護(hù)理不良事件管理護(hù)理及診療過程

護(hù)理不良事(Shi)件管理

第一頁，共三十九頁。

病人(Ren)安全的重要性

安全是病人基本需要之一，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基本要求，更是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和(He)管理的核心目標(biāo)。

近年來，病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點(diǎn)，病人安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。第二頁，共三十九頁。國內(nèi)外(Wai)現(xiàn)狀

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)達(dá)國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致病人死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致病人永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是可以預(yù)防的。目前我國醫(yī)療風(fēng)(Feng)險(xiǎn)、病人不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會的普遍關(guān)注。調(diào)查顯示，在醫(yī)療不安全問題上，護(hù)理不良事件占40%。護(hù)理工作與病人安全息息相關(guān)。

第三頁，共三十九頁。全(Quan)球關(guān)注病人安全(Quan)每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千(Qian)萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾百億美金

國外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30~50%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免第四頁，共三十九頁。何為護(hù)理(Li)不良事件

傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死(Si)亡、住院時(shí)間延長，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，原稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件，均屬于護(hù)理不良事件。第五頁，共三十九頁。護(hù)理不良事件分(Fen)類不可預(yù)防的

正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷可預(yù)防的

護(hù)理過程中由于未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷第六頁，共三十九頁。護(hù)理不良事件(Jian)的危害

☆增加病人痛苦

☆增加病人費(fèi)用

☆影響醫(yī)院效率

☆影響醫(yī)院信譽(yù)護(hù)理不良(Liang)事件發(fā)生機(jī)率對于護(hù)理人員可能很小，但對于發(fā)生的病人將是100%！第七頁，共三十九頁。全球人關(guān)注患(Huan)者安全———美國美國調(diào)查報(bào)告顯示：醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)：醫(yī)生占38%，護(hù)(Hu)士占38%，藥師占11%。醫(yī)院其他人員發(fā)生差錯(cuò)、事故中與護(hù)士有關(guān)的占2%。第八頁，共三十九頁。護(hù)理(Li)不良事件的分級0級：事件在執(zhí)(Zhi)行前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，

需進(jìn)行臨床觀察及一般處理；

Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，

需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理；第九頁，共三十九頁。護(hù)理不良(Liang)事件的分級Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，

需(Xu)提升護(hù)理級別及緊急處理；

Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。第十頁，共三十九頁。發(fā)生護(hù)理(Li)不良事件的影響1延長病人住院時(shí)間增加病人痛苦增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響醫(yī)院形象影響護(hù)理隊(duì)伍形象第十一頁，共三十九頁。護(hù)(Hu)理不良事件發(fā)生的原因1、評(Ping)估不足2、溝通不良3、疾病因素4、管理不當(dāng)5、違規(guī)操作12345不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：第十二頁，共三十九頁。護(hù)理不良(Liang)事件發(fā)生的原因6、培訓(xùn)不到位及個(gè)(Ge)人能力欠缺7、個(gè)人自律性差8、醫(yī)囑錯(cuò)誤9、設(shè)備設(shè)施缺陷10、其他原因678910不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)第十三頁，共三十九頁。引發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)(Guan)因素主要是與護(hù)理人員自身相關(guān)的(De)因素1、責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對制度執(zhí)行不到位3、工作經(jīng)驗(yàn)不足5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格，獎罰力度不夠

