《臨床護理技術(shù)規(guī)范 第1部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理（報批稿）》編制說明

臨床護理技術(shù)規(guī)范第1部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理編制說明一、目的意義近年來，隨著我國進入新發(fā)展階段和健康中國戰(zhàn)略的深入實施，人民群眾生活品質(zhì)不斷提升，健康意識不斷提高，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有了更高的期待和要求。中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出把人民健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位；《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》明確指出，醫(yī)院要把提高護理服務(wù)質(zhì)量和水平作為核心任務(wù)，堅持新發(fā)展理念，加強護士隊伍建設(shè)、實現(xiàn)護理高質(zhì)量發(fā)展。因此，提高護理質(zhì)量，優(yōu)化護理服務(wù)能力，進一步推動優(yōu)質(zhì)護理的開展顯得尤為重要。用物理或化學(xué)（藥物）方法將患者核心體溫降至目標(biāo)溫度，并維持在特定溫度一定時間后避免體溫反彈，之后緩慢恢復(fù)至基礎(chǔ)體溫的過程。目標(biāo)溫度管理由低溫誘導(dǎo)、維持、復(fù)溫及正常體溫控制期4個階段組成，目標(biāo)溫度管理的神經(jīng)保護作用涉及疾病后大腦恢復(fù)的病理生理學(xué)過程，受溫度影響的病理生理學(xué)過程包括癲癇發(fā)作、腦水腫、腦氧代謝率及一系列生化反應(yīng)等。—2—動物和臨床研究顯示，癲癇模型大鼠體溫與癲癇發(fā)作頻率呈顯著正相關(guān)，且發(fā)熱或體溫升高是人類癲癇發(fā)作的誘發(fā)因素目前低溫治療已用于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（RSE）。低溫治療的神經(jīng)保護作用機制包括1）降低腦組織代謝率、提高腦組織對細胞水腫和氧化應(yīng)激、抑制免疫反應(yīng)、抗細胞凋亡及抑制炎癥用于心肺復(fù)蘇術(shù)后、重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病及熱射病等重癥患者。目標(biāo)溫度管理，無絕對禁忌癥，僅年老體弱、嚴(yán)重低血容量性休克、遺傳性凝血功能異常和疾病終末期患者需酌情慎用。TTM是一個復(fù)雜的過程,需要實施團隊的密切配合，2011學(xué)會（ESICM）、美國重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）和法國重癥醫(yī)學(xué)會共同建議“目標(biāo)溫度管理（TTM）”取代“治療性低溫（TH）”和“輕度低溫（mildhypothermia）”,用以強調(diào)體溫管理范圍及其重要性。ICU護理人員如何在TTM護理過程中選擇恰當(dāng)和準(zhǔn)確地監(jiān)測及管理方法成為臨床護理關(guān)注的焦點，國外大型醫(yī)院及ICU對TTM應(yīng)用率為20%~69%，甚至達90%，而我國TTM應(yīng)用率僅為6.3%，超過80%的護理人員不熟悉TTM的相關(guān)知識，直接從意識層面阻礙了TTM的臨床應(yīng)用。相關(guān)研究團隊基線調(diào)查顯示，神經(jīng)外科ICU醫(yī)護人員尚未對顱腦損傷患者目標(biāo)—3—溫度管理給予足夠重視，科室缺乏相關(guān)流程、制度與規(guī)范，循證相關(guān)知識知曉率不高。本編寫小組為完善本地方標(biāo)準(zhǔn)的擬定，調(diào)研了江蘇省22家三級醫(yī)院的江蘇省危重癥護理?？谱o士，結(jié)果顯示，90%以上的護士知曉TTM且科室開展過該項治療措施；但是，從科室層面的培訓(xùn)、護理人員對于TTM實施期間的體溫監(jiān)測、溫度目標(biāo)、維持時間、復(fù)溫速度等知曉率均在60%以下，同時，80%以上的護士期待能有一個護理規(guī)范或者是指引來規(guī)范護理行為。式和管理方法等相關(guān)知識存在欠缺，關(guān)于TTM的護理方法,多依賴于傳統(tǒng)教科書和個人臨床經(jīng)驗，缺乏統(tǒng)一的指引護理行為的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。因此，本編制團隊擬撰寫“成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理”，旨在規(guī)范成人危重癥患者在實施目標(biāo)溫度管理過程中的護理行為，以期指導(dǎo)臨床護理實踐，同時，結(jié)合TTM不同階段的特點，針對性的予以?？谱o理，從而最大限度地發(fā)揮目標(biāo)溫度管理的作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證目標(biāo)溫度管理的安全性、規(guī)范性、有效性，從而提高護理質(zhì)量，改善患者預(yù)后，以實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益最大化。二、任務(wù)來源根據(jù)《省市場監(jiān)督管理局關(guān)于下達2022年度江蘇省地方標(biāo)—4—中心負(fù)責(zé)牽頭組織起草2022年度江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)項目計劃中的第292項《臨床護理技術(shù)規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)起草團隊深入調(diào)查研究以及多次編寫組成員討論，一致認(rèn)為臨床?？平ㄔO(shè)是國家衛(wèi)健委“十四五”期間重點推進的內(nèi)容之一，重癥專業(yè)又是其中最受關(guān)注和重視的?？?。目前重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)常見和關(guān)鍵診療技術(shù)類別和編碼比較明確，重癥護理關(guān)鍵技術(shù)覆蓋率廣、重癥護理關(guān)鍵技術(shù)能力（含ICU關(guān)鍵技術(shù)患者占比）可以作為高優(yōu)指標(biāo)來評估臨床?？颇芰Α檫M一步規(guī)范全省危重癥護理關(guān)鍵技術(shù)，提升危重癥護理質(zhì)量，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、規(guī)范性和實效性等屬性，向省市場監(jiān)督管理局申請將《臨床護理技術(shù)規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)調(diào)成《臨床護理技術(shù)規(guī)范》（共6部分）系列標(biāo)準(zhǔn)。