糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物)

激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA軸抑制時間(天)短效:可得松0、58-121、25-1、50氫化可得松1、6 8-121、25-150中效:潑尼松2、6-318-361、25-1、50潑尼松龍2-418-361、25-1、50甲潑尼松2-318-361、25-1、50長效:地塞米松3-636-542、75 倍她米松3-636-543、25

糖皮質(zhì)類激素藥理比較藥物抗炎強度等效劑量(mg)水鈉潴留程度短效糖皮質(zhì)激素:半衰期(h)小于12可得松0、8250、8氫化可得松1201中效糖皮質(zhì)激素:半衰期(h)12-36潑尼松450、8潑尼松龍450、8甲潑尼松540、5長效糖皮質(zhì)激素:半衰期(h)大于36地塞米松20-300、750倍她米松25-300、60肝功能狀態(tài)對藥物選擇得影響可得松和潑尼松需在肝臟轉(zhuǎn)化成氫化可得松和潑尼松龍,嚴重肝病時宜用氫化可得松或潑尼松龍口服。甲潑尼龍療效不受肝功能影響,吸收后直接發(fā)揮作用。氫化可得松為脂溶性,溶于50％乙醇中(100毫克／20毫升),靜脈滴注使用時用生理鹽水或5％葡萄糖注射液500毫升稀釋。肝病時不宜選用氫化可得松注射液氫化可得松琥珀酸鈉酯為氫化可得松水溶性溶液劑,吸收快,能迅速進入體內(nèi)發(fā)揮作用,并可去除氫化可得松注射液含有得乙醇對肝臟得影響,因此,在肝病者宜選用氫化可得松琥珀酸鈉注射液。潑尼松龍(強得松龍)vs、和潑尼松(強得松)有效性安全性水鈉潴留作用略小于氫化可得松0、8倍中效激素,生物半衰期較短對HPA軸抑制作用較弱＞＞氫化可得松x4倍可用于抗炎治療用量小于氫化可得松5mg﹕20mg可長期使用肝功能不全就是否適用潑尼松龍∨潑尼松×有效性安全性水鈉潴留作用小于氫化可得松和潑尼松龍中效激素,生物半衰期較短對HPA軸抑制作用較弱＞＞氫化可得松x5倍可用于抗炎治療用量小于潑尼松龍4mg﹕5mg可長期使用＞潑尼松龍x

1、25倍甲潑尼龍(甲強龍)肝功能不全可安全使用有效性安全性水鈉潴留作用明顯降低幾乎為0長效激素,生物半衰期最長大于36小時對HPA軸抑制作用顯著增加,最強＞＞＞氫化可得松x20-30倍抗炎治療指數(shù)高等效劑量小0、6mg,0、75mg不能長期使用＞＞潑尼松龍x5-6倍＞＞甲潑尼龍x

4-5倍地塞米松和倍她米松肝功能不全可安全使用糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

(衛(wèi)生部征求意見稿)長期服用維持劑量:2、5-15mg/d(強得松)小劑量:<0、5mg/Kg/d(強得松)中等劑量:0、5-1mg/Kg/d(強得松)大劑量:>1、0mg/Kg/d(強得松)沖擊劑量:7、5-30mg/Kg/d(以甲潑尼龍為例)糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用特發(fā)性肺纖維化(IPF)結(jié)節(jié)病真菌感染結(jié)核病IPF2011年特發(fā)性肺纖維化(IPF)循證醫(yī)學(xué)最新診治指南解讀

ATS/ERS/JRS/ALAT

至今尚無肯定有效得藥物治療,新指南將大多數(shù)治療措施改為不同強度得推薦意見

強弱備注推薦長期氧療

肺移植

肺康復(fù)訓(xùn)練(適用于多數(shù)IPF患者,但少數(shù)患者并不適用)大多數(shù)急性加重得IPF患者,應(yīng)使用皮質(zhì)激素,但少數(shù)患者不適用無癥狀得食道反流,大多數(shù)應(yīng)該治療,少數(shù)可不予治療不推薦糖皮質(zhì)激素秋水仙堿環(huán)孢素A糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑γ-干擾素波生坦依那西普糖皮質(zhì)激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤單用N-乙酰半胱氨酸抗凝藥物吡非尼酮機械通氣(上述措施少數(shù)患者可嘗試使用)大多數(shù)IPF患者合并得肺高壓不應(yīng)治療,少數(shù)人可治療