2、專業(yè)理論及技能水平低下4、護(hù)理安全意識缺乏6、護(hù)理人力資源配置不足，工作繁忙第十四頁，共三十九頁。護(hù)理不良(Liang)事件上報(bào)制度1.護(hù)理(Li)部及各科室具備防范、處理(Li)護(hù)理(Li)過失及爭議的預(yù)案，并不斷修改完善。2.發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人員應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長（組長或高年資護(hù)理人員）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。3.發(fā)生護(hù)理過失后，護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級匯報(bào)，重大過失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、護(hù)士長和護(hù)理部（不得超過6小時(shí)）。向上級匯報(bào)后，填寫“護(hù)理意外事件上報(bào)系統(tǒng)”，及時(shí)提交護(hù)理部，不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。如有隱匿，一經(jīng)查實(shí)，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科室質(zhì)量分。第十五頁，共三十九頁。護(hù)理不良事(Shi)件上報(bào)制度4.發(fā)生護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。5.護(hù)理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進(jìn)。6.護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會會議上反饋討論護(hù)理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見。7.科室鼓勵(lì)護(hù)理人員積極、主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件和隱患信息。經(jīng)核(He)實(shí)積極采取補(bǔ)救措施杜絕了護(hù)理安全（不良）事件，按級別分類給予經(jīng)濟(jì)方面的獎勵(lì)。第十六頁，共三十九頁。不良事件(Jian)上報(bào)的意義1.不良事件上報(bào)不代表臨床結(jié)果，但顯示對安全的重視程度。2.有利于揭露無傷害或虛驚事件，及早發(fā)現(xiàn)問題，落實(shí)預(yù)防效果，防止類似事件的再發(fā)生，能使別的護(hù)士從我們(Men)的經(jīng)驗(yàn)中吸取教訓(xùn)，杜絕再犯，有效的提升護(hù)理工作質(zhì)量。能使護(hù)士做到警鐘長鳴，舉一反三，未雨綢繆，小心駛得萬年船。3.有助于護(hù)理管理者及時(shí)了解并掌控不良事件，及時(shí)采取干預(yù)措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。4.有利于進(jìn)行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)和識別復(fù)雜的系統(tǒng)問題，改進(jìn)系統(tǒng)，預(yù)防事件發(fā)生或?qū)⑹录珙^控制在萌芽狀態(tài)5.有利于提供完整的資訊。6.有利于安全文化的營造。7.有利于護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全

的持續(xù)提高第十七頁，共三十九頁。不良事件上(Shang)報(bào)的意義通過全院積極上報(bào)，讓大家了解了發(fā)生在我們身邊的每一起(Qi)不良事件，起(Qi)到了信息共享的作用。并使大家從這一起起事件中吸取教訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題及系統(tǒng)中存在不安全因素，以免重蹈覆轍。有利于全院護(hù)士共同學(xué)習(xí)“錯(cuò)誤”，提高我們對“錯(cuò)誤”“免疫力”與識別能力，有利于共同探討有針對性的、切實(shí)有效的整改措施。第十八頁，共三十九頁。嚴(yán)罰(Fa)、免罰(Fa)與獎勵(lì)一，免罰：1.隱患及無傷害的差錯(cuò)不處罰。

2.對主動上報(bào)不良事件的科室或個(gè)人，根據(jù)對患者

造成的后果，由護(hù)理部組織討論(Lun)后，給予減輕處

罰或免于處罰。二，獎勵(lì)：1.對不良事件首先提出合理化意見與建議的科室或

個(gè)人給予獎勵(lì)。2.對主動上報(bào)不良事件的非責(zé)任人，給予獎勵(lì)。三，嚴(yán)罰：隱瞞不報(bào)，延遲上報(bào)，因責(zé)任意識差，工作不到

位，導(dǎo)致患者嚴(yán)重后果者，一經(jīng)查出，嚴(yán)肅處

理。第十九頁，共三十九頁?！抖壘C(Zong)合醫(yī)院評審細(xì)則》第三章患者安全編號條目評審要點(diǎn)3。9.1.1主動上報(bào)醫(yī)療安全不良事件制度與流程C-有制度、有流程、有教育及培訓(xùn)記錄，有途徑便于醫(yī)務(wù)人員積極上報(bào)。每百張床每年報(bào)告大于等于10件。全院醫(yī)務(wù)人員知曉率100%B－有制度、有流程、有教育及培訓(xùn)記錄，有途徑便于醫(yī)務(wù)人員積極上報(bào)。每百張床每年報(bào)告大于等于15件。全院醫(yī)務(wù)人員知曉率100%A－有制度、有流程、有教育及培訓(xùn)記錄，有途徑便于醫(yī)務(wù)人員積極上報(bào)。每百張床每年報(bào)告大于等于20件。全院醫(yī)務(wù)人員知曉率100%第二十頁，共三十九頁。不(Bu)良事件主要原因1.不能嚴(yán)格落實(shí)《查對制度》2.低年資護(hù)士專業(yè)知識欠缺3.對患者評估不足及溝通(Tong)不良3.環(huán)境因素：4.管理不到位：第二十一頁，共三十九頁。不良事(Shi)件的主要原因分析1、查對制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如進(jìn)行治療時(shí)未嚴(yán)格做到“三(San)查八對”，不查有效期，或核對患者方式不正確，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤或者標(biāo)本采集錯(cuò)誤。

