健康管理工作規(guī)范 -肺結(jié)核病綜合防治

-前言 1TOC\h\z\t"一級(jí),1,二級(jí),2"一、工作目標(biāo) 3二、組織體系與職責(zé)分工 3三、服務(wù)管理人群 3四、工作內(nèi)容和流程 3五、工作要求 3（一）健康教育 3（二）重點(diǎn)人群簽約和篩查 3（三）疫情報(bào)告、轉(zhuǎn)診與追蹤 3（四）患者健康管理 9（五）學(xué)校結(jié)核病防控 3六、質(zhì)量控制 3（一）信息審核 3（二）培訓(xùn)指導(dǎo) 3七、考核與評(píng)價(jià) 3八、附件 3前言結(jié)核病以肺結(jié)核為主，是嚴(yán)重危害人民群眾身體健康的重大傳染病之一。經(jīng)過多年努力，本市建立結(jié)核病聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制，建立健全“醫(yī)防融合、分級(jí)診療、全程服務(wù)、規(guī)范管理”的綜合防治體系，鞏固完善疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和市民“四位一體”的結(jié)核病健康服務(wù)管理模式，全面落實(shí)結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治措施，結(jié)核病發(fā)病率和病死率顯著下降。為實(shí)現(xiàn)“2035年終止結(jié)核病”目標(biāo)，積極預(yù)防控制和消除結(jié)核病的傳播與流行，保障人民身體健康，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《結(jié)核病防治管理辦法》、《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》、《上海市結(jié)核病防治管理辦法實(shí)施細(xì)則》、《上海市學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2018版)》以及《上海市肺結(jié)核病政府減免治療費(fèi)用工作方案》等要求，本市緊緊圍繞醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)家庭醫(yī)生制度建設(shè)和社區(qū)居民簽約服務(wù)等要求，進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)結(jié)核病患者家庭醫(yī)生簽約、轉(zhuǎn)診和追蹤、居家治療期間的健康管理、減免治療、健康教育以及密切接觸者等重點(diǎn)人群結(jié)核病篩查等工作內(nèi)容和要求，為結(jié)核病患者提供全程、規(guī)范的健康服務(wù)和管理，結(jié)合本市實(shí)際，編制印發(fā)本工作規(guī)范。

上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范——肺結(jié)核病綜合防治（2019版）一、工作目標(biāo)針對居民健康需求，整合公共衛(wèi)生與醫(yī)療資源，規(guī)范社區(qū)肺結(jié)核病基本公共衛(wèi)生服務(wù)，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托上海市“健康云”平臺(tái)開展基于信息化的綜合、連續(xù)、全程的肺結(jié)核病健康管理，規(guī)范分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)，提高本市肺結(jié)核病防治效果。二、組織體系與職責(zé)分工（一）衛(wèi)生行政部門。市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)全市肺結(jié)核病防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)，加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通與協(xié)作；組織制訂本市肺結(jié)核病社區(qū)健康管理工作規(guī)范；組織開展工作督導(dǎo)、績效考核與評(píng)價(jià)。區(qū)衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核病防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)，組織轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施結(jié)核病防控措施，并保障必要的工作經(jīng)費(fèi)；組織開展轄區(qū)結(jié)核病防控工作督導(dǎo)、績效考核與評(píng)價(jià)；接受市級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)。（二）疾病預(yù)防控制中心。市疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)組織制訂本市肺結(jié)核病防控策略、措施和技術(shù)方案；對各區(qū)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)；定期開展質(zhì)量控制和評(píng)估工作；收集、分析相關(guān)健康管理信息，為制訂相關(guān)政策提供技術(shù)支持。區(qū)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)制訂轄區(qū)肺結(jié)核病防控策略、措施和技術(shù)方案；對轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展培訓(xùn)和指導(dǎo)、質(zhì)量控制和評(píng)估；收集、分析相關(guān)健康管理信息。（三）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、體檢機(jī)構(gòu)應(yīng)將發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病患者或疑似患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查診斷治療，同時(shí)按照傳染病報(bào)告相關(guān)要求進(jìn)行疫情報(bào)告，開展結(jié)核病相關(guān)防治知識(shí)以及減免治療政策的宣傳和健康教育。