第八章-麻醉-課件

麻醉概述

麻醉的基本任務(wù)是消除手術(shù)所致的疼痛和不適，保障手術(shù)患者的安全和生理穩(wěn)定，并為手術(shù)提供良好的工作條件。其工作范圍還包括危重患者的監(jiān)測和治療、急救和復(fù)蘇及疼痛治療。麻醉方法包括全麻、局部麻醉和椎管內(nèi)麻醉等。麻醉藥的作用是可控及可逆的。麻醉Anesthesia

既感覺消失，亦既用藥物或非藥物的方法使病人整個機(jī)體或機(jī)體某一部分暫時喪失對疼痛的感覺，稱為麻醉?，F(xiàn)代麻醉學(xué)

臨床麻醉重癥監(jiān)護(hù)與治療急救和復(fù)蘇疼痛的治療麻醉方法分類全身麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉肌肉注射麻醉直腸灌注麻醉（作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)

局部麻醉表面麻醉

（粘膜下神經(jīng)末梢）局部浸潤麻醉(手術(shù)野神經(jīng)末梢）區(qū)域阻滯（手術(shù)野周邊神經(jīng)末梢）神經(jīng)干（叢，節(jié)）阻滯椎管內(nèi)麻醉

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉硬膜外麻醉（作用于脊神經(jīng)）麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥麻醉前病情評估ASA病情分級和圍手術(shù)期死亡率分級標(biāo)準(zhǔn)死亡率（％）IIIIIIIVV體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全并存病較嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒硬⒋娌?yán)重，喪失日常活動能力，經(jīng)常面臨生命威脅無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人0.06~0.080.27~0.401.82~4.307.80~23.09.40~50.7*急診在評級后加“E”麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)糾正或改善病理生理狀態(tài)精神狀態(tài)的準(zhǔn)備胃腸道的準(zhǔn)備麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備麻醉前用藥目的：①消除病人對手術(shù)的恐懼和緊張情緒。②提高痛閾，增強(qiáng)止痛效果。③減少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。④抑制迷走神經(jīng)反射，預(yù)防手術(shù)中發(fā)生嘔吐，心律失?；蛐奶E停的意外。

麻醉前用藥選擇：

麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病情和麻醉方法確定用藥的種類、劑量、給藥途徑和時間。術(shù)前晚可口服催眠藥或安定藥，術(shù)日麻醉前半小時肌注鎮(zhèn)靜催眠藥或安定藥，劇痛病人加用鎮(zhèn)痛藥，全麻或椎管內(nèi)麻醉病人加用抗膽堿藥。

麻醉前用藥常用麻醉前用藥：1．鎮(zhèn)靜催眠藥與安定藥：巴比妥類、苯二氮類及酚噻嗪類藥物均有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及骯掠厥作用，并能預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)，常用者有苯巴比妥鈉、安定、異丙嗪等。2．鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應(yīng)。常用哌替啶和嗎啡，哌替啶鎮(zhèn)痛效能約為嗎啡的1／10，抑制呼吸和咳嗽反射較輕，對腺體分泌有弱的抑制作用，對平滑肌的收收縮作用也弱，較少發(fā)生惡心嘔吐。3．抗膽堿藥：常用阿托品或東莨菪堿。能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的膽堿受體、抑制腺體分泌，便于保持呼吸道通暢，松馳胃腸平滑肌，較大劑量時抑制迷走神經(jīng)反射。此外，阿托品有興奮中樞作用，東莨菪堿有抑制中樞作用。全身麻醉Generalanesthesia全身麻醉

麻醉藥從呼吸道吸入或經(jīng)靜脈、肌內(nèi)注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呈現(xiàn)神志消失，全身無痛，也可反射抑制和肌肉松弛等表現(xiàn)，這種方法稱全身麻醉。由鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌松三方面藥物共同作用達(dá)到良好的全身麻醉。

