基層醫(yī)生腰腿痛規(guī)范診療暨合理用藥培訓(xùn)

20217基層醫(yī)生腰腿痛規(guī)范診療2025/3/1912025/3/19腰腿痛的診斷和治療2病人的腰痛，醫(yī)生的頭痛！2025/3/192▼腰腿痛的概述▼脊柱與腰椎的生理病理特點(diǎn)▼導(dǎo)致腰腿痛的常見疾病

1，腰椎間盤突出癥

2，腰椎管狹窄癥

3，慢性腰肌勞損▼腰腿痛的綜合防治腰腿痛概述腰腿痛泛指腰背痛、臀部痛、腿痛、腿腳酸軟麻木，或這幾個(gè)部位同時(shí)疼痛，其發(fā)病率僅次于感冒。該病病程緩慢，人們往往不太重視，絕大多數(shù)的人不到嚴(yán)重影響工作生活時(shí)不會(huì)就醫(yī)，以致延誤病情，導(dǎo)致治療效果不佳，甚至難以治愈，造成終生痛苦。脊柱與腰椎的生理病理特點(diǎn)

支持體重傳遞重力保護(hù)脊髓、脊神經(jīng)及血管參與進(jìn)行多種運(yùn)動(dòng)的功能脊柱作用脊柱與腰椎的生理病理特點(diǎn)脊柱的生理曲度：從正位看是直的；從側(cè)位看呈“雙S〞形；脊柱與腰椎的生理病理特點(diǎn)正常情況下腰椎有向前的曲度，這可以有助于人體維持平衡，適應(yīng)于更加復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)形式，同時(shí)可以緩沖震蕩，增加對(duì)腦和脊髓的保護(hù)。腰椎椎體結(jié)構(gòu)2025/3/198椎間盤的結(jié)構(gòu)椎間盤是全身各種組織中最早出現(xiàn)退行性改變的組織

髓核為粘性透明膠狀物質(zhì)，內(nèi)含80%水分，具有流體的物理學(xué)特點(diǎn)。作用：1、承擔(dān)壓力，保持二者之間的一定距離。2、在承受突然外力的情況下，起到吸收震蕩作用。3、腰椎運(yùn)動(dòng)時(shí)，起類似軸承作用。2025/3/199腰椎的連接和支持韌帶：前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶及棘上韌帶等肌肉：背闊肌、下后鋸肌、骶棘肌、腰方肌、腰大肌等；

2025/3/1910腰腿痛分類及病因

〔1〕軟組織性腰痛：脊柱旁背伸肌群、棘上、棘間韌帶、橫突間韌帶等軟組織引起的腰痛，可分為：外傷性：如腰部軟組織損傷、挫傷；炎癥性：如肌纖維織炎、筋膜炎；勞損性：如腰肌勞損、腰椎橫突綜合征；壓迫性：如梨狀肌綜合征等腰腿痛分類及病因

〔2〕骨關(guān)節(jié)性腰痛：指脊柱的骨及關(guān)節(jié)，由于以下某種原因而產(chǎn)生的腰痛。分為：外傷性：如脊椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、錯(cuò)位、骨折等；炎癥性：如致密性骨炎、強(qiáng)直性脊柱炎等；退變性：如腰椎小關(guān)節(jié)退變、增生等；結(jié)構(gòu)不穩(wěn)性：如腰椎椎弓峽部不連、腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎等腫瘤轉(zhuǎn)移性：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等腰腿痛分類及病因〔3〕椎管內(nèi)源性腰痛：指椎管內(nèi)某些原因所致的腰痛。如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤等。〔4〕臨近組織的疾患引起的腰痛：內(nèi)臟疾病反射性腰痛?！?〕節(jié)奏快、高效率的社會(huì)因素；精神過于緊張、心理負(fù)擔(dān)過重等心理因素也促成了腰痛高發(fā)病率。中醫(yī)對(duì)腰腿痛的認(rèn)識(shí)---病因1感受寒濕之邪：寒性凝滯收引，濕邪黏滯不化，或感受濕熱之邪，致使腰腿經(jīng)脈受阻，阻遏經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)生腰腿疼痛。2跌仆閃挫：導(dǎo)致腰部經(jīng)脈損傷，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，瘀血停滯而發(fā)生腰腿疼痛；3年老體虛:肝腎虧虛，腎精虧損，“肝主筋〞、“腎主骨〞，無以濡養(yǎng)經(jīng)脈而發(fā)生腰腿疼痛導(dǎo)致腰腿疼痛的常見疾病腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛慢性腰肌勞損〔中醫(yī))骨質(zhì)增生癥腰部纖維炎腰椎壓縮性骨折第三腰椎橫突綜合征腰椎管狹窄癥梨狀肌綜合癥慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛腰椎間盤突出癥一、概述定義：由于腰椎間盤退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的臨床疾患。

