2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試臨床真題帶解析

【1號(hào)題】浙江杭州7、陣發(fā)性室上速

第一站：病史采集8、職業(yè)道德

女性，26歲，晨起惡心、嘔吐7天病歷分析【病史采集要點(diǎn)】

男66歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，呼吸困難、氣短2天，?。?）現(xiàn)病史

史：反受咳嗽咳痰20年，吸煙30年，呼吸困難，氣短2天。1.針友惡心與嘔吐問(wèn)診嘔吐是急性起病還是緩慢起病；有無(wú)確

查體:左肺呈鼓音，右肺過(guò)清音，左肺呼吸音減弱，心率102次，定的病因或誘因，如體位、進(jìn)食、藥物、精神原因、咽部刺激、

律齊，咻唇微發(fā)納，無(wú)勁靜脈怒張，雙下肢無(wú)腫脹。輔助檢查:酗酒、暈車船等：嘔吐時(shí)間是晨起還是夜間，間歇還是持續(xù)，

血?dú)夥治觯篜H7.32Pa0251mmolPco261nmol與飲食、活動(dòng)等有無(wú)關(guān)系：嘔吐發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重

第二站：程度，與否噴射性嘔吐，加重與緩和原因等：嘔吐物性狀、氣

體格檢查：甲狀腺視診，觸診（前面背面任選一）：心臟叩診；味、顏色及嘔吐物I向量怎樣。

腸鳴音聽(tīng)診；提問(wèn)：甲亢甲狀腺觸診有何發(fā)現(xiàn)？2.有關(guān)鑒別問(wèn)診著重問(wèn)詢嘔吐特點(diǎn)，結(jié)合有關(guān)伴隨癥狀加以鑒

基本操作：闌尾炎F術(shù)前消毒提問(wèn)：鋪好消毒巾后能不能移別。如：

動(dòng)？碘酒能不能殺滅芽抱？第三站：1）嘔吐伴腹痛，嘔吐物帶發(fā)酵、腐敗氣味，多見(jiàn)于消化性潰瘍,

1、籃球運(yùn)動(dòng)員，25歲，持續(xù)打籃球5大，出現(xiàn)氣促，心尖部幽門梗阻等；

聽(tīng)診2）根據(jù)與否有膽汁，辨別梗阻位于十二指揚(yáng)乳頭平面上或下：

2、更，66歲，反復(fù)咳嗽，右下肺聽(tīng)診3）嘔吐伴腹痛、腹瀉者多見(jiàn)于急性胃腸炎或食物中毒等；

3、二尖前型心臟（胸片）4）嘔吐伴腹痛、停止排便及排氣多見(jiàn)于急性腸梗阻；

4、右尺骨骨折5）嘔此伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者多考慮膽囊炎或膽

5、肝破裂CT石癥：

6、正常心電圖6）嘔吐伴頭痛及噴射性嘔吐者常見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥:

7）應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物而發(fā)生嘔吐則也許與藥進(jìn)行觸珍，或站于患者背面用雙手的示、中、環(huán)指置于甲狀軟

物副作用有關(guān)；骨兩側(cè)，囑患者做吞咽動(dòng)作，對(duì)雙側(cè)甲狀腺葉進(jìn)行觸診。甲狀

8）已婚育齡婦女上午嘔吐者應(yīng)考慮有早孕的也許性。腺較大（如II度及以上腫大）時(shí)，檢杏者可站在患者前面，用

3.診斷通過(guò)問(wèn)診一手拇指將甲狀軟骨輕輕推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸

1）患病以來(lái)否作過(guò)x線腹平片、腹部B型超聲、x線鋼餐鎖乳突機(jī)后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指則在胸鎖乳突肌前緣

造影、胃鏡、血糖、尿素氮等檢查。成果怎樣？對(duì)?甲狀腺進(jìn)行觸診，并咽患者做吞咽動(dòng)作，同法檢查另一側(cè)甲

2）治療和用藥狀況，療效怎樣？狀腺。

4.患病以來(lái)的一般狀況問(wèn)診包括飲食、睡眠、大便、小便甲狀腺不能看到，但能觸及為I度腫大；甲狀腺腫大未超過(guò)胸

和體重變化狀況等，以理解全身一般狀況。鎖乳突肌后緣者為II度腫大；甲狀腺腫大超過(guò)胸鎖乳突肌后緣

（二〕有關(guān)既往及其他病史的問(wèn)診者為IH度腫大。常見(jiàn)病因有Graves病、單純性甲狀腺腫、橋

1.既往史以往有無(wú)高血壓、心腦血管病、肝腎疾病、糖尿病和本病（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺瘤、

腫瘤等疾病史：有無(wú)傳染甲狀腺癌等。闌尾炎手術(shù)前消毒

病接觸史：有無(wú)藥物和食物過(guò)敏史；有無(wú)外傷、腹部手術(shù)史等。消毒范圍至少規(guī)定上至乳頭線，下至大腿上1/3,兩側(cè)至腋中

2.有無(wú)長(zhǎng)期疫區(qū)居住及有關(guān)毒物接觸史：有無(wú)煙酒嗜好；性病線。先將消毒液倒人肚臍少許，用卵國(guó)鉗夾持浸行消毒劑

和冶游史。（2%?3%碘酊）的棉球或小紗布?jí)K，由腹部中心區(qū)開(kāi)始涂擦，

3.愛(ài)人健康狀況，月經(jīng)婚育狀況，有無(wú)流產(chǎn)史等。繞過(guò)肚臍：涂擦?xí)r不招空隙：第二、三遍都不能超過(guò)上一遍IKJ

