快速康復ERAS骨科基地

ERAS在骨科圍手術期中的管理————七東骨科陸亦芳

教學目的01熟悉ERAS含義內容02掌握ERAS在骨科圍手術期的應用最早提出這個理念的是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，把它稱為“快通道外科”:FastTrackSurgery（FTS）

歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會在FTS基礎上制定了《Enhanced

Recovery

After

Surgery》（ERAS）：《術后加強康復程序》共識

多種領域制定了ERAS對應指南ERAS是本世紀外科領域的新理念我國最早報道見于中華骨與關節(jié)外科雜志2月第10卷第一期

ERAS在國內發(fā)展ClinicalNutrition29()434–440

ERAS是指在術前、術中及術后應用多種已證明有效的措施以減少手術及其他治療處理措施所引起的應激反應及并發(fā)癥，加速患者術后康復關鍵原則：減少創(chuàng)傷及應激減少死亡率減少再入院風險減少并發(fā)癥發(fā)作風險縮短患者住院時間優(yōu)質護理中華外科雜志6月第54卷第6期迅速康復為護剪發(fā)展提供更高的平臺護士醫(yī)生麻醉師康復師共同合作骨科ERAS圍手術流程有關ERAS，我們怎么開展？

入院評估適合骨科開展術后術前宣傳教育營養(yǎng)支持防止性抗生素疼痛管理防止血栓初期活動初期拔管出院隨訪保暖案例分享ERAS（個案）患者，張桂仙，女性，82歲，診斷：左膝關節(jié)炎因反復左膝關節(jié)疼痛伴活動受限10余年，X:左膝骨關節(jié)病入院體溫：36.8度，血壓134/65mmhg，疼痛4分（語言描述法）capirini評分3分心電圖：竇性心率T波變化胸部CT：兩肺散在少許慢性炎癥伴纖維灶變化試驗室檢查：HGB：96g/L,ALB:31.2g/LD-二聚體5810ugl既往有高血壓史10余年，規(guī)則服用波依定1片/日于8月29日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左全膝關節(jié)表面術ERAS術前宣傳教育術前宣傳教育內容全面的病史采集個體化宣傳教育（口頭，書面，同病房病友簡介等）內容涵蓋治療的有關知識及增進康復的內容

術前宣傳教育可以緩和患者消極、焦急的心理應激，是ERAS得以順利實行的首要環(huán)節(jié)。ERAS營養(yǎng)管理（術前）骨科術前營養(yǎng)篩查患者基本狀況（身高，體重及體重指數(shù)）疾病狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)（白蛋白31.2g/l）年齡≧70歲患者營養(yǎng)指數(shù)4分總分≥3分患者營養(yǎng)不良或有風險，進行營養(yǎng)支持美國麻醉學會ASA對禁食時間的推薦ERAS營養(yǎng)管理（術前）麻醉前6h禁食麻醉前2h禁水減少患者術后胃腸道應激（惡心，嘔吐）防止脫水等營養(yǎng)科介入指導其高蛋白高營養(yǎng)清淡易消化食物術前HGB113g/l不小于推薦量入量的60%提議腸內營養(yǎng)

中華外科雜志6月第54卷第6期ERAS營養(yǎng)管理（術后）1.術后減少出血措施術中氨甲環(huán)酸傷口使用及靜滴觀測傷口敷料(沙袋加壓止血）使用藥物防止消化性潰瘍（蘭索拉唑）手術部位加壓包扎(彈性繃帶），冰敷2.術后營養(yǎng)支持飲食構造高蛋白高維生素食物為主（營養(yǎng)科配置）食欲欠佳可用促胃腸動力藥物（嗎丁啉）補充鐵劑（HGB9克，蔗糖鐵靜滴）術后人血白蛋白使用骨科貧血發(fā)生率80%中華骨與關節(jié)外科雜志2月第10卷第一期CDC：推薦使用防止性抗生素減少SSI總體來說，防止性使用的抗生素應當覆蓋所有也許的病原菌ERAS術前抗生素羅氏芬2g帶入手術室術前準備中心

ERAS提議術前“防止鎮(zhèn)痛”ERAS提議術前“防止鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛防止性鎮(zhèn)痛是多模式康復方案的重要構成部分開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術中和術后是整體“多模式康復方案”的一種構成部分減輕或消除疼痛減少術后應激和機體消耗，減輕負氮平衡增進腸蠕動恢復……1.術前予西樂葆0.2gBid2.術前一天若思本透皮貼外用3.術晨安康信1片口服ERAS術前超前鎮(zhèn)痛有效評估疼痛ERAS術后疼痛管理手術創(chuàng)傷引起的炎癥介質釋放和傷害性刺激的傳入，可導致、加劇術后疼痛。術后疼痛可擴大手術應激反應以及自主性反射，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導致患者器官功能障礙，延長康復時間。疼痛：骨科手術后延遲患者出院的第一原因8成患者術后經(jīng)歷中-重度疼痛手術中對傷口使用局部麻醉藥物羅哌卡因到達術后12小時切口鎮(zhèn)痛效果多模式鎮(zhèn)痛1持續(xù)冷療儀冰敷48小時2自控式止痛泵（神經(jīng)止痛泵）3特耐40mgBid*3天4若思本透皮貼劑外用5.口服樂松1片Tid，安康信1片qd6.中藥貼敷、電刺激理療ERAS術后疼痛管理ERAS術中，后保暖術中監(jiān)測體溫，使用液體加溫裝置，提高手術室室溫，加溫毯等措施使術中體溫不小于36度低體溫會使呼吸心率減少減少供氧量在病房里預先做好保暖對患者術后初期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術后當日下床活動2小時之后每天下床活動6小時ERAS理念主張術后初期活動胰島素抵御 ↑肌肉萎縮 ↑肌肉強度 ↓肺功能 ↓組織氧合 ↓血栓栓塞 ↑術后長期臥床的危害嚴重ERAS初期活動怎樣對的使用助行器？變化體位3部曲麻醉清醒后搖高床頭床上活動拔管后助行器輔助下地行走ERAS術后初期拔除尿管，引流管腰硬聯(lián)合麻醉術后一天拔除尿管術前多飲水，夜間可增長飲水次數(shù)，此外還包括使用肝素防止栓塞：提議術前使用肝素（使用的萬邁舒）ERAS防止深靜脈血栓術前capirini評分3分ERAS防止深靜脈血栓術后capirini評分8分ERAS出