國(guó)家衛(wèi)計(jì)委-醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)2024年版

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委-醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)2024年版?醫(yī)院感染管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，直接關(guān)系到患者的安全和醫(yī)療質(zhì)量。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)2024年版》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指標(biāo)2024年版》）。該指標(biāo)體系為醫(yī)院感染管理工作提供了科學(xué)、全面、可操作的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，有助于提升醫(yī)院感染防控水平，保障醫(yī)療安全。二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)概述《指標(biāo)2024年版》涵蓋了醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括組織管理、監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制措施、抗菌藥物合理使用等方面的指標(biāo)。這些指標(biāo)具有以下特點(diǎn)：1.科學(xué)性：基于循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)院感染防控的最佳實(shí)踐，確保指標(biāo)能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)院感染管理的實(shí)際情況和防控效果。2.全面性：涉及醫(yī)院感染管理的各個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域，從基礎(chǔ)管理到具體防控措施，形成了一個(gè)完整的指標(biāo)體系，全面覆蓋醫(yī)院感染管理工作。3.可操作性：指標(biāo)明確、具體，數(shù)據(jù)易于收集和分析，便于醫(yī)院進(jìn)行自我評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)。三、具體指標(biāo)解讀（一）組織管理指標(biāo)1.醫(yī)院感染管理組織建設(shè)指標(biāo)內(nèi)容：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并有明確的職責(zé)和工作制度；科室應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染管理工作。意義：完善的組織架構(gòu)是醫(yī)院感染管理工作順利開(kāi)展的基礎(chǔ)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)能夠統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院的感染防控工作，制定政策和策略；科室感染管理小組則負(fù)責(zé)具體措施的落實(shí)和執(zhí)行，確保感染防控工作覆蓋到醫(yī)院的每一個(gè)角落。2.人員培訓(xùn)與資質(zhì)指標(biāo)內(nèi)容：醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員應(yīng)接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)的資質(zhì)；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到[X]%。意義：專(zhuān)業(yè)的人員隊(duì)伍是有效防控醫(yī)院感染的關(guān)鍵。專(zhuān)職人員經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，能夠熟練掌握感染防控的理論和技能，發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督作用；醫(yī)務(wù)人員通過(guò)培訓(xùn)，提高感染防控意識(shí)和能力，減少因人為因素導(dǎo)致的醫(yī)院感染發(fā)生。（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率指標(biāo)內(nèi)容：[年度]醫(yī)院感染發(fā)病率=[年度]醫(yī)院感染病例數(shù)/[年度]出院患者人數(shù)×100%。意義：醫(yī)院感染發(fā)病率是反映醫(yī)院感染防控效果的核心指標(biāo)之一。通過(guò)監(jiān)測(cè)發(fā)病率的變化趨勢(shì)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染防控工作中的薄弱環(huán)節(jié)，評(píng)估防控措施的有效性，以便采取針對(duì)性的改進(jìn)措施。2.醫(yī)院感染現(xiàn)患率指標(biāo)內(nèi)容：[調(diào)查日]醫(yī)院感染現(xiàn)患率=[調(diào)查日]醫(yī)院感染例數(shù)/[調(diào)查日]實(shí)際調(diào)查患者數(shù)×100%。意義：現(xiàn)患率調(diào)查能夠全面了解醫(yī)院在某一特定時(shí)間點(diǎn)的醫(yī)院感染實(shí)際情況，包括感染的部位、病原體分布等，為制定精準(zhǔn)的防控策略提供依據(jù)。與發(fā)病率相比，現(xiàn)患率更能反映醫(yī)院感染的實(shí)際負(fù)擔(dān)。3.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)容：針對(duì)重點(diǎn)部門(mén)（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、手術(shù)室等）、重點(diǎn)人群（如長(zhǎng)期住院患者、免疫功能低下患者等）和重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如侵入性操作、呼吸機(jī)使用等）開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體檢出率等。意義：目標(biāo)性監(jiān)測(cè)聚焦于醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)領(lǐng)域，能夠更深入地了解特定人群和環(huán)節(jié)的感染情況，發(fā)現(xiàn)潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的防控措施，提高防控工作的效率和效果。