中國帕金森病步態(tài)障礙管理專家共識(shí)（2025年）解讀課件

中國帕金森病步態(tài)障礙管理專家共識(shí)解讀（2025）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01引言

帕金森病（PD）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，步態(tài)障礙是其常見且嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與安全。

老年臨床醫(yī)學(xué)將從帕金森病步態(tài)障礙的概述、評(píng)估方法、治療策略等方面對(duì)該共識(shí)進(jìn)行詳細(xì)解讀，旨在幫助臨床醫(yī)生更好地理解和應(yīng)用共識(shí)內(nèi)容，提升帕金森病步態(tài)障礙的管理水平。帕金森病步態(tài)障礙概述02（一）定義與表現(xiàn)這些癥狀會(huì)隨著疾病的進(jìn)展逐漸加重，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)能力。帕金森病步態(tài)障礙指患者在行走過程中出現(xiàn)的異常表現(xiàn)，主要包括步行啟動(dòng)困難、步幅減小、步頻加快、重心不穩(wěn)、凍結(jié)步態(tài)（在行走過程中突然出現(xiàn)短暫的無法邁步現(xiàn)象）、慌張步態(tài)（表現(xiàn)為小步急速往前沖，難以止步）以及姿勢(shì)平衡障礙等。（二）發(fā)病機(jī)制雖然帕金森病步態(tài)障礙的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但目前認(rèn)為與多種因素有關(guān)。多巴胺能神經(jīng)元的進(jìn)行性退變導(dǎo)致紋狀體多巴胺水平降低，破壞了基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)環(huán)路的平衡，是主要的病理生理基礎(chǔ)。雖然帕金森病步態(tài)障礙的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但目前認(rèn)為與多種因素有關(guān)。多巴胺能神經(jīng)元的進(jìn)行性退變導(dǎo)致紋狀體多巴胺水平降低，破壞了基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)環(huán)路的平衡，是主要的病理生理基礎(chǔ)。同時(shí)，神經(jīng)可塑性改變、遺傳因素、環(huán)境因素等也在其中發(fā)揮一定作用

。（三）對(duì)患者生活的影響而且，由于姿勢(shì)平衡障礙和凍結(jié)步態(tài)，患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，可能導(dǎo)致骨折、軟組織損傷等嚴(yán)重后果，進(jìn)一步影響患者的身心健康和社會(huì)參與度。步態(tài)障礙使患者的行走速度減慢，活動(dòng)范圍受限，難以完成如上下樓梯、過馬路、室內(nèi)行走等日常任務(wù)，極大地降低了生活質(zhì)量。帕金森病步態(tài)障礙的評(píng)估03（一）評(píng)估方法2.

臨床測(cè)試：如定時(shí)起立-行走測(cè)試（TUGT）、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）等。TUGT要求患者從座椅上站起，行走3米，轉(zhuǎn)身返回座椅并坐下，記錄完成時(shí)間，可反映患者的步行啟動(dòng)、轉(zhuǎn)身和平衡能力；6MWT則測(cè)量患者在6分鐘內(nèi)行走的最遠(yuǎn)距離，評(píng)估其步行耐力和整體運(yùn)動(dòng)功能。1.

問卷調(diào)查：常用的有帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表（UPDRS）中的運(yùn)動(dòng)功能部分、凍結(jié)步態(tài)問卷（FOG-Q）等。這些問卷通過患者自我報(bào)告或家屬代答的方式，對(duì)步態(tài)障礙的癥狀、頻率、嚴(yán)重程度等進(jìn)行初步評(píng)估，具有操作簡便、可重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，但主觀性較強(qiáng)。3.

測(cè)量量表：Fahn-Tolosa-Marin震顫評(píng)定量表、Berg平衡量表（BBS）等可用于評(píng)估帕金森病患者的震顫、平衡等情況，間接反映步態(tài)障礙程度。BBS通過14個(gè)項(xiàng)目評(píng)估患者在不同姿勢(shì)下的平衡能力，得分越低表示平衡功能越差。4.

