（第2版）人感染H7N9禽流感診療方案-全員培訓(xùn)

?人感染H7N9禽流感診療方案?〔2021年第2版〕

H7N9禽流感，2021年3月13日，病毒北上，首度突破江蘇、浙江、安徽、上海四省市范圍。北京市3月13日確診首例人感染H7N9確診病例，患者為一名7歲女童，目前患者的體溫接近正常，兩名密切接觸是孩子的父母，從事活禽販賣工作，目前未現(xiàn)感染病癥。

病例的密切接觸者均已采取醫(yī)學(xué)觀察措施，未發(fā)現(xiàn)其他情況。目前，病例仍處于散發(fā)狀態(tài)，未發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。

早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。一、病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA.依據(jù)其外膜血凝素〔H〕和神經(jīng)氨酸酶〔N〕蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型〔H1～H16〕和9個N亞型〔N1～N9〕。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。

正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1HANPNAMPNSPA一個新的重配禽源性病毒：6個內(nèi)部片段來源于H9N2新型傳染病，人類無抵抗性

禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸〔100℃〕2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。二、流行病學(xué)〔一〕傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物別離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類?，F(xiàn)尚無人際傳播確實切證據(jù)。

〔二〕傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染?！踩掣呶Ｈ巳?。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。

三、臨床表現(xiàn)

根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。

〔一〕病癥、體征和臨床特點?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣病癥，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情開展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，局部患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。〔二〕實驗室檢查。1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反響蛋白升高，肌紅蛋白可升高。

3.病原學(xué)及相關(guān)檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉?biāo)本送檢〔如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞〕。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機構(gòu)檢測。

〔1〕甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實驗?！?〕核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本采用realtimePCR〔或RT-PCR〕檢測H7N9禽流感病毒核酸。〔3〕病毒別離。從患者呼吸道標(biāo)本中別離H7N9禽流感病毒?！?〕動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高?！踩承夭坑跋駥W(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛?！菜摹愁A(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、合并癥等。

四、診斷與鑒別診斷

〔一〕診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，主要根據(jù)實驗室檢測結(jié)果：從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒；或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性；或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高；可作出人感染H7N9禽流感的診斷。1、流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)?！?〕疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。

〔2〕確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。〔二〕鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感〔含甲型H1N1流感〕、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎〔SARS〕、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。五、治療〔一〕對臨床診斷和確診患者應(yīng)進行隔離治療?！捕硨ΠY治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等?！踩晨共《局委煛?yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。1.抗病毒藥物使用原那么。〔1〕在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。

〔2〕抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。重點在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有以下情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：A.有密切接觸者〔包括醫(yī)護人員〕出現(xiàn)流感樣病癥者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；B.有根底疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；C.病情快速進展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；D.其他不明原因肺炎病例?！?〕對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時亦可使用。2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：〔1〕奧司他韋〔Oseltamivir〕：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重缺乏15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重缺乏23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

〔2〕扎那米韋〔Zanamivir〕：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg〔分兩次吸入〕?！?〕帕拉米韋〔Peramivir〕：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反響。輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。

〔四〕中醫(yī)藥治療。1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者：疫毒犯肺，肺失宣降證。病癥：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。

中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳成效的藥物。中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。病癥：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚那么神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。

治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g、生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g、山萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服或鼻飼一次。

3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用！！〔五〕加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時使用。

〔六〕重癥病例的治療。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。1.呼吸功能支持：〔1〕機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快開展為急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原那么進行。

①無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和〔或〕低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。

②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于局部患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護性通氣策略。

〔2〕體外膜氧合〔ECMO〕：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和〔或〕通氣時，有條件時，推薦使用ECMO.

〔3〕其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣〔HFOV〕。傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)

俯臥位通氣俯臥位通氣+ECMO2.循環(huán)支持：加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時合理使用血管活性藥物。有條件進行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。

3.其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。七、轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)〔一〕因根底疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房至相應(yīng)病房或科室進一步治療。

〔二〕體溫正常，臨床病癥根本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院。A.有密切接觸者〔包括醫(yī)護人員〕出現(xiàn)流感樣病癥者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；B.有根底疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例C.病情快速進展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；D.其他不明原因肺炎病例。上海2例H7N9死亡病例診治過程李××病情介紹：男，87歲入院日期2021-2-26死亡日期2021-3-4診斷：1.重癥肺炎：急性呼吸窘迫綜合征；2.慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天〞入院。