約占腰腿痛門診的15－30％好發(fā)年齡、性別：30－50歲體力勞動(dòng)者男＞女好發(fā)部位：L4/L5,L5/S1,L3/L4二、特點(diǎn)三、解剖生理2025/3/19腰腿痛的診斷和治療20四、病因病理〔一〕病因1、椎間盤退變〔主因〕：成人椎間盤無血液供給〔纖維環(huán)表層有少量血供〕營(yíng)養(yǎng)靠淋巴滲透髓核、纖維環(huán)含水量〔90％、80％隨年齡逐漸遞減〕髓核蛋白多糖↓髓核膠原纖維↑彈性〔張力〕↓H2O↓

纖維環(huán)玻璃樣變纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變退變2.累積性損傷〔促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因〕約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損根底上最后一次外力所致3、遺傳基因：有色人種發(fā)病率較低。4、妊娠：盆腔、下腰部組織充血松馳，腰骶部承受壓力大。椎間盤退變年齡

擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)理模式圖2025/3/19腰腿痛的診斷和治療26腰椎間盤突出癥-誘發(fā)因素

1突然的負(fù)重或閃腰是形成纖維環(huán)破裂的主要原因。

2腰部外傷使已退變的髓核突出。

3姿勢(shì)不當(dāng)誘發(fā)髓核突出。

4腹壓增高時(shí)也可發(fā)生髓核突出。

5受寒與受濕寒冷或潮濕可引起小血管收縮肌肉痙攣使椎間盤的壓力增加也可能造成退變的椎間盤斷裂。

負(fù)重過大或快速?gòu)澭鼈?cè)屈旋轉(zhuǎn)形成纖維環(huán)破裂或腰部外傷，日常生活工作姿勢(shì)不當(dāng)?shù)妊瞪锪W(xué)假設(shè)站位時(shí)椎間盤壓力100%坐位那么為150%站立前屈為210%坐位前屈為270%故久坐及前屈負(fù)重者易患椎間盤突出癥腰椎間盤損傷姿勢(shì)〔二〕病理類型腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。1.好發(fā)部位：＞90％下兩個(gè)椎間隙原因：下兩個(gè)間隙勞損重、退變多L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎體內(nèi)〔Schmorl)力學(xué)因素向前突出〔經(jīng)骨突出〕后外/后突出〔臨床主要類型〕2025/3/19腰腿痛的診斷和治療303、椎間盤突出的病理分型：

膨出型突出型脫出型〔3〕各種分型的特點(diǎn)1、膨出型纖維環(huán)不完全破裂，外層保持完整，在受壓情況下向破裂局部突出假設(shè)椎間盤所受壓力較大，纖維環(huán)破裂多，那么病情可開展2、突出型

纖維環(huán)間隙較大，但不完全，外層尚保持完整髓核從破裂的纖維環(huán)間隙向外突出3、脫出型破裂突出的椎間盤組織或碎片，離開突出位置游離到椎管中，可壓迫馬尾神經(jīng)導(dǎo)致突出平面以下感覺運(yùn)動(dòng)喪失。五、診斷臨床病癥：1.腰痛和放射性下肢疼痛2.疼痛與腹壓有關(guān)〔咳嗽、噴嚏、排便時(shí)加重〕3.腰肌痙攣、脊柱畸形和活動(dòng)受限4.棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛5.神經(jīng)功能損害〔感覺、運(yùn)動(dòng)、反射〕腰椎間盤突出癥典型體位

(伸腰屈髖屈膝)查體痛×直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)〔＋〕直腿抬高加強(qiáng)〔＋〕屈頸試驗(yàn)〔＋〕痛挺腹試驗(yàn)〔＋〕痛下肢后伸試驗(yàn)〔＋〕痛神經(jīng)皮節(jié)定位2025/3/1944腰骶神經(jīng)根受壓及相應(yīng)臨床表現(xiàn)輔助檢查：正、側(cè)位X光片表現(xiàn)：脊柱側(cè)彎椎間隙變窄椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持六、治療〔一〕治療目的：增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)促進(jìn)局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物〔二〕治療方法：1、保守治療指征：年輕初發(fā)病程短單純癥輕無狹窄

①臥床休息，內(nèi)服或外用中西醫(yī)止痛解痙藥物。中成藥可選用腰痛寧膠囊,西藥可選布洛芬緩釋膠囊等；保守治療方法：腰痛寧膠囊服法用量每日一次，每次4-6粒，于晚睡前服用最正確。服用時(shí)將特制黃酒一支加適量溫開水送服，不耐酒者可以溫開水送服。服藥期間注意休息，不宜從事劇烈或緊張勞動(dòng)。配伍禁忌或注意：防止和中樞神經(jīng)興奮劑配伍以及防止與含馬錢子中成藥配伍，如：風(fēng)濕馬錢散、頸腰康膠囊、疏風(fēng)定痛丸、萬通筋骨片、痹祺膠囊、筋骨活絡(luò)丸、腰腿痛丸