4.有無(wú)有關(guān)遺傳病家族史。范圍。第三遍消毒完畢，翻過(guò)卵圓鉗用棉球的另一側(cè)將肚臍內(nèi)

甲狀腺觸診H勺消毒液沾干。消毒完畢，換消毒液（碘伏或0.1%苯扎澳筱）

觸診：甲狀腺較?。ㄈ鏘度腫大）時(shí)，可用右手的拇指和示、消毒會(huì)陰部。

中指分別置于甲狀軟骨兩側(cè)，囑患者進(jìn)行喬咽動(dòng)作，對(duì)甲狀腺【鋪巾】手術(shù)區(qū)消毒后，鋪無(wú)菌巾。鋪巾時(shí)每塊手術(shù)巾的反折

部靠近切口。鋪巾的次序是：如捕巾者未穿手術(shù)衣先鋪鋪巾者（2）治療和用藥狀況，療效怎樣？如與否應(yīng)用克制胃酸分泌藥

對(duì)面一側(cè)，再鋪會(huì)陰側(cè)，再鋪頭僦，最終鋪靠近鋪巾者一側(cè)（若物治療，若用過(guò)，療效怎樣？

已穿好手術(shù)衣，則先鋪好自己的一側(cè)），然后用巾鉗夾住無(wú)菌（-）有關(guān)病史

巾之交叉處固定。若鋪巾完畢后要修正某一鋪巾只能由手術(shù)區(qū)1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。

向外移。然后再根據(jù)需要鋪中單、大單，大單的頭端應(yīng)蓋過(guò)手2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)消化性潰

術(shù)架，兩側(cè)和足端部應(yīng)垂下超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊緣30cm。瘍病、膽道疾病、胰腺疾病史等。

3.有無(wú)煙酒嗜好。

（1號(hào)題】第一站：病史采集，題號(hào)1,停經(jīng)45天，惡心嘔

1.有無(wú)腫瘤等家族史。

吐6天。

5.孕產(chǎn)史、月經(jīng)史

（―）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別問(wèn)診[2號(hào)題】重慶

（1）發(fā)病也許誘因：如季節(jié)、飲食等。腹部消毒血管雜音聽(tīng)診淋巴結(jié)檢查36號(hào)題骨折包扎液波

（2）嘔吐的狀況:如嘔吐時(shí)間、次數(shù)、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系、與震顫心臟宸顫46號(hào)有機(jī)磷中毒心臟扣診濁音膀胱扣診換

否為噴射性等。藥144號(hào)題，2站，三腔2囊，心臟聽(tīng)診

（3）嘔吐物的性質(zhì)：如嘔吐物的氣味（發(fā)酵腐敗氣味、臭味）、第二版本：1.病史采集：新生兒出生2天，皮膚黃染2.病

顏色（膽汁、血）、與否含發(fā)酵酸性宿食等。例分析：老年女性，勞累后腰痛，發(fā)熱，腰部叩擊病，尿路感

（4）有關(guān)伴隨癥狀:如伴腹疝H勺狀況。染，2型糖尿病第二站：1、乳房觸診2、肛門指診3、肋脊角

（5）發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便和體重變化狀況。叩擊痛4、腰穿第三站：1、正常胸片肺尖部正常呼吸音2、食

2.診斷通過(guò)管胃底靜脈曲張3、腦梗4、正常心電圖5、房顫6、期前收縮

（1）與否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？如血常規(guī)、hCG、尿淀

腹部消毒

粉艇、腹平片、腹部B超等。

腹部手術(shù)消毒范圍至少規(guī)定上至乳頭線，卜至大膽上1/3,兩

側(cè)至腋中線。先將消毒液倒人肚臍少許.用卵圓鉗夾持浸有消檢查時(shí)坡檢查者頭稍低，使皮膚松弛。檢查者雙手?四指并攏，

毒劑［2%?3%碘酊）的棉球或小紗布?jí)K，由腹部中心區(qū)開(kāi)始涂緊貼檢查部位，進(jìn)行滑動(dòng)觸診。依次檢查前后區(qū)。

擦，繞過(guò)肚臍；涂擦?xí)r不留空隙；第二、三遍都不能超過(guò)上一3.鎖骨上窩被檢杏者頭梢前屈，檢查者雙手四指并攏，左手檢

遍的范圍。第三遍消毒完畢，翻過(guò)卵圓中用棉球的另一側(cè)將肚查右側(cè).右手檢查左側(cè)，由淺入深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。

臍內(nèi)的消毒液沾干。消毒完畢，換消毒液（碘伏或0.1%苯扎4.腋窩淋巴結(jié)檢查右側(cè)時(shí)，檢查者右手握被檢查者右手，使其

澳鐵）消毒會(huì)陰部。前臂稍外展，左手四指并攏稍彎曲，自被愴查者右上臂后方插

血管雜音聽(tīng)診入右側(cè)取窩，直達(dá)腋窩頂部，自腋窩頂部沿胸壁自上而下進(jìn)行

血管雜音觸摸，依次檢查右側(cè)腋窩的內(nèi)壁、外壁、前壁和后壁。檢查左

（1）靜脈雜音：多無(wú)臨床意義。肝硬化門脈高壓所致腹壁靜脈側(cè)時(shí)用左手進(jìn)行。

曲張時(shí)可在上腹或臍周出現(xiàn)靜脈營(yíng)營(yíng)聲，5.滑車上淋巴結(jié)檢查左側(cè)時(shí)，檢查者以左手托被檢查者右

