ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南

2021ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南長慶油田職工醫(yī)院zxk2021-09-122021ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南2021ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南(v.)使用新型化合物沙庫巴曲/纈沙坦——第一個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑〔ARNIs〕——的適應證；(vi.)修改了心臟再同步化治療〔CRT〕的適應證；(vii.)隨著急性心衰相關研究，早期啟動適宜治療的概念，遵循“時間治療〞的方法在急性冠脈綜合征〔ACS〕已經確立；(viii.)根據是否存在充血/低灌注，提出了綜合診斷和治療急性心衰的新流程。利鈉肽利鈉肽〔NPs〕的血漿濃度可被用作一種初步診斷檢測，尤其是在超聲心動圖不能及時可用的非急性情況下。利鈉肽升高有助于確立初步的工作診斷，區(qū)別那些需要進一步心臟檢查的患者；為排除重要的心臟功能不全，低于切點值的患者不需要超聲心動圖檢查。血漿利鈉肽濃度正常的患者不可能有心衰。在非急性情況下的正常值上限：B型利鈉肽〔BNP〕為35pg/mL，N末端B型利鈉肽前體〔NT-proBNP〕為125pg/mL；神經-激素拮抗劑〔ACEI、MRA和β受體阻滯劑〕已被證明可改善HFrEF的生存率，故推薦用于治療每一個HFrEF患者，除非有禁忌證或不能耐受。試驗已經證明，ARB〔纈沙坦〕基團與腦啡肽酶〔NEP〕抑制劑〔沙庫巴曲〕結合的一種新化合物〔LCZ696〕，對降低心衰死亡和住院風險優(yōu)于ACEI〔依那普利〕。伊伐布雷定可降低常見于HFrEF患者的心率加快，而且還被證明可改善預后，故當適宜時應當考慮。對全部有病癥的射血分數(shù)降低的心衰患者推薦的藥物血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕ACEI已被證明可降低HFrEF患者的死亡率和發(fā)病率，故對全部有病癥的患者，如果沒有禁忌證或不能耐受，均推薦使用。為了到達RAAS的充分抑制，ACEI應上調到最大可耐受的劑量。ACEI還被推薦治療無病癥的左室收縮功能不全，以降低心衰發(fā)生、心衰住院和死亡的風險。對全部有病癥的射血分數(shù)降低的心衰患者推薦的藥物β受體阻滯劑對于臨床穩(wěn)定的患者，β受體阻滯劑應以小劑量啟動，并逐漸上調到最大可耐受的劑量。對于因急性心衰〔AHF〕入院的患者，在院內一旦患者穩(wěn)定，β受體阻滯劑就應慎重地啟動。對于HFrEF并房顫的患者，特別是快心室率的患者，應考慮用β受體阻滯劑控制心率。對于有MI史和無病癥左室收縮功能不全的患者，推薦用β受體阻滯劑，以降低死亡風險。鹽皮質激素/醛固酮受體拮抗劑MRA〔螺內酯和依普利酮〕可阻滯與醛固酮結合的受體，并以不同程度親和力阻滯其他皮質激素〔如糖皮質激素、雄激素〕受體。對于全部HFrEF和LVEF≤35%〔盡管用了ACEI和β受體阻滯劑治療〕仍有病癥的患者，推薦用螺內酯或依普利酮治療，以降低死亡率和心衰住院率。當MRA用于腎功能受損的患者或血鉀≥5.0mmol/L的患者時，應當慎重。根據臨床情況，應定期檢查血鉀水平和腎功能。對選擇的病癥性HFrEF患者，推薦的其他治療利尿劑對于HFrEF患者，推薦用利尿劑減輕充血的體征和病癥，但其對死亡率和發(fā)病率的影響還沒有在RCT中研究。