西醫(yī)內(nèi)科學(xué)-復(fù)習(xí)筆記

1.支哮的典型臨床表現(xiàn)、診斷、控制急性發(fā)作的主要藥物種類(lèi)

1.支氣管哮喘一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作哮喘為特征，哮喘常于幼年或

青年突然起病。發(fā)作時(shí)兩肺布滿(mǎn)哮鳴音，緩解后可無(wú)癥狀。常有個(gè)人或家庭過(guò)敏

性疾病史。

臨床表現(xiàn)（問(wèn)：內(nèi)源性和外源性哮喘如何鑒別?重要考點(diǎn)。）

2.癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被

迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)組等，有時(shí)咳嗽為

惟一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）。（什么是重癥哮喘，很重要名詞解釋?zhuān)?/p>

3.體檢：胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但在輕度哮喘

或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)組

常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。（問(wèn)：為什么會(huì)有奇脈?還有哪些疾病可產(chǎn)生奇脈?）

【診斷】

（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物

理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

（3）上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。

（4）癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性：

①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；

②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；

③呼氣流量鋒值日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率220機(jī)

（5）除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。

【鑒別診斷】

1.心源性哮喘常見(jiàn)于左心衰竭，多有高血壓，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)

濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩

肺可聞廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。

病情允許可作胸部X線檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征?？上茸⑸浒辈鑹A緩解

癥狀。忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。

2.喘息型慢性支氣管炎多見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加

重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。

3.支氣管肺癌中心型肺癌致支氣管狹窄伴感染或類(lèi)癌綜合征時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或

哮喘樣呼吸困難。肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因，咳嗽可有

血痰，痰中可找到癌細(xì)胞。胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖支鏡檢查?？擅?/p>

確診斷。

4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)多有致病原接觸史，致病原因?yàn)榧纳x(chóng)，花粉職業(yè)粉塵等。

癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)

陰影，可自發(fā)消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。

【急性發(fā)作期的治療】

(1)輕度吸入短效B2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇等，效果不佳時(shí)可加用口服B長(zhǎng)

效受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片，夜間哮喘可以吸入長(zhǎng)效B受體激動(dòng)劑或

口服長(zhǎng)效B受體激動(dòng)劑。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素或加用抗膽堿藥。

(2)中度規(guī)則吸入B受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效B受體激動(dòng)劑。

(3)重度至危重度持續(xù)霧化吸入B受體激動(dòng)劑，或靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。

維持水電解質(zhì)酸堿平衡，氧療等。預(yù)防下呼吸道感染等綜合治療，是目前治療重、

危癥哮喘的有效措施。

2.肺炎的臨床表現(xiàn)、典型體征、主要治療措施

【臨床表現(xiàn)】常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3的患者病前有上

呼吸道感染。病程約7-10天。

【癥狀】

1.寒戰(zhàn)、高熱。典型病例以突然寒戰(zhàn)起病，繼而高熱，體溫高達(dá)39°c-40°c,

呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少。抗生素使用后熱型可不典

型，年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。

2.咳嗽、咳痰。初期為刺激性干咳，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰，經(jīng)1-2

天后，可咳出黏液性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，進(jìn)入消散期痰量增多，痰黃

而稀薄。

3.胸痛。多有劇烈病側(cè)胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可反射至肩

或腹部。如為下葉肺炎可刺激膈胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥。

4.呼吸困難。由于肺實(shí)變通氣不足、胸痛及毒血癥而引起呼吸困難，呼吸快而淺。

病情嚴(yán)重時(shí)影響氣體交換，使動(dòng)脈血氧飽和度下降而出現(xiàn)紫絹。

5.其他癥狀。少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)

神志模糊、煩躁、嗜睡、澹妄、昏迷等。

【體征】呈急性病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分有鼻翼煽動(dòng)、口唇

單純皰疹。早期肺部體征無(wú)明顯異常，或僅有少量濕羅音，輕度叩濁，呼吸音減

低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型

體征。消散期可聞及濕啰音，重癥患者有腸充氣，感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性

呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、澹妄、

昏迷等。（考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期）。

【鑒別診斷】

1.肺結(jié)核；

2.其他病原菌引起的肺炎（克雷白桿菌肺炎，X線表現(xiàn)為“葉間隙下墜”）；

3.肺癌；

4.急性肺膿腫；

5.其他（滲出性胸膜炎、肺梗死）。

【治療】

1.一般治療：臥床休息，注意保暖，多飲水，吃易消化食物，高熱食欲不振者靜

脈補(bǔ)液，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量合維生素。密切觀察呼吸、脈搏、血壓等變化，

