肺炎喘嗽肺炎診療方案

肺炎喘嗽肺炎診療方案?肺炎喘嗽是小兒時(shí)期常見(jiàn)的肺系疾病之一，臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣喘，肺部聞及中細(xì)濕啰音，X線(xiàn)胸片見(jiàn)炎性陰影為主要表現(xiàn)。本病全年皆有，冬春兩季為多，好發(fā)于嬰幼兒，年齡越小，發(fā)病率越高。二、病因病機(jī)病因1.外感邪氣小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，容易感受外邪，其中以風(fēng)熱之邪最為常見(jiàn)。若氣候驟變，寒溫失調(diào)，風(fēng)邪夾寒或夾熱侵襲人體，從口鼻或皮毛而入，首先犯肺，肺失宣肅，發(fā)為肺炎喘嗽。其他如疫癘之邪，也可引起肺炎喘嗽，病情多較重且可相互傳染，造成流行。2.內(nèi)傷因素小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，若先天稟賦不足，或后天喂養(yǎng)失宜，久病體虛，致肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，易為外邪所侵而發(fā)病。小兒脾常不足，若飲食不節(jié)，過(guò)食生冷肥甘，損傷脾胃，致脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上貯于肺，壅阻氣道，肺失宣降，發(fā)為肺炎喘嗽。病機(jī)肺炎喘嗽的病變部位主要在肺，常累及于脾，亦可內(nèi)竄心肝。其基本病機(jī)是肺氣郁閉。小兒外感邪氣，由口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，致肺氣失宣，清肅之令不行，閉郁于肺，發(fā)為本病。肺主氣司呼吸，肺氣郁閉，則致呼吸不利，氣促喘憋。若病情進(jìn)展，邪熱熾盛，內(nèi)陷厥陰，引動(dòng)肝風(fēng)，則出現(xiàn)神昏、抽搐等變證。肺與脾為母子關(guān)系，肺主氣司呼吸，脾主運(yùn)化水谷精微，上輸于肺。肺受邪后，影響脾的運(yùn)化功能，致水濕代謝失常，痰濁內(nèi)生，上貯于肺，加重肺氣郁閉，形成惡性循環(huán)，故本病常伴有咳嗽痰多等癥狀。三、診斷臨床表現(xiàn)1.癥狀起病較急，有發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽、痰鳴等癥狀。發(fā)熱體溫可高達(dá)38℃40℃，咳嗽初起多為刺激性干咳，以后漸有痰聲。氣急表現(xiàn)為呼吸加快，每分鐘可達(dá)4080次，鼻翼煽動(dòng)，嚴(yán)重者可見(jiàn)三凹征（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明顯凹陷）。病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)口唇紫紺，煩躁不安，面色蒼白，四肢厥冷等癥狀。2.體征肺部聽(tīng)診可聞及較固定的中細(xì)濕啰音，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，吸氣末更為明顯。若病灶融合擴(kuò)大，可聞及管狀呼吸音。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)病毒感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)正常或偏低，淋巴細(xì)胞增高。細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）CRP在細(xì)菌感染時(shí)可明顯升高，病毒感染時(shí)多正?；蜉p度升高。3.病原學(xué)檢查病毒學(xué)檢查：可采用咽拭子、痰液等標(biāo)本進(jìn)行病毒分離、血清學(xué)檢測(cè)等，以明確病毒類(lèi)型，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等。細(xì)菌學(xué)檢查：痰液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等，有助于指導(dǎo)抗生素的選擇。4.胸部X線(xiàn)檢查早期可見(jiàn)肺紋理增粗，以后可出現(xiàn)大小不等的斑片狀陰影，可融合成片，以?xún)煞蜗乱凹爸袃?nèi)帶較多見(jiàn)。四、鑒別診斷1.支氣管炎一般不發(fā)熱或僅有低熱，全身癥狀較輕，咳嗽為主，肺部聽(tīng)診可聞及不固定的干濕啰音，咳嗽后啰音可減少或消失。胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)肺紋理增粗，無(wú)斑片狀陰影。2.支氣管異物有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，可有陣發(fā)性加劇，可伴有氣喘，但多無(wú)發(fā)熱。肺部聽(tīng)診可聞及一側(cè)呼吸音減低或聞及哮鳴音，胸部X線(xiàn)檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔擺動(dòng)等間接征象，必要時(shí)可行支氣管鏡檢查明確診斷。3.支氣管哮喘多有反復(fù)發(fā)作的喘息病史，發(fā)作時(shí)兩肺布滿(mǎn)哮鳴音，緩解后可無(wú)任何癥狀及體征。