（2）動(dòng)脈雜音：多見(jiàn)丁?局部血流豐富（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥）、前臂，在右手肱二頭肌和肱三頭肌間溝觸診。檢查右側(cè)時(shí)用左

血管狹窄（粥樣硬化、大動(dòng)脈炎）、動(dòng)靜脈痿等。手觸診。

淋巴結(jié)檢查淋巴結(jié)6.腹股溝淋巴結(jié)被檢查者平臥，下肢伸直，檢查者四指并攏

一般只能檢查身體淺表部位淋巴結(jié)。淋巴結(jié)檢查時(shí)應(yīng)注意其大分別觸境其上群和下群。

小、硬度、壓痛、粘連、竇道等。重要淋巴結(jié)包括頜下、頸部、骨折包扎

鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等。止血措施：

1.頜下淋巴結(jié)檢查時(shí)檢查者用左手扶被檢查者頭部，使頭傾向1.加壓包扎法為最常用急救止血措施。用敷料蓋住傷口，再

左前下方，用右手四指并攏觸摸左頜下淋巴結(jié)。使頭傾向右前用繃帶加壓包扎。

下方，再用左手四指并攏觸摸右頜下淋巴結(jié)。2.堵塞止血法用消毒的紗布、棉墊等敷料堵塞在傷口內(nèi)，再

2.頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)以胸鎖乳突肌為界分為前后兩區(qū)。用繃帶、三角巾或四頭帶加壓包扎，松緊度以到達(dá)止血為宜。

常用F頸部、臀部等較深傷口。板的固定等。包括：環(huán)形包扎法一重要用于腕部和頸部；8字

3.指壓止血法用手指壓迫出血的血管二端，即近心端，使血形包扎法一用于關(guān)節(jié)附近的包扎；螺旋形包扎法一重要用T±

管閉合阻斷血流到達(dá)止血目的。合用于頭、面、頸部及四肢的肢和大腿；人字形包扎法一多用于前臂和小腿等。

動(dòng)脈出血急救。2.三角巾包扎法根據(jù)傷口不一樣部位，采用不一樣口勺三角

4.屈曲加墊止血法目前臂或小腿出血時(shí)，可在肘窩或胭窩內(nèi)巾包扎措施，常見(jiàn)的有：（1）頭頂部傷口：采用帽式包扎法，

放置端紗墊、毛巾或衣服等將三角巾底邊折疊約3cm寬，底邊正中放在眉間上部，頂尖

物品，屈曲關(guān)節(jié)，用三角巾或布帶作8字形固定。注意有骨折拉向枕部，底邊經(jīng)耳上向后在枕部交叉并壓住頂角，再經(jīng)耳上

或關(guān)節(jié)脫位者不能使用，同步因此措施令傷員痛苦較大，不適繞到額部拉緊打結(jié)，頂角向上反折至底邊內(nèi)或用別針固定。（2）

宜首選。頭頂、面部或枕部傷口：將三角巾頂角打結(jié)放在額前，底邊中

5.止血帶止血法合用于四肢大血管破裂或經(jīng)其他急救止血無(wú)點(diǎn)打結(jié)放在枕部，底邊兩角拉緊包住下頜，再繞至枕骨結(jié)節(jié)下

效者,包括：①橡皮止血帶止血法：常用氣囊止血帶或長(zhǎng)1m左方打結(jié)，稱為風(fēng)帽式包扎法。（3）顏面部較大范圍的傷口：采

右的橡皮管，先在止血帶部位墊一層布或單衣，再以左手指、用面具式包扎法，將三角巾頂角打結(jié)，放在下頜處，上提底邊

示指、中指持止血帶頭端，另一手拉緊止血帶繞肢體纏2?3革住頭面，拉緊兩底角至后枕部交叉，再繞至前額部打結(jié)，包

圈，棄將橡皮管末端壓在緊纏的橡皮管式固定；②絞緊止血法:扎好后根據(jù)傷情在眼、鼻、口處剪洞。（4）頭、眼、耳處外傷：

急救時(shí)可用布帶、繩索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先墊襯采用頭眼包扎法。三角巾底邊打結(jié)放在鼻梁上，兩底角拉向耳

墊，再將帶子在墊上繞肢體一圈打結(jié)，在結(jié)下穿一短棒，旋轉(zhuǎn)后下，枕后交叉后繞至前額打結(jié)，反折頂角向上固定。（5）-

此短棒使帶上絞緊，至不流血為止，最終將短棒固定在肢體上。側(cè)眼球受傷：采用單眼包扎法。將三角巾折疊成4指寬的帶形，

將帶子H勺上1/3蓋住傷眼，下2/3從耳下至枕部，再經(jīng)健

包扎措施：側(cè)耳上至前額，壓住另一端，最終繞經(jīng)傷耳上，枕部至健側(cè)耳

1.繃帶包扎法重要用于四肢及手、足部與口的包扎及敷料、夾上打結(jié)，（6）雙眼損傷：采用雙眼包扎法.先將帶子中部壓住

一眼，下端從耳后到枕部，經(jīng)對(duì)側(cè)耳上至前額，壓住上端，反肢肢體包扎法：將三角巾折段成合適寬度H勺帶狀，在傷口部圍

折上端斜向下壓住另一眼，再繞至耳后、枕部，至對(duì)側(cè)耳上打繞肢體包扎。

結(jié)。（7）下頜、耳部、前額或頒部傷口：采用下頜帶式包扎法。（14）手（足）部三角巾包扎法：將手或足放在三角巾上，與底邊

將帶巾經(jīng)雙耳或頒部向上，長(zhǎng)端繞頂后在撅部與短端交叉，將垂直，反折三角巾頂角至手或

兩端困繞頭部，在對(duì)側(cè)瀕部打結(jié)。（8）肩部傷口：可用肩部三足背,底邊纏繞打結(jié)。

角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包3.四頭帶包扎法重要用于如部、下頜、前額及后頭部的創(chuàng)