防止休克發(fā)生。

2.對(duì)癥治療：高熱者可用物理降溫，不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過(guò)度出汗

及干擾真實(shí)熱型。氣急發(fā)組者吸氧；咳嗽、咳痰不易者用濱己新8T6mg,每天3

次。劇烈胸痛者，熱敷或酌用小量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg。等

3.抗菌藥物治療：抗生素。肺炎球菌肺炎，首選青霉素G,重癥亦可用頭抱菌素

類(lèi)，抗菌藥物療程為5-7天，退熱后3天停藥或靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)天。

4.感染性休克的治療：

①一般處理；平臥，保暖，或降溫，吸氧。保持呼吸道通暢，觀察血壓、脈搏、

呼吸、尿量。

②補(bǔ)充血容量；

③糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；

④糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；

⑤血管活性藥物的應(yīng)用；

⑥控制感染；

⑦防治心腎功能不全。

3.肺結(jié)核：臨床類(lèi)型、診斷

【肺結(jié)核】由結(jié)合分支桿菌引起的肺部慢性傳染病，病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪

樣壞死和空洞形成。常有低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咯血等癥狀，病程長(zhǎng)、易復(fù)

發(fā)為其特點(diǎn)。

【臨床類(lèi)型】

一、原發(fā)型肺結(jié)核。

二、血行播散型肺結(jié)核：1.急性栗粒型肺結(jié)核；2.亞急性血行播散型肺結(jié)核。

三、繼發(fā)型肺結(jié)核：1.浸潤(rùn)性肺結(jié)核；2.空洞性肺結(jié)核；3.結(jié)核球；4.干酪樣肺

炎；5.纖維空洞型肺結(jié)核。

四、結(jié)核性胸膜炎：1.干性胸膜炎；2.滲出性胸膜炎。

五、其他肺外結(jié)核。

【臨床表現(xiàn)】

1.全身癥狀：全身中毒癥狀表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱，多見(jiàn)于午后，可伴乏力、盜汗、食

欲減退、體重減輕、面頰潮紅、婦女月經(jīng)失調(diào)等。肺部病灶進(jìn)展播散時(shí)，可有高

熱，多呈稽留熱或弛張熱。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀：1咳嗽、咳痰；2.咯血；3.胸痛；4.呼吸困難。

3.體征：早期病灶小，多無(wú)異常體征。若病變范圍較大，叩診呈濁音，聽(tīng)診支氣

管呼吸音和細(xì)濕羅音。肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，鎖骨上下、肩胛間

區(qū)聞及濕羅音對(duì)診斷有極大幫助。巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)空甕音。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1?結(jié)核菌檢查；2.影像學(xué)檢查；3.結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)素）

試驗(yàn)；4.其他檢查。

【診斷】臨床表現(xiàn)（慢性咳嗽、咯血、長(zhǎng)期低熱等）、X線檢查及痰結(jié)核菌檢查

等不難對(duì)肺結(jié)核作出診斷。輕癥常缺少特異性癥狀。

完整診斷包括痰結(jié)核菌檢查、治療狀況、病變范圍及部位。

1.肺結(jié)核病分類(lèi)診斷；

2.痰結(jié)核菌檢查；

3.治療情況（明確是初治還是復(fù)治，初治為新發(fā)現(xiàn)或已知活動(dòng)性肺結(jié)核，凡未經(jīng)

抗結(jié)核藥治療或治療未滿(mǎn)1月者。凡初治失敗，規(guī)則用藥滿(mǎn)療程后痰菌復(fù)陽(yáng)、不

規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月、慢性排菌者治療均列為復(fù)治。）

4.病變范圍及部位；

5.記錄方式。

【鑒別診斷】

1.肺癌：多見(jiàn)40歲以上，可有長(zhǎng)期吸煙史，常無(wú)毒性癥狀，有刺激性咳嗽、明

顯胸痛和進(jìn)行性消瘦。X線可有特征性改變。脫落細(xì)胞檢查、纖維支氣管鏡檢

以及活檢有助于鑒別診斷。

2.慢性支氣管炎：發(fā)病年齡較大，常無(wú)明顯的全身中毒癥狀，而有刺激性咳嗽、

咳痰，很少咯血；痰檢無(wú)結(jié)核菌，X線僅見(jiàn)肺紋理改變，抗感染治療有效。老年

肺結(jié)核患者常與之共存。

3.肺炎球菌肺炎：急起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛和咳鐵銹色痰，X線片可見(jiàn)某一

