急性腹痛的急診處理

急性腹痛的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01概述急性腹痛的特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快。特殊人群嬰幼兒：因病史不清或未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，容易延誤就診，加上抵抗力差，病情進(jìn)展迅速。老年人：對(duì)急劇的病理生理變化反應(yīng)遲鈍，常伴有心、肺等疾病，病情可能危及生命。其他：慢性消耗性疾病患者、急性失血病人以及妊娠女性突發(fā)急性腹痛也應(yīng)予以重視。臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)分層02一、炎性腹痛臨床基本特點(diǎn)腹痛+發(fā)熱+壓痛或腹肌緊張。各病癥表現(xiàn)急性闌尾炎：初期臍周痛，隨后轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，此處有固定壓痛，可能出現(xiàn)腹肌緊張與反跳痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）比例上升。急性膽囊炎：多在飽餐或夜間發(fā)作，疼痛始于右上腹或劍突下，向右肩背部放射。右上腹有壓痛，墨菲征呈陽性，有時(shí)可摸到腫大膽囊，一般無明顯肌緊張和反跳痛。一、炎性腹痛各病癥表現(xiàn)急性胰腺炎：酗酒或飽食后數(shù)小時(shí)發(fā)病，上腹部劇痛，呈持續(xù)性且陣發(fā)性加劇，常伴有頻繁嘔吐，可能出現(xiàn)呼吸急促等癥狀。血尿淀粉酶升高，CT顯示胰腺腫大、邊緣模糊，胰周有積液。急性壞死性腸炎：起病急，癥狀包括高熱、腹痛、腹瀉、血便，伴隨頻繁嘔吐與腹脹。全腹有壓痛、肌緊張和反跳痛。急性盆腔炎：腹痛位置隨炎癥部位變化，如急性子宮內(nèi)膜炎在中下腹部，急性附件炎在病側(cè)髂窩，急性盆腔腹膜炎在下腹部。陰道分泌物增多且有異味，婦科檢查時(shí)，感染的子宮、附件或?qū)m頸處有不同程度觸痛，白細(xì)胞總數(shù)增多，超聲檢查能發(fā)現(xiàn)盆腔積液和包塊。一、炎性腹痛各病癥表現(xiàn)急性盆腔炎：腹痛位置隨炎癥部位變化，如急性子宮內(nèi)膜炎在中下腹部，急性附件炎在病側(cè)髂窩，急性盆腔腹膜炎在下腹部。陰道分泌物增多且有異味，婦科檢查時(shí)，感染的子宮、附件或?qū)m頸處有不同程度觸痛，白細(xì)胞總數(shù)增多，超聲檢查能發(fā)現(xiàn)盆腔積液和包塊。二、

臟器穿孔性腹痛臨床基本特點(diǎn)呈現(xiàn)突發(fā)的持續(xù)性腹痛，伴有腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）以及氣腹現(xiàn)象。常見病癥表現(xiàn)胃、十二指腸潰瘍穿孔：疼痛特征：突然發(fā)作極為劇烈的腹痛，痛感如同刀割，起始于上腹部，隨后迅速蔓延至全腹。體征表現(xiàn)：腹部存在明顯的壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈現(xiàn)“板狀腹”。輔助檢查：肝濁音界縮小或者消失，腸鳴音消失。立位腹部X線平片可見膈下游離氣體征。二、

臟器穿孔性腹痛常見病癥表現(xiàn)傷寒腸穿孔：病史特點(diǎn)：好發(fā)于夏秋季節(jié)，患者常有1至2周的發(fā)熱、頭痛、腹瀉病史。疼痛特征：腹痛突然發(fā)作，并快速擴(kuò)散至全腹。體征表現(xiàn)：腹部呈現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征，腸鳴音消失。其他表現(xiàn)：下胸部、上腹部皮膚常出現(xiàn)玫瑰疹。輔助檢查：腹部X線平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。發(fā)病1至3周內(nèi)進(jìn)行血、尿、便培養(yǎng)，常能發(fā)現(xiàn)傷寒沙門菌，部分病人肥達(dá)試驗(yàn)呈陽性