胸部X線(xiàn)檢查大致正常，肺功能檢查可出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性等異常表現(xiàn)。五、辨證論治辨證要點(diǎn)1.辨風(fēng)寒、風(fēng)熱風(fēng)寒閉肺：發(fā)熱輕，惡寒重，無(wú)汗，咳嗽頻作，痰稀色白，鼻流清涕，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。風(fēng)熱閉肺：發(fā)熱重，惡風(fēng)，有汗或無(wú)汗，咳嗽較劇，痰稠色黃，口渴咽痛，鼻流黃涕，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。2.辨痰熱、痰濕痰熱閉肺：發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。痰濕閉肺：咳嗽痰多，色白而稀，胸悶納呆，神疲困倦，舌淡紅，苔白膩，脈滑。3.辨輕重輕癥：一般發(fā)熱、咳嗽、氣喘等癥狀較輕，精神狀態(tài)尚可，無(wú)口唇紫紺等嚴(yán)重表現(xiàn)，肺部啰音較少。重癥：高熱持續(xù)不退，咳嗽劇烈，氣喘鼻煽明顯，精神萎靡，煩躁不安，口唇紫紺，肺部啰音密集，可伴有心陽(yáng)虛衰、邪陷厥陰等變證。治療原則肺炎喘嗽的治療原則以開(kāi)肺化痰、止咳平喘為主。根據(jù)不同的病因、病機(jī)及辨證結(jié)果，采用相應(yīng)的治療方法。對(duì)于外感風(fēng)寒者，治以辛溫宣肺；外感風(fēng)熱者，治以辛涼宣肺；痰熱閉肺者，治以清熱滌痰、開(kāi)肺定喘；痰濕閉肺者，治以燥濕化痰、宣肺止咳。病情嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)配合西醫(yī)治療，采取綜合措施，以提高療效，降低死亡率。分證論治1.風(fēng)寒閉肺證癥狀：惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，嗆咳氣急，痰白而稀，口不渴，咽不紅，舌質(zhì)不紅，舌苔薄白或白膩，指紋浮紅或浮紫在風(fēng)關(guān)。治法：辛溫宣肺，化痰止咳。方劑：華蓋散加減。常用藥：麻黃、杏仁、蘇子、前胡、桔梗、陳皮、桑白皮、茯苓、甘草等。加減：若表寒重，加防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)散寒；痰多者，加半夏、天南星燥濕化痰。2.風(fēng)熱閉肺證癥狀：發(fā)熱惡風(fēng)，微有汗出，咳嗽氣急，痰多，痰黏稠或黃，口渴咽紅，舌尖紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫或紫滯于風(fēng)關(guān)。治法：辛涼宣肺，清熱化痰。方劑：銀翹散合麻杏石甘湯加減。常用藥：金銀花、連翹、竹葉、荊芥、牛蒡子、薄荷、桔梗、麻黃、杏仁、石膏、甘草等。加減：若熱甚者，加黃芩、魚(yú)腥草清熱瀉火；咳甚者，加枇杷葉、百部止咳化痰。3.痰熱閉肺證癥狀：發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿(mǎn)，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯，可達(dá)氣關(guān)或命關(guān)。治法：清熱滌痰，開(kāi)肺定喘。方劑：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。常用藥：麻黃、杏仁、石膏、甘草、細(xì)茶、桑白皮、葶藶子、大棗等。加減：若痰熱盛者，加天竺黃、膽南星清熱化痰；腹脹便秘者，加大黃、芒硝通腑瀉熱。4.痰濕閉肺證癥狀：咳嗽痰多，色白而稀，胸悶納呆，神疲困倦，舌淡紅，苔白膩，脈滑，指紋沉滯。治法：燥濕化痰，宣肺止咳。方劑：三拗湯合二陳湯加減。常用藥：麻黃、杏仁、甘草、半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子等。加減：若脾虛明顯者，加黨參、白術(shù)健脾益氣。5.陰虛肺熱證癥狀：病程較長(zhǎng)，低熱盜汗，干咳無(wú)痰，面色潮紅，舌紅少津，苔花剝、苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)肺止咳。方劑：沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑葉、扁豆、甘草等。加減：若咳嗽較甚者，加百部、款冬花止咳；低熱者，加地骨皮、銀柴胡清虛熱。6.肺脾氣虛證癥狀：低熱起伏不定，面白少華，動(dòng)則汗出，咳嗽無(wú)力，納差便溏，神疲乏力，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。治法：補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。方劑：人參五味子湯加減。常用藥：人參、五味子、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、山藥、陳皮等。加減：若汗多者，加龍骨、牡蠣固表止汗；便溏者，加薏苡仁、芡實(shí)健脾止瀉。變證論治1.心陽(yáng)虛衰證癥狀：突然面色蒼白，口唇紫紺，呼吸困難或呼吸淺促，額汗不溫，四肢厥冷，虛煩不安或神萎淡漠，右脅下出現(xiàn)痞塊并漸增大，舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細(xì)弱而數(shù)，指紋青紫可達(dá)命關(guān)。