肺段或肺葉密度均勻一致陰影，白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，痰涂片檢查為肺炎

球菌，青霉素治療有效，病程較短。

4.支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽、咳痰和反復(fù)咯血史，痰結(jié)核菌陰性，X線胸片可無(wú)異

常發(fā)現(xiàn)，或僅見(jiàn)肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT可確診。

5.肺膿腫：起病急、發(fā)熱高、膿痰多，痰中無(wú)結(jié)核菌，有多種其他菌，白細(xì)胞總

數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素有效。

【化療】

1.化療用藥原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程使用敏感藥物，其中以聯(lián)合和

規(guī)則用藥最為重要，在執(zhí)行中不能隨意更改藥物及縮短療程，切忌“用用停?！?。

2.抗結(jié)核藥物：全滅菌：1異煙班；2利福平。半滅菌：3鏈霉素；4毗嗪酰胺；

5乙胺丁醇；6對(duì)氨水揚(yáng)酸鈉。

3.化療方法：1“標(biāo)準(zhǔn)”化療和短程化療；2間歇用藥與兩階段用藥。（強(qiáng)化階段、

鞏固階段）

【療效判定】以痰結(jié)核菌持續(xù)3個(gè)月轉(zhuǎn)陰為主要指標(biāo)。X線查病灶吸收、硬結(jié)為

第二指標(biāo)。臨床癥狀不能作為指標(biāo)。

4.慢阻肺：慢支炎臨床表現(xiàn)、診斷。慢性阻塞性肺氣腫癥狀、體征

慢性支氣管炎：簡(jiǎn)稱(chēng)慢支，指氣管、支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎

癥。臨床以慢性反復(fù)發(fā)作行的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。國(guó)內(nèi)患病率3.2樂(lè)

50歲以上高達(dá)15%以上。并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。吸煙高。

【臨床表現(xiàn)】癥狀：主要有咳嗽、咳痰、喘息。起病緩慢，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作,

病情逐漸加重。起初常在寒冷季節(jié)發(fā)病，晨起尤著，夏天自然緩解，以后可終年

發(fā)病。①咳嗽：主要原因是支氣管黏膜充血、水腫以及分泌物在支氣管腔內(nèi)的積

聚。特征是白天程度輕，早晨重，臨睡前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽或排痰。

②咳痰：夜間副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，支氣管分泌物增多，在支氣管腔內(nèi)蓄

積，晨起改變體位，痰液刺激氣管引起排痰。呈白色黏液或漿液泡沫狀，黏稠不

易咳出，量不多，偶可帶血。

③喘息：部分患者有喘息并伴有哮鳴音。早期無(wú)氣促現(xiàn)象，隨著病情發(fā)展,

并發(fā)C0PD或肺氣腫后，可伴有不同程度的氣短或呼吸困難，并逐漸加重。

【分型】L單純型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息）

2.喘息型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鳴音，其喘鳴在陣發(fā)性咳嗽時(shí)加

劇，睡眠時(shí)明顯。）

【分期】1.急性發(fā)作期：一周內(nèi)膿性或黏液膿性痰，量明顯增加，伴發(fā)熱等炎癥,

或“咳”“痰”“喘”任一加劇。

2.慢性遷延期：不同程度的“咳”“痰”“喘”癥狀，遷延1個(gè)月以上者。

3.臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量咳痰，保持2個(gè)月

以上者。

X線可見(jiàn)兩下肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，可無(wú)異常。

【診斷】主要根據(jù)病史和癥狀。凡有慢性或反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每

年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)

核、塵肺、支氣管哮喘、支擴(kuò)、肺癌、心臟病等）后，診斷即可成立。如每年持

續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能等），亦可診斷為

慢性支氣管炎。

【治療】急性發(fā)作期和慢性遷延期以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳治療為主，喘息型慢

支尚需給予解痙平喘治療。緩解期主要是預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

阻塞性肺氣腫|：簡(jiǎn)稱(chēng)“肺氣腫”。指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、