扎法：將三角巾折成燕尾式放在傷側(cè)，向后的角稍不小于向前傷。

的角，兩底角在傷側(cè)腋下打結(jié)，兩燕尾角于頸部交叉，至健側(cè)4.毛巾、被單、衣服包扎操作措施同前。

腋下打結(jié)。（9）前臂懸吊帶：前臂大懸吊帶合用于前臂外傷或5.特殊損傷的包扎（1）開(kāi)放性顱腦損傷：用潔凈的碗扣在傷口

骨折，措施：將三角巾平展于胸前，頂角與傷肢肘關(guān)節(jié)平行，上，或者用敷料或其他II勺潔凈布類做成不小于傷口的圓環(huán)，放

屈曲傷肢，提起三角巾下端，兩端在頸后打結(jié)，頂尖向胸前外在傷口周圍，然后包扎，以免包扎時(shí)骨折片陷入顱內(nèi)，同步保

折，用別針固定。前臂小懸吊帶合用于領(lǐng)骨、肱骨骨折、肩關(guān)護(hù)膨出的腦組織。（2）開(kāi)放性氣胸：如胸部外傷伴有氣胸，對(duì)

節(jié)損傷和上臂傷，措施：將三角巾登成帶狀，中央放在傷側(cè)前較小的多口采用緊密包扎，阻斷氣體從傷口進(jìn)出?？上扔煤穹?/p>

臂的下1/3,兩端在頸后打結(jié)，將前臂懸吊于胸前。（10）胸料或型料布覆蓋，再用紗布?jí)|或毛巾墊加壓包扎。對(duì)傷口較大

背部傷口：包括單胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部雙或胸壁缺損較多，可用葫蘆形紗布填塞壓迫。先用一塊雙側(cè)凡

燕尾式包扎法。（11）腹部傷口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕士林紗布經(jīng)傷口填塞胸腔內(nèi)，再在其中心部位填塞干紗布，外

尾式包扎法。（12）臀部傷口：?jiǎn)瓮伟?。需兩條三角巾，將加敷料，用膠布粘貼加壓固定。（3）肋骨骨折：胸部外傷伴有

一條三角巾蓋住傷臀，頂角朝上，底邊廣成兩指寬在大腿根部多發(fā)肋骨骨折，可用衣物、枕頭等加壓包扎傷側(cè)，以遏制胸壁浮

繞成一周作結(jié)；另一三角巾折成帶狀壓住三角巾頂角，圍繞腰動(dòng)，必要時(shí)可將傷員側(cè)臥在傷側(cè)。單根肋骨骨折可用寬膠傷固

部一周作結(jié)，最終將三角巾頂角折回，用別針固定。（13）四定：用狡布3?4條，每條寬7?8cm,長(zhǎng)度為胸廓周徑的2

/3,在病人最大呼氣末時(shí)固定，從健側(cè)肩胛卜向前至健側(cè)鎖傳導(dǎo)至胸壁。

骨中線，上下膠布重整2?3cm。⑷開(kāi)放性骨折并骨端外露：（1）收縮期：胸骨右緣第2肋間：枳極脈瓣狹窄；胸骨左緣

包扎時(shí)外露I內(nèi)骨折端不要還納，如自行還納還需尤其注明。（5）第2肋間：肺動(dòng)脈瓣狹窄：胸骨左緣第3?4肋間：室間隔

腹部外傷并內(nèi)臟脫出：脫出的內(nèi)臟不能還納，包扎時(shí)屈曲雙腿，缺損。.

放松廢肌，將脫出的內(nèi)臟用大塊無(wú)菌紗布蓋好，再用潔凈飯碗、（2）舒張期：心尖部：二尖瓣狹窄。

木勺等凹形物扣上，或用紗布、布卷、毛巾等做成圓圈狀，以（3）持續(xù)性：胸骨左緣第2肋間：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。心臟扣診

保護(hù)內(nèi)臟，再包扎固定。濁音如被檢者為坐位時(shí)，檢查者的板指與心緣平行。從心尖搏

液波震顫動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在肋間的外側(cè)2cm處開(kāi)始叩診，其他各肋間可從

液波震顫被檢查者平臥，醫(yī)生以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，鎖骨中線開(kāi)始。心尖搏動(dòng)不能觸及時(shí)一般從第5肋間開(kāi)始。右

另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，貼于腹壁的手掌側(cè)從肝上界上一肋間開(kāi)始，均向上叩至笫2肋間。板指每次

隨叩擊有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)，見(jiàn)F大量腹水，腹水量常在移動(dòng)的距離不超過(guò)0.5cm,當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)做標(biāo)

3000?4000ml以上。為防止震動(dòng)波沿腹壁傳導(dǎo)出現(xiàn)假陽(yáng)性，識(shí)，為心臟的相對(duì)濁音界。注意叩診力度要適中、均勻。如被