市、區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)肺結(jié)核病的診斷和治療，按要求做好傳染病報(bào)告、患者登記和相關(guān)信息的管理報(bào)送工作；對醫(yī)務(wù)人員開展肺結(jié)核病診治規(guī)范等培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制；協(xié)助做好肺結(jié)核病患者社區(qū)健康管理服務(wù)的告知和引導(dǎo)、重點(diǎn)人群肺結(jié)核病篩查、學(xué)校結(jié)核病防控等工作；開展結(jié)核病防治知識(shí)以及減免治療政策的健康教育。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)掌握社區(qū)肺結(jié)核病患者及重點(diǎn)人群的基本情況，制訂健康管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施，開展質(zhì)量控制和效果評(píng)價(jià)；組織開展肺結(jié)核病防治知識(shí)健康教育，開展重點(diǎn)人群肺結(jié)核病篩查，對發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核病患者及時(shí)轉(zhuǎn)診、報(bào)告和追蹤；對轄區(qū)肺結(jié)核病患者開展隨訪管理、督導(dǎo)服藥、結(jié)案評(píng)估和減免治療費(fèi)用報(bào)銷，做好相關(guān)信息的管理和報(bào)送；按照國家和本市要求，配合區(qū)疾病預(yù)防控制中心協(xié)助學(xué)校落實(shí)結(jié)核病防控措施。三、服務(wù)管理人群本市常住人口。納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)管理人群應(yīng)符合《關(guān)于進(jìn)一步完善本市公共衛(wèi)生服務(wù)與管理的實(shí)施意見》的相關(guān)規(guī)定。納入結(jié)核病政府減免治療的對象應(yīng)符合《關(guān)于本市組織實(shí)施肺結(jié)核病政府減免治療費(fèi)用工作的通知》的相關(guān)要求。四、工作內(nèi)容和流程肺結(jié)核病社區(qū)健康管理工作的主要內(nèi)容包括肺結(jié)核病防治知識(shí)健康教育、肺結(jié)核病重點(diǎn)人群（因癥就診人群、肺結(jié)核病患者的密切接觸者、65歲及以上老年人、糖尿病患者、艾滋病病毒感染者等，下同）結(jié)核病篩查、疑似或確診肺結(jié)核病患者的報(bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤、肺結(jié)核病患者分類健康管理以及配合區(qū)疾病預(yù)防控制中心協(xié)助學(xué)校落實(shí)結(jié)核病防控措施。肺結(jié)核病社區(qū)健康管理工作流程見圖1。五、工作要求（一）健康教育社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)利用各種途徑和方式廣泛宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)和肺結(jié)核病社區(qū)健康管理的重要意義和項(xiàng)目內(nèi)容，充分調(diào)動(dòng)居民參與健康管理的積極性，引導(dǎo)市民建立健康管理的理念和意識(shí)并主動(dòng)接受健康指導(dǎo)和服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要充分利用社區(qū)健康教育資源，加強(qiáng)肺結(jié)核病防治知識(shí)健康教育，擴(kuò)充和完善肺結(jié)核病健康教育志愿者隊(duì)伍，圍繞3.24“世界防治結(jié)核病日”宣傳主題開展形式多樣的健康教育活動(dòng)，提高居民肺結(jié)核病防治核心知識(shí)知曉率。（二）重點(diǎn)人群簽約和篩查家庭醫(yī)生應(yīng)與居住地在本轄區(qū)的肺結(jié)核病重點(diǎn)人群和肺結(jié)核病患者進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約，已落實(shí)家庭醫(yī)生簽約的無需另行簽約。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核病重點(diǎn)人群進(jìn)行篩查，對有肺結(jié)核病可疑癥狀者（咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等）落實(shí)胸部X線攝片檢查，并做好相關(guān)信息記錄和上報(bào)；對未按要求進(jìn)行攝片檢查的，每2周聯(lián)系一次直至其完成攝片，如聯(lián)系期限滿2個(gè)月仍未攝片則停止聯(lián)系并做好記錄；如已在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)攝片的，應(yīng)核實(shí)其影像學(xué)報(bào)告并做好記錄。具體要求如下：1.因癥就診人群。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)對就診患者中15歲及以上且有肺結(jié)核病可疑癥狀者進(jìn)行胸部X線攝片檢查；對就診患者中0-14歲且有肺結(jié)核病可疑癥狀者，應(yīng)建議其至本市兒童結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)每季度匯總填寫《肺結(jié)核病可疑癥狀者免費(fèi)篩查經(jīng)費(fèi)使用情況表》（附件8-1）并報(bào)送轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心。2.