四川地區(qū)病歷質(zhì)量評(píng)分規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

四川省于2010年8月成立四川省病案質(zhì)量控制中心

同時(shí)制定和修改四川省病歷評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)

附件：1、四川省門(mén)急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及說(shuō)明

2、四川省門(mén)急診觀察記錄質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及說(shuō)明

3、四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及說(shuō)明

4、四川省電子病歷基本規(guī)范評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及說(shuō)明

5、四川省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及說(shuō)明

6、四川省打印病案的暫行規(guī)定

附件1:

四川省門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值得分

1、應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年

月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單缺一項(xiàng)扣1分9

位、住址、藥物過(guò)敏史。

2、對(duì)于初診病歷：應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)1、無(wú)主訴為丙級(jí)病歷。

間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、2、無(wú)現(xiàn)病史單項(xiàng)否決為乙級(jí)病歷。36

體格檢查和輔助檢查結(jié)果。3、無(wú)查體記錄的單項(xiàng)否決乙級(jí)病歷。

對(duì)于復(fù)診病歷：應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、4、每缺一項(xiàng)扣5分。

科別、主訴、病史、體格檢查和輔助5、相關(guān)項(xiàng)目?jī)?nèi)容不規(guī)范扣1分

檢查結(jié)果。6、相關(guān)項(xiàng)目?jī)?nèi)容錯(cuò)誤單項(xiàng)否決乙級(jí)病歷。

3、記錄陽(yáng)性體征和必要的陰性體征。未記錄陽(yáng)性體征和必要的陰性體征扣5分

5

4、專(zhuān)科體征應(yīng)突出。專(zhuān)科情況不突出的扣5分（需專(zhuān)科情況時(shí)）

5、有診斷。無(wú)診斷單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷。

10

6、主次診斷均應(yīng)列出，排列恰當(dāng)。達(dá)不到規(guī)定要求的扣10分。

7、應(yīng)根據(jù)病人情況給予必要的檢查

無(wú)任何處理意見(jiàn)又未說(shuō)明原因的，單項(xiàng)否決為丙

和處理。重要的檢查結(jié)果有記錄。

級(jí)病歷。檢查或處理有缺陷的扣5分。

8、應(yīng)記錄門(mén)診處方用藥

未達(dá)到規(guī)定要求的扣5分。20

9、抗生素藥物使用應(yīng)合理。

未達(dá)到規(guī)定要求的扣5分。

10、病人拒絕檢查、治療或住院，應(yīng)

未達(dá)到規(guī)定要求的扣5分。

有記錄。

11、書(shū)寫(xiě)字跡清楚、工整。未達(dá)到規(guī)定要求扣5分。

10

12、簽名易認(rèn)。無(wú)簽名單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷。簽名難以辨認(rèn)扣5

分。

四川省急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值得分

1、首頁(yè)應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年缺一項(xiàng)扣1分。15

月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、就診科別、

工作單位、住址、藥物過(guò)敏史。

2、就診時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)、分。無(wú)就診時(shí)間單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷。時(shí)間記錄不規(guī)范

的扣5

分。

3、應(yīng)有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查1、無(wú)主訴單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷。（昏迷病人除外）15

和輔助檢查結(jié)果。2、無(wú)現(xiàn)病史單項(xiàng)否決為乙級(jí)病歷。（昏迷病人除外）

3、無(wú)查體記錄的單項(xiàng)否決丙級(jí)。

4、主訴未描述主要癥狀（或體征），持續(xù)時(shí)間的扣5

分。

5、未記錄與本病診斷相關(guān)的既往史扣5分。

4、有生命體征的檢查記錄。無(wú)生命體征檢查記錄的單項(xiàng)否決為乙級(jí)病歷。25

5、有與主訴相關(guān)的專(zhuān)科檢查。無(wú)與主訴相關(guān)的專(zhuān)科檢查扣10分。專(zhuān)科檢查有欠缺

的扣5分。

6、記錄陽(yáng)性體征和必要的陰性體征。未記錄陽(yáng)性體征或必要的陰性體征扣5分。

7、有診斷。未確診的應(yīng)有待診或疑似診斷。無(wú)診斷單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷。