中藥治療腰腿痛機(jī)理研究腰痛寧膠囊通過化瘀通絡(luò)，消腫止痛作用，促進(jìn)全身或局部血液循環(huán)，增強(qiáng)神經(jīng)，肌肉營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善損傷神經(jīng)的微循環(huán)及軸漿運(yùn)輸，上調(diào)損傷后期神經(jīng)組織及靶器官－－肌肉組織神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，從而保護(hù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)元，促進(jìn)損傷神經(jīng)再生修復(fù)。③推拿按摩療法：到達(dá)舒筋活血，緩解肌肉痙攣疼痛。增強(qiáng)腰部活動(dòng)度。但注意手法宜輕柔，切忌強(qiáng)推強(qiáng)按④針灸療法：取穴為腎俞、氣海、關(guān)元、委中、陽陵泉、承山、足三里等②脫水治療，〔急性水腫期〕20%甘露醇250毫升地塞米松10毫克入壺⑤藥物注射應(yīng)用抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)根等藥物15～20ml，以7號(hào)穿刺針進(jìn)行骶管內(nèi)注藥。當(dāng)藥液進(jìn)入后局部可產(chǎn)生脹感或因藥物的沖擊到達(dá)別離粘連、減輕水腫而到達(dá)治療效果。一般1～2周注藥1次。⑥理療：可選用紅外線，超短波、藥物導(dǎo)入、溫泉療法等七、預(yù)后腰椎管狹窄癥2025/3/1960腰椎管狹窄癥的病因骨質(zhì)增生椎間盤突出黃韌帶增厚后縱韌帶骨化損傷移位、碎骨片醫(yī)源性脊柱滑脫常見病理原因引起椎管狹窄腰椎管狹癥診斷〔1〕1.有慢性腰痛病史，多見于40歲以上中老年人2.有腰骶痛或臀部疼痛，間歇性跛行〔缺血性神經(jīng)根炎〕；或有相應(yīng)的神經(jīng)根刺激或壓迫病癥，根性神經(jīng)痛明顯，為持續(xù)性痛，可從腰臀部向下放射腰椎管狹窄癥診斷〔2〕3.患者主訴的病癥多，而客觀體征少。4腰部后伸試驗(yàn)陽性5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常6.影像學(xué)檢查，特別是CT及MRI能直觀反映椎管狹窄情況腰椎管狹窄示意圖腰椎管狹窄CT表現(xiàn)〔1〕腰椎管狹窄CT表現(xiàn)〔2〕椎管狹窄并間盤突出神經(jīng)根側(cè)隱窩椎間盤腰椎管狹窄癥的治療慢性腰肌勞損2025/3/1972慢性腰肌勞損是慢性下腰痛中常見的一種疾病，有時(shí)常被用作沒有明確器質(zhì)性病變的慢性腰背部疼痛總稱。95%的急性腰扭傷經(jīng)過治療可以痊愈，但有時(shí)因治療不及時(shí)，處理不當(dāng)，影響組織愈合，造成腰肌勞損。長(zhǎng)期從事一種體位工作的汽車司機(jī)、紡織工人，長(zhǎng)期睡過于軟的床墊。慢性腰肌勞損診斷要點(diǎn)1.有外傷史腰姿勢(shì)不當(dāng)用力史及受涼史2.疼痛特點(diǎn)以腰部反復(fù)發(fā)作疼痛，勞累加重休息減輕為特點(diǎn)3.發(fā)病特點(diǎn)職業(yè)，反復(fù)發(fā)作，青壯年多見。4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常5.拍攝X線正側(cè)位片多無異常；實(shí)驗(yàn)室檢查無異常慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛診斷要點(diǎn)：1、關(guān)節(jié)多為酸痛，呈游走性竄痛或限于一兩個(gè)關(guān)節(jié)輕度腫痛2、關(guān)節(jié)功能因疼痛輕度受限3、累及膝關(guān)節(jié)那么行走、上下樓及蹲站時(shí)困難4、反復(fù)發(fā)作5、遇天氣變化〔刮風(fēng)、下雨、陰天〕時(shí)加重腰腿痛的綜合防治腰腿痛的綜合防治〔1〕腰腿痛的治療方法較的較多，臨床應(yīng)根據(jù)具體情況選擇不同的治療方法:〔1〕急性期的治療：1.臥床休