肺泡囊和肺泡）的氣腔彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大，同時(shí)伴有氣道

周?chē)闻荼诘钠茐?。分非阻塞性和阻塞性?xún)纱箢?lèi)。阻塞性常見(jiàn)，病程長(zhǎng)，發(fā)展緩

慢，不及時(shí)治療可導(dǎo)致慢性肺源性心臟病。

【病機(jī)】慢支導(dǎo)致肺氣腫的機(jī)制：

1.支氣管慢性炎癥；

2.肺泡壁毛細(xì)血管受壓；

3.慢性炎癥破壞小支氣管軟骨；

4.支氣管慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加損傷肺組織和肺

泡壁。

【病理】肺體積顯著膨大，鏡下可見(jiàn)肺泡擴(kuò)張。

【癥狀】呼吸困難，活動(dòng)加重。咳嗽、咳痰，逐漸加重的呼吸困難。急性發(fā)作時(shí)

氣道阻塞加重，胸悶，氣促加重，并可發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，出現(xiàn)頭痛、

嗜睡、神智恍惚等呼吸衰竭的癥狀。

【體征】（視、觸、叩、聽(tīng)）

視診：胸部過(guò)度膨隆，呈桶狀胸；觸診：膈肌運(yùn)動(dòng)受限；叩診：叩診呈過(guò)清音，

心濁音界縮小或不易叩出；

聽(tīng)診：心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)。并發(fā)肺部感染時(shí)，兩肺干、濕啰音

明顯。晚期患者呼吸困難加重，常采取身體前傾位，頸、肩部輔助呼吸肌參與呼

吸運(yùn)動(dòng)，呼吸時(shí)常呈縮唇呼氣，有口唇發(fā)絹及肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚，甚至出

現(xiàn)頸靜脈怒張、下肢浮腫等右心衰竭的體征。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.X線：胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，橫膈肌下降，心臟下

垂，肺野血管紋理減少。

2.肺功能：通過(guò)肺功能檢查可確診肺氣腫，主要改變包括（1FEV1/FVC?！?0%；

2RV增加，RV/TLC（肺總量）常＞40祝3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯篊0PD早期可見(jiàn)輕度至中

度的低氧血癥和呼吸性堿中毒，晚期可同時(shí)出現(xiàn)高碳酸血癥。

5.冠心?。旱湫托慕g痛特點(diǎn)、主要治療藥物

心絞痛：指因冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、短暫缺血缺氧所致，出現(xiàn)以發(fā)作

性胸骨后或心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。勞累、情緒激動(dòng)可誘發(fā)。除冠

狀動(dòng)脈粥樣硬化外，其他多種主動(dòng)脈疾病、心肌病亦能引起。

【心絞痛體征】發(fā)作時(shí)常有心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗等。有時(shí)可出

現(xiàn)第四心音或第三心音奔馬律；暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，第二心音分裂及交替

脈。

【典型心絞痛特點(diǎn)】

1.誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、心動(dòng)過(guò)速等可誘發(fā)。

2.部位：在胸骨體上段或或中段后方，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指,

或至咽、頸及下頜部。

3.性質(zhì)：常為壓迫、憋悶、緊縮感。

4.持續(xù)時(shí)間：歷時(shí)短暫，一般為3-5分鐘，很少超過(guò)15分鐘。

5.緩解方式：去除誘因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速緩解。

【治療］一、治則：消除誘因，提高冠狀動(dòng)脈的供血量，降低心肌耗氧量，同時(shí)

治療動(dòng)脈粥樣硬化。

二、發(fā)作時(shí)的治療：目的為迅速終止發(fā)作。

1.休息：立即停止活動(dòng)，去除誘因。

2.藥物治療：

主要使用硝酸酯制劑。

藥理作用：①擴(kuò)張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)血流量；

②擴(kuò)張周?chē)?，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔壓力、

心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷；③減低心肌耗氧量。

不良反應(yīng)：頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等，偶有血壓下降。

禁忌癥：青光眼、低血壓、顱內(nèi)壓增高等。

①硝酸甘油，0.3-0.6mg,舌下含化。12分鐘起效，0.5小時(shí)后消失；可重復(fù)使

用?？裳杆倌退帲Ｓ?0小時(shí)以上可恢復(fù)。

②硝酸異山梨酯（消心痛）5T0mg,舌下含化。2-3分鐘起效，作用維持2-3小

時(shí)。

③亞硝酸異戊脂，易氣化的液體，用時(shí)以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入。約10T5

秒起效，數(shù)分鐘消失。

變異型心絞痛可立即舌下含化硝苯地平5-10mg,也可與硝酸甘油合用。

緩解期的治療：目的為防止復(fù)發(fā)，改善冠脈循環(huán)。

1.硝酸酯制劑：1硝酸異山梨酯5-20mg,每天3次；

2單硝酸異山梨酯20-40mg,每天2-3次；

3其他：硝酸酯類(lèi)尚有靜脈滴注、口腔和皮膚噴霧劑、皮膚貼

片等制劑。

2.B受體阻滯劑：藥理作用：阻斷擬交感胺類(lèi)對(duì)心臟受體的作用，減慢心率，

降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，緩解心絞痛的發(fā)作。使非缺血心肌區(qū)小動(dòng)