肺結(jié)核病患者的密切接觸者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對新登記活動(dòng)性肺結(jié)核病患者的密切接觸者進(jìn)行肺結(jié)核病可疑癥狀篩查，對有可疑癥狀者，出具《結(jié)核病免費(fèi)檢查通知單》（附件8-2）并通知其到轄區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行胸部X線攝片和痰結(jié)核菌檢查。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)將密切接觸者的基本信息及相關(guān)癥狀調(diào)查、胸部X線檢查、痰結(jié)核菌檢查等結(jié)果記錄在《上海市肺結(jié)核病患者實(shí)用手冊》（簡稱“實(shí)用手冊”，上海市疾病預(yù)防控制中心編印）上，每季度填寫《密切接觸者篩查記錄表》（附件8-3）、《新登記肺結(jié)核病患者密切接觸者篩查報(bào)表》（附件8-4）并報(bào)送轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心。3.65歲及以上老年人。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)結(jié)合開展老年人健康體檢項(xiàng)目，對65歲及以上老年人進(jìn)行肺結(jié)核病篩查，詢問肺結(jié)核病可疑癥狀并做好記錄，對有可疑癥狀者應(yīng)落實(shí)胸部X線攝片檢查。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每季度匯總體檢信息，填寫《重點(diǎn)人群結(jié)核病篩查情況報(bào)表》（附件8-5）并報(bào)送轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心。4.糖尿病患者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)按照糖尿病患者健康管理要求和篩查工作要求，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上有明確診斷并納入社區(qū)健康管理的2型糖尿病患者（排除現(xiàn)患肺結(jié)核病患者）進(jìn)行肺結(jié)核病篩查。社區(qū)醫(yī)生在對糖尿病患者進(jìn)行隨訪管理時(shí)，應(yīng)詢問其肺結(jié)核病可疑癥狀并做好記錄；對有可疑癥狀者應(yīng)落實(shí)胸部X線攝片檢查，并做好相應(yīng)記錄。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每季度填寫《重點(diǎn)人群結(jié)核病篩查情況報(bào)表》（附件8-5）并報(bào)送轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心。5.艾滋病病毒感染者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對本轄區(qū)管理的尚未進(jìn)行抗病毒治療的艾滋病病毒感染者每年至少進(jìn)行一次肺結(jié)核病篩查，或轉(zhuǎn)介至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展篩查。篩查項(xiàng)目包括癥狀篩查、胸部X線檢查或痰結(jié)核菌檢查。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)將檢查結(jié)果錄入國家“艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)”并保留檢查報(bào)告復(fù)印件。（三）疫情報(bào)告、轉(zhuǎn)診與追蹤1.報(bào)告。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)按照傳染病報(bào)告管理相關(guān)規(guī)定，對發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核病患者在24小時(shí)內(nèi)通過“傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)”進(jìn)行報(bào)告，并錄入《傳染病報(bào)告登記本》，同時(shí)將《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》報(bào)送轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心，副卡存檔。2.轉(zhuǎn)診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核病患者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)開具《上海市疑似肺結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診單》（附件8-6），第一聯(lián)交給患者并督促其到轄區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，做好結(jié)核病防治知識(shí)健康教育；第二聯(lián)報(bào)送至區(qū)疾病預(yù)防控制中心備查；第三聯(lián)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疫情管理人員存檔，并記錄在《傳染病報(bào)告登記本》?；颊咿D(zhuǎn)診后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在1周內(nèi)電話隨訪，了解就診情況，核實(shí)就診信息及診斷結(jié)果并做好記錄。3.追蹤。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)指定人員在每個(gè)工作日通過“傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)”追蹤疑似及確診肺結(jié)核病患者信息。