8、主次診斷均應(yīng)列出，排列恰當(dāng)。達(dá)不到規(guī)定要求的扣5分。5

9、應(yīng)根據(jù)病人情況給予必要的檢查和處無(wú)任何處理意見(jiàn)又未說(shuō)明原因的，揖項(xiàng)否決為乙級(jí)30

理。重要的檢查結(jié)果有記錄。病歷。檢查或處理有缺陷的扣5分。

10、應(yīng)記錄急診處方用藥未達(dá)到規(guī)定要求的扣5分。

11、抗生索藥物使用應(yīng)合理。未達(dá)到規(guī)定要求的扣5分。

12、病人拒絕檢查、治療或住院等處理的，未達(dá)到規(guī)定要求的扣5分。

應(yīng)有記錄。

13、治療處理應(yīng)記錄時(shí)間。未達(dá)到規(guī)定要求的扣5分。

14、在緊急搶救急危重患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)未達(dá)到規(guī)定耍求的單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷。

的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，事后未及時(shí)補(bǔ)記臨時(shí)醫(yī)

囑。

15、對(duì)于搶救病人應(yīng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。未達(dá)到規(guī)定要求的單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷。

16、急診搶救病人死亡應(yīng)書(shū)寫(xiě)急診死亡記未達(dá)到規(guī)定要求的單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷。

錄。

17、有離科去向和離科時(shí)間記錄（月、日、未達(dá)到規(guī)定要求的扣5分

時(shí)、分）。

18、書(shū)寫(xiě)字跡清楚、工整。未達(dá)到規(guī)定要求扣2分/項(xiàng)。10

19、簽名易認(rèn)。無(wú)簽名單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷。簽名難以辨認(rèn)扣5分。

20、接診醫(yī)師在忠者就診時(shí)未及時(shí)完成急未達(dá)到規(guī)定要求的單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷。

診病歷記錄。

注：急診病歷原則：檢查有結(jié)果/處理有時(shí)間/病人有去向

有關(guān)四川省門(mén)診和急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明

（一）根據(jù)門(mén)診和急診工作的特點(diǎn)，門(mén)診和急診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

共分為四類(lèi)：門(mén)診初診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、門(mén)診復(fù)診病歷質(zhì)量

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和急診觀察記錄質(zhì)量評(píng)分標(biāo)

準(zhǔn)。

（二）各門(mén)急診病歷評(píng)分權(quán)重值為100分，根據(jù)所得權(quán)重分

值劃分病歷等級(jí)：290分為甲級(jí)病歷；W89分，75分為乙級(jí)

病歷；〈74分為丙級(jí)病歷。

（三）本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門(mén)相關(guān)規(guī)

定中對(duì)門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)提出明確要求的內(nèi)容作為單項(xiàng)否決的

項(xiàng)目，單項(xiàng)否決的項(xiàng)目是病歷書(shū)寫(xiě)中最基本和重點(diǎn)的要求，各

級(jí)醫(yī)師必須做到。

（四）根據(jù)問(wèn)題病歷的嚴(yán)重程度，單項(xiàng)否決分為單項(xiàng)否決丙

級(jí)和單項(xiàng)否決乙級(jí)兩種。

（五）病歷中存在一項(xiàng)單項(xiàng)否決乙級(jí)者，應(yīng)繼續(xù)評(píng)定以最后

評(píng)分定級(jí)；病歷中存在兩項(xiàng)單項(xiàng)否決乙級(jí)者為丙級(jí)病歷。

附件2：

四川省門(mén)急診觀察記錄質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值得分

1.門(mén)急診病人入觀察室的應(yīng)有門(mén)急診病歷留觀門(mén)急診病人無(wú)急診病歷的單項(xiàng)否決為丙級(jí)病

記錄。門(mén)急診病歷應(yīng)符合門(mén)急診病歷質(zhì)量歷。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

2.留觀首次病程記錄應(yīng)有診斷、診斷依據(jù)、缺一項(xiàng)扣5分。入觀后8小時(shí)內(nèi)未完成的單頊否決15

診療措施，并及時(shí)完成。為丙級(jí)病歷。

3.留觀病人海日應(yīng)有病程記錄，應(yīng)按住院1、未按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書(shū)寫(xiě)病程25