袢利尿劑可比噻嗪類利尿劑產生更強而較短的利尿，兩者能協(xié)同起作用，可聯(lián)合應用于治療難治性水腫。利尿治療的目的是用最低的劑量到達和維持正常的血容量。利尿劑的劑量必須根據個體隨著時間的需要進行調整。在選擇的無病癥的正常血容量或低血容量患者，利尿劑可〔暫時〕停用?？捎柧毣颊?，根據充血病癥的監(jiān)測和每日尿量的測量，自行調整利尿劑劑量。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑〔ARNI〕第一個藥物是LCZ696，它是纈沙坦基團和沙庫巴曲〔腦啡肽酶抑制劑〕相結合的單一物質分子。通過抑制腦啡肽酶，利鈉肽、緩激肽和其他肽類的降解被延緩。高濃度的ANP和BNP，通過與利鈉肽受體結合和cGMP生成增多而發(fā)揮生理作用，從而增強利尿、尿鈉排泄、心肌松弛和抗心肌重構。ANP和BNP還抑制腎素和醛固酮分泌。選擇性血管緊張素1-型受體阻滯可減輕血管收縮、鈉水潴留和心肌肥厚。最近一項試驗研究了沙庫巴曲/纈沙坦與ACEI〔依那普利〕比較對發(fā)病率和死亡率的影響。沙庫巴曲/纈沙坦〔97/103mgb.i.d.〕對降低心衰惡化住院、心血管死亡和全因死亡，優(yōu)于ACEI〔依那普利10mgb.i.d.〕。因此，推薦用沙庫巴曲/纈沙坦治療符合這些條件的HFrEF患者。If通道抑制劑伊伐布雷定通過抑制竇房結中的If通道減慢心率，因此，它只應用于竇性心律的患者。對于既往12個月內因心衰住過院、正在接受循證劑量〔或最大耐受劑量〕的β受體阻滯劑、ACEI〔或ARB〕和MRA治療、LVEF≤35%、竇性心律，心率≥70次每分、有病癥的HFrEF患者，伊伐布雷定可降低死亡和心衰住院聯(lián)合終點。血管緊張素II的1-型受體阻滯劑不能耐受ACEI的患者的一種替代，推薦ARB?？驳厣程癸@示可降低心血管死亡率。對于正在用ACEI治療的HFrEF患者，加用纈沙坦顯示出對心衰住院〔但非對全因住院〕有影響。只在因為嚴重副作用不能耐受ACEI的患者，ARB才是治療HFrEF的適應證。ACEI/ARB的聯(lián)合應限于用了一種β受體阻滯劑、不能耐受MRA的病癥性HFrEF患者，而且必須在嚴密的監(jiān)測下使用。肼苯噠嗪與硝酸異山梨酯的聯(lián)合沒有明確的證據說明，對所有HFrEF患者使用這種固定劑量的聯(lián)合治療。一項在自報為黑人患者〔定義為非洲裔〕進行的RCT說明，在常規(guī)治療的根底上，加用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯的聯(lián)合，可降低HFrEF和NYHAIII-IV級患者的死亡率和心衰住院率。這項研究的成果難以轉化到其他人種或種族起源的患者。此外，對于不能耐受ACEI或ARB〔或它們屬禁忌〕的、有病癥的HFrEF患者，可以考慮肼苯噠嗪與硝酸異山梨酯的聯(lián)合。對于病癥性HFrEF患者不太肯定獲益的其他治療地高辛和其他洋地黃甙可以考慮用地高辛治療有病癥的竇性心律的HFrEF患者，以降低住院〔全因和心衰住院〕的風險，但其在β受體阻滯劑根底上的作用從來沒得到試驗。地高辛治療HFrEF伴房顫患者的效果，還沒有在RCT中進行研究。地高辛治療有病癥的心衰并房顫的患者，對減慢快速心室率是有用的，但它僅被推薦治療HFrEF并快速心室率的房顫，而沒有其他治療選擇時的患者。心衰并房顫患者的最正確心室率尚未明確，但主流的證據說明，嚴格的心室率控制可能是有害的。根據當前的意見，推薦靜息心室率在70-90次/分之間，盡管一項試驗提示到達110次/分的靜息心室率仍是可以接受的。多不飽和脂肪酸n-3多不飽和脂肪酸〔n-3PUFAs〕在一項大型RCT中顯示出小的治療效果。n-3PUFA制劑在其成分和劑量方面各不相同。