對居住地在本轄區(qū)的疑似及確診肺結(jié)核病患者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次電話核實(shí)，并在3個(gè)工作日內(nèi)將追蹤核實(shí)的基本信息錄入“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”；對經(jīng)核實(shí)居住地不在本轄區(qū)的疑似及確診肺結(jié)核病患者，應(yīng)立即將詳細(xì)居住地址報(bào)區(qū)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行后續(xù)追蹤。對居住地在本轄區(qū)的疑似患者，應(yīng)向其詳細(xì)說明本市結(jié)核病定點(diǎn)診治制度，督促其到轄區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，并每周聯(lián)系1次直至明確診斷（如肺結(jié)核病、肺外結(jié)核或其他）。對居住地在本轄區(qū)的確診患者，應(yīng)落實(shí)肺結(jié)核患者社區(qū)健康管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)將患者的診斷信息錄入“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”，對未確診或未到位的患者要注明具體原因，并在確診后及時(shí)更新。（四）患者健康管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)建立以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體、肺結(jié)核病條線醫(yī)務(wù)人員總負(fù)責(zé)的工作模式，共同落實(shí)肺結(jié)核病患者健康管理。1.第一次入戶隨訪。對居住地在本轄區(qū)的肺結(jié)核病患者，肺結(jié)核病條線醫(yī)務(wù)人員/家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在其確診后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行第一次入戶隨訪，具體內(nèi)容包括：（1）安排尚未簽約的患者與家庭醫(yī)生簽約。（2）確定督導(dǎo)方式，優(yōu)先選擇醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)。若選擇家庭成員或志愿者督導(dǎo)，則必須對督導(dǎo)員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括按照化療方案告知患者《實(shí)用手冊》中“肺結(jié)核病患者治療記錄卡”或“耐多藥/利福平耐藥肺結(jié)核病患者服藥卡”的填寫方法、提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診等。若使用智能工具輔助督導(dǎo)，應(yīng)囑患者定時(shí)服藥，并在《實(shí)用手冊》上做好記錄。督導(dǎo)員應(yīng)熟悉并且必須開展以下7項(xiàng)工作：a.同意成為督導(dǎo)員，簽訂《督導(dǎo)員協(xié)議書》（附件8-7）；b.每月督促患者按時(shí)去轄區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診，配取抗結(jié)核藥物，并妥善保管藥品；c.每次直接觀察患者服用正確的藥品和數(shù)量；d.每天在治療記錄卡上記錄患者服藥情況；e.發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，必要時(shí)與社區(qū)結(jié)核病防治醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系；f.支持鼓勵(lì)患者盡量克服治療中出現(xiàn)的各種困難；g.當(dāng)患者漏服藥物時(shí)，督促患者補(bǔ)服。（3）對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)患者及家屬做好個(gè)人防護(hù)，防止傳染。（4）對患者及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。（5）告訴患者一旦出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。（6）與符合條件的患者簽訂《上海市肺結(jié)核患者申請減免治療協(xié)議書》或《上海市耐多藥/利福平耐藥肺結(jié)核患者申請減免治療協(xié)議書》，做好減免治療相關(guān)內(nèi)容的解釋說明。同時(shí)做好信息上報(bào)、存檔等工作。（7）若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)將訪視結(jié)果及時(shí)報(bào)告轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心。2.督導(dǎo)服藥和隨訪管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)做好肺結(jié)核病患者的督導(dǎo)服藥和隨訪管理。具體內(nèi)容包括：（1）督導(dǎo)服藥a.醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：醫(yī)務(wù)人員在服藥日對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥；b.家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥均要在家屬的面視下進(jìn)行；c.志愿者督導(dǎo)：患者每次服藥均要在志愿者的面視下進(jìn)行；d.智能工具輔助督導(dǎo)：患者借助電子藥盒、手機(jī)等智能工具，每日提醒服藥。（2）隨訪評(píng)估a.對由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；b.對由非醫(yī)務(wù)人員以及采用智能工具輔助督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次；c.評(píng)估內(nèi)容包括：確定是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況；對無需緊急轉(zhuǎn)診的，應(yīng)了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)等），詢問上一次隨訪至此次隨訪期間的癥狀、其他疾病狀況、用藥史和生活方式等。