大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜英聯(lián)邦國家制定得指南(2008)推薦小劑量激素+免疫抑制劑+大劑量N-乙酰半胱氨酸作為標準治療方案。需要指出得就是:由于激素有較多副作用,而且對于IPF得療效并不確切,因此對于年齡>70歲,極度肥胖,伴有心臟病,未控制得高血壓、糖尿病、精神疾患和骨質(zhì)疏松癥得患者,則不適合給予糖皮質(zhì)激素治療。另外有嚴重得蜂窩肺以及HRCT缺乏磨玻璃征象時,提示患者病情已經(jīng)處于晚期,此時治療得意義也不大。國內(nèi)使用激素治療IPF得經(jīng)驗不單獨使用激素,聯(lián)合AZA或者CTX再加上大劑量NAC,如有條件輔助中藥方劑治療。起始劑量要恰當(dāng),過大(>0、5mg/kg)或者過小(<20mg/d)劑量以及不聯(lián)合免疫抑制劑均不合適。注意臨床療效得觀察,應(yīng)要求患者在開始激素治療得第一月末和第三個月末,復(fù)查胸部HRCT、肺功能和動脈血氣分析,如有條件還可進行六分鐘步行試驗,若患者處于好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定狀態(tài),則繼續(xù)使用激素治療,如惡化則逐漸停止激素治療。注意藥物得副作用,定期復(fù)查肝功能和血常規(guī)。嚴格掌握激素得適應(yīng)癥,對于歲數(shù)大,有激素使用得禁忌癥以及肺部病變處于晚期得患者,盡量不再使試用激素治療。結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病得糖皮質(zhì)激素治療結(jié)節(jié)病得治療并非每位患者皆需要,并且要強調(diào)治療得個體化。2-5年得隨診觀察。尚無標準化得臨床指南。各種治療藥物間缺少相互客觀得比較。由于皮質(zhì)激素得副作用,對備用藥也當(dāng)了解。結(jié)節(jié)病得自然緩解結(jié)節(jié)病患者臨床過程和表現(xiàn)差異大,自然緩解率高,總得自行緩解率可達70%,其中Ⅰ期患者自然緩解率約60-90%,Ⅱ期患者自然緩解率40-70%,而治療藥物相關(guān)副作用也多見,導(dǎo)致結(jié)節(jié)病治療得指征一直存在爭議。結(jié)節(jié)病得治療糖皮質(zhì)激素得應(yīng)用雖為一線用藥,缺少前瞻性、隨即觀察以推薦最合宜得劑量,療程和撤藥方案主要有效依據(jù)為:肺結(jié)節(jié)病(胸部影像學(xué)、肺功能和癥狀)專家推薦起始劑量為:20-40mg/d對神經(jīng)和心臟結(jié)節(jié)有人主張大些劑量,但不能肯定究竟就是要加大劑量還就是因為起效緩漸結(jié)節(jié)病得治療糖皮質(zhì)激素得撤退和維持將糖皮質(zhì)激素減量至最小維持劑量控制癥狀得劑量很重要,專家推薦潑尼松≤10mg/d為恰當(dāng),但就是必須注意個體化一般需要3-4周,而撤減至維持量要1-3個月治療療程長短意見不一,有人認為起始劑量治療后半年即可停藥,但有意見認為當(dāng)治療維持一年以上時復(fù)發(fā)較少結(jié)節(jié)病得治療長期使用糖皮質(zhì)激素副作用體重增加8%患者新發(fā)糖尿病機會性感染得預(yù)防:帶狀皰疹,PJP骨丟失結(jié)節(jié)病患者較其她服用皮質(zhì)激素得患者發(fā)生骨質(zhì)疏松得危險性高結(jié)核病得問題結(jié)節(jié)病得治療結(jié)節(jié)病得復(fù)發(fā)在停藥或者減藥過程中復(fù)發(fā)者,報告發(fā)生率14-74%,觀察人群差異可能就是差別原因因皮質(zhì)激素治療病情緩解者復(fù)發(fā)率高于自然緩解者減藥復(fù)發(fā)、嚴重激素毒副作用反應(yīng)和癥狀不能被控制患者可考慮激素替代藥結(jié)節(jié)病得備用藥物細胞毒藥物:甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤抗瘧藥物羥氯喹皮膚和粘膜結(jié)節(jié)病(如鼻結(jié)節(jié)病)效果較好,對肺結(jié)節(jié)有一定得作用TNF-∝抑制劑:英夫利昔單抗真菌病真菌病得應(yīng)用減輕藥物得不良反應(yīng)以兩性霉素B靜脈滴注或者鞘內(nèi)給藥時抗過敏反應(yīng)由曲菌引致肺部過敏炎癥(過敏性肺泡炎、變應(yīng)性支氣管肺曲菌病)肺孢子菌肺炎(PCP)

外源性過敏性肺泡炎激素治療

適應(yīng)癥

、對有持續(xù)癥狀和肺功能減退得過敏性肺泡炎患者。

、治療首先脫離或者避免抗原接觸。

急性型亞急性型慢性型潑尼松30-60mg/d或甲潑尼龍24-48mg/d,1-2周后或者病情改善后逐漸減量。潑尼松30-60mg/d。2周后逐步減量,3個月后潑尼松減量為15-30mg/d,緩慢減量至最低劑量,隔日1次。治療同亞急性期,但療效較差。療程4-6周療程6個月變應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)