儀器設(shè)備：包括三維步態(tài)分析系統(tǒng)、慣性傳感器、足底壓力測(cè)量系統(tǒng)等。三維步態(tài)分析系統(tǒng)可精確測(cè)量患者行走時(shí)的關(guān)節(jié)角度、步長、步寬、速度等參數(shù)，為步態(tài)障礙的診斷和治療提供客觀數(shù)據(jù)；慣性傳感器和足底壓力測(cè)量系統(tǒng)能在日常生活環(huán)境中對(duì)患者的步態(tài)進(jìn)行長期監(jiān)測(cè)

。（二）綜合評(píng)估的重要性通過問卷調(diào)查了解患者主觀感受，結(jié)合臨床測(cè)試評(píng)估實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力，利用測(cè)量量表量化癥狀程度，借助儀器設(shè)備獲取客觀數(shù)據(jù)，醫(yī)生可以更深入地了解患者步態(tài)障礙的特點(diǎn)和嚴(yán)重程度，為制定個(gè)性化的治療方案提供依據(jù)。單一的評(píng)估方法往往存在局限性，因此需要綜合運(yùn)用多種評(píng)估手段，從不同角度對(duì)帕金森病步態(tài)障礙進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的評(píng)估。帕金森病步態(tài)障礙的治療04（一）藥物治療2.

MAO-B抑制劑：雷沙吉蘭和沙芬酰胺作為左旋多巴添加治療，可改善伴有癥狀波動(dòng)帕金森病患者的步態(tài)障礙，雷沙吉蘭添加治療還可改善凍結(jié)步態(tài)（1b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。MAO-B抑制劑通過抑制單胺氧化酶B，減少多巴胺的降解，增強(qiáng)左旋多巴的療效。雷沙吉蘭和沙芬酰胺具有較高的選擇性和安全性，在改善步態(tài)障礙的同時(shí)，不良反應(yīng)相對(duì)較少

。1.

左旋多巴：對(duì)于步態(tài)緩慢、小步、伴有凍結(jié)步態(tài)的帕金森病患者，推薦選擇左旋多巴治療（3b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。左旋多巴是治療帕金森病的核心藥物，可補(bǔ)充紋狀體多巴胺水平，改善運(yùn)動(dòng)癥狀。其劑型包括普通片劑、控釋片、水溶劑等，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的劑型和劑量。例如，對(duì)于癥狀波動(dòng)明顯的患者，可選用控釋片以延長藥物作用時(shí)間；對(duì)于吞咽困難的患者，水溶劑可能更便于服用。（一）藥物治療4.

多巴胺受體激動(dòng)劑：可選用多巴胺受體激動(dòng)劑單藥或添加治療改善帕金森病者的步態(tài)障礙（2b級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦），但臨床上對(duì)伴有凍結(jié)步態(tài)的帕金森病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用多巴胺受體激動(dòng)劑。多巴胺受體激動(dòng)劑直接作用于多巴胺受體，模擬多巴胺的作用，可在一定程度上改善運(yùn)動(dòng)癥狀。然而，有研究表明部分多巴胺受體激動(dòng)劑可能會(huì)加重凍結(jié)步態(tài)，因此在使用時(shí)需密切觀察患者的反應(yīng)

。3.

金剛烷胺：可選用口服金剛烷胺改善帕金森病患者的凍結(jié)步態(tài)（4級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）及STN-DBS術(shù)后無法改善的步態(tài)障礙（2b級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。金剛烷胺除了具有多巴胺能作用外，還可能通過調(diào)節(jié)谷氨酸能系統(tǒng)等機(jī)制發(fā)揮療效，對(duì)部分患者的凍結(jié)步態(tài)有一定改善作用。5.