（3）分類健康管理a.對能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者：繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間；b.對未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥的患者：要查明原因。若是由不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若由其他原因引起的，則要對患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥已經(jīng)1周及以上，要及時(shí)報(bào)告轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心；c.對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者：要立即轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪；d.提醒并督促患者按時(shí)到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。3.在管患者確診為耐多藥/利福平耐藥肺結(jié)核病后的管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接到區(qū)疾病預(yù)防控制中心關(guān)于在管患者確診為耐多藥/利福平耐藥肺結(jié)核病的信息后，應(yīng)及時(shí)做好患者當(dāng)前病程的結(jié)案評(píng)估、隨訪記錄和減免報(bào)銷，同時(shí)按照耐多藥/利福平耐藥肺結(jié)核病患者管理要求重新開展隨訪管理，包括第一次入戶隨訪、督導(dǎo)服藥和隨訪管理、減免治療和隨訪記錄、結(jié)案評(píng)估等。4.隨訪記錄。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將訪視情況記錄在《實(shí)用手冊》的“肺結(jié)核病患者第一次入戶隨訪記錄表”和“肺結(jié)核病患者隨訪服務(wù)記錄表”上。如入戶訪視時(shí)患者正住院治療，應(yīng)將住院情況記錄在上述記錄表中。如發(fā)現(xiàn)患者在治療過程中更改化療方案或其他情況時(shí)，應(yīng)每月按要求報(bào)送轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心。如患者在隨訪管理期間從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。5.結(jié)案評(píng)估?；颊咄Ｖ箍菇Y(jié)核治療后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員要對其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估。對治療成功的，核對“轉(zhuǎn)健證明”，記錄患者停止治療的時(shí)間及原因，評(píng)估全程服藥管理情況，收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核病患者治療記錄卡”或“耐多藥/利福平耐藥肺結(jié)核病患者服藥卡”。對未治療成功但停止治療的，要分析停止治療原因并做好書面記錄。6.治療費(fèi)用減免。對納入減免治療的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員在收到相關(guān)票據(jù)等資料后定期給予報(bào)銷，同時(shí)做好減免費(fèi)用到位的核實(shí)工作。減免費(fèi)用原則上通過銀行轉(zhuǎn)賬給患者本人。（五）學(xué)校結(jié)核病防控社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要在區(qū)疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下，開展學(xué)校肺結(jié)核患者或疑似患者的轉(zhuǎn)診和追蹤，開展密切接觸者篩查，做好患者治療期間的督導(dǎo)管理和健康教育工作。六、質(zhì)量控制（一）信息審核。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加強(qiáng)信息管理，保障信息安全，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量；按要求及時(shí)錄入、審核信息，落實(shí)信息保密要求，每月對健康管理相關(guān)信息的真實(shí)性、完整性和合理性進(jìn)行自查；每季度對相關(guān)資料進(jìn)行復(fù)核，重點(diǎn)檢查資料的準(zhǔn)確性與真實(shí)性。市、區(qū)疾病預(yù)防控制中心定期對信息質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，按比例抽取相關(guān)資料進(jìn)行復(fù)核檢查。（二）培訓(xùn)指導(dǎo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要建立健全結(jié)核病管理工作制度，細(xì)化工作流程和崗位職責(zé)；要組織醫(yī)務(wù)人員開展肺結(jié)核病信息報(bào)告、患者隨訪管理、健康教育等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，掌握工作要求和技術(shù)操作規(guī)范。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與轄區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，定期對肺結(jié)核病社區(qū)健康管理工作進(jìn)行檢查。七、考核與評(píng)價(jià)市衛(wèi)生健康委每年組織專業(yè)機(jī)構(gòu)對各區(qū)肺結(jié)核病健康管理工作進(jìn)行考核。