只有至少85%〔850mg/g〕為醋酸乙酯的二十碳五烯酸〔EPA〕和二十二碳六烯酸〔DHA〕的制劑已顯示出對心血管死亡和住院累積終點的效果。含量小于850mg/g的n-3PUFA制劑顯示對HFrEF或心梗后患者無效。EPA和DHA含量在850-882mg、作為乙酯平均比例1:1.2的n-3PUFA制劑，可以考慮作為已經用ACEI〔ARB〕、β受體阻滯劑和MRA優(yōu)化治療的病癥性HFrEF患者的輔助治療。對于病癥性HFrEF患者不太肯定獲益的其他治療對病癥性HFrEF患者不推薦的治療〔未證明獲益〕3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A復原酶抑制劑〔他汀類〕盡管他汀可降低動脈粥樣硬化性疾病的死亡率和發(fā)病率，但他汀對改善HFrEF患者的預后是無效的。2項研究他汀治療慢性心衰患者效果的主要試驗未能取得任何獲益的證據。對大多數(shù)慢性心衰患者，證據不支持啟動他汀治療。因為潛在的CAD或/和高脂血癥已經接受了他汀治療的患者，應當考慮繼續(xù)這種治療?？诜鼓齽┖涂寡“逯委煶朔款澔颊摺矡o論HFrEF還是HFpEF〕，與撫慰劑或阿司匹林相比，沒有證據說明口服抗凝劑可降低死亡率/發(fā)病率。檢驗非維生素K拮抗口服抗凝劑〔NOAC〕治療HFrEF患者的研究目前正在進行中。因為并發(fā)房顫或靜脈血栓栓塞而接受口服抗凝劑的HFrEF患者應繼續(xù)抗凝治療。沒有證據說明，抗血小板藥物〔包括阿司匹林〕治療不伴冠心病的心衰患者能夠獲益，反而存在顯著的與這種治療相關的胃腸道出血風險，尤其是在老年患者。對于病癥性HFrEF患者不太肯定獲益的其他治療腎素抑制劑一項研究說明，阿利吉侖〔直接腎素抑制劑〕治療心衰住院患者，在6個月或12個月時未能改善預后，故目前不推薦其作為ACEI或ARB的替代。對于病癥性HFrEF患者不太肯定獲益的其他治療對病癥性HFrEF患者不推薦的治療〔認為可引起損害〕鈣通道阻滯劑〔CCB〕非二氫吡啶類CCB不適用于治療HFrEF患者。地爾硫卓和維拉帕米治療HFrEF患者已顯示是不平安的。有各種各樣的二氫吡啶類CCB；有些可增強交感張力，它們在HFrEF患者的平安性方面可能為負面。只有氨氯地平和非洛地平治療HFrEF患者有平安性的證據，故對于HFrEF患者如果有強制性適應證，只能用這兩種CCB。植入式心臟轉復除顫器在心衰患者特別有輕度病癥的患者中，意外死亡的比例很高。其中很多是由于心電紊亂，包括室性心律失常、心動過緩和心臟停搏，盡管有些是由于冠脈、腦血管或主動脈血管事件所致。改善或延緩心血管病進展的治療，可降低猝死年發(fā)生率，但其對終生風險可能很少有影響，而且不能治療發(fā)作時的心律失常事件。ICD對預防心動過緩和糾正潛在的致命性室性心律失常是有效的。某些抗心律失常藥可降低快速性心律失常和猝死的發(fā)生率，但它們不能降低總的死亡率，還可能使其增高。2項RCT說明，心肌梗死后40天內植入ICD的患者，未顯示獲益。盡管心律失常性猝死減少，但這種獲益被非心律失常性死亡增多所抵銷。只有在優(yōu)化藥物治療〔OMT〕足夠時間〔至少3個月〕未能將LVEF提高到大于35%，才推薦ICD植入。QRS波時限≥130ms的患者應考慮用帶CRT的除顫器〔CRT-D〕而不是ICD。對于有嚴重的藥物難治的病癥、NYHAIV級、不適合用CRT、心室輔助裝置或心臟移植的患者，不推薦ICD治療，因為這些患者壽命非常有限，很可能死于泵衰竭。其他植入式電裝置對于盡管優(yōu)化了藥物治療仍有病癥、沒有CRT適應證的HFrEF患者，已提出了一些新的裝置治療，幾個歐盟國家已經批準，在某些情況下可以臨床使用，但仍在試驗評價中。