角膜炎的診斷與治療

關(guān)于角膜炎的診斷與治療第1頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日

角膜病是目前我國的主要致盲性眼病之一，而其中感染性角膜疾病占角膜病致盲原因的首位，它主要由病毒、細菌、真菌感染所致，其次為衣原體及阿米巴原蟲感染。

第2頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日

角膜位于眼球外壁前1/6

無血管透明性基質(zhì)纖維排列相互平行角膜完整的上皮和內(nèi)皮一定的曲率角膜的解剖和生理第3頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日上皮細胞層：具有屏障作用，損傷后可以再生，不留瘢痕前彈力層：上皮細胞基底膜附著的基礎，損傷后不能再生基質(zhì)層：平行排列的膠原纖維束，占角膜厚度的90%，損傷后瘢痕修復后彈力層：是內(nèi)皮細胞的基底膜，堅固并富有彈性，損傷后由內(nèi)皮細胞分泌再生內(nèi)皮細胞層：為單層細胞，具有獨特的泵功能，損傷后不能再生角膜的組織學第4頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日外因：外界致病因素感染所致，如細菌、真菌、但需具備兩個條件:

角膜上皮的損傷：完好的上皮為一良好的屏障

同時合并感染內(nèi)因：指來自全身的疾病累及角膜，如結(jié)核、梅毒等可引起角膜基質(zhì)炎；維生素A缺乏可引起角膜軟化；三叉神經(jīng)麻痹性角膜炎局部蔓延角膜可被鄰近組織的炎癥所波及，如結(jié)膜、鞏膜、虹膜睫狀體炎等病因及分類第5頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日按致病原因進行分類感染性:細菌性病毒性真菌性棘阿米巴性免疫性：春季卡他性角膜炎、泡性角膜炎、蠶蝕性角膜炎、干燥性角膜炎神經(jīng)麻痹性角膜炎角膜炎的分類第6頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日角膜炎的病理過程

角膜炎的病因雖然不一，但病理過程具有一定共性第7頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日

臨床表現(xiàn)癥狀異物感、疼痛、視力下降體征結(jié)膜混合充血角膜:灰白浸潤、潰瘍、穿孔前房反應、前房積膿第8頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查：涂片、培養(yǎng)第9頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日細菌性角膜炎

第10頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日臨床表現(xiàn)不同的病原菌由于其毒力，侵襲力等的差異，臨床表現(xiàn)也各有不同，但也存在一些共性第11頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日革蘭氏陽性球菌性角膜炎局灶性圓形或卵圓形潰瘍，基質(zhì)呈灰白色浸潤，邊界相對較清楚，周圍上皮水腫較輕，前房炎癥反應前房積膿第12頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日革蘭氏陰性桿菌性角膜炎彌漫性角膜溶解壞死，發(fā)展迅速，如綠膿桿菌性角膜炎有些假單孢菌，克雷白桿菌，摩拉克桿菌引起的角膜潰瘍則相對較輕第13頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第14頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第15頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第16頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第17頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第18頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第19頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日細菌性角膜炎的診斷臨床特點，病史，危險因素實驗室檢查：刮片檢查，細菌培養(yǎng)第20頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日細菌性角膜炎的藥物治療目前眼科最常用的三類抗生素頭孢菌素類氨基糖苷類氟喹諾酮類第21頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日頭孢菌素是病原體不明的G+菌感染的首選藥物，5％頭孢唑啉是代表藥第22頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日氨基糖苷類是臨床上常用的一類藥物，代表藥是妥布霉素和慶大霉素，由于慶大霉素的耐藥菌株明顯增加，因此常選妥布霉素第23頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日氟喹諾酮類此類藥物抗菌譜廣，對G－桿菌和部分G＋球菌均有良好的抗菌作用，但近年來細菌耐藥性也不斷增加，尤其是G＋菌的耐藥問題尤為突出。因此對懷疑G＋菌感染的角膜炎，應避免單獨使用氟喹諾酮類藥物第24頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日細菌性角膜炎藥物治療原則首選廣譜抗生素，采取兩種抗生素，兼顧球菌和桿菌的聯(lián)合用藥方式，給藥方式以局部點藥為主,可提高抗生素濃度，頻繁點藥以加強療效，必要時可結(jié)合結(jié)膜下注射，口服或靜脈滴注抗生素第25頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日皮質(zhì)類固醇激素的應用炎癥尚未有效控制的情況下，禁用激素若確認炎癥已被有效控制，在持續(xù)抗生素治療的同時，可謹慎給予小劑量激素，減輕炎癥反應對于嚴重的角膜潰瘍，如淋球菌性，綠膿桿菌性角膜潰瘍，禁用激素第26頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日真菌性角膜潰瘍第27頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日