全身麻醉藥吸入麻醉藥：恩氟烷、異氟烷、七氟烷和氧化亞氮（笑氣）。靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、丙泊酚、依托咪酯和咪唑地西泮。肌肉松弛藥：又稱神經(jīng)肌肉阻滯劑，主要作用在神經(jīng)-肌肉結(jié)合部位干擾了神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，分為三類：非除極肌松藥（目前廣泛使用，有泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲溴銨等）；除極肌松藥（氯化琥珀酰膽堿）；雙相類肌松藥（氨酰膽堿）。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：以阿片類藥物為主，包括嗎啡、哌替啶（杜冷丁）、芬太尼等。吸入麻醉藥麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)氣管內(nèi)插管術(shù)將特制的氣管導(dǎo)管，通過鼻腔或口腔插入患者氣管內(nèi)，是一種搶救患者和氣管內(nèi)麻醉的必要技術(shù)。氣管內(nèi)插管作用：1.保持呼吸道通暢；2.防止異物進(jìn)入呼吸道；3.便于控制呼吸；4.便于手術(shù)操作；5.用于呼吸治療。氣管內(nèi)插管并發(fā)癥：1.損傷牙齒和口腔；2.氣管痙攣、喉痙攣、喉頭水腫；3.心血管反應(yīng)（包括血壓升高、心動過速等）；4.肺不張。氣管導(dǎo)管

圖托下頜方法經(jīng)口腔明視氣管插管經(jīng)鼻腔明視插管全身麻醉的維持吸入麻醉藥維持靜脈麻醉藥維持復(fù)合全身麻醉

靜脈泵維持麻醉吸入麻醉藥維持麻醉全身麻醉的并發(fā)癥反流與誤吸呼吸道梗阻通氣量不足低氧血癥血壓變化心律失常高熱、抽搐和驚厥局部麻醉（localanesthesia）

一.局部麻醉

概念：應(yīng)用藥物或其他方法暫時阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉，簡稱局麻。1.局麻藥的分類和代謝分兩類：酯類：如普魯卡因和丁卡因，由血漿假性膽堿酯酶水解酰胺類：如利多卡因、布比卡因和羅哌卡因，由肝臟中微粒體酶系水解2.局麻藥一次限量普魯卡因1000mg丁卡因表面麻醉40mg

神經(jīng)阻滯80mg利多卡因表面麻醉100mg

神經(jīng)阻滯400mg

局部浸潤400mg布比卡因150mg羅哌卡因250mg二.局麻藥的不良反應(yīng)1.毒性反應(yīng)：當(dāng)局麻藥吸收入血后，濃度超過一定閾值，就發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死。

2.局麻藥中毒原因一次用量超過患者的耐受量誤入血管內(nèi)作用部位血供豐富年老、體弱等耐受力下降高敏反應(yīng)3.局麻藥中毒表現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)最為重要輕度：口舌發(fā)麻、耳鳴、多語、寒戰(zhàn)、小抽搐、HR↑及血壓上升，短時可自性恢復(fù)重度：發(fā)生抽搐或驚厥，呼吸困難、缺氧，繼而心肌抑制BP↓HR↓，心臟停搏，救治不及時可導(dǎo)致死亡4.毒性反應(yīng)的處理

停止注藥，給予地西泮，必要時給予硫噴妥鈉，肌松劑并氣管內(nèi)插管，人工通氣。三.局麻方法表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯表面麻醉

將穿透力強(qiáng)的局麻藥施于黏膜表面，阻滯黏膜下神經(jīng)末梢，使黏膜產(chǎn)生麻醉。

常用丁卡因和利多卡因局部浸潤麻醉

將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢。0.5%Procaine0.25%Lidocaine臂叢神經(jīng)阻滯

常用利多卡因和布比卡因，可加入1:20萬的腎上腺素臂叢支配上肢臂叢由C5~8和T1脊神經(jīng)的前支組成臂叢阻滯途徑:肌間溝徑路鎖骨上徑路腋徑路

臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)膈神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹霍納綜合征全脊椎麻醉氣胸頸叢神經(jīng)阻滯