心肌收縮力調節(jié)〔CCM〕裝置，其植入方式與CRT相似，但它涉及到在絕對不應期對心室的非-興奮性電刺激，以增強收縮做功，而不激活額外的收縮期收縮。正在評估中的大多數(shù)其他裝置，包括通過定向電刺激對自主神經系統(tǒng)活性進行調節(jié)。這些包括迷走神經刺激、脊髓刺激、頸動脈體消融和腎臟去神經，但至今沒有一項裝置以RCT證明能改善病癥或預后。射血分數(shù)保存的心衰患者的治療本節(jié)中的指導適用于HFmrEF和HFpEF患者。在臨床實踐和臨床試驗中，與HFrEF患者相比，當前看來接受利尿劑、β受體阻滯劑、MRA、ACEI或ARB的HFpEF和HFmrEF患者僅略少。與HFrEF患者相比，HFmrEF/HFpEF患者的住院和死亡，更多可能為非心血管病。因此，應篩查患者的心血管和非心血管共病。還沒有一種治療能令人信服地證明可降低HFpEF和HFmrEF患者的發(fā)病率和死亡率。然而，這些患者通常為老年人，且有較多的病癥，生活質量往往較差，故治療的重要目的是緩解病癥并改善健康。治療對HFpEF患者病癥的影響利尿劑通?？筛纳瞥溲“Y，從而改善心衰的病癥和體征。不管LVEF上下，利尿劑改善病癥是相似的，β受體阻滯劑和MRA治療這些患者還缺乏改善病癥的證據。在用ARB和ACEI治療的患者，改善病癥的證據不一致，只有坎地沙坦對NYHA分級有改善。治療對HFpEF患者心衰住院的影響對于竇性心律患者，有一些證據說明，奈比洛爾、地高辛、螺內酯和坎地沙坦可降低心衰住院率。對于房顫患者，β受體阻滯劑似乎是無效的，而地高辛沒有進行研究。支持ARB或ACE的證據不確定。治療對HFpEF患者死亡率的影響ACEI、ARB、β受體阻滯劑和MRA的試驗均未能降低HFpEF或HFmrEF患者的死亡率。然而，對于HFrEF、HFpEF或HFmrEF老年患者，奈比洛爾可降低死亡或心血管住院的聯(lián)合終點，在治療效果與LVEF之間沒有顯著的相互反響。其他考慮房顫患者應接受抗凝治療，以降低血栓栓塞事件的風險。抗血小板藥物對此目的無效。腎功能不全在這組人群很常見，用NOAC可能為禁忌或增高出血的風險。HFmrEF/HFpEF伴房顫患者的最正確心室率尚未明確，積極的心率控制可能有害。推薦消融策略〔肺靜脈或房室結消融〕治療HFpEF和HFmrEF患者的證據尚缺乏。間接證據說明，治療HFmrEF/HFpEF患者的高血壓，通常主要是收縮壓。利尿劑、ACEI、ARB、和MRA看來都是適宜的藥物，但β受體阻滯劑對降低收縮壓可能不太有效。對于HFpEF和HFmrEF患者，一線口服降糖藥應當是二甲雙胍。最近，一項恩格列凈試驗說明，該藥可能通過誘導糖尿和滲透性利尿使患者的血壓和體重下降。它的使用與心衰住院和心血管死亡率降低相關[。然而，積極的血糖處理可能是有害的。只有經驗性的證據說明，血運重建可改善病癥或預后。心絞痛患者應按HFrEF患者同樣的管理路徑隨訪。HFpEF和HFmrEF患者常有運動耐力受損，常伴有對運動的血壓反響增強和變時性功能不全。對于HFpEF和HFmrEF患者，耐力/阻力聯(lián)合訓練看來是平安的，并可改善運動能力〔表現(xiàn)為峰值氧耗量增加〕、身體機能評分和舒張功能。心律失常和傳導障礙動態(tài)ECG記錄在幾乎所有心衰患者均可檢出室性早搏。無病癥性、非持續(xù)性室性心動過速的發(fā)作是很常見的，發(fā)作頻率隨著心衰和心室功能不全的嚴重程度而增多，并說明心衰患者的預后較差，但很難區(qū)別猝死與進展性心衰所致的死亡。心動過緩和停搏也很常見，尤其是在夜間交感神經活性通常較低和副交感神經活性增高時；睡眠呼吸暫?？赡芤彩且环N促發(fā)因素。心臟停搏與CAD伴左室功能不全患者的預后較差相關。緩慢型心律失?？