，需要導(dǎo)管介入記錄單（導(dǎo)管室護士寫）。患者回病房后，建立介入圍手術(shù)護理記錄單，體溫單上注明手術(shù)，各項風(fēng)險評估單評估一次，按要求續(xù)評估。

2.疼痛評估：入院時、手術(shù)后繪制到體溫單上，無疼痛需每天一次繪制在體溫單上。無疼痛不用評估，有疼痛、用藥要評估記錄并繪制在體溫單上！具體參考外科急性疼痛和癌痛、慢性疼痛進行評估。3.≥7歲測TPRBp，＜7歲只測T。＜14歲使用兒科入院評估單和壓瘡、跌倒/墜床、管道滑脫風(fēng)險評估單。4.急診入院搶救后立即出院，根據(jù)醫(yī)囑建單寫搶救記錄和入院評估單，來不及問入院評估單者可以不寫入院評估單。5.凡急診由綠色通道直接送手術(shù)室或?qū)Ч苁一颊撸朐涸u估由手術(shù)室或?qū)Ч苁胰藛T按手術(shù)室護理記錄單記錄，建立圍手術(shù)期單書寫術(shù)前準(zhǔn)備（附屬信息）內(nèi)容，入院評估單和各項風(fēng)險評估單轉(zhuǎn)至病房或ICU再由科室護士建立并記錄。6.轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)出科室在體溫單上寫轉(zhuǎn)出。臨泉縣人民醫(yī)院護理文件書寫補充規(guī)定2一、體溫單：1、新入院體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病危（重）患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00體溫在38.5℃以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5℃及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫。2、大便次數(shù)均于下午