脈收縮，故增加缺血區(qū)的血流量，改善心肌代謝，抑制血小板聚集。

常用制劑：1普蔡洛爾10mg,每天2-3次；2美托洛爾25-50mg,每天3次；3

索他洛爾20mg,每天3次。

不良反應(yīng)：雖使心肌收縮力降低，但利大于弊，小劑量開(kāi)始。哮喘者禁用。

3.鈣拮抗劑：作用：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因而抑制心肌收縮，減少氧耗；擴(kuò)

張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣；擴(kuò)張周?chē)?，降低?dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；降低

血粘度。

【常用制劑】1維拉帕米80mg,日3次；2硝苯地平10-20mg,日3次；3地爾

硫卓30-60mg,日3次。

不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率加快等。

4.其他：高壓氧、體外反搏、抗血小板聚集藥、抗凝藥等。

急性心梗定義、主要癥狀、心電圖特征性改變

急性心肌梗死：是冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)部分的心肌因嚴(yán)重持久

缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)

和心肌酶增高及進(jìn)行性ECG變化，可發(fā)生心律失常、休克、心力衰竭，甚至猝死。

【臨床表現(xiàn)】

先兆：50%的患者在發(fā)生AMI（心梗）前有先兆癥狀，最常見(jiàn)是原有的穩(wěn)定型心

絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型；或既往無(wú)心絞痛，突然出現(xiàn)心絞痛，且頻繁發(fā)作，性質(zhì)較劇,

持續(xù)久，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯等。

癥狀：

1.疼痛：為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，部位性質(zhì)與心絞痛相似，程度更劇烈，持

續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，多無(wú)誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。

患者常有煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感，少數(shù)無(wú)疼痛，開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急

性心力衰竭。部分可在上腹部疼痛，易誤診。

2.心律失常：多發(fā)于起病廠2周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。室性心律失常多見(jiàn)，若

室早頻發(fā)、多源、成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速，且有RonT現(xiàn)象，常為心室

顫動(dòng)先兆。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)。

3.低血壓和休克：疼痛時(shí)可有血壓下降，若疼痛緩解后而收縮壓仍低于890mmHg,

有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少，神智遲鈍,

甚至昏厥者，則為心源性休克。

4.心力衰竭：主要是急性左心衰，可在最初幾天內(nèi)發(fā)生，為梗死后心臟舒縮功能

顯著減弱或室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致，隨后可發(fā)生右心衰竭。部分右心室心肌梗死開(kāi)

始即可出現(xiàn)右心衰。

5.胃腸道癥狀：疼痛激烈時(shí);伴惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣，與迷走神經(jīng)受

壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。

6.其他癥狀：多數(shù)患者發(fā)病后24-48小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，由壞死物質(zhì)吸收引起，程度

與梗死范圍呈正比，體溫38。左右，持續(xù)約1周。還可有出汗、頭暈、乏力等

表現(xiàn)。

【體征】

L心臟體征：心臟濁音界可輕至中度增大；心率可增快或減慢；心尖區(qū)第一心音

減弱；可出現(xiàn)第四心音及第三心音奔馬律；10220%患者第2-3天出現(xiàn)心包摩擦

音，為反應(yīng)性纖維蛋白性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮

中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。

2.血壓：早期可增高，以后幾乎均降低。

3其他：有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。

【心電圖特征性改變】

1.急性Q波性心肌梗死：

①寬而深的Q波（病理性Q波）或QS波，反映心肌壞死。

②ST段抬高呈弓背向上型，反映心肌損傷。

③T波倒置，往往寬而深，兩支對(duì)稱(chēng)，反映心肌缺血。在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)

則出現(xiàn)相反的改變，及R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。

2.急性非Q波性心肌梗死：無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低20.ImV,但aVR

導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有VI導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高或有對(duì)稱(chēng)性T波倒置。也僅有T波倒置改變

的心梗。

【心電圖動(dòng)態(tài)性改變】1.急性Q波性心肌梗死；2.急性非Q波性心肌梗死。

6.心衰：慢性左、右心衰癥狀、體征，收縮性心力衰竭治療措施(藥物種類(lèi))