入院時查體：神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音兩肺粗，可聞及少許干濕羅音。右位心，心率85次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。主要化驗檢查：D-二聚體(2021-03-01)5.73↑mg/L；(2021-03-03)27.41↑mg/L心肌酶(2021-02-27)肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脫氫酶:480↑U/L(2021-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工酶:28↑U/L,乳酸脫氫酶:1929↑U/L(2021-03-03)肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工酶:17↑U/L,乳酸脫氫酶:1751↑U/LCRP(2021-02-27)114↑mg/L；(2021-03-03)95↑mg/L。腎功能(2021-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L,尿酸:203μmol/L(2021-03-01)尿素:8.1↑mmol/L,肌酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L；(2021-03-03)尿素:9.6↑mmol/L,肌酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/LC肽-空腹(2021-02-27):0.81ng/mL痰培養(yǎng)〔2021-03-04〕：鮑曼不動桿菌抗酸桿菌涂片(2021-02-28)：陰性肝功能(2021-02-27)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:31U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:77↑U/L,總膽紅素:6.7μmol/L,結(jié)合膽紅素:4.8μmol/L,血清總膽汁酸:12.2↑μmol/L,總蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋白:25.1g/L,(2021-03-01)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:50U/L,總膽紅素:17.3μmol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:109↑U/L；(2021-03-03)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:58U/L,總膽紅素:23.6↑μmol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:73↑U/L電解質(zhì)(2021-02-27)鉀:3.7mmol/L,鈉:140mmol/L,氯:101mmol/L,鈣:1.9↓mmol/L,鎂:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L血糖(2021-02-27)8.6↑mmol/L血沉(2021-03-03):8mm/h。血氣分析-動脈(2021-02-26)PH:7.48↑,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。(2021-02-27)PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45mmHg。(2021-02-28)PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34↓mmHg。血常規(guī)(2021-02-27)白細(xì)胞:4.67*10^9/L,中性粒細(xì)胞:4.11*10^9/L,中性細(xì)胞百分比:88.1↑%,淋巴細(xì)胞百分比:11.3↓%；血紅蛋白:131g/L,紅細(xì)胞:4.38*10^12/L,血小板:78↓*10^9/L,(2021-03-03)白細(xì)胞:16.8↑*10^9/L,中性粒細(xì)胞:15.52↑*10^9/L,中性細(xì)胞百分比:92.4↑%,淋巴細(xì)胞百分比:4.9↓%血紅蛋白:126g/L,紅細(xì)胞:4.22*10^12/L,血小板:89↓*10^9/L,肌鈣蛋白I(2021-03-01):0.05ng/mL；(2021-03-03)肌鈣蛋白I:0.05ng/mL凝血功能(2021-03-01)INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L；(2021-03-03)INR:1.26,PT:14.4↑秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑秒,FIB:1.82↓g/L。降鈣素原(2021-02-27):0.327↑ng/mLB型鈉尿肽(2021-03-03):7480↑pg/mL診治經(jīng)過2021-02-25胸片

入院前1天2021-02-26

入院第一天2021-02-26

入院第一天2021-02-26

入院第一天2021-02-26

入院第一天2021-02-28

入院后第3天李××：病毒檢測結(jié)果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM陰性（OD＝0.055）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--吳××病情介紹男，27歲入院時間2021-03-04死亡時間2021-03-10診斷：重癥肺炎：呼吸衰竭I型患者因“發(fā)熱5天，咳嗽2天。〞入院既往史入院查體T：39.40℃P：100次/分R：20次/分；Bp：120/80mmHg神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。主要化驗結(jié)果定量乙肝二對半：(2021-03-05)HbsAg:>250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+)HIV抗體(2021-03-05)陰性免疫六項(2021-03-08)補體C4:0.22g/L,總補體；CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,補體C3:0.59↓g/L血糖(空腹)(2021-03-05)6.6↑mmol/L神經(jīng)元烯醇化酶(2021-03-08)神經(jīng)元烯醇化酶:30.41↑ng/mL心肌酶(2021-03-05)肌酸激酶:606↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脫氫酶:435↑(2021-03-06)肌酸激酶:>1600↑U/L,肌酸激酶同工酶:37↑U/L,乳酸脫氫酶:1983↑U/L(2021-03-09)肌酸激酶:359↑U/L,肌酸激酶同工酶:33↑U/L,乳酸脫氫酶:1377↑U/LU/L(2021-03-10)肌酸激酶:325↑U/L,肌酸激酶同工酶:41↑U/L,乳酸脫氫酶:579↑U/L肝功能常規(guī)(2021-03-05)ALT:41↑U/L,AST:58↑U/L,TBIL:6.5μmol/L,(2021-03-07)ALT:48↑U/L,AST:106↑U/L,TBIL:6.7μmol/L腎功能(2021-03-05)血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72μmol/L,血清尿酸:169↓μmol/L,(2021-03-06)尿素:2.9↓mmol/L,肌酐:53↓μmol/L,尿酸:117↓μmol/L(2021-03-07)血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51μmol/L,血清尿酸:77↓μmol/LD-二聚體(2021-03-05)4.3↑mg/L(2021-03-06)5.62↑mg/LCRP(2021-03-05)32↑mg/L(2021-03-10)CRP:22↑mg/L血氣分析(2021-03-04)PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49↓mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L

(2021-03-08)PH:7.55↑,PHNR:7.473,SB:29↑mEq/L,BEb:6.8↑mEq/L,PO2:66↓mmHg,BBp:53.1↑mEq/L,PCO2:32↓mmHg,P50:22.8↓mmHg,血色素:11g/dl,AB:28↑mEq/L,TCO2:29↑mmol/L血常規(guī)(2021-03-05)白細(xì)胞:2.1↓**10^9/L,中性粒細(xì)胞:1.9↓**10^9/L,中性細(xì)胞百分比:86.8