區(qū)衛(wèi)生健康委定期對轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心肺結(jié)核病健康管理工作進(jìn)行考核。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期開展自查和評(píng)估。主要考核和評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：1.密切接觸者篩查率（接受篩查的密切接觸者人數(shù)/全部密切接觸者人數(shù)×100%）：活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者中完成肺結(jié)核病篩查的比例。2.65歲及以上老年人肺結(jié)核病篩查率（接受肺結(jié)核病篩查的老年人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)接受健康體檢的老年人數(shù)×100%）：65歲及以上老年人健康體檢者中完成肺結(jié)核病篩查的比例。3.65歲及以上老年人肺結(jié)核病可疑癥狀者胸片檢查率（肺結(jié)核病可疑癥狀者中接受胸片X線檢查的人數(shù)/經(jīng)癥狀篩查有肺結(jié)核病可疑癥狀的老年人數(shù)×100%）：65歲及以上老年人經(jīng)癥狀篩查有肺結(jié)核病可疑癥狀者中接受胸部X線檢查的比例。4.社區(qū)糖尿病患者肺結(jié)核篩查率（35歲及以上納入管理的2型糖尿病患者接受肺結(jié)核篩查的人數(shù)/35歲及以上納入管理的2型糖尿病患者數(shù)×100%）：納入社區(qū)管理的糖尿病患者中完成肺結(jié)核病篩查的比例。5.社區(qū)糖尿病患者肺結(jié)核病可疑癥狀者胸片檢查率（肺結(jié)核病可疑癥狀者中接受胸片檢查的人數(shù)/經(jīng)癥狀篩查有肺結(jié)核病可疑癥狀的社區(qū)糖尿病患者人數(shù)×100%）：社區(qū)糖尿病患者經(jīng)癥狀篩查有肺結(jié)核病可疑癥狀者中接受胸部X線檢查的比例。6.艾滋病患者/病毒感染者檢查率（艾滋病患者/病毒感染者中接受胸片或痰結(jié)核菌檢查的人數(shù)/轄區(qū)艾滋病病毒感染者人數(shù)×100%）：艾滋病患者/病毒感染者中接受胸部X線或痰結(jié)核菌檢查的比例。7.肺結(jié)核病患者規(guī)范管理率（已規(guī)范管理的肺結(jié)核病患者人數(shù)/轄區(qū)同期經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的肺結(jié)核病患者人數(shù)×100%）：登記肺結(jié)核病患者中已規(guī)范管理患者的比例。8.肺結(jié)核病患者規(guī)則服藥率（按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核病患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核病患者人數(shù)×100%）：登記且完成治療的患者中規(guī)則服藥患者的比例。注:規(guī)則服藥是指在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上。八、附件8-1肺結(jié)核病可疑癥狀者免費(fèi)篩查經(jīng)費(fèi)使用情況表8-2結(jié)核病免費(fèi)檢查通知單8-3密切接觸者篩查記錄表8-4新登記肺結(jié)核病患者密切接觸者篩查報(bào)表8-5重點(diǎn)人群結(jié)核病篩查情況報(bào)表8-6上海市疑似肺結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診單8-7督導(dǎo)員協(xié)議書

附件8-1肺結(jié)核病可疑癥狀者免費(fèi)篩查經(jīng)費(fèi)使用情況表年季度社區(qū)項(xiàng)目例數(shù)金額備注免費(fèi)X線攝片填報(bào)單位(蓋章):__________________填報(bào)人:_____________填報(bào)日期：___________________

附件8-2結(jié)核病免費(fèi)檢查通知單_____________醫(yī)院：茲有患者（姓名）_____________，管理號(hào)_________________，密切接觸者（姓名）____________需進(jìn)行結(jié)核病免費(fèi)檢查，請按照要求給予：1、胸片；2、痰結(jié)核菌檢查。（單位蓋章）年月日附件8-3密切接觸者篩查記錄表年季度社區(qū)患者接觸者接觸者分類癥狀篩查檢查日期及結(jié)果診斷登記號(hào)備注姓名登記號(hào)聯(lián)系電話病原學(xué)姓名性別年齡家屬學(xué)生其他日期癥狀PPD試驗(yàn)（mm）痰培養(yǎng)分子生物學(xué)檢查有無填報(bào)單位(蓋章):_________________填報(bào)人:______________填報(bào)日期：___________________附件8-4新登記肺結(jié)核病患者密切接觸者篩查報(bào)表年季度社區(qū)密切接觸者類別病原學(xué)陽性患者密切接觸者病原學(xué)陰性患者密切接觸者人數(shù)癥狀篩查數(shù)PPD試驗(yàn)數(shù)X線攝片數(shù)痰涂片數(shù)痰培養(yǎng)數(shù)分子生物學(xué)檢查數(shù)確診數(shù)人數(shù)癥狀篩查數(shù)PPD試驗(yàn)數(shù)X線攝片數(shù)痰涂片數(shù)痰培養(yǎng)數(shù)分子生物學(xué)檢查數(shù)確診數(shù)家屬學(xué)生其他合計(jì)填報(bào)單位(蓋章):_________________填報(bào)人:______________填報(bào)日期：___________________附件8-5重點(diǎn)人群結(jié)核病篩查情況報(bào)表年季度社區(qū)主動(dòng)篩查對象篩查人數(shù)篩查無癥狀者篩查有癥狀者發(fā)現(xiàn)患者人數(shù)其中X線攝片人數(shù)人數(shù)其中X線攝片人數(shù)病原學(xué)陽性病原學(xué)陰性未痰檢65歲及以上老年人糖尿病患者填報(bào)單位(蓋章):_______________填報(bào)人:______________填報(bào)日期：___________________

附件8-6上海市疑似肺