膽堿酯酶抑制劑：推薦膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀用于減少跌倒治療（1b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。帕金森病患者常伴有認(rèn)知障礙和自主神經(jīng)功能紊亂，膽堿酯酶抑制劑通過抑制乙酰膽堿酯酶，提高腦內(nèi)乙酰膽堿水平，改善認(rèn)知功能，同時(shí)對(duì)平衡功能也有一定的改善作用，從而減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（一）藥物治療推薦伊曲茶堿作為添加治療改善伴有癥狀波動(dòng)帕金森病患者的步態(tài)障礙（1b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）和凍結(jié)步態(tài)（2b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）

。6.

其他藥物：對(duì)于接受了最佳劑量的多巴胺能藥物和STN-DBS但仍有嚴(yán)重步態(tài)障礙和凍結(jié)步態(tài)的帕金森病患者，可嘗試哌甲酯治療（1b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）；可選用屈昔多巴和恩他卡朋聯(lián)合作為左旋多巴的添加治療來改善多巴胺抵抗型凍結(jié)步態(tài)（2b級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）；這些藥物的作用機(jī)制各不相同，哌甲酯通過興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)改善運(yùn)動(dòng)功能；屈昔多巴可增加去甲腎上腺素水平，改善凍結(jié)步態(tài)；恩他卡朋通過抑制兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶，減少左旋多巴的代謝，增強(qiáng)其療效；伊曲茶堿則是一種腺苷A2A受體拮抗劑，可調(diào)節(jié)基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路功能

。（二）神經(jīng)調(diào)控治療深部腦刺激（DBS）：對(duì)于藥物治療效果不佳、出現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥且符合手術(shù)指征的中晚期帕金森病患者，DBS是一種有效的治療手段。靶點(diǎn)通常選擇丘腦底核（STN）或蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi）。DBS可顯著改善帕金森病患者的震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀，對(duì)步態(tài)障礙也有一定程度的改善，尤其是在改善凍結(jié)步態(tài)和姿勢(shì)平衡障礙方面具有優(yōu)勢(shì)。但DBS手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血、電極移位等，術(shù)后還需要進(jìn)行長期的程控和藥物調(diào)整

。1.

侵入性神經(jīng)調(diào)控脊髓電刺激（SCS）：近年來，SCS在帕金森病步態(tài)障礙治療中的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注。通過在脊髓硬膜外間隙植入電極，給予電刺激，可調(diào)節(jié)脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)，改善下肢運(yùn)動(dòng)功能和步態(tài)。對(duì)于一些藥物和DBS治療效果不佳的患者，SCS可能是一種新的治療選擇，但目前相關(guān)研究較少，其療效和安全性還需要進(jìn)一步驗(yàn)證

。（二）神經(jīng)調(diào)控治療重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：通過高頻磁場(chǎng)刺激運(yùn)動(dòng)皮層（M1區(qū)），改善神經(jīng)可塑性，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)信號(hào)傳遞。薈萃分析（15項(xiàng)RCT研究）證實(shí)，rTMS可顯著改善步速、步長及凍結(jié)步態(tài)，針對(duì)多巴胺抵抗型凍結(jié)步態(tài)，靶向M1區(qū)的10Hz高頻rTMS療效尤為突出；同時(shí)還能同步緩解患者焦慮、抑郁情緒，提升整體生活質(zhì)量。rTMS適用于伴凍結(jié)步態(tài)、情緒障礙的中晚期患者，可作為帕金森病步態(tài)障礙（包括凍結(jié)步態(tài)）的輔助治療，尤其適用于伴焦慮、抑郁的患者（1a級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）

。2.