赡苁切乃モ赖闹匾颉Ｐ姆款澏丁卜款潯撤款澬姆款澏丁卜款潯撤款澥切乃セ颊咦畛Ｒ姷男穆墒С?，無論伴隨的LVEF水平如何；房顫增高血栓栓塞并發(fā)癥的風險〔特別是卒中〕并可能損害心臟功能，導致心衰病癥的加重。房顫引起的偶發(fā)心衰有較良好的預后，但確診的心衰患者中新發(fā)的房顫預后較差，可能因為它是病重患者的一個標志物并且因為它損害心功能。心室率持續(xù)大于150次/分可導致HFrEF〔心動過速性心肌病〕，隨著室率控制和心律矯正可以緩解。房顫應進行分類〔即首次診斷的發(fā)作、陣發(fā)性、持續(xù)性、長期持續(xù)性或永久性房顫〕并按當前的房顫指南來管理。心房顫抖〔房顫〕房顫心室率控制根據橈動脈搏動來評估心室率控制并不理想，特別是在心衰的患者，因為心室沖動并非總是產生可觸及的脈搏。室率控制應經ECG證實。一種可穿戴的裝置可使靜息、運動和睡眠期間的心室率得到評估，但常規(guī)監(jiān)測的價值尚未明確。諸如起搏器、CRT或ICD等植入裝置也能用于測量心室率。房顫伴心衰患者的最正確心室率是不明確的，但可以在60-100次/分之間。心室率低于70次/分與預后不良相關。這可以解釋為什么按指南目標劑量滴定的β受體阻滯劑未能降低伴有房顫的HFrEF的發(fā)病率和死亡率，還可解釋在一些觀察性房顫研究中報道的地高辛與不良預后之間的關系。運動期間的最正確心室率也不明確，但可能在輕微運動時小于110次/分。β受體阻滯劑、地高辛及其聯(lián)合可用于控制心室率。血栓栓塞的預防伴有房顫的心衰患者一般應抗凝治療并權衡獲益與出血風險〔使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分〕，并應按照ESC房顫指南的推薦進行評估。相當一局部心衰患者的獲益和風險評分均≥3，說明在處方一種口服抗凝藥之前，應慎重考慮；如果給了口服抗凝藥，隨后要定期復查并解決可糾正的出血危險因素。對于伴非瓣膜性房顫的心衰患者，NOACs為首選，因為與維生素K拮抗劑相比，NOACs治療心衰患者比沒有心衰的患者，看來效果至少是一樣的，而平安性更優(yōu)〔較少顱內出血〕，盡管對老年伴有腎功能差的心衰患者，存在平安性的擔憂。對于有機械心臟瓣膜或至少中度二尖瓣狹窄的心衰并發(fā)房顫患者，只應使用口服維生素K拮抗劑來預防血栓栓塞性卒中。對于存在血栓栓塞和出血高風險的房顫患者，作為口服抗凝劑的一種替代，可以考慮房使用左房封堵裝置.惡病質和肌少癥惡病質是一種影響身體各個局部[即瘦肉組織〔骨骼肌〕、脂肪組織〔能量儲存〕和骨組織〔骨質疏松〕的全身性消耗過程?？梢娪?-15%的心衰患者，特別是HFrEF和較嚴重的患者。這種嚴重的并發(fā)癥與病癥更重、功能能力減退、頻繁住院和生存率降低相關。心衰性惡病質的定義是：在既往6-12個月內，非成心、非水腫性體重減輕≥6%的總體重。據此，可作出診斷。其原因是多方面的，個別患者的原因可能難以確定。常見原因可能包括：促炎癥性免疫反響、神經激素失調、營養(yǎng)不良、吸收不良、熱量和蛋白質平衡受損、合成代謝激素抵抗、合成代謝驅動力降低、長期臥床、體能減退以及特有的分解代謝/合成代謝不平衡。如伴有活動受損和病癥時，骨骼肌消耗〔肌肉減少癥〕見于30-50%的HFrEF患者。在其最嚴重的類型中，惡病質與虛弱、發(fā)病率和死亡率增高相關。潛在的治療包括食欲刺激劑、運動訓練、包括睪酮在內的合成代謝藥物，聯(lián)合應用營養(yǎng)補充劑和抗分解代謝干預，盡管尚未證明可獲益和其平安性不明。中樞神經系統(tǒng)〔包括抑郁、卒中和自主神經功能不全〕卒中和心衰通常共存，因為其共享的危險因素疊加在一起。兩者都可使預后不良。卒中可使心衰患者自我管理更困難。高危卒中患者的管理可能需要平衡抗凝和抗血小板的風險。