本文件是該系列標(biāo)準(zhǔn)的第1部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理。二、編制過程（一）成立編制組2022年9月：由江蘇省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心牽頭，聯(lián)合南京市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院等18家醫(yī)療機構(gòu)組成項目編制組，開始了本標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)研、資料收集整理。起草組多次就成人危重患者目標(biāo)溫度管理技術(shù)的目的、適用性、框架、內(nèi)容等進行研討，結(jié)合相關(guān)資料，開始了本標(biāo)準(zhǔn)的研究制定工作。2022年10月：編制小組按照循證研究的方法進行文獻檢查、篩選及文獻質(zhì)量評價，調(diào)研我省22家三級醫(yī)院臨床實施目標(biāo)溫度管理的現(xiàn)狀及存在問題，并進行梳理。2022年11月：編制小組舉行第一次線上會議，介紹了本標(biāo)準(zhǔn)的編寫目的、進度安排、編寫規(guī)范及注意事項，對編制小組進行了任務(wù)分工，編制小組討論并草擬了標(biāo)準(zhǔn)的名稱、范圍和內(nèi)容框架，并進行第一次分組編寫。2022年12月：編制小組舉行第二次線上會議，綜合了編制小組的循證護理證據(jù)，分別介紹各自任務(wù)分工中的編寫內(nèi)容和思路，并提出疑問和困惑進行討論，之后進行第二次修改。2023年1月～2023年2月：省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室、省護理質(zhì)控中心組織專家進行指導(dǎo)，邀請了相關(guān)行業(yè)（領(lǐng)域）領(lǐng)導(dǎo)、專家參加會議。會議對標(biāo)準(zhǔn)名稱、結(jié)構(gòu)框架、適用范圍界定、條款內(nèi)容等提出12條建議和意見，經(jīng)過現(xiàn)場溝通，最終形成8條有效建議。對專家指導(dǎo)的建議和意見進行討論后，編制小組對標(biāo)準(zhǔn)進行了第三次修改，并形成征求意見稿。2023年5月～7月上旬：編制小組將標(biāo)準(zhǔn)的征求意見初稿發(fā)送到省內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)單位征求意見。7月中旬陸續(xù)收到2023年7月下旬：編制小組根據(jù)回函中的建議和意見做了采納、部分采納和不采納的處理意見。根據(jù)采納和部分采納的處理意見，編制小組對標(biāo)準(zhǔn)進行完善。2023年8月下旬：省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室、省護理質(zhì)控中心組織專家進行指導(dǎo)，再次邀請相關(guān)行業(yè)（領(lǐng)域）領(lǐng)導(dǎo)、專家參加會議。會議對標(biāo)準(zhǔn)逐條內(nèi)容、編寫規(guī)范、專業(yè)知識以及標(biāo)準(zhǔn)語句等提出建議和意見。2023年9月：根據(jù)意見進行修改形成初審稿。（五）形成送審稿并送審2024年6月，省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心組織召開了標(biāo)準(zhǔn)初審會。本次會議特邀5位業(yè)內(nèi)知名專家，對標(biāo)準(zhǔn)進行全面細致的審查，專家們針對標(biāo)準(zhǔn)的形式和內(nèi)容深入討論，編制小組根據(jù)初審意見再次修改，形成送審稿并提交?！?—公開征求意見，暫未收到反饋意見。2024年8月底進一步完善送審稿。2024年11月，省市場監(jiān)督管理局委托省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會組織了終審會，本次會議特邀省內(nèi)6位業(yè)內(nèi)知名專家，對標(biāo)準(zhǔn)進行全面細致的審查。專家們針對標(biāo)準(zhǔn)的名稱、框架結(jié)構(gòu)、編制說明等進行了嚴(yán)格的質(zhì)控與指導(dǎo)，編制小組對于專家意見及建議予以全部采納并形成報批稿。四、主要內(nèi)容1.標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容及適用范圍本文件規(guī)定了成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理臨床護理的基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理的臨床醫(yī)護人員。2.主要技術(shù)內(nèi)容確定標(biāo)準(zhǔn)主要技術(shù)內(nèi)容如下：本文件規(guī)定了成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理臨床護理的基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理的臨床醫(yī)護人員。下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T7706.1醫(yī)用電氣設(shè)備第一部分：安全通用要求WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T433靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范本標(biāo)準(zhǔn)對目標(biāo)溫度管理、新型體表降溫技術(shù)、傳統(tǒng)體表降溫技術(shù)、血管內(nèi)熱交換技術(shù)、核心體溫5個術(shù)語給出了定義。根據(jù)GB/T1.1-2020對術(shù)語和定義的起草和表述要求，給出了術(shù)語的英文對應(yīng)詞。標(biāo)準(zhǔn)條款4.1～4.5對成人重癥患者實施目標(biāo)溫度管理時必須滿足的基本要求進行了規(guī)定。標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合目標(biāo)溫度管理的誘導(dǎo)期、維持期、復(fù)溫期及正?！?—體溫控制期的四個時期不同的護理要求、觀察要點、目標(biāo)溫度及目標(biāo)溫度的達標(biāo)時間、維持時間等內(nèi)容進行規(guī)定。