心力衰竭：又稱(chēng)充血性心力衰竭，是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。

心力衰竭誘因：1、感染--呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因。

2、心律失常：以心房顫動(dòng)最常見(jiàn)。

3、血容量增加。

4.過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)；5.藥物治療不當(dāng)。

慢性心力衰竭：臨床上多以左心衰竭多見(jiàn)，多見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病。單

純右心衰少見(jiàn)，可見(jiàn)肺源心。

1、左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。

【癥狀】

(1)呼吸困難：A、勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。

B、端坐呼吸

C、夜間陣發(fā)性困難：又稱(chēng)為“心源性哮喘”。

(2)咳嗽、咳痰、咯血；痰常呈白色漿液性泡沫樣，重癥大咯血。

(3)其它：乏力、疲倦、頭昏、心慌是心排血量減少，器官、組織灌注不足所

至。

【體征】

肺--濕性羅音多見(jiàn)于兩肺底，與體位變化有關(guān)；心源性哮喘時(shí)兩肺滿(mǎn)布粗大濕

羅音，胸積液體征。

心臟--慢性左心衰一般均心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心

尖區(qū)聞及舒張期奔馬律和(或)收縮期雜音、交替脈等。

(2)右心衰竭：以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。

【癥狀】由于內(nèi)臟淤血可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。

【體征】

1心臟體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭時(shí)若有右心室顯著擴(kuò)大形成功能性

三尖瓣關(guān)閉不全，可有收縮期雜音；

2頸V怒張和/或肝頸V反流征陽(yáng)性；

3肝腫大、有奪痛；

4下垂部位凹陷性水腫；

5胸水和/或腹水；

6紫絹。

治療：1、病因治療2、減輕心臟負(fù)荷：休息、控制鈉鹽攝入、利尿劑的應(yīng)用：

氫氯喋嗪，速尿等、血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用3、增加心排血量：A、洋地黃類(lèi)藥：常

用制劑一一地高辛0.25mg/天，適用于中度心力衰竭;B、西地蘭：適用于急性心

力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)一。C、毒毛花甘K：適用于急性心力衰竭或慢性心

力衰竭加重時(shí)

【收縮性心力衰竭治療措施（藥物種類(lèi)）】

利尿劑：

洋地黃類(lèi)正性肌力藥物：

環(huán)磷酸腺甘（cAMP）依賴(lài)性正性肌力藥：

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：

血管緊張素H受體拮抗劑（ARB）：

醛固酮拮抗劑：

B受體阻滯劑：

慢性收縮性心力衰竭的治療參考：按MYHA心功能分級(jí)；

I級(jí)：控制危險(xiǎn)因素，ACEE

II級(jí)：ACEI,利尿劑，B受體阻滯劑，用或不用地高辛。

IH級(jí)：ACEI,利尿劑，B受體阻滯劑，地高辛。

IV級(jí)：ACEI,利尿劑，B受體阻滯劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定

后慎用B受體阻滯劑。

7.高血壓：并發(fā)癥、特殊類(lèi)型、診斷標(biāo)準(zhǔn)、降壓藥種類(lèi)

高血壓病：是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。高血壓可分為

原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓占高血壓的95%以上。高血壓：2

140/90mmHgo

【并發(fā)癥】發(fā)病后期可出現(xiàn)心、腦、腎等器官的器質(zhì)性損害和功能障礙。

1、心臟：左心室肥厚（心尖搏動(dòng)向左下移，心界向左下擴(kuò)大），可聞及第4心音。

擴(kuò)大形成高血壓心臟病，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。部分患者并發(fā)冠心病，可出

現(xiàn)心絞痛、心梗、心衰及猝死。

2、腦：長(zhǎng)期高血壓，由于小動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤的形成及腦動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生，并