可囑患者（或第三人）用手掌尺側(cè)緣輕壓在臍部。檢者為臥位時(shí)則檢查者H勺板指與心緣垂直進(jìn)行叩診。叩診結(jié)束

心臟度嵌后用直尺測(cè)量心臟外緣到前正中線的投影距離，精確到

心前區(qū)震顫觸診時(shí)手掌感覺(jué)的細(xì)小振動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)闡明心0.5cm,并記錄。同步記錄左鎖骨中線距前正中線的距離。

臟存在器質(zhì)性病變。觸及震顫后，注意震顫的部位以及發(fā)生時(shí)膝胱扣金

相。震顫的時(shí)相可以通過(guò)同步觸診心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)確膀胱叩慘用來(lái)判斷膀胱的膨脹程度，在恥骨聯(lián)合上方由上而下

定，心尖搏動(dòng)時(shí)沖擊手掌或頸動(dòng)脈搏動(dòng)后出現(xiàn)的為收縮期賽進(jìn)行叩珍。膀胱空虛時(shí)該部位叩診呈鼓音，膀胱充盈時(shí)該區(qū)叩

顫，而在之前出現(xiàn)H勺為舒張期震顫。重要發(fā)生機(jī)制為：血液在診呈圓形濁音區(qū)。三腔2囊

心臟或血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)，【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.理解、熟悉病人病情。與病人或家眷啖話，用通俗的語(yǔ)言簡(jiǎn)3.經(jīng)觀測(cè)仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100?

略講清晰應(yīng)用三腔二囊管止血的意義作用及怎樣配合，也講清150ml,然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段H勺擴(kuò)張靜脈。

晰操作過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)及意外，爭(zhēng)取清醒病人配合。4.初次胃囊充氣壓迫可持續(xù)24小時(shí)，24小時(shí)后必須減壓

2.檢查有無(wú)鼻息肉、鼻甲肥耳和鼻中隔彎曲，選擇鼻腔較大側(cè)15?30分鐘。減壓前先服石蠟油

插管，清除鼻腔內(nèi)的結(jié)痂及分泌物。20ml,10分鐘后，將管向內(nèi)略送入，使氣囊，胃底黏膜分離，

3.器械準(zhǔn)備三腔二囊管、50ml注射器、止血鉗3把、治療然后，清除止血鉗，讓氣囊逐漸緩慢自行放氣，抽吸胃管觀測(cè)

盤(pán)、無(wú)菌紗布、液體石蠟、0.5kg與否有活動(dòng)出血，一旦發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血，立即再行充氣壓迫。如

重沙袋（或鹽水瓶）、血壓表、繃帶、寬膠布。無(wú)活動(dòng)出血，30分鐘后仍需再度充氣壓迫12小時(shí)，再喝石蠟

【操作環(huán)節(jié)】油、放氣減壓，留管觀測(cè)24小時(shí)，如無(wú)出血，即可拔管。拔

1.操作者戴帽子口罩，戴手套，認(rèn)真檢查雙氣囊有無(wú)漏氣和充管前必須先喝石蠟油20ml,以防胃黏膜與氣囊粘連，并將氣

氣后有無(wú)偏移，通向雙氣囊和胃腔的管道與否暢通。遠(yuǎn)端45、囊內(nèi)氣為抽凈，然后才能緩緩拔出。

60、65cm處管外有記號(hào),標(biāo)明管外端至賁門、胃、幽門的距5.食管氣囊壓迫持續(xù)時(shí)間以8?12小時(shí)為妥，放氣15?30分

離，以判斷氣囊所在位置。檢查合格后抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三鐘。

腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟，從病人鼻腔插入，抵達(dá)6.壓迫止血后，應(yīng)運(yùn)用胃管抽吸胃內(nèi)血液，觀測(cè)有無(wú)活動(dòng)出血,

咽部時(shí)囑病人吞咽配合，使三腔管順利進(jìn)入65cm標(biāo)識(shí)處。并用冰鹽水洗胃，以減少氨啊吸取和使血管收縮減少出血。通

2.用注射器先注入胃氣囊空氣200?300ml,使胃氣囊充氣，過(guò)胃管可注入止血藥、制酸劑等，一般不主張注入其他藥物。

即用止血鉗將此管腔鉗住。然后將三腔管向外牽引，感覺(jué)有中心臟聽(tīng)診

等彈性阻力時(shí)，表達(dá)胃氣囊已壓于胃底部,適度拉緊三腔管，系心臟聽(tīng)珍包括心臟瓣膜區(qū)聽(tīng)診、聽(tīng)診次序、聽(tīng)診內(nèi)容（心率、

上牽引繩，再以0.5kg重沙袋（或鹽水瓶）通過(guò)滑車固定于床頭心律、心音、額外心音、心臟雜音、

架上牽引，以到達(dá)充足壓迫的目的。心包摩歐音）。

1.心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)和聽(tīng)診次序進(jìn)行心臟聽(tīng)診時(shí)可從二尖瓣區(qū)開(kāi)側(cè)至腋中線。先將消毒液倒

始，依次聽(tīng)診二尖瓣區(qū)（心尖部）4肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左綏第人肚臍少許，用卵圓鉗夾持浸有消毒劑（2%?3%碘酊）的棉球

2肋間）一枳極脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）?積極脈瓣笫二或小紗布?jí)K，由腹部中心區(qū)開(kāi)始涂擦，繞過(guò)肚臍；涂擦?xí)r不留

聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）一三尖堤區(qū)（胸骨左緣第4、5肋空隙；第二、三遍都不能超過(guò)上一遍口勺范圍。第三遍消毒完畢，