病因

角膜上皮損傷

真菌直接侵入引起感染常見致病真菌鐮刀菌39.2%~

66.33%

曲霉菌12.12%~30.65%

其它致病真菌，青霉菌、交鏈孢霉菌、毛霉屬、根霉屬類酵母菌等，念珠菌少見第28頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日臨床表現(xiàn)

1發(fā)病相對緩慢，病程較長

2視力下降、眼部刺激癥狀相對較輕

3角膜改變：

菌絲苔被偽足和衛(wèi)星灶內(nèi)皮斑塊前房積膿

第29頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第30頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第31頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第32頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第33頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日

并發(fā)癥：角膜穿孔前房積膿繼發(fā)性青光眼真菌性眼內(nèi)炎粘連性角膜白斑角膜葡萄腫第34頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日診斷：目前尚缺乏有效的抗真菌藥物，早期、正確診斷極為重要病史：眼外傷尤其是植物性外傷史臨床表現(xiàn)：菌絲苔被、偽足和衛(wèi)星灶、內(nèi)皮斑塊以及前房積膿都是較特征性的表現(xiàn)實驗室檢查：刮片真菌菌絲真菌培養(yǎng)第35頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日鑒別診斷細菌性角膜潰瘍棘阿米巴性角膜潰瘍第36頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日藥物治療

抗真菌藥物多烯類抗真菌抗生素：納他霉素唑類抗真菌藥：氟康唑等丙烯胺類藥物：特比奈芬

第37頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日真菌性角膜炎

禁用激素

第38頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日單純皰疹病毒性角膜炎

(herpessimplexviruskeratitis,HSK)

第39頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日

病原學

單純皰疹病毒(herpessimplexvirus,HSV)，為DNA病毒，人是HSV唯一的自然宿主，對人的傳染性很強，HSV對神經(jīng)組織及來源于外胚葉的上皮細胞有親和力

HSV-I：口腔、唇部、眼部

HSV-II：生殖器,也可引起眼部感染

第40頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日

病理過程原發(fā)感染：HSV第一次侵犯人體，多見于6個月-5歲的幼兒。10%患者出現(xiàn)臨床癥狀。病毒潛伏：三叉神經(jīng)節(jié)的感覺神經(jīng)元內(nèi)病毒活化：當機體抵抗力下降、全身或局部免疫功能遭到破壞，潛伏的病毒活化，并沿著神經(jīng)軸突逆行至角膜神經(jīng)末梢，引起復發(fā)感染復發(fā)性感染：HSV在感染的細胞內(nèi)繁殖，通過細胞間傳播的形式感染臨近的健康細胞，上皮性角膜炎(epithelialkeratitis)

神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變(neurotrophickeratopathy)

基質(zhì)性角膜炎(stromalkeratitis)

角膜內(nèi)皮炎(endotheliitis)轉(zhuǎn)歸：炎癥反復發(fā)作、長期不愈，導致嚴重的角膜混濁及眼前節(jié)改變，最終可導致失明第41頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日臨床表現(xiàn)

原發(fā)感染

HSK原發(fā)感染常見于幼兒急性濾泡性結(jié)膜炎膜性結(jié)膜炎眼瞼皮膚皰疹點狀或樹枝狀角膜炎基質(zhì)性角膜炎

第42頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日復發(fā)感染：復發(fā)感染可有多種表現(xiàn)形式上皮性角膜炎(epithelialkeratitis)神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變(neurotrophickeratopathy)基質(zhì)性角膜炎(stromalkeratitis)角膜內(nèi)皮炎(endotheliitis)第43頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日

⑴上皮性角膜炎(epithelialkeratitis)：由于上皮內(nèi)HSV的復制所導致的感染性炎癥角膜皰疹(cornealvesicles)

樹枝狀潰瘍(dendriticulcer)

地圖狀角膜潰瘍(geographiculcer)

邊緣性角膜潰瘍(marginalulcer)第44頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第45頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日24第46頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日⑵神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變(neurotrophickeratopathy)

病史：有上皮性角膜炎病因：既不是免疫性的，也非感染因素，而是角膜神經(jīng)損傷、淚液減少所致；長期的局部用藥，尤其是抗病毒藥可加重角膜病變第47頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第48頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日⑶基質(zhì)性角膜炎(stromalkeratitis)：壞死性基質(zhì)性角膜炎

（necrotizingstromalkeratitis）免疫性基質(zhì)性角膜炎

(immunestromalkeratitis)第49頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日壞死性基質(zhì)性角膜炎（necrotizingstromalkeratitis）：發(fā)病機制：病毒直接侵犯角膜基質(zhì)并復制，加之宿主機體嚴重的炎癥反應導致角膜基質(zhì)的炎性損傷臨床表現(xiàn)：角膜潰瘍、壞死致密的基質(zhì)層浸潤角膜變薄甚至穿孔第50頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日免疫性基質(zhì)性角膜炎(immunestromalkeratitis):