發(fā)急性腦血管病。高血壓腦病

3、腎臟：高血壓心臟病可有腎動(dòng)脈粥樣硬化、腎硬化等腎臟病變。早期可無(wú)任

何表現(xiàn)，發(fā)展出現(xiàn)蛋白尿、腎功減退。

【特殊類(lèi)型】

1惡性高血壓：發(fā)病急驟，多見(jiàn)于中、青年。舒張壓2130mmHg。

2高血壓危象：出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、多汗、惡心嘔吐面色

蒼白或潮紅及視力模糊等癥狀。

（短期內(nèi)血壓急劇升高。舒張壓超過(guò)120或130mmHg并伴一系列嚴(yán)重癥狀，甚至

危及生命的臨床現(xiàn)象）

（高血壓急癥：短期內(nèi)，血壓明顯升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓〉

200mmHg伴重度器官功能障礙或不可逆損害。表現(xiàn)為高血壓危象或高血壓腦病，

可發(fā)生在其他疾病過(guò)程中。）

（高血壓重癥：指血壓雖顯著升高但不伴靶器官損害者。）

3高血壓腦?。褐饕憩F(xiàn)為血壓尤其是舒張壓突然升高，有嚴(yán)重頭痛、嘔吐和意

識(shí)障礙。

【診斷】主要靠動(dòng)脈血壓測(cè)定，目前仍以規(guī)范方法下進(jìn)行水銀柱血壓計(jì)測(cè)量作為

高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法。

必須以非藥物狀態(tài)下兩次或以上不同日的血壓測(cè)量值均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，排

除繼發(fā)性，方可確診。

根據(jù)血壓水平分正常、正常高值血壓、和1、2、3級(jí)高血壓。

目前常用降壓藥：

1、利尿劑：適用于輕中度高血壓，尤舍老年人收縮期高血壓及心衰伴高血壓的

治療。

（1）嚷嗪類(lèi)：氫氯喋嗪、氯嚷酮。

（2）襠利尿劑：吠嚷米（速尿）

（3）保K利尿：螺內(nèi)酯、氨苯蝶咤。

2、B-受體阻滯劑：適用于輕中度高血壓患者，尤適心率快的中青年，或合并心

絞、心梗后的高血壓患者。

（美托洛爾（倍他樂(lè)克）；阿替洛爾（氨酰心安）倍他洛爾、

卡維地洛。）

3、鈣離子拮抗劑：適用于輕中度高血壓患者，尤適用于老年人收縮期高血壓的

治療。

（硝苯地平，硝苯地平緩釋片、尼群地平、氨氯地平、拉西地

平）

4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：妊娠高血壓、腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重腎功衰竭、

高血鉀者禁用。

（卡托普利、依那普利、貝那普利、賴(lài)諾普利、福辛普利、培

口朵普利）

5、血管緊張素H受體阻滯劑：降壓平穩(wěn)，可與大多數(shù)藥物合用。

（氯沙坦、繳沙坦、伊貝沙坦、坎地沙坦）

6、a受體阻滯劑：重要不良反應(yīng)是首劑低血壓反應(yīng)、體位性低血壓及耐藥性。

（哌哇嗪、特拉哇嗪）

7、其他：（可樂(lè)定，利血平等）。因不良反應(yīng)多，無(wú)心臟、代謝保護(hù)，已少用。

8.消化性潰瘍：潰瘍特點(diǎn)、并發(fā)癥、治療措施

【消化性潰瘍】主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，臨床表現(xiàn)為慢性、周期

性、節(jié)律性的上腹部疼痛。10%的人曾患過(guò)此病。男多于女，十二指腸潰瘍多見(jiàn)

于青壯年，胃潰瘍多見(jiàn)于中老年，前者發(fā)病比后者早10年左右。

【病理】胃（GU）多發(fā)生于胃小彎、十二指腸潰瘍（DU）多發(fā)生于球部，也可以

多發(fā)，胃或十二指腸發(fā)生兩處或兩處以上的潰瘍稱(chēng)為多發(fā)性潰瘍。胃和十二指腸

均發(fā)生潰瘍稱(chēng)為復(fù)合性潰瘍。

【癥狀】

（-）上腹部疼痛：常因精神刺激、過(guò)度疲勞、飲食不當(dāng)、服用藥物、氣候變化

等誘發(fā)或加重。

1.疼痛特點(diǎn)：

①慢性：消化性潰瘍多反復(fù)發(fā)作，呈慢性過(guò)程，病和很長(zhǎng)。

②周期性：上腹部疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，尤以十二指腸潰瘍（DU）更為明顯。

發(fā)作期和緩解期相交替。一般要秋冬和冬春之交發(fā)病。

③節(jié)律性：疼痛呈節(jié)律性與進(jìn)食明顯相關(guān)，DU饑餓時(shí)疼痛，多在餐后3小時(shí)左

右出現(xiàn)，一部分DU患者有午夜痛，常被痛醒。GU疼痛不甚規(guī)則，常在餐后1小

內(nèi)發(fā)生，至下次餐前自行消失。

【疼痛性質(zhì)及部位】疼痛可為鈍痛、灼痛、脹痛、或饑痛。GU疼痛部分位見(jiàn)于

中上腹部或偏左，DU疼痛多位于中上腹部偏右側(cè)。突然發(fā)生的疼痛或者疼痛突

然加重。疼痛較重，向背部放射，以抗酸治療不能緩解，應(yīng)考慮后壁慢性穿透性

潰瘍。

（二）其他癥狀：發(fā)酸、曖氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀?？捎惺?、多汗等全