。三、梗阻性腹痛臨床基本特點(diǎn)具有陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹脹以及排氣排便障礙的癥狀表現(xiàn)。不同類型梗阻病癥表現(xiàn)腸梗阻：疼痛特征：從陣發(fā)性腹痛逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性腹痛且陣發(fā)性加重。伴隨癥狀：伴有嘔吐、腹脹，停止排氣、排便。輔助檢查：腹部X線檢查可見脹氣腸袢和氣液平面。粘連性腸梗阻最為常見，腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝等各有其獨(dú)特表現(xiàn)。三、梗阻性腹痛不同類型梗阻病癥表現(xiàn)膽道系統(tǒng)梗阻（以肝內(nèi)外膽管結(jié)石為例）：疼痛特征：上腹部劍突下偏右方劇烈疼痛，向右肩背部放射。伴隨癥狀：常伴有頻繁惡心、嘔吐，寒戰(zhàn)、高熱，出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染。體征表現(xiàn)：劍突下和右上腹部壓痛、肌緊張，可觸及增大膽囊。輔助檢查：肝膽超聲檢查顯示肝外膽管系統(tǒng)擴(kuò)張，膽管腔內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)。三、梗阻性腹痛不同類型梗阻病癥表現(xiàn)膽道蛔蟲?。禾弁刺卣鳎后E然發(fā)作劍突下方偏右側(cè)的劇烈鉆頂樣絞痛，向右肩放射。發(fā)作時(shí)患者喜彎腰、屈膝，輾轉(zhuǎn)不安、大汗淋漓，甚至出現(xiàn)休克癥狀，腹痛可突然緩解。后續(xù)癥狀：發(fā)作數(shù)日后可出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，寒戰(zhàn)、高熱等急性膽道梗阻感染癥狀。病癥特點(diǎn)：腹痛程度重但體征輕，癥狀與體征不符。輔助檢查：腹部超聲檢查可在膽總管內(nèi)發(fā)現(xiàn)蛔蟲的條狀回聲影。三、梗阻性腹痛不同類型梗阻病癥表現(xiàn)腎、輸尿管結(jié)石：疼痛特征：多在運(yùn)動(dòng)后突然發(fā)作患側(cè)腹部劇烈絞痛，可放射到會(huì)陰部或患側(cè)腹股溝區(qū)。伴隨癥狀：嚴(yán)重者伴有頻繁惡心、嘔吐，腹痛發(fā)作后出現(xiàn)血尿。體征表現(xiàn)：患側(cè)腹部輸尿管走行處有深壓痛。輔助檢查：絕大多數(shù)病人尿常規(guī)檢查可見鏡下血尿，超聲檢查顯示患側(cè)有腎盂積水征象，X線檢查可見結(jié)石的高密度影。四、出血性腹痛臨床基本特點(diǎn)有腹痛、隱性出血或顯性出血以及失血性休克的表現(xiàn)。不同病癥出血性腹痛表現(xiàn)異位妊娠破裂出血：發(fā)病群體：育齡女性，有停經(jīng)史。癥狀表現(xiàn)：突然腹痛，常出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降等情況。四、出血性腹痛不同病癥出血性腹痛表現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤破裂出血：疼痛特征：突發(fā)腹部和腰背部撕裂樣疼痛，有瀕死感。全身癥狀：迅速發(fā)生休克，血壓急劇下降，出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、全身冷汗、心動(dòng)過速等。體征表現(xiàn)：腹部明顯壓痛，可觸及明顯搏動(dòng)性腫塊。膽道出血：疼痛特征：突發(fā)性右上腹陣發(fā)性絞痛。伴隨癥狀：隨后出現(xiàn)嘔血或便血（黑便）及皮膚、鞏膜黃染，即“腹痛、出血和黃疸”三聯(lián)征，1至2周后可周期性重復(fù)出現(xiàn)。合并膽道感染者有寒戰(zhàn)和高熱。體征表現(xiàn)：劍突下和右上腹部明顯壓痛、肌緊張和反跳痛。輔助檢查：肝膽超聲可見肝臟內(nèi)外膽管系統(tǒng)擴(kuò)張，選擇性肝動(dòng)脈造影可確定出血部位。四、出血性腹痛不同病癥出血性腹痛表現(xiàn)肝癌的自發(fā)性破裂出血：誘因：多有外力作用、腹腔內(nèi)壓力增高或輕度腹部外傷等。疼痛特征：突然發(fā)作劇烈腹痛。伴隨癥狀：伴腹脹、惡心和嘔吐，以及面色蒼白、冷汗、心悸等內(nèi)出血癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。