發(fā)病機理：多有上皮性角膜炎史，存留于基質(zhì)內(nèi)的病毒抗原觸發(fā)了抗原-抗體-補體等一連串的炎癥反應臨床表現(xiàn)：基質(zhì)浸潤盤狀水腫前房的炎癥反應免疫環(huán)基質(zhì)新生血管第51頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第52頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第53頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第54頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日⑷角膜內(nèi)皮炎(endotheliitis)：病毒介導的免疫性炎癥反應臨床特點：角膜基質(zhì)水腫，但并不伴有基質(zhì)浸潤水腫區(qū)的角膜后沉著物（KP）相應區(qū)域的基質(zhì)和上皮水腫虹膜炎而非水腫區(qū)的角膜后則沒有KP第55頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日根據(jù)KP和基質(zhì)水腫的形態(tài)，分三種類型：盤狀角膜內(nèi)皮炎(disciformendotheliitis)彌漫性角膜內(nèi)皮炎(diffuseendotheliitis)線狀角膜內(nèi)皮炎(linearendotheliitis)第56頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日盤狀角膜內(nèi)皮炎(disciformendotheliitis)：最常見臨床表現(xiàn)基質(zhì)盤狀水腫，多位于角膜中央?yún)^(qū)或旁中央?yún)^(qū)，與周圍正常角膜的邊界非常清晰，一般沒有基質(zhì)浸潤水腫區(qū)的內(nèi)皮有KP沉著上皮呈微小的囊樣水腫；如果基質(zhì)水腫很輕，上皮也可正常；而嚴重的基質(zhì)水腫，上皮可出現(xiàn)大泡樣病變輕/中度的虹膜炎眼壓升高，系炎性細胞阻塞房水引流通道或原發(fā)性小梁炎所致第57頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日彌漫性角膜內(nèi)皮炎(diffuseendotheliitis)：比較少見臨床表現(xiàn)角膜基質(zhì)彌漫性水腫，嚴重者，上皮也可發(fā)生水腫KP散在分布于內(nèi)皮虹膜炎前房積膿：少數(shù)嚴重的病例可發(fā)生前房積膿，角膜后斑塊沉著物，系炎性細胞的聚集。內(nèi)皮失代償：如果炎癥持續(xù)不能控制，可發(fā)生內(nèi)皮失代償，角膜持續(xù)性水腫、角膜瘢痕、角膜新生血管第58頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日線狀角膜內(nèi)皮炎(linearendotheliitis)：臨床表現(xiàn)與內(nèi)皮型角膜移植排斥反應的內(nèi)皮排斥線非常相似。角膜后沉著物呈線樣分布，并從角膜緣向中央移性，線樣沉著物和角膜緣之間的角膜基質(zhì)和上皮水腫水腫區(qū)和非水腫區(qū)的角膜以線樣沉著物為界，界限分明，呈扇形或半圓形第59頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第60頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第61頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第62頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第63頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日第64頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日診斷病史角膜病變的形態(tài)學和臨床特點實驗室診斷第65頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日治療第66頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日藥物治療非選擇性抗HSV藥物：碘苷阿糖胞苷環(huán)胞苷三氟胸腺嘧啶核選擇性抗HSV藥物：與病毒編碼的特異性胸苷激酶結(jié)合，從而抑制病毒的DNA多聚酶和病毒DNA的合成無環(huán)鳥苷第67頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日無環(huán)鳥苷（acyclovir,ACV，又稱阿昔洛韋）目前最有效的抗單皰病毒藥選擇性抑制HSV,對細胞毒性小角膜通透性高：角膜和前房中均可達有效的治療濃度；口服無環(huán)鳥苷，淚液和房水中也可達有效治療濃度常用:0.1%眼藥水，3%眼膏，口服200mg,5id第68頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日皮質(zhì)類固醇激素：因其具有抗炎和抑制免疫反應的作用，常用于HSK的治療，但應掌握如下原則：上皮或角膜淺層的炎癥禁用，因激素能激活病毒和膠原酶活性，促使病毒繁殖，使病變向深層發(fā)展它還能抑制上皮再生，甚至造成潰瘍穿孔基質(zhì)和內(nèi)皮性角膜炎在滴用抗病毒藥的同時可慎用激素，以能控制炎癥的最低濃度和最少用藥次數(shù)為原則，激素可減輕基質(zhì)壞死、瘢痕形成和血管化。激素使用過程中應密切隨診，一旦炎癥控制應逐漸減量至停藥，避免突然停藥。長期、大量應用激素可致病情反復、惡化甚至角膜穿孔第69頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日干擾素：病毒誘導宿主細胞產(chǎn)生的低分子蛋白廣譜抗病毒物質(zhì)抑制病毒繁殖與其它抗病毒藥合用具有協(xié)同/相加作用第70頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日棘阿米巴性角膜炎

第71頁，共85頁，星期日，2025年，2月5日

病原學

滋養(yǎng)體