病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書(shū)寫(xiě)，能反映記錄的扣5分。

病情變化和診療處置進(jìn)展情況，有實(shí)驗(yàn)室2,不能反映病情變化或診療處置進(jìn)展情況的扣5

及特殊檢查結(jié)果記錄。分。

3、未記錄檢查結(jié)果記錄扣5分。

4、對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果未進(jìn)行分析的扣5分。

4.留觀期間每日應(yīng)有一次以上觀察記錄，達(dá)不到規(guī)定要求的扣5分。5

若有或病情加重應(yīng)隨時(shí)記錄。

5.留觀死亡病人應(yīng)有死亡記錄。無(wú)死亡記錄的單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷。不規(guī)范的扣55

分。

6.留觀搶救病人應(yīng)有搶救記錄。無(wú)搶救記錄的或搶救記錄未及時(shí)完成的單項(xiàng)否決

為丙級(jí)病歷。不規(guī)范的扣10分。10

5

7.應(yīng)記錄入觀時(shí)間（月、日、時(shí)、分）。缺一項(xiàng)扣；5分。

8.急診需會(huì)診有請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診醫(yī)生書(shū)無(wú)會(huì)診記錄，單項(xiàng)否決為乙級(jí)病歷。

寫(xiě)的會(huì)診記錄。

9.實(shí)施特殊檢查、特殊用藥、特殊治療、未達(dá)到規(guī)定要求的單項(xiàng)否決為乙級(jí)病歷。

輸血及有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)操作等前，患者告

知同意應(yīng)符合規(guī)定。

10.患方拒絕必要的檢查、治療或住院應(yīng)未達(dá)到規(guī)定要求的扣5分。5

有記錄和患方簽名。

11.出觀當(dāng)日應(yīng)有出觀記錄，主要包括簡(jiǎn)1、無(wú)出觀記錄單項(xiàng)否決為乙級(jí)病歷。8

要治療情況、出觀診斷和出觀醫(yī)囑等，并2、未記錄出觀時(shí)間和去向的扣5分。

記錄出觀去向和時(shí)間（月、日、時(shí)、分）。3、記錄不規(guī)范的扣3分。

12.超過(guò)規(guī)定留觀時(shí)間應(yīng)說(shuō)明原因。未達(dá)到規(guī)定要求的扣2分。2

13.在緊急搶救急危重患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)未達(dá)到規(guī)定要求的扣10分。10

的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，事后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記臨時(shí)醫(yī)

囑。

14.醫(yī)囑及病程記錄書(shū)寫(xiě)字跡清楚、工整，無(wú)簽名的單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷。未達(dá)到規(guī)定要求扣10

簽名易認(rèn)。5-10分。

有關(guān)四川省門(mén)急診觀察記錄質(zhì)量檢查評(píng)審要點(diǎn)的說(shuō)明

（一）急診觀察記錄評(píng)審權(quán)重值為100進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)所得

權(quán)重分值劃分急診觀察記錄等級(jí)：290分為甲級(jí)；W89分275

分為乙級(jí)；W74分為丙級(jí)。

（二）本評(píng)審要點(diǎn)將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門(mén)相關(guān)規(guī)

定中對(duì)急診觀察記錄書(shū)寫(xiě)提出明確要求的內(nèi)容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)

目，也是急診觀察記錄書(shū)寫(xiě)的最基本要求，各級(jí)醫(yī)師必須做到。

根據(jù)缺陷的嚴(yán)重程度制定了單項(xiàng)否決丙級(jí)9條；單項(xiàng)否決乙級(jí)

5條。

（三）原則上扣分值不超過(guò)該項(xiàng)目分值，當(dāng)出現(xiàn)的缺陷影響

到整份急診觀察記錄質(zhì)量時(shí)可不受本條扣分限制。

（四）扣分標(biāo)準(zhǔn)中，有（分值/項(xiàng)）表示該項(xiàng)缺陷可重復(fù)扣分

（發(fā)生一次（項(xiàng)）扣一次分值，累積計(jì)分）；急診觀察記錄中存在

一項(xiàng)單項(xiàng)否決乙級(jí)者，應(yīng)繼續(xù)評(píng)定以最后評(píng)分定級(jí)。

（五）急診觀察記錄中存在兩項(xiàng)單項(xiàng)否決乙級(jí)者為丙級(jí)病

歷。

附件3：

四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值

1基本項(xiàng)目填寫(xiě)完整準(zhǔn)確1首頁(yè)空白單項(xiàng)否決丙級(jí)

2門(mén)（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱(chēng)、病2門(mén)（急）診診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填5分

理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操3入院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填5分