安全給藥要求做到：正確的病人正確的藥物正確的劑量正確的途徑正確的時(shí)間正確的記錄第二十二頁，共三十九頁。不良事件的主(Zhu)要原因分析2、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實(shí)不認(rèn)真，對有些藥物在不同途徑的治療(Liao)目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、不嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)理分級制度》《交接班制度》《健康教育制度》等核心制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性。第二十三頁，共三十九頁。不良事件的主要原因(Yin)分析4、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強(qiáng)，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件占最高比例。大部分事件發(fā)生在夜間，病人入睡或者起床入廁時(shí)發(fā)生。因夜間患者陪護(hù)減少、護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患、房間或衛(wèi)生間地面濕滑等原因造成。5、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院評估是否準(zhǔn)確，病情變化時(shí)是否及時(shí)評估，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時(shí)是否嚴(yán)格查對(Dui)等，所以護(hù)士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。第二十四頁，共三十九頁。

預(yù)防護(hù)理不良(Liang)事件措施1、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)：制定完善的護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計(jì)劃，按計(jì)劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護(hù)士核心制度的掌握及落實(shí)情況。重點(diǎn)(Dian)增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對意識《查對制度》、《給藥制度》、《患者身份識別制度》《手術(shù)安全核查制度》等14項(xiàng)護(hù)理核心制度

杜絕：說起來重要做起來次要忙起來不要第二十五頁，共三十九頁。預(yù)防護(hù)理不良事(Shi)件措施

2、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度(Du)、工作流程，使護(hù)士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神。自覺履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ雎员仨毜牟閷Νh(huán)節(jié)。3、強(qiáng)化責(zé)任意識，履行職業(yè)職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。第二十六頁，共三十九頁。預(yù)(Yu)防護(hù)理不良事件措施4、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時(shí)護(hù)士及時(shí)評估，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。5、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動上報(bào)制度：鼓勵(lì)科室主動上報(bào)護(hù)理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報(bào)，如文字上報(bào)、電話上報(bào)、郵箱上報(bào)。護(hù)理部定期召開護(hù)理不良事件分析會，對階段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享，達(dá)到安全警示作用。6、提高護(hù)士的綜(Zong)合素質(zhì)：包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、心理及身體各方面的素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保障，慎獨(dú)精神尤為重要。第二十七頁，共三十九頁。

善于主動學(xué)習(xí)和(He)借鑒他人經(jīng)驗(yàn)

別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最小的教訓(xùn)。自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大的教訓(xùn)。自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。

醫(yī)療體體系內(nèi)沒有壞的人，只有壞的工作流程，壞的工作習(xí)慣。讓每位醫(yī)務(wù)人員犯錯(cuò)(Cuo)誤變得更加困難，是我們努力的方向！

第二十八頁，共三十九頁。護(hù)理安全(Quan)管理護(hù)理安全預(yù)警提示及時(shí)化：隨時(shí)護(hù)理不良事件分析常態(tài)化：每季全院醫(yī)療護(hù)理安全大會：每年院外(Wai)重點(diǎn)案例通報(bào)與分析：不定時(shí)歷年護(hù)理不良事件匯編：警鐘長鳴！第二十九頁，共三十九頁。護(hù)理(Li)不良事件管理(Li)

☆沒有人愿意故意犯錯(cuò)☆人誰無過(Guo)？過(Guo)而能改，善莫大焉☆對事，不對人☆重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題第三十頁，共三十九頁。護(hù)理不良(Liang)事件管理◆護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)(Tong)◆護(hù)理不良事件的管理流程◆護(hù)理不良事件防范措施第三十一頁，共三十九頁。

“對病人安全來說，醫(yī)療差錯(cuò)的報(bào)告是非常重要的，通過報(bào)告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享(Xiang)經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)”。

——JCI高級顧問侯森博士

第三十二頁，共三十九頁。

建立(Li)不良事件上報(bào)系統(tǒng)1.建立有效、暢通、無(Wu)障礙的護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)。2.建立非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度,提高上報(bào)率。這有助于護(hù)理管理者及時(shí)了解并掌控不良事件,