肝硬化診斷及治療學(xué)習(xí)培訓(xùn)

肝(Gan)硬化的營養(yǎng)治療第一頁，共二十二頁。肝臟是人體最大的代謝器官，參與糖類、脂肪和蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、維生素的儲(chǔ)存和激活，以及解毒和分解代謝廢物等。肝硬化是由于慢性肝損害發(fā)展致不可逆性肝纖維化的一種進(jìn)展性肝疾病，常見病因包括病毒性、酒精性、中毒性和自身免疫性等。我國以病毒性肝炎為主，但近年來酒精性肝硬化有明(Ming)顯的增高趨勢(shì)。第二頁，共二十二頁。肝硬化患者的營養(yǎng)狀(Zhuang)況研究發(fā)現(xiàn)(Xian)，30%左右的肝硬化代償期患者存在一定程度的營養(yǎng)不良，而失代償期營養(yǎng)不良的發(fā)病率更高，達(dá)80%。營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為低蛋白血癥、腹水、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、血漿氨基酸發(fā)生紊亂，血氨升高，嚴(yán)重者合并肝性腦病及肝腎綜合征，伴有微量元素缺乏。第三頁，共二十二頁。肝硬(Ying)化代謝特點(diǎn)1、肝硬化患者通常處于高代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)體重下降，攝入減少和能量消耗增加進(jìn)而導(dǎo)致能量負(fù)平衡；2、糖代謝：碳水化合物氧化降低，肝臟存儲(chǔ)糖元能力下降進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高；3、脂代謝：脂肪氧化增加；4、蛋白質(zhì)代謝：由于肝功能受損，白蛋白合成下降。攝入減少和消耗增加進(jìn)而導(dǎo)致能量負(fù)氮平衡。有實(shí)驗(yàn)研究支鏈(Lian)氨基酸有利于促進(jìn)肝硬化患者蛋白合成。第四頁，共二十二頁。營養(yǎng)(Yang)評(píng)價(jià)指標(biāo)如體重、三頭肌皮皺厚度、上臂中點(diǎn)(Dian)周徑等人體測量指標(biāo)以及血清白蛋白、BMI、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等，并不完全適合于重癥肝病患者。目前認(rèn)為，評(píng)價(jià)肝病患者的營養(yǎng)不足程度，不僅需應(yīng)用SGA（主觀整體評(píng)定法），還要結(jié)合BIA（身體組成測定法）和生化指標(biāo)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。第五頁，共二十二頁。指標(biāo)A級(jí)B級(jí)C級(jí)1.近期（2周）體重改變無/升高減少＜5%減少＞5%2.飲食改變無減少不進(jìn)食/低能量流質(zhì)3.胃腸道癥狀無/食欲不減輕微惡心嘔吐嚴(yán)重惡心嘔吐(持續(xù)2周）4.活動(dòng)能力(Li)改變無/減退能下床活動(dòng)臥床5.應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度上述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于C或B級(jí)者，可分別定為重度或中度營養(yǎng)不良SGA的主要內(nèi)(Nei)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第六頁，共二十二頁。肝硬化患者營養(yǎng)不良的(De)機(jī)制1.飲食攝入不足是進(jìn)展期肝硬化患者營養(yǎng)不良最主要的原因(Yin)。由于大多數(shù)肝硬化患者存在胃腸道癥狀，如厭食、早期飽脹感（腹水）、味覺喪失或障礙、惡心、嘔吐等，使飲食攝入不足，味覺障礙與鋅、鎂缺乏有關(guān)。第七頁，共二十二頁。2.消化、吸收不良肝硬化尤其是門靜脈高壓癥患者，常伴有消化道淤血及黏膜水腫，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收障礙。此外，臨床上約40%的肝硬化患者存在脂肪瀉，10%有嚴(yán)重腹瀉，這與胰腺功能不足相關(guān)。3.腸道蛋白質(zhì)丟失(Shi)增加

肝硬化門靜脈高壓癥患者，可反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血，消化道丟失血紅蛋白增加，出現(xiàn)貧血。

第八頁，共二十二頁。4.蛋白質(zhì)合成減少肝硬化時(shí)常伴有一定程度的肝功能損害，肝臟(Zang)的蛋白質(zhì)合成能力下降，易引起蛋白質(zhì)缺乏性營養(yǎng)不良。5.營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常包括葡萄糖氧化利用下降、脂肪氧化增加、胰島素抵抗等。6.能量消耗增加