作名稱(chēng)等需寫(xiě)全稱(chēng)，英文診斷要有中英文對(duì)4出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤、漏項(xiàng)單項(xiàng)否決乙級(jí)

照5主次診斷選擇錯(cuò)誤3分

3出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序6出院次要診斷中有重要遺漏2分

4按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類(lèi)7出院診斷名稱(chēng)填寫(xiě)不全2分/項(xiàng)

5入院時(shí)情況、出院情況按要求填寫(xiě)8診斷未按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（1CDT0）進(jìn)行正確分類(lèi)2分/項(xiàng)

病6藥物過(guò)敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab.9診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫(xiě)1分/項(xiàng)

輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)10人出院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或遺漏2分

菜笠

7麻醉方式、切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫(xiě)11有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全2分

首

8診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)'隨診、12藥物過(guò)敏空白或填寫(xiě)有錯(cuò)誤2分

頁(yè)隨診期限,按實(shí)際情況填寫(xiě)13Hbs-Ag填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填2分

109醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級(jí)醫(yī)師14HCV-Ab填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填2分

分親自簽名15HIV-Ab填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填5分

10按照各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)增加的首頁(yè)項(xiàng)目要16血型填寫(xiě)錯(cuò)誤單項(xiàng)否決乙級(jí)

求認(rèn)真嗔寫(xiě)17血型漏填2分

18輸血品種或馀血量填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填2分

19輸血反應(yīng)填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填2分

20搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫(xiě)1分

21隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫(xiě)1分

22麻醉師姓名或麻醉方式錯(cuò)填或漏填2分/項(xiàng)

23切口愈合錯(cuò)填或漏填1分/項(xiàng)

項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值

24手術(shù)操作名稱(chēng)錯(cuò)填5分/項(xiàng)

25手術(shù)操作名稱(chēng)漏填5分/項(xiàng)

26手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填1分

病27手術(shù)者錯(cuò)填或漏填2分

案28病人基本信息或首頁(yè)其他項(xiàng)目填寫(xiě)不全1分/項(xiàng)

29醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填分

首5

30損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填2分

頁(yè)

31首頁(yè)無(wú)主治醫(yī)師及住院醫(yī)師簽名2分/項(xiàng)

1032首頁(yè)無(wú)專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)簽名2分

分33傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決乙級(jí)

34入院時(shí)間錯(cuò)填或漏填3分

35院時(shí)間錯(cuò)填或漏填3分

36確診時(shí)間錯(cuò)填或漏填3分

1主訴要突出病人主要癥狀+體征+持續(xù)時(shí)間，概1無(wú)入院記錄單項(xiàng)否決丙級(jí)

括準(zhǔn)確'描述清楚2入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決乙級(jí)

2現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符：能反應(yīng)本3無(wú)主訴5分

入

次疾病4主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符3分

院(1)發(fā)病情況；起病時(shí)間、緩急、有無(wú)發(fā)病原因5現(xiàn)病史陳述者未填2分

記和誘因6無(wú)完全民事行為能力的患者填寫(xiě)為病史陳述者單項(xiàng)否決乙級(jí)

錄(2)主要癥狀特點(diǎn)、發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)7發(fā)病的時(shí)間未記錄2分

間、程度及病情變化的發(fā)展情況有差異，主起病緩急描述不清分

2082

治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名9未描述發(fā)病的前驅(qū)淀狀或欠缺2分

分

(3)伴隨發(fā)病癥狀：病情進(jìn)展情況與主要癥狀的10未描述發(fā)病可能的原因、誘因或欠缺2分

關(guān)系，以及有鑒別滲斷意義的陰性癥狀及陽(yáng)11未按疾病發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位或欠缺2分

性癥狀12未描述疾病性質(zhì)或欠缺2分

項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值

(4)發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：曾作過(guò)何種特殊13末描述疾病持續(xù)時(shí)間或欠缺2分

檢查，診斷，治療以及療效14未描述疾病輕重程度或欠缺3分

(5)一股情況；如精神、飲食睡眠、大小便等15未描述疾病緩解、加劇因素或欠缺3分

(6)描述必須符合規(guī)范性語(yǔ)言要求。內(nèi)容完整，16未描述疾病演變發(fā)展情況或欠缺3分

要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用17未描述疾病的伴隨癥狀或欠缺2分

術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確.有鑒別診斷資料18未描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系或欠缺2分