頸叢神經(jīng)由C1~4脊神經(jīng)組成，它們構(gòu)成深叢和淺叢，支配頸部的肌組織和皮膚。適用于頸部外科手術(shù)。頸叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)全脊髓麻醉膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯霍納綜合征肋間神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)肋骨角腋后線并發(fā)癥氣胸局麻藥中毒椎管內(nèi)阻滯IntrathecalBlock包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡稱腰麻）和硬膜外阻滯，廣義上屬于局部麻醉。椎管內(nèi)麻醉的主要阻滯對象是脊神經(jīng)根，脊神經(jīng)根阻滯后，相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)痛覺消失，肌肉松弛現(xiàn)象。由于神經(jīng)纖維粗細(xì)不同，阻滯有先后，最細(xì)的交感神經(jīng)最先被阻滯，運(yùn)動神經(jīng)最粗，最晚被阻滯。解剖基礎(chǔ)成人脊髓終止于L1下緣或L2上緣兒童脊髓終止較低，新生兒終止于L3以下脊柱彎曲圖C3L3

T5

S4椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理腦脊液藥物作用部位麻醉平面與阻滯作用（取決于阻滯平面的高低和運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度）對生理的影響

1.對呼吸的影響（如肋間肌和膈肌同時被麻痹，則導(dǎo)致通氣不足甚或呼吸停止）

2.對循環(huán)的影響（交感神經(jīng)廣泛阻滯后，可引起血壓下降，心率減慢）

3.對其他系統(tǒng)的影響（迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃蠕動增加；骶神經(jīng)阻滯后，術(shù)后易發(fā)生尿儲留）椎管內(nèi)麻醉方法

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下腔麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉分類

將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生神經(jīng)阻滯，又稱腰麻。影響麻醉平面的因素與局麻藥的劑量、比重、容積、穿刺間隙、患者體位和注藥速度有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥血壓下降呼吸抑制惡心、嘔吐術(shù)后并發(fā)癥頭痛尿儲留顱神經(jīng)麻痹粘連性蛛網(wǎng)膜炎馬尾綜合征化膿性腦脊膜炎適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：適用于2-3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù)。禁忌癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、休克、穿刺部位或附近皮膚感染、膿毒癥、脊柱外傷或結(jié)核、急性心力衰竭或冠心病發(fā)作、凝血功能異常。硬膜外阻滯Epiduralblock將局麻藥注入硬膜外腔，產(chǎn)生某一節(jié)段神經(jīng)阻滯，應(yīng)用范圍較廣。脊椎體表定位穿刺針進(jìn)入硬膜外指征硬膜外麻醉

并發(fā)癥硬膜外麻醉術(shù)中并發(fā)癥全脊髓麻醉最嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，數(shù)分鐘內(nèi)呼吸停止，血壓下降，應(yīng)立即行人工呼吸、維持循環(huán)局麻藥毒性反應(yīng)硬膜外有豐富的靜脈叢，誤入血管或損傷血管，血內(nèi)注入局麻藥濃度過高，導(dǎo)致毒性反應(yīng)硬膜外麻醉術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷硬膜外血腫硬膜外膿腫脊髓前動脈綜合征適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：常用于腹部、腰部及下肢手術(shù)，且不受手術(shù)時間的限制。也可用于頸部、上肢和胸壁的手術(shù)。及胸、腹、下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。禁忌證：同腰麻。骶管阻滯Caudalblock骶管解剖適用于直腸、肛門和會陰部手術(shù)。骶管內(nèi)有豐富的靜脈叢，局麻藥大量吸收入血，更易發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)，此外，術(shù)后尿儲留也多見。腰-硬聯(lián)合麻醉是將腰麻和硬膜外麻醉兩種技術(shù)結(jié)合并互相取長補(bǔ)短，既有腰麻的麻醉起效快、肌肉松弛及鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點(diǎn)，又有硬膜外麻醉可滿足長時間手術(shù)需要和維持術(shù)后鎮(zhèn)痛的長處。并發(fā)癥：同腰麻和硬膜外麻醉適應(yīng)證：要求麻醉起效快、下肢盆腔阻滯充分、肌松完善且手術(shù)時間長，需要術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者。禁忌證：同腰麻和硬膜外麻醉麻醉期間的

監(jiān)測和管理呼吸功能監(jiān)測PaO29.98~13.3kPaPaCO24.66~5.98kPaPH7.35~7.45循環(huán)功能監(jiān)測血壓心律心率中心靜脈壓尿量肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）麻醉恢復(fù)期

監(jiān)測和管理

常規(guī)監(jiān)測內(nèi)容心電圖血壓脈搏呼吸氧飽和度體溫中心靜脈壓尿量1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”