第九頁，共二十二頁。肝硬化營養(yǎng)治療的(De)意義

研究認(rèn)為，相對(duì)于僅僅給予補(bǔ)液和電解質(zhì)，給予內(nèi)臟手術(shù)后的肝硬化患者以腸外營養(yǎng)有助于減少并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善(Shan)患者肝功能、營養(yǎng)狀況和延長生存時(shí)間。營養(yǎng)不良必然導(dǎo)致病人不良的預(yù)后效果，營養(yǎng)治療的好處從短期來看，它提高氮平衡，減少住院天數(shù)，改善(Shan)肝功能；從長遠(yuǎn)來看，腹水、胃腸道出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，提高生命質(zhì)量，延長生存時(shí)間。第十頁，共二十二頁。代償期(Qi)患者的營養(yǎng)支持一般推薦飲食的熱量為30~35kcal/（kg*d），蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/（kg*d）。一般情況下此類患者的營養(yǎng)狀況尚可，營養(yǎng)支持時(shí)無須專門使用“肝病配方”的氨基酸制劑。如出現(xiàn)厭食、惡心等消化道癥狀時(shí)，也可通過放置喂(Wei)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)往往只能短時(shí)間實(shí)施，不宜長期應(yīng)用。第十一頁，共二十二頁。失代償期患者(Zhe)的營養(yǎng)支持1、提供充足而合適的熱量對(duì)于無應(yīng)激(Ji)狀況的代償期肝硬化患者，能量的供給量為基礎(chǔ)代謝率的130%，即30~35kcal/（kg*d）。對(duì)于處于應(yīng)激狀況的肝硬化代償期患者（如手術(shù)后、感染、消化道出血等），熱量的攝入量應(yīng)降低到25~30kcal/（kg*d）。如使用Harris-Benedict公式計(jì)算肝硬化患者的基礎(chǔ)代謝率，無腹水時(shí)應(yīng)當(dāng)以實(shí)際體重為準(zhǔn)，有腹水時(shí)則通常以身高計(jì)算其理想體重。第十二頁，共二十二頁。2、蛋白質(zhì)供給量蛋白質(zhì)的供給量應(yīng)以病人能夠耐受、足以維持氮平衡、并能促進(jìn)肝細(xì)胞再生而又不致誘發(fā)肝性腦病為度。

對(duì)于無肝性腦病的肝硬化失代(Dai)償期患者，蛋白質(zhì)的攝入量為1.0~1.2g/（kg*d）。肝性腦病患者，蛋白質(zhì)的攝入量降低為0.6~0.8g/（kg*d），當(dāng)肝性腦病得到良好治療和控制后，蛋白質(zhì)的攝入量可適當(dāng)增加。13第十三頁，共二十二頁。

伴有頑固性腹水者，食欲極度減退必要時(shí)可采用要素膳、腸內(nèi)營養(yǎng)(Yang)或靜脈營養(yǎng)(Yang)。如出現(xiàn)肝功能衰竭、肝性腦病傾向時(shí)，則需將蛋白質(zhì)供給量降低到25~35g，以免血氨升高，加重病情。發(fā)生肝肝性腦病時(shí)，則應(yīng)暫時(shí)不給蛋白質(zhì)，采用無蛋白質(zhì)流質(zhì)或其它營養(yǎng)支持措施。14第十四頁，共二十二頁。

3、脂肪雖不必過分限制，但也不宜太高

每日供給(Gei)脂肪以40~50g為宜，過高過低都不適宜。肝功能不良時(shí)，膽汁分泌減少，影響了脂肪的消化和吸收，因此應(yīng)使用不飽和脂肪酸高的油脂，如植物油等；不用豬油等飽和脂肪酸。膽汁性肝硬化患者應(yīng)給予低脂肪、低膽固醇飲食。

15第十五頁，共二十二頁。4、充足的碳水化(Hua)合物以保肝、解毒

能使肝糖原含量增加，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，充分的糖原貯備有利于解毒、保肝。并可糾正肝功能不良時(shí)可能發(fā)生的低血糖。每日可供給碳水化物350~450g。食欲不振、主食攝入量少時(shí)可適量補(bǔ)充一些甜果汁、蜂蜜、果醬等。以及按病人需要配制的維生素強(qiáng)化飲料。也可口服或靜脈注射葡萄糖。注意供給足量食物纖維。16第十六頁，共二十二頁。5、防止微量營養(yǎng)素的缺乏供給豐富的多(Duo)種維生素（維生素A、C、D、E、K及B族維生素和葉酸）、微量元素鋅、鐵等。＊維生素D可減緩或中止骨軟化，骨質(zhì)疏松的進(jìn)展。＊給予大量葉酸和鋅可加速脫氧核糖核酸的合成，增強(qiáng)組織修復(fù)能力，有利于肝細(xì)胞的再生。＊維生素C可促進(jìn)膠原合成和葉酸、鐵等的利用。＊對(duì)有出血傾向和凝血缺陷者應(yīng)補(bǔ)充維生素K。

＊肝硬化病人常有程度不等的貧血。因此，膳食應(yīng)充分供給有利于補(bǔ)血的各種微量營養(yǎng)素。17第十七頁，共二十二頁。6、鈉和水

有水腫和輕度腹水患者應(yīng)用低鹽飲食，每天食鹽量不超過2g。嚴(yán)重水腫時(shí)宜無鹽飲食，鈉限制在每天0.5g左右，禁用含鈉多的食物，如海(Hai)產(chǎn)品、火腿、松花蛋、肉松、醬菜等。每天的進(jìn)水量應(yīng)限制在1000ml以內(nèi)。服用排鉀利尿藥時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。

18第十八頁，共二十二頁。7、烹調(diào)方法及食物選擇

＊烹調(diào)方法多樣化，注意色、香、味、型。對(duì)于限鹽飲食更要精心調(diào)配，以刺激食欲。辛辣刺激性食品少用或不用。＊食物質(zhì)地應(yīng)細(xì)軟，避免生、硬、脆和粗糙的食物，如帶刺的魚、帶碎骨的肉或雞(Ji)、干炸丸子、含粗纖維多、未切碎、剁細(xì)、