治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，救逆固脫。方劑：參附龍牡救逆湯加減。常用藥：人參、附子、龍骨、牡蠣、白芍、炙甘草等。加減：若氣促喘甚，加葶藶子、桑白皮瀉肺平喘；若肢冷明顯，加桂枝溫通血脈。2.邪陷厥陰證癥狀：壯熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)，兩目上視，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲。治法：平肝熄風(fēng)，清心開(kāi)竅。方劑：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。常用藥：羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、川貝母、竹茹、生地黃、白芍、茯神、甘草、牛黃、黃連、黃芩、郁金等。加減：若痰涎壅盛，加菖蒲、郁金豁痰開(kāi)竅；大便干結(jié)者，加大黃通腑瀉熱。六、西醫(yī)治療一般治療1.護(hù)理保持室內(nèi)空氣流通，溫度適宜，一般為18℃22℃，濕度為50%60%。給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的飲食，鼓勵(lì)患兒多飲水，以利于痰液排出。密切觀察患兒的體溫、呼吸、心率、精神狀態(tài)等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。2.對(duì)癥治療發(fā)熱：體溫在38.5℃以下時(shí)，可采用物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴等；體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，可給予布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等退熱藥物?？人?、咳痰：可給予止咳祛痰藥物，如氨溴索、氨溴特羅等，以促進(jìn)痰液排出，減輕咳嗽癥狀。氣喘：可給予支氣管擴(kuò)張劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑等，以緩解氣喘癥狀?？垢腥局委?.抗生素治療對(duì)于細(xì)菌感染引起的肺炎，應(yīng)根據(jù)病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素。肺炎鏈球菌肺炎：首選青霉素G，對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用頭孢菌素類(lèi)等。金黃色葡萄球菌肺炎：可選用苯唑西林、氯唑西林等耐酶青霉素，或頭孢菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素等。流感嗜血桿菌肺炎：可選用阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛等。2.抗病毒治療對(duì)于病毒感染引起的肺炎，目前尚無(wú)特效抗病毒藥物。可選用利巴韋林、阿昔洛韋等藥物進(jìn)行治療，但療效有待進(jìn)一步觀察。對(duì)于流感病毒引起的肺炎，可在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)給予奧司他韋治療，以減輕癥狀，縮短病程。七、預(yù)防與調(diào)護(hù)預(yù)防1.增強(qiáng)體質(zhì)加強(qiáng)鍛煉，多進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，如曬太陽(yáng)、散步、做游戲等，以增強(qiáng)小兒體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。2.預(yù)防感冒注意氣候變化，及時(shí)增減衣物，避免著涼。在感冒流行季節(jié)，盡量減少到人員密集的場(chǎng)所，可佩戴口罩等進(jìn)行防護(hù)。3.積極治療原發(fā)病及時(shí)治療小兒營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、佝僂病等疾病，以減少肺炎的發(fā)生。4.注意環(huán)境衛(wèi)生保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，定期開(kāi)窗通風(fēng)，減少空氣中的灰塵和細(xì)菌。調(diào)護(hù)1.飲食調(diào)護(hù)給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚(yú)肉、蔬菜、水果等，以保證小兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以免加重咳嗽癥狀。2.休息與活動(dòng)保證患兒充足的睡眠，休息環(huán)境要安靜、舒適。病情緩解后，可適當(dāng)進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，但要避免過(guò)度勞累。3.呼吸道護(hù)理鼓勵(lì)患兒咳嗽、咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。對(duì)于痰液黏稠不易咳出者，可給予霧化吸入治療，以稀釋痰液，促進(jìn)