3既往史：包括與本病有關(guān)的各種過(guò)去病史(含19未描述與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀以及與鑒別診斷有關(guān)3分

食物或藥物過(guò)敏史，各種手術(shù)史，預(yù)防接種的陽(yáng)性癥狀

史等)以及診治情況，平時(shí)健康狀況20未描述發(fā)病后到入院前,在院內(nèi),外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)2分

入4個(gè)人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生及效果或欠缺

院活習(xí)慣、嗜好、接觸過(guò)敏史。21未描述發(fā)病以來(lái)一股情況或欠缺2分

5婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶22未描述既往一般健康狀況2分

健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮23未描述既往疾病史2分

錄年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)24未描述既往傳染病史2分

20間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)呈、痛經(jīng)及生黃等情25未描述既往預(yù)防接種史2分

分況。婦產(chǎn)科專(zhuān)科病歷應(yīng)詳細(xì)描述婚育史及月26未描述既往手術(shù)外傷史2分

經(jīng)史。27未描述既往輸血史2分

6家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。主要親屬成員28未描述既往食物或藥物過(guò)敏史2分

的健康狀況29未描述個(gè)人史5分

7體格檢查；項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行30描述個(gè)人史有欠缺2分

記錄；有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查。特別對(duì)診斷有關(guān)31未描述婚育史2分

的陽(yáng)性體征和陰性體征要有記錄32描述婚育史有欠缺1分

8輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的33未描述家族史2分

主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序34描述家族史有欠缺1分

記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢35兒童患者無(wú)嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史3分

項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值

查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)36無(wú)體格檢查單項(xiàng)否決乙級(jí)

9診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜37查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)2分/項(xiàng)

合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)38查體遺漏主要陽(yáng)性體征或有鑒別診斷意義的陰性休征2分/項(xiàng)

時(shí).應(yīng)當(dāng)主次分明,對(duì)待查病例應(yīng)列出可能39無(wú)專(zhuān)科體格檢查單項(xiàng)否決乙級(jí)

性較大的診斷。40專(zhuān)科檢查記錄內(nèi)容有欠缺2分

入10再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾41入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫(xiě)不準(zhǔn)確或描述2分

院病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的不清

記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是42入院記錄無(wú)入院初步診斷分

記5

記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及43入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏3分

錄

持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前44入院記錄無(wú)記錄的醫(yī)師簽名5分

20歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)45再次或多次入院記錄未對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診疔母過(guò)進(jìn)2分

分寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。（再次或多次入院記行小結(jié)

錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同入院記錄）

11入院診斷：

（1）主要診斷（病因）

（2）次要診斷（包括并發(fā)癥）

12表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏

1首次病程記錄突出病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷1未能在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)

病

依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃2首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn)3分

T程Z

2日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程3首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)單項(xiàng)否決乙級(jí)

記

的經(jīng)常性'連續(xù)性記錄.山經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，4首次病程記錄無(wú)鑒別診斷3分

孫

也可以山實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)5首次病程記錄無(wú)診療計(jì)劃單項(xiàng)否決乙級(jí)

寫(xiě),但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記6首次病程記錄診療計(jì)劃不全面,不具體5分

分

錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具7入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)

體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)8病程記錄無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名5分/次

項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值

書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)9程記錄病情程定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（至少3天記錄一次病程5分

當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄記錄）及時(shí)完成病程記錄

次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天10病程記錄病重患者，未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（至少2天記錄一次病程6分

記錄一次病程記錄.記錄）及時(shí)完成病程記錄

3維病例討論記錄是指由科主任或具有副主任11病程記錄病?；颊呶茨茉谝?guī)定時(shí)間內(nèi)（應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)8分

醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召寫(xiě)病程記錄，每天至少1次）及時(shí)完成病程記錄。

集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確I切病12病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全5分/次

例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、13病程記錄中對(duì)病情變化無(wú)分析判斷或無(wú)具體處理意見(jiàn)3分/次

參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意14重要的治療措施未記錄或記錄不全3分/次

病m

見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等.15病程記錄中未反映需要醫(yī)囑的修改及分析3分/次

T1X5

程記錄及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及無(wú)重要輔助檢查記錄分/次

汨4163

診治意見(jiàn)17無(wú)對(duì)檢查結(jié)果異常的分析3分/次

5要治療的名稱(chēng)、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑18無(wú)對(duì)檢查結(jié)果異常的相應(yīng)處理意見(jiàn)3分/次