標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合目標(biāo)溫度管理過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如寒戰(zhàn)、血流動力學(xué)紊亂和心律失常、胃腸功能障礙、電解質(zhì)紊亂和血糖異常、凝血功能障礙、感染、皮膚損傷等進行預(yù)防和處理的規(guī)定3.本標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)如下：——前言——引言——范圍——規(guī)范性引用文件——術(shù)語和定義——基本要求——實施與管理——并發(fā)癥預(yù)防與處理——附錄A（資料性）各期目標(biāo)溫度管理方法——附錄B（規(guī)范性）寒戰(zhàn)評估量表——附錄C（規(guī)范性）腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分——附錄D（規(guī)范性）躁動-鎮(zhèn)靜評分本標(biāo)準(zhǔn)由江蘇省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心及江蘇省各三級甲等醫(yī)療機構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)科業(yè)務(wù)骨干等共同商討決定，同時結(jié)合各位專家的意見與建議，制定了適合我省目標(biāo)溫度管理的總體框本標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我省各級醫(yī)療機構(gòu)目標(biāo)溫度管理中存在的問題，規(guī)范了誘導(dǎo)期、維持期、復(fù)溫期、正常體溫控制期的溫度管理及目標(biāo)溫度管理技術(shù)實施規(guī)范等內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容較詳細全面、科學(xué)合理，本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)為成人危重癥患者開展目標(biāo)溫度管理工作。五、技術(shù)指標(biāo)確定的依據(jù)1.依據(jù)有關(guān)國家及省市法律法規(guī)、政策文件、國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)。2.本標(biāo)準(zhǔn)按GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫規(guī)則》要求進行編寫。3.本標(biāo)準(zhǔn)制定中引用了以下行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、國家標(biāo)準(zhǔn)：GB/T7706.1醫(yī)用電氣設(shè)備第一部分：安全通用要求WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T433靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范4.本標(biāo)準(zhǔn)制定中引用了以下的國外指南和專家共識，以及國內(nèi)專家共識和參考文獻：IntensiveCare.2017Dec,7(1):70.(涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)重癥患者及癲癇患者TTM時的目標(biāo)溫度范圍、提出監(jiān)測中心溫度）[2]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2018,30(6):497-514.（涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：患者TTM期間應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物控制寒戰(zhàn)和抽搐及RASS評分）[3]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國醫(yī)藥教育協(xié)會急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,成人急危重癥腦損傷患者目標(biāo)溫度管理臨床實踐專家共識組.成人急危重癥腦損傷患者目標(biāo)溫度管理臨床實踐專家共識[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2019,28(03):282-291.（涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：目標(biāo)溫度管理、核心溫度的定義，中心溫度的測量部位，顱腦損傷、癲癇、熱射病等疾病各期目標(biāo)溫度、維持溫度及時間等）[4]劉樹元,宋景春,毛漢丁,等.中國熱射病診斷與治療專家共識[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2019,44(3):16.（涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：熱射病的目標(biāo)溫度、降溫方法及并發(fā)癥的管理）[5]張玉曼,宋春霞,鄭曉麗等.心搏驟停患者目標(biāo)體溫管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護理雜志,2020,55(4):621-627.（涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：心搏驟?；颊邌覶TM的時機、各階段目標(biāo)溫度及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，推薦核心部位的溫度監(jiān)測)[6]中國研究型醫(yī)院學(xué)會神經(jīng)再生與修復(fù)專業(yè)委員會心臟重癥腦保護學(xué)組,中國研究型醫(yī)院學(xué)會神經(jīng)再生與修復(fù)專業(yè)委員會神經(jīng)重癥護理與康復(fù)學(xué)組.亞低溫腦保護中國專家共識[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2020,32(4):385-391.（涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)溫方法、復(fù)溫期管理及并發(fā)癥的預(yù)防與護理）[7]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會，中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）[J].2023,103(13):946-974.(涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：胃腸功能障礙并發(fā)癥的預(yù)防與護理）[8]尤偉,范小羽,聶臣聰,等.三種體溫測量方法在急危重癥患者中的應(yīng)用效果評價[J].上海護理,2021,21(2):39-41.（涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：各部位核心溫度監(jiān)測結(jié)果一致性，臨床根據(jù)實際情況選擇）[9]全軍熱射病防治專家組，熱射病急診診治與治療專家共識組。熱射病急診診治與治療專家共識（2021版）[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2021,30(11):1290-1299.（涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：熱射病的目標(biāo)溫度、降溫方法及并發(fā)癥的管理）[10]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會神經(jīng)重癥專家委員會,北京醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會神經(jīng)外科危重癥學(xué)組,中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組.神經(jīng)重癥目標(biāo)溫度管理中國專家共識(2022版)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2022,21(07):649-656.（涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：新型體表降溫技術(shù)、傳統(tǒng)體表降溫技術(shù)的定義，中心溫度的測量部位，神經(jīng)重癥患者TTM啟動時機及TTM期間相關(guān)基本降溫速度、目標(biāo)溫度、維持溫度及時間等）[11]SandroniC,NolanJP,AndersenLW,B?ttigerBW,CariouA,CronbergT,FribergH,GenbruggeC,LiljaG,MorleyPT,NikolaouN,OlasveengenTM,SkrifvarsMB,TacconeFS,SoarJ.ERC?ESICMguidelinesontemperaturecontrolaftercardiacarrestinadults［J］.IntensiveCareMed,2022,48:261?269.（涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：心肺復(fù)蘇后TTM各階段的目標(biāo)溫度及維持時[12]孟曉靜,李翔,馮英璞,等.顱腦損傷患者目標(biāo)溫度管理的循證實踐[J].ChineseJournalofNursing,2023,58(19)：2309-2317.（涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：寒戰(zhàn)評估量表、神經(jīng)系統(tǒng)患者TTM啟動時機及并發(fā)癥的管理）[13]北京醫(yī)學(xué)會急診分會,京津冀急診急救聯(lián)盟,中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會心肺復(fù)蘇分會,等.心臟驟停后高質(zhì)量目標(biāo)溫度管理專家共識(2024)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2024,33(08):1091-1097.（涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：心肺復(fù)蘇后TTM維持期溫度、維持時間及TTM并發(fā)癥胃腸功能障礙、血糖管理、寒戰(zhàn)的預(yù)防和處理）[14]中華人民共和國衛(wèi)生部.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）[S].2010.（涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：感染并發(fā)癥，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與護理）[15]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南[S].2021.（涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：感染并發(fā)癥，血管導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與護理）[16]MichaelKlompasMD,RichardBransonMSc,et.Strategiestopreventventilator-associatedpneumoniaventilator-associatedeventsandnonventilatorhospital-acquiredpneumoniainacute-carehospitals:2022Update[J].InfectionControlHospitalEpidemiology,2022,43(6):687-713.（涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：感染并發(fā)癥，呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護理）6.本標(biāo)準(zhǔn)制定中經(jīng)過了22位本領(lǐng)域內(nèi)資深專家的函詢。7.本標(biāo)準(zhǔn)為首次制定。六、重大分歧意見的處理過程和依據(jù)七、與相關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系本文件的制定符合現(xiàn)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)強制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，與現(xiàn)行的法律、法規(guī)無沖突和違背。所引用的規(guī)范性文件都是現(xiàn)行有效的標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)溫度管理是心肺復(fù)蘇術(shù)后、重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病及熱射病等患者重要的治療方法之一，由于實施過程中的階段目標(biāo)、實施方法及臨床觀察重點各不相同，因此醫(yī)護人員的動態(tài)監(jiān)測及干預(yù)策略是保障目標(biāo)溫度管理過程中