間）。翻過(guò)卵圓鉗用棉球的另一側(cè)將肚臍內(nèi)的消毒液沾干。消毒完畢，

2.正常心音正常狀況下可聽(tīng)到第一心音（S1）和第二音（S2）。換消毒液（碘伏或0.1%苯扎溟錢）消毒會(huì)陰部。

S1是二尖班和三尖婚關(guān)閉時(shí)期葉振動(dòng)所致，是心室收縮開(kāi)始老式措施是術(shù)者洗手后用2%?3%碘酊涂擦皮膚三遍，待干后

的標(biāo)志，心尖部聽(tīng)診最清晰。S2是血流在積極脈與肺動(dòng)脈內(nèi)用70%酒精消毒脫碘二遍。目前消毒措施有用0.5%碘爾康

忽然減速，半月耨忽然關(guān)閉引起解膜振動(dòng)所致，是心室舒張開(kāi)溶液或1：1000苯扎漠錢溶液涂擦三遍。肝臟觸診：觸診肝

始的標(biāo)志，在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)，與下一種S1距離較遠(yuǎn)，心底臟時(shí)，右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣

部聽(tīng)診最清晰。平行地放置在臍右側(cè)，估計(jì)肝臟巨大者應(yīng)放置丁?右下腹部，被

【3號(hào)題】廣西桂林病史采集左下腹結(jié)腸癌下腹痛排便習(xí)慣變檢資者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)手指向上向前迎接

化消瘦，病例分析肺炎球菌肺炎，感染性休克，操作膽囊手術(shù)下移的肝緣。假如沒(méi)有觸到肝臟則手指上移，反復(fù)上述的動(dòng)作。，

區(qū)消毒，問(wèn)題用碘酒消毒酒精脫碘兒遍？體格檢查：測(cè)脈搏，如此反夏，直到觸到肝臟或肋緣。肝下緣需要在右鎖骨中線和

肝臟觸診，肺部聽(tīng)診，問(wèn)題舟狀腹見(jiàn)于什么疾?。壳罢形矣|摸?？刹捎秒p手觸診。注意：以示指的外側(cè)接觸肝

版本2：1、病史采集：咳痰，咳血5年.近5天加重2、病例臟；勿將腹直肌和腎臟誤認(rèn)為肝臟；手指上拍速度要慢于吸氣

分析：飲酒30年，肝掌（+）,肝肋緣下2-3cm,劍突下5cm,速度。觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面狀況、壓痛、邊

脾大，移動(dòng)性濁音（+）,下肢凹陷性水腫，口唇蒼白，Hb86g/L,緣狀況、搏動(dòng)、摩擦感、賽顫等。肝腫大的;則量：

ALT98,轉(zhuǎn)氨酯升高1）第一測(cè)量：右鎖骨中線上，肝上界（肝相對(duì)濁音界）至下緣

腹部手術(shù)消毒范圍至少規(guī)定上至乳頭線，下至大腿上1/3,兩之間I內(nèi)距離。

2）第二測(cè)量：右鎖骨中線上，肝下緣距肋弓的距離。大量枳液上方的壓迫性肺不張（肺組織含氣量減少，而支氣管

3）第三測(cè)量：前正中線上，劍突基底部至肝下緣的距離。正常樹(shù)暢通，傳導(dǎo)增強(qiáng)）。

肝臟：肋下W1cm,劍下W3?（2）呼吸音減弱：見(jiàn)于多種原因所致的肺泡通氣量下降，如氣

5cm,上下徑9?11cm.彌漫性增大：見(jiàn)于肝炎、肝淤血、脂肪道阻塞、呼吸泵（呼吸肌病變、或胸廓活動(dòng)受限）功能障礙：

肝、初期肝硬化、白血病、血吸蟲(chóng)病。胸膜病變（胸水、氣胸、胸膜肥厚）等。對(duì)側(cè)肺部往往出現(xiàn)代

局限性增大：見(jiàn)于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤。胸部聽(tīng)診包括償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。

呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振和胸膜摩擦音。聽(tīng)診時(shí)由肺尖開(kāi)始，3.啰音分為干性啰音和濕性啰音。

自卜.而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。（1）干性啰音：發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄，包括

被檢者微張口均勻呼吸，深呼吸有助于發(fā)現(xiàn)不明顯的體征，如炎癥、平滑肌痙攣、外樂(lè)、新生物、黏稠分泌物。其特點(diǎn)為持

聽(tīng)到少許或不對(duì)稱的啰音，可囑患者咳嗷數(shù)聲后聽(tīng)診，如消失,續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，呼氣相明顯，強(qiáng)度及性質(zhì)易變。

提醒為氣道內(nèi)分泌物或墜枳性原因（多見(jiàn)于老年人）所致。1）高調(diào)性干啰音（哮鳴音或哨笛音）：見(jiàn)F小支氣管或細(xì)支氣

L正常呼吸音的種類和分布管病變。雙肺彌漫性分布H勺哮鳴音常見(jiàn)于哮喘、COPD、心源性

（1）肺泡呼吸音：見(jiàn)于大部分胸部聽(tīng)診區(qū)域。哮喘等：限局性哮鳴音常見(jiàn)于氣道局部狹窄，如腫瘤、氣道內(nèi)