ABPA就是機體對寄生于支氣管內(nèi)得曲霉發(fā)生得變態(tài)反應(yīng)性炎癥,常見癥狀為喘息。2008年美國感染學(xué)會在曲霉病診治指南中將ABPA得診斷定為7項主要標準:(1)支氣管堵塞癥狀發(fā)作(哮喘);(2)外周血嗜酸粒細胞增多;(3)曲霉變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗陽性;(4)血清曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽性;(5)血清總IgE濃度增高;(6)肺部影像學(xué)檢查存在或以前曾有肺部浸潤影;(7)中央型支氣管擴張。

次要診斷標準包括:(1)痰涂片和／或培養(yǎng)反復(fù)找到曲霉;(2)咳出棕色粘液栓或斑片得病史;(3)血清曲霉特異性IgE抗體增高;(4)曲霉變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗陽性。變應(yīng)性支氣管肺曲菌病得激素治療急性期

潑尼松0、5mg/Kg(或者等效劑量甲潑尼龍)1次/日,連續(xù)2周后或監(jiān)測肺部陰影改善后減量,潑尼松0、5mg/Kg,1次/隔日,逐漸減量。療程因人而異,一般療程6-8周。慢性期:

同急性期,但就是使用最小劑量維持時間長?？骨委熕幬?

伊曲康唑。肺孢子菌肺炎(PCP)激素治療適應(yīng)癥HIV感染合并PCP應(yīng)使用激素治療中重度PCP患者血氧分壓<70mmHg或者BALF中心粒細胞>10%

用法

潑尼松:40mg,1次/12小時5天潑尼松:40mg,1次/日5天潑尼松:20mg,1次/日11天或者甲潑尼龍靜脈滴注,劑量為口服量得75%首選治療:

甲氧芐啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)劑量TMP160mg-SMZ800mg,1次/8小時療程:2-3周棘白菌素類抗真菌藥卡泊芬凈也有效結(jié)核病糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病中得應(yīng)用規(guī)范

利

非特異性抗炎和抗毒作用,減少滲出和炎性細胞浸潤,穩(wěn)定細胞內(nèi)溶酶體,保護線粒體;結(jié)核病理改變?nèi)绯溲B出和水腫等得到恢復(fù)、減輕,同時緩解支氣管痙攣,使肺通氣功能獲得改善弊

抑制吞噬細胞和吞噬功能,使結(jié)核菌得以活躍繁殖引起病變進一步加重糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

(衛(wèi)生部2011)結(jié)核性心包炎

積極抽取心包積液,化療得同時,應(yīng)常規(guī)給予潑尼松20-30mg/d總療程不超過6周結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎早期在全身化療基礎(chǔ)上給予潑尼松30-40mg/d結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎

不作為常規(guī)治療,只在中毒癥狀無緩解,危及患者重要臟器功能時,可加用糖皮質(zhì)激素血型播散型肺結(jié)核潑尼松30mg/d總療程不超過8周糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)生部2011)結(jié)核病患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用得劑量、用法和療程目前主張在達到治療目得得情況下盡可能應(yīng)用低劑量、短療程,必要性使用大劑量一般為20-30mg/d,療程1-3個月盡量采用早晨一次頓服得方法,以減少藥物不良反應(yīng)中華醫(yī)學(xué)會指南血型播散型肺結(jié)核

常用于中毒癥狀嚴重有呼吸困難,重癥急性和亞急性血型播散型肺結(jié)核患者,在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥物得同時可使用腎上腺皮質(zhì)激素,成人常用潑尼松30-40mg,小兒每日1mg/kg,清晨頓服或分次服用,3-4周后減量,療程8-10周?？蓽p輕中毒癥狀,降低變態(tài)反應(yīng),減輕炎癥,促進滲出病變吸收,但激素不能縮短結(jié)核病療程,應(yīng)注意激素得不良反應(yīng)。結(jié)核性胸膜炎

急性結(jié)核性滲出性胸膜炎患者中毒癥狀較嚴重,胸腔積液較多,可在化療和抽液治療得同時應(yīng)用潑尼松治療,每日30-40mg,分3-4次口服,待體溫正常,全身中毒癥狀消失,胸腔積液逐漸吸收后逐漸減量,一般療程為4-6周,治療時要注意激素得禁忌癥和副作用,對胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者,不宜使用激素。

中華醫(yī)學(xué)會指南結(jié)核性腦膜炎持續(xù)高顱壓不能緩解者,除口服潑尼松30-4