（三）預(yù)防與控制措施指標(biāo)1.手衛(wèi)生依從性指標(biāo)內(nèi)容：手衛(wèi)生依從率=實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。意義：手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最基本、最重要的措施。提高手衛(wèi)生依從性能夠有效切斷病原體的傳播途徑，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從率，督促醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。2.無(wú)菌操作執(zhí)行率指標(biāo)內(nèi)容：無(wú)菌操作執(zhí)行率=實(shí)際執(zhí)行無(wú)菌操作次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行無(wú)菌操作次數(shù)×100%。意義：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作是防止手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等的關(guān)鍵。無(wú)菌操作執(zhí)行率的高低直接影響到醫(yī)療操作的安全性，確保各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)范執(zhí)行，能夠有效預(yù)防因操作不當(dāng)引起的醫(yī)院感染。3.消毒滅菌合格率指標(biāo)內(nèi)容：消毒滅菌合格率=合格的消毒滅菌物品數(shù)/消毒滅菌物品總數(shù)×100%。意義：消毒滅菌是殺滅或清除傳播媒介上病原微生物的重要手段。保證消毒滅菌質(zhì)量，確保消毒滅菌合格率達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，能夠有效控制醫(yī)院感染的傳播，保障醫(yī)療環(huán)境的安全。（四）抗菌藥物合理使用指標(biāo)1.抗菌藥物使用率指標(biāo)內(nèi)容：抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物的住院患者人數(shù)/同期住院患者總?cè)藬?shù)×100%。意義：抗菌藥物使用率反映了醫(yī)院抗菌藥物的使用情況。合理控制抗菌藥物使用率，避免濫用，有助于減少耐藥菌的產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)內(nèi)容：抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）=抗菌藥物累計(jì)消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)×100。意義：抗菌藥物使用強(qiáng)度綜合考慮了抗菌藥物的使用量和使用時(shí)間，更能準(zhǔn)確反映抗菌藥物的使用頻率和強(qiáng)度。通過(guò)監(jiān)測(cè)使用強(qiáng)度，引導(dǎo)醫(yī)院合理調(diào)整抗菌藥物的使用方案，優(yōu)化用藥選擇。3.微生物送檢率指標(biāo)內(nèi)容：微生物送檢率=微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢例數(shù)/使用抗菌藥物患者人數(shù)×100%。意義：微生物送檢是明確病原體、指導(dǎo)抗菌藥物合理使用的重要依據(jù)。提高微生物送檢率，有助于及時(shí)準(zhǔn)確地檢測(cè)出病原體，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，提高治療效果，減少耐藥菌的產(chǎn)生。四、指標(biāo)的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)用1.定期數(shù)據(jù)收集與分析醫(yī)院應(yīng)建立完善的數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，定期收集各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行深入分析。通過(guò)繪制趨勢(shì)圖、比較不同科室或時(shí)間段的數(shù)據(jù)等方法，找出醫(yī)院感染管理工作中的優(yōu)勢(shì)和不足。2.針對(duì)性改進(jìn)措施根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。對(duì)于發(fā)病率較高的科室或環(huán)節(jié)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和防控力度；對(duì)于手衛(wèi)生依從率低的問(wèn)題，加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督，采取激勵(lì)措施提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。3.質(zhì)量控制小組活動(dòng)成立醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組，定期開(kāi)展活動(dòng)。小組成員包括醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員、臨床科室醫(yī)生和護(hù)士等，共同參與指標(biāo)的制定、數(shù)據(jù)收集與分析、改進(jìn)措施的實(shí)施和效果評(píng)估，形成持續(xù)改進(jìn)的工作機(jī)制。（二）外部評(píng)估與交流1.參加行業(yè)質(zhì)量控制活動(dòng)醫(yī)院應(yīng)積極參加國(guó)家和地方組織的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制活動(dòng)，與其他醫(yī)院進(jìn)行交流和比較。通過(guò)學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)自身存在的差距，不斷完善自身的感染防控工作。2.接受外部監(jiān)督檢查主動(dòng)接受衛(wèi)生行政部門(mén)、專(zhuān)業(yè)質(zhì)控機(jī)構(gòu)等的監(jiān)督檢查，認(rèn)真對(duì)待檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改。將外部檢查結(jié)果作為持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力，不斷提高醫(yī)院感染管理水平。五、結(jié)論《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)2024年版》為醫(yī)院感染管理工作提供了全面、科學(xué)、可操作的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到這些指標(biāo)