（2）支氣管肺泡呼吸音：見(jiàn)于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肺尖、異物。

肩胛間區(qū)。2）低調(diào)性干啰音（斷音）：見(jiàn)于氣管或主支氣管病變。

（3）支氣管呼吸音：見(jiàn)于喉部、鎖骨上寓、背部T1、2水平。3）喘鳴：和其他干啰音不一樣,發(fā)生于吸氣相,高調(diào)而單一。

2.異常呼吸音見(jiàn)于上呼吸道或大氣道狹窄，

（D病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂、氣管腫物等。

吸音分布區(qū)域聽(tīng)到支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音均為異（2）濕性羅音：發(fā)生機(jī)制為氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌

常。重要機(jī)制為肺組織傳導(dǎo)增強(qiáng)，見(jiàn)于肺實(shí)變、大的空洞以及物時(shí)產(chǎn)生水泡并破裂。特點(diǎn)為斷續(xù)而短暫，多見(jiàn)于吸氣相。分

為粗濕性啰音、中濕性啰音、細(xì)濕性啰音（又稱為大、中、小支氣管炎急性發(fā)作期

水泡音）、捻發(fā)音。重要見(jiàn)于支氣管病變（COPD.支氣管擴(kuò)張）、肺氣腫第二站：脾臟觸診乳腺觸診眼球的運(yùn)動(dòng)

感染性或非感染性肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。不一樣類型提問(wèn)是雙眼角膜反射消失是為何右側(cè)斜疝術(shù)后換藥提問(wèn)壞疽

H勺濕性啰音闡明稀薄分泌物的市要存在剖位，如肺炎時(shí)常常為傷口換藥

細(xì)濕性啰音，急性肺水腫時(shí)粗、中、細(xì)濕性啰音可同步出現(xiàn)。濕第三站：心電圖1正常2室上速胸片：積極脈型心

性啰音的某些特性對(duì)診斷有重要意義，如隨體位變化的濕性啰CT:腦出血采集【病史采集要點(diǎn)】

音常提醒充血性心力衰竭；長(zhǎng)期存在的固定性濕性啰音提醒支1.黃瘧特點(diǎn)（1）發(fā)病狀況和病程，急性發(fā)作或緩慢起??；進(jìn)行

氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等。?種高調(diào)、密集，類似于撕扯尼龍性或波動(dòng)性,初次發(fā)作或復(fù)發(fā)性。（2）皮膚、鞏膜黃染的程度，

拉扣的細(xì)濕性啰音，稱為爆裂音（velcro啰音），重要見(jiàn)于某與否同步有陶土樣糞便。

些類型H勺間質(zhì)性肺病（如特發(fā)性肺纖維化）。2.伴隧癥狀（1）與否伴有食欲不振、惡心、嘔吐、消瘦、乏力。

4.語(yǔ)音共振意義同觸覺(jué)語(yǔ)額。如羊鳴音、耳語(yǔ)音等。（2）有無(wú)腹脹或腹內(nèi)腫塊。（3）與否伴有腹痛和寒戰(zhàn)、發(fā)熱。（4）

5.胸摸摩擦音意義同胸膜摩擦感，但較其敏感。某些較局限的有無(wú)便血或黑便。

摩擦音可見(jiàn)于累及胸膜的肺炎或肺栓塞,3.診治通過(guò)

舟狀廢，即仰臥時(shí)前腹壁水平明顯低下，嚴(yán)肅時(shí)前腹壁凹陷兒（1）在其他醫(yī)院所做輔助檢查狀況，如肝功能和影像學(xué)檢查，包

乎貼近脊柱，肋弓、骼崎和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀。惡括腹部B超、CT、MRI、MRCP（磁共振膽胰管成像）等。

液質(zhì)狀態(tài)患者消耗遠(yuǎn)不小于吸取，出現(xiàn)舟狀腹。此種腹形多見(jiàn)（2）曾用治療措施及療效。

于慢性消耗性疾?。ㄈ缂卓和砥冢?、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)（惡性腫4.有關(guān)病史

瘤）等。（1）傳染病史，包括肝炎史或肝炎接觸史，輸血史。

【4號(hào)題】（2）肝膽系統(tǒng)疾病史，如肝硬化、膽石病、膽道蛔蟲(chóng)及膽道手術(shù)、

采集：出生2天的小兒，皮膚黃染的問(wèn)診分析：慢性喘息性外傷和沖瘤史。（3）藥物應(yīng)用史，如氯西嗪、利福平等肝毒性

藥物的服用狀況。（4）血液?。ㄈ苎载氀?、血型不匹配的輸3）第三測(cè)量：又稱丁戊線。脾臟右緣距前正中線之間的距離。

血史V脾臟向右越過(guò)前正中線，測(cè)量為正值，反之為負(fù)值。

脾臟觸診脾臟觸診：觸診脾臟時(shí)，一般先用單手自左下腹向肋正常人脾臟不能觸及。脾明顯腫大時(shí)記錄第2、3測(cè)量。輕度

緣觸摸，如不能摸到?？刹捎秒p手觸診。被檢查者仰臥，檢查腫大（肋下＜2cm）見(jiàn)于肝炎、傷寒、急性瘧疾、粟粒結(jié)核、敗

者左手放在被檢查者左下胸的后側(cè)方肋緣以上部位，并稍用力血癥、亞急性感染

向前方壓迫脾臟。右手手指略向｝前彎，平放在左側(cè)腹部腋前性心內(nèi)膜炎：中度腫大（不過(guò)臍）：見(jiàn)于肝硬化、瘧疾后遺癥、

線內(nèi)側(cè)」肋緣下，使示指和中指指尖連線平行于肋緣。讓被檢查SLE、淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病。重度腫大（過(guò)臍或腹中