體征表現(xiàn)：腹部明顯壓痛、肌緊張和反跳痛，范圍較廣泛；腹部叩診移動(dòng)性濁音陽性。輔助檢查：診斷性腹腔穿刺可抽出不凝血樣的腹腔液；腹部超聲可發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)有低密度不規(guī)則的占位性病灶。五、缺血性腹痛臨床基本特點(diǎn)：持續(xù)腹痛，隨著缺血壞死出現(xiàn)腹膜刺激征。腸系膜血管缺血性疾病分類：急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞：腸缺血最常見原因。病人多有冠心病或房顫病史，起病即有劇烈腹部絞痛，普通藥物難以緩解。特點(diǎn)為癥狀重、體征輕。非閉塞性急性腸缺血：病人常有心臟、肝、腎疾病，休克，利尿致血液濃縮等潛在誘因。早期癥狀重、體征輕，腸壞死后腹膜刺激癥狀明顯，伴嘔吐、休克、腹瀉及血便，病變廣泛可累及整個(gè)結(jié)腸與小腸。五、缺血性腹痛腸系膜血管缺血性疾病分類：腸系膜上靜脈血栓形成：多繼發(fā)于真性紅細(xì)胞增多癥等血液系統(tǒng)疾病，常有其他部位靜脈血栓形成。先有腹部不適、腹脹、食欲減退與排便習(xí)慣改變，持續(xù)1-2周后突發(fā)劇烈腹痛、嘔吐、腹瀉與血便。慢性腸系膜血管閉塞缺血：多發(fā)生于中老年人，常伴有冠狀動(dòng)脈硬化等疾病。表現(xiàn)為進(jìn)食后彌漫性腹部絞痛，餐后15-30分鐘出現(xiàn)，2-3小時(shí)達(dá)高峰，可向背部放射，腹痛程度和持續(xù)時(shí)間與進(jìn)食量有關(guān)。六、損傷性腹痛臨床基本特點(diǎn)：具備外傷史、腹痛癥狀以及腹膜炎表現(xiàn)或內(nèi)出血情況。診斷要點(diǎn)：明確外傷史：詳細(xì)了解受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷條件、傷情、受傷至就診期間傷情變化以及就診前急診處理情況。判斷臟器受損類型：確定是實(shí)質(zhì)性臟器還是空腔臟器受損，并進(jìn)一步明確具體損傷臟器。六、損傷性腹痛診斷要點(diǎn)：警惕多發(fā)損傷：可能出現(xiàn)以下情況：腹腔內(nèi)某一臟器存在多處破裂。腹腔內(nèi)有一個(gè)以上臟器同時(shí)受到損傷。除腹部損傷外，還伴有腹部以外的合并損傷。腹部以外損傷累及腹腔臟器。動(dòng)態(tài)觀察：對(duì)腹部損傷強(qiáng)調(diào)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，以全面、準(zhǔn)確掌握病情發(fā)展變化，避免漏診或誤診。七、功能紊亂性或其他疾病所致腹痛臨床基本特點(diǎn)：腹痛位置不明確，常與精神因素相關(guān)，且患者多有全身性疾病史。特殊類型：在排除常見病因引發(fā)的急性腹痛后，需考慮以下全身疾病或罕見疾病導(dǎo)致的急性腹痛：腸易激綜合征：一種常見的功能性胃腸病，以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣?。結(jié)腸肝（脾）曲綜合征：因結(jié)腸肝曲或脾曲痙攣等功能性改變引起的腹痛，疼痛部位多在右上腹或左上腹。膽道運(yùn)行功能障礙：可導(dǎo)致右上腹疼痛，常與進(jìn)食等因素有關(guān)，可能伴有惡心等癥狀，但無明顯器質(zhì)性病變。七、功能紊亂性或其他疾病所致腹痛特殊類型：慢性鉛中毒：除腹痛外，還可能有神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多方面癥狀，腹痛特點(diǎn)常為發(fā)作性絞痛，部位不固定。腹型癲癇：以發(fā)作性腹痛為主要表現(xiàn)，可伴有意識(shí)障礙、抽搐等癲癇發(fā)作癥狀。急性溶血：紅細(xì)胞破壞加速，除腹痛外，可出現(xiàn)黃疸、貧血、醬油色尿等癥狀。糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病患者病情控制不佳時(shí)出現(xiàn)，除腹痛外，有呼氣有爛蘋果味、多尿、口渴、乏力等表現(xiàn)。腹型紫癜：除皮膚紫癜外，可出現(xiàn)腹痛，多為臍周或下腹部絞痛，可伴有惡心、嘔吐、便血等癥狀。八、急性腹痛診斷流程圖急診處理03一、處理原則先對(duì)病人全身狀況評(píng)估，再判斷腹部情況。