非侵入性神經(jīng)調(diào)控經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）：通過陽極電流增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)皮層興奮性，優(yōu)化步態(tài)控制神經(jīng)環(huán)路。網(wǎng)狀薈萃分析（15項(xiàng)RCT）顯示，tDCS對(duì)步態(tài)改善效果僅次于高頻rTMS；靶向背外側(cè)前額葉（DLPFC）與運(yùn)動(dòng)皮層聯(lián)合刺激，可進(jìn)一步提升療效；便攜式設(shè)備支持家庭治療，長期使用成本低、依從性高。tDCS適用于輕中度步態(tài)障礙患者，尤其適合居家康復(fù)場(chǎng)景，可作為帕金森病步態(tài)障礙的輔助治療（1a級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）

。（三）物理治療1.

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、游泳、騎自行車等）、平衡訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高患者的心肺功能、肌肉力量、平衡能力和步行能力，改善步態(tài)障礙。例如，通過定期的步行訓(xùn)練，逐漸增加步行速度和距離，可提高患者的步速和步長；平衡訓(xùn)練可采用單腳站立、閉目站立、走平衡木等方式，增強(qiáng)患者的平衡感和穩(wěn)定性

。2.

輔助器具：使用拐杖、助行器、輪椅等輔助器具，可幫助患者維持身體平衡，減輕下肢負(fù)擔(dān)，提高行走安全性。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的輔助器具，并指導(dǎo)患者正確使用。例如，對(duì)于輕度步態(tài)障礙患者，可選擇單拐或四腳拐；對(duì)于平衡功能較差的患者，助行器可能更為合適；而對(duì)于病情較重、無法獨(dú)立行走的患者，則需要使用輪椅

。（四）代償策略1.

視覺提示：利用地面標(biāo)記（如彩色膠帶、地磚圖案等）、激光投射裝置等提供視覺線索，幫助患者克服凍結(jié)步態(tài)。例如，在患者經(jīng)常行走的路線上貼上彩色膠帶，當(dāng)患者出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)時(shí)，引導(dǎo)其注視膠帶并沿著膠帶行走，可幫助其重新啟動(dòng)步行

。2.

聽覺提示：通過節(jié)拍器、音樂等提供聽覺節(jié)奏，調(diào)節(jié)患者的步行節(jié)奏。例如，讓患者跟隨有節(jié)奏的音樂行走，可使患者的步頻更加規(guī)律，減少步態(tài)異常

。治療流程與注意事項(xiàng)05（一）治療流程首先對(duì)帕金森病患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史采集、體格檢查、步態(tài)評(píng)估等，明確步態(tài)障礙的類型和嚴(yán)重程度。然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的治療方案，優(yōu)先考慮藥物治療，根據(jù)患者的癥狀和藥物反應(yīng)調(diào)整藥物種類和劑量。對(duì)于藥物治療效果不佳的患者，可考慮神經(jīng)調(diào)控治療，如DBS或SCS；同時(shí)結(jié)合物理治療和代償策略，提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。在治療過程中，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪評(píng)估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案

。（二）注意事項(xiàng)1.

藥物不良反應(yīng)：各種治療帕金森病步態(tài)障礙的藥物都可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如左旋多巴可能導(dǎo)致惡心、嘔吐、異動(dòng)癥、癥狀波動(dòng)等；多巴胺受體激動(dòng)劑可能引起嗜睡、幻覺、體位性低血壓等。醫(yī)生在用藥過程中要密切觀察患者的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量或更換藥物

。2.

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：DBS和SCS等侵入性神經(jīng)調(diào)控手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。術(shù)后要加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，并進(jìn)行長期的程控和隨訪

。3.

康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)性：物理治療和代償策略需要患者長期堅(jiān)持才能取得良好效果。醫(yī)生要向患者和家屬強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，制定合理的康復(fù)計(jì)劃，并定期進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督

。4.

多學(xué)科協(xié)作：帕金森病步態(tài)障礙的管理涉及神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、心理科等多個(gè)學(xué)科，需要多學(xué)科協(xié)作。各學(xué)科醫(yī)生應(yīng)密切溝通，共同為患者制定綜合治療方案，提高治療效果

。結(jié)語共識(shí)為臨床醫(yī)生提供了全