在HFrEF患者尤其是嚴重時，自主神經功能不全是常見的。連同低血壓一起，自主神經功能不全較易引起昏倒和損傷，并能干擾β受體阻滯劑、ACEI、ARB和MRA的最正確劑量。利尿劑要減量以減輕體位性低血壓的嚴重性。抑郁是常見的，并與心衰不良的臨床狀態(tài)和預后相關[428-430]。它還可引起依從性差和社交隔立。高度疑心時需要做出診斷，尤其是老年人。常規(guī)使用已經驗證的問卷是良好的實踐。直到現(xiàn)在，貝克抑郁量表〔BDI〕和心臟抑郁量表已被正式確認為評估心衰患者抑郁情緒的可靠工具，但其他量表〔如老年抑郁量表、漢密爾頓抑郁量表、醫(yī)院焦慮和抑郁量表〕在這組患者中也廣泛應用。糖尿病〔DM〕在心衰患者中，血糖異常和DM是很常見的，而DM與功能狀態(tài)更差和不良預后相關。無論DM是否存在，降低HFrEF患者發(fā)病率和死亡率的干預，可帶來相似獲益。例如，無論患是否有DM，β受體阻滯劑都同樣改善預后，盡管不同的β受體阻滯劑對血糖指數(shù)的影響可能不同[436]。嚴格的血糖控制是否能降低心衰患者的心血管事件風險尚不明確。在沒有進行DM治療的心衰患者中，較高的糖化血紅蛋白A1c與更多的心血管事件風險相關，但是一旦開始了DM的治療就可能不是這種情況。對于合并DM的心衰患者，應逐步而適當?shù)氐竭_血糖控制，首選已被證明平安有效的藥物如二甲雙胍。與既往的認識不同，二甲雙胍用于HFrEF患者是平安的，且應成為HFrEF患者首選的治療，但禁用于有嚴重肝腎功能損害的患者，因為存在乳酸性酸中毒的風險。1型DM患者和伴胰島β細胞耗竭、要治療病癥性高血糖的2型DM患者，需要用胰島素。然而，胰島素是一種強有力的儲鈉激素，當伴有尿糖減少時，可加重液體潴留導致心衰惡化。磺脲類衍生物也與心衰惡化風險增高相關，應當慎用噻唑烷二酮類〔格列酮類〕可引起鈉水潴留并增高心衰惡化和住院風險，故對心衰患者不予推薦。二肽基肽酶-4抑制劑〔DPP4，格列汀類〕可增加腸促胰素分泌，從而刺激胰島素釋放；而長效胰高血糖素樣肽1〔GLP-1〕受體沖動劑，通過腸促胰素模擬起作用，可改善血糖指數(shù)，但不能降低且可能增高心血管事件和心衰惡化的風險。重要的是，關于格列汀類和GLP-1類似物治療心衰患者的平安性，還沒有數(shù)據。最近，恩格列凈，一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑，治療存在心血管高風險其中一些有心衰的DM患者，可減少心衰住院和死亡率，但不降低心梗和卒中率。在缺乏用本組藥物進行其他研究的情況下，用恩格列凈獲得的結果，不能作為是類效應的證明。隨著血糖紊亂的開展，應根據心臟情況做出血糖控制的判斷，如果要處方新的抗糖尿病藥物，應由心衰團隊進行密切監(jiān)測。勃起功能障礙勃起功能障礙是心衰男性患者一項常見而重要的生活質量組成局部。其治療應包括根底心血管病和其他共病〔如DM〕的優(yōu)化治療，并緩解焦慮和抑郁病癥。用于心衰治療的某些藥物〔如噻嗪類利尿劑、螺內酯和β受體阻滯劑〕可能加重勃起功能障礙。5-型磷酸二酯酶抑制劑〔PDE5Is〕已被證明具有有利的血流動力學和抗重構作用，并可改善HFrEF患者的運動能力和生活質量，但其在正在服硝酸酯類的患者屬禁忌。痛風和關節(jié)炎高尿酸血癥和痛風在心衰患者中是很常見的，并可能由于利尿治療引起或加重。高尿酸血癥與HFrEF患者的不良預后相關。當前，歐洲抗風濕聯(lián)盟(EULAR〕的痛風管理指南推薦，對于有復發(fā)性急性發(fā)作、關節(jié)病變、痛風石或痛風影像學改變的患者，降尿酸治療(ULT)是指征，旨在維持血尿酸水平低于單鈉尿酸鹽的飽和點低鉀血癥和高鉀血癥低鉀和高鉀都與心衰和很多用于心衰治