首要關(guān)注病人是否處于危重狀態(tài)及需緊急處理的事項(xiàng)。無論診斷是否清晰，均需考慮病人有無急診手術(shù)（含剖腹探查）適應(yīng)證。若暫無需手術(shù)，在觀察期間需把握好轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。二、危重病情的評(píng)估出現(xiàn)血壓降低或休克、急性彌漫性腹膜炎，同時(shí)伴有脈速（＞130次/分）、高熱（體溫≥39℃）或體溫不升（≤36℃）、煩躁、冷汗等嚴(yán)重感染中毒癥狀，以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×10?/L或低于正常范圍等指標(biāo)異常。黃疸伴高熱的病人，如嚴(yán)重膽道系統(tǒng)感染者，易發(fā)生感染性休克。對(duì)于嘔吐、腹瀉出現(xiàn)脫水征、尿少（尿量＜25ml/h）的病人，若血鈉濃度＜130mmol/L，血鉀濃度＜3.5mmol/L，CO?結(jié)合力＜18mmol/L或＞32mmol/L，堿剩余＞4mmol/L，血氧分壓＜60mmHg（8kPa），氧合指數(shù)降低，需警惕急性呼吸窘迫綜合征。腹部手術(shù)后近期發(fā)生急性腹痛，多數(shù)與手術(shù)相關(guān)（如出血、吻合口漏、腸梗阻等），少數(shù)是腹腔內(nèi)暴發(fā)性感染（如產(chǎn)氣性細(xì)菌感染）、手術(shù)后急性胰腺炎或血管栓塞導(dǎo)致器官梗死等，病情通常嚴(yán)重且復(fù)雜。三、保守治療禁食水，必要時(shí)實(shí)施有效的胃腸減壓。采取半臥位，可緩解腹肌緊張、減輕疼痛，利于腹腔液體引流至盆腔。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。應(yīng)用有效的抗生素。三、保守治療對(duì)癥處理：高熱時(shí)采用物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛藥；疼痛劇烈者給予解痙鎮(zhèn)痛藥；急性胰腺炎病人應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物；對(duì)腸梗阻病人采取安全的通便措施。危重癥病人需監(jiān)測(cè)生命體征，留置尿管，詳細(xì)記錄出入量，監(jiān)測(cè)心、肺、肝、腎功能等。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整用藥、給氧、補(bǔ)液成分和量。對(duì)失血病人做好輸血準(zhǔn)備。短時(shí)期內(nèi)無法恢復(fù)進(jìn)食的病人，早期給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。四、診斷明確的腹痛的治療急診手術(shù)疾?。撼Ｒ姷挠屑毙躁@尾炎、梗阻性化膿性膽總管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎、潰瘍病急性穿孔伴彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、肝癌破裂出血等。只要診斷明確，且非手術(shù)治療無法控制病情發(fā)展，均應(yīng)急診手術(shù)。非手術(shù)治療疾病：包括單純性急性膽囊炎、空腹時(shí)潰瘍病急性穿孔且腹膜炎局限者、單純性腸梗阻等。采用非手術(shù)治療時(shí)，需密切觀察病情進(jìn)展，以決定是否中轉(zhuǎn)急診手術(shù)、擇期手術(shù)或無需手術(shù)。治療期間除積極治療外，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整治療方案。五、診斷不明確的腹痛的治療一般情況較好者：無明顯腹膜炎且病人一般狀況良好，可嚴(yán)密觀察生命體征變化，反復(fù)檢查重要臟器功能及腹部體征。同時(shí)給予必要治療，如輸液、應(yīng)用抗生素，必要時(shí)胃腸減壓及進(jìn)行各種輔助檢查。診斷未明確前，慎用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，可適當(dāng)選用解痙藥。若