者做深大的腹式呼吸，檢查者的手隨被檢查者呼吸進(jìn)行觸診（見(jiàn)線）：見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化、慢性瘧疾、黑熱病

肝臟觸診，在吸氣時(shí)可觸到脾臟下緣:提醒脾大。假如估計(jì)被等。

檢查老脾臟腫大明顯，開(kāi)始檢查部位應(yīng)當(dāng)下移。假如平臥位觸乳腺觸珍

不到，可讓被檢查者右側(cè)臥位進(jìn)行觸診（右下肢伸直，左下肢檢查時(shí)手指和手掌平放在乳房上，以指腹施壓，旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)進(jìn)

屈曲，使腹壁放松）。檢資措施同上。行觸診。檢行左側(cè)乳房時(shí)，從外上象限開(kāi)始沿順時(shí)針?lè)謩e觸診

注意：脾臟位置較淺，手法要輕，用力過(guò)大也許把脾臟推入腹四個(gè)象限，檢杏右側(cè)乳房時(shí)，從外上象限開(kāi)始沿逆時(shí)針?lè)謩e觸

腔深部，或影響脾臟隨呼吸下降，導(dǎo)致漏檢。觸到脾臟后要注診四個(gè)象限，最終觸診乳頭。檢查乳房口勺硬度和彈性、行無(wú)壓

意其大小、硬度、表面狀況、壓痛、摩擦感等。痛和包次。發(fā)現(xiàn)包塊時(shí)注意其部位、大小、外形、硬度和活動(dòng)

脾大內(nèi)測(cè)量：度及有無(wú)壓痛等。惡性腫瘤常常體現(xiàn)為表面凹凸不平、質(zhì)地堅(jiān)

1）第一測(cè)量：又稱甲乙線。左鎖骨中線上，肋緣至脾臟下緣之硬而活動(dòng)度差，一般壓痛不明顯。

間的距離。眼球的運(yùn)動(dòng)

2）第二測(cè)量：又稱甲丙線。左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)運(yùn)動(dòng)：檢查六向運(yùn)動(dòng)，理解眼外?。ǚ謩e受動(dòng)眼、滑車、外展3

點(diǎn)之間H勺距離。對(duì)腦神經(jīng)支配）功能。一般換藥措施

（1）移去外層敷料，將污敷料內(nèi)面向上，放在彎盤(pán)內(nèi)。（2）用鐐部循環(huán)不良，營(yíng)養(yǎng)障礙或切面初期處理不妥或由于

子或止血鉗輕輕揭去.內(nèi)層敷料，如分泌物干結(jié)黏著，可用生（5號(hào)題】

理鹽水潤(rùn)濕后揭下。（3）一只鐐子或止It鉗直接用于接觸傷口，第一站病史采集：10歲，寒戰(zhàn)、高熱，右膝關(guān)節(jié)疼痛，熱脹10

另一鑲子或止血鉗專用于傳遞換藥碗中物品。（4）70%酒精棉天。病例分析：一種老人，咳嗽咳痰23年，支氣管炎，慢阻

球消毒傷口周因皮膚，生理鹽水棉球輕拭去傷口內(nèi)膿液或分泌肺，老嚶支氣管炎，肺炎，慢阻肺第二站：體格檢查：呼吸頻

物，拭凈后根據(jù)不?樣傷口選擇用藥或合適安放引流物。（5）率：心臟觸診；脾臟的單雙手觸診：外科操作：換藥；語(yǔ)音震

用無(wú)菌敷料覆蓋并固定，貼膠布方向應(yīng)與肢體或軀干長(zhǎng)軸垂直。顫，胸外心臟按壓

其他傷口換藥（1）淺、平、潔凈傷口：用無(wú)菌鹽水棉球拭去傷第二版本：語(yǔ)音震顫，胸外心臟按壓

口滲液后，蓋以凡士林紗布。（2）肉芽過(guò)度生長(zhǎng)傷口：正常的語(yǔ)音震顫?rùn)z查語(yǔ)音震顫時(shí)，可采用雙手或單手進(jìn)行。檢查者用

肉芽色鮮紅、致密、潔凈、表面平坦。如發(fā)現(xiàn)肉芽色澤淡紅或手的尺間緣放于胸壁，囑患者發(fā)低音調(diào)"yi”長(zhǎng)音，通過(guò)單手或

灰暗，表面呈粗大顆粒狀，水腫發(fā)亮高T?創(chuàng)緣，可將其剪除，雙手進(jìn)行檢查，由上而下。左右對(duì)比。語(yǔ)音震顫減弱常見(jiàn)于肺

再將^水棉球拭干，壓迫止氣腫、大量胸腔枳液、氣胸、阻塞性肺不張等：增強(qiáng)見(jiàn)于大葉

血。也可用10%?20%硝酸銀液燒灼，再用等滲鹽水擦拭，若性肺炎實(shí)變期、靠近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔等。胸外心臟按壓病

肉芽輕度水腫，可用3%?5%高滲鹽水濕敷。（3）膿液或分泌人神志忽然消失，同步病人胸廓無(wú)呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無(wú)氣

物較多的傷口：此類創(chuàng)面宜用消毒溶液濕敷，以減少膿液或分息吐出.假如頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，則判斷其呼吸心跳停止。呼喊

泌物,濕敷藥物視創(chuàng)面狀況而定，可用1：5000吠喃西林或同事急救的同步，置病人于平臥位，躺在硬板床或地上，