檢查不當(dāng)

A的修改及其理由要有記錄193分

7T

6創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中20重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善3分/次

進(jìn)行的各種診斷、治疔性操作（如胸腔穿刺、21未對(duì)治療中改變的藥物、治疔方式進(jìn)行說(shuō)明5分/次

腹腔穿刺等）的記錄.應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻22抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》2分/次

書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作23修改診斷時(shí)，未記錄修改理由3分

步躲、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否24無(wú)病危（重）通知書(shū)單項(xiàng)否決乙級(jí)

順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否25病危（重）通知書(shū)描述不清（患者姓名'性別、年齡、科別，目前2分/項(xiàng)

向患者說(shuō)明,操作醫(yī)師簽名。診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期e一式

7入院三天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生意見(jiàn),病程記錄要及兩份,一份交患方保存，另一份歸病歷中保存）

時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)，包26病危、病重、疑難病人無(wú)主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)

括對(duì)病情的分析，對(duì)診斷治療及預(yù)后的具體27未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)

意見(jiàn)），能反映三級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)28搶救記錄無(wú)標(biāo)題2分

項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值

8長(zhǎng)期住院病人每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)29搶救病人無(wú)搶救記錄單項(xiàng)否決丙級(jí)

9治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理30搶救記錄描述不清（病情變化情況'搶救時(shí)間及措施、參加搶救2分/項(xiàng)

10更改重要醫(yī)囑要記錄原因的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)）

11交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、31確診困難或療效不佳病例無(wú)疑難病例討論記錄5分

會(huì)診記錄填寫(xiě)完整.交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記32疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名2分/項(xiàng)

錄可代替階段小結(jié)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)）

12新診斷的確定或原診斷的修改，說(shuō)明理由并33死亡病人無(wú)死亡病例討論記錄5分

記錄34死亡病例討論記錄描述不清（科主任或副主任醫(yī)師以上人員主2分/項(xiàng)

病13有病人委托書(shū)的填寫(xiě)記錄，凡特殊治療和服持、參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期、記錄者的簽名

程務(wù)的病人（如：輸血'放療、化療、有創(chuàng)檢無(wú)死亡病例討論記錄具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)）

記查、麻醉等）均有病人同意書(shū)記錄35無(wú)有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書(shū)寫(xiě)有創(chuàng)診療操作記錄5分

錄14有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄.36有創(chuàng)診療操作記錄描述不清（操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、2分/項(xiàng)

2515目動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托人結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)

分或家屬的簽名后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名）

16死亡病歷有按時(shí)間記錄的搶救經(jīng)過(guò)記錄（包37無(wú)交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決乙級(jí)

括何級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)參加搶救）及死亡討論綜合38交（接）班記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)2分

意見(jiàn)39轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)

17輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師40無(wú)階段小結(jié)5分

向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署41階段小結(jié)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)2分

是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。份血治療知情同42會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄（會(huì)診單）單項(xiàng)否決乙級(jí)

意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡,科別、43會(huì)診記錄（會(huì)診單）未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)（申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記3分/項(xiàng)

病案號(hào)'診斷,輸血指征、擬輸血成份,輸錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)

血前有關(guān)檢查結(jié)果,輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名）

不良后果,患者簽署意見(jiàn)并簽名,醫(yī)師簽名44常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄未在會(huì)診醫(yī)師發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)48小時(shí)內(nèi)完成5分

并填寫(xiě)日期C45急會(huì)診記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)（會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)后10分3分

鐘內(nèi)

項(xiàng)目基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值

18病危（重）通知書(shū)是指因，患者病情危、重時(shí)，到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄）

山經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病46輸血病人無(wú)輸血治療知情同意書(shū)或簽名單項(xiàng)否決乙級(jí)

情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū).內(nèi)容包括患47輸血治療知情同意書(shū)描述不清（患者姓名,性別、年齡、科別、2分/項(xiàng)

者姓名,性別,年齡、科別，目前診斷及病病案號(hào)、診斷、輸血指征,擬除血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、

情危重情況,患方簽名,醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師

期.一式兩份，一份交患方保存，另一份歸簽名并填寫(xiě)日期）

病歷中保存。48輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查單項(xiàng)否決丙級(jí)

49輸血記錄單填寫(xiě)不全5分

病

50無(wú)特殊檢查、特殊治療同意書(shū)