身癥狀。

【特殊類(lèi)型的消化性潰瘍】

無(wú)癥狀型潰瘍：約15-20%的患者無(wú)任何癥狀。見(jiàn)于任何年齡，老年人多見(jiàn)。

老年人消化性潰瘍：

復(fù)合性潰瘍：

幽門(mén)管潰瘍：

球后潰瘍：

【并發(fā)癥1

1、出血：消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的病因，本病出血的發(fā)生率在

25%-25%,有10%-25%的患者以上消化道出血為首要表現(xiàn)。

2、穿孔：最常見(jiàn)穿透的器官為胰腺。穿孔的典型臨床表現(xiàn)為：突發(fā)上腹部疼痛，

疼痛劇烈，持續(xù)加劇，并迅速向全腹彌漫。常伴惡心嘔吐，可有發(fā)熱，患者多煩

躁不安，面色蒼白，四肢濕冷脈細(xì)速。

3、幽門(mén)梗阻：嘔吐是幽門(mén)梗阻的主要癥狀嘔吐次數(shù)不多，但每次嘔吐物量多，

吐后癥狀減輕，嘔吐物含有發(fā)酵性宿食?？砂橛蟹此帷釟狻Ｉ细共匡柮洸贿m。

4.癌變：罕見(jiàn)十二指腸球部潰瘍有癌變者。癌變易發(fā)生于潰瘍邊緣。

【治療目的】消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

【治療措施】包括：1.一般治療；2.藥物治療；3.并發(fā)癥治療；手術(shù)治療。

1、一般治療：適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合，若無(wú)并發(fā)癥一般無(wú)須臥床休息。

2、藥物治療：藥物治療包括：（1.控酸；2.根除HP；3.保護(hù)胃黏膜）十二重點(diǎn)

在2和1；GU治療側(cè)重3o

A、抑制胃酸分泌：1H2受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替丁、法莫替?。?/p>

2質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉哇、蘭索拉哇）

B、根除HP的治療：三聯(lián)療法：一種PPI或一種膠體秘劑加上克拉霉素、阿莫西

林（或四環(huán)素）、甲硝哇（或替硝哇）3種抗菌藥物中的2中。療程一般為7天。

（枸椽酸鈕加甲硝理及四環(huán)素被視為標(biāo)準(zhǔn)治療方案）

C、保護(hù)胃粘膜藥物：硫糖鋁、枸椽酸錦鉀、前列腺素E、麥滋林-S-顆粒。

【外科治療】適用于：1.大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無(wú)效者；

2.急性穿孔；

3.瘢痕性幽門(mén)梗阻；

4.GU癌變或癌變不能除外者；

5.內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍。

9.肝硬化：門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)、并發(fā)癥、血清蛋白及酶類(lèi)檢查情況

肝硬化：是指由不同病因長(zhǎng)期損害肝臟所引起的一種常見(jiàn)的慢性肝病。其特點(diǎn)是

慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝細(xì)胞性、壞死、再生，廣泛纖維組織增生，形成假小葉，

逐漸造成肝臟結(jié)構(gòu)的不可逆改變。

主要表現(xiàn)為肝功能減退和門(mén)脈高壓。晚期可出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性

腹膜炎。男性多于女性。

【病因】病毒性肝炎所致的肝硬化最常見(jiàn)，此外以乙醇中毒最常見(jiàn)。

1、病毒性肝炎：主要為乙、丙、丁型肝炎病毒感染。

2、慢性乙醇中毒：長(zhǎng)期大量飲酒也是引起肝硬化的常見(jiàn)病因。

3、非酒精性脂肪性肝炎：代謝綜合征、藥物等導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性和壞死，形

成脂肪性肝炎。

4、長(zhǎng)期膽汁淤積：膽道系統(tǒng)長(zhǎng)期梗阻造成膽汁淤積，可引起纖維化并發(fā)展為膽

汁性肝硬化。

5、循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎、肝V閉塞結(jié)合征等可

引起。

6、其他：寄生蟲(chóng)、營(yíng)養(yǎng)不良、化學(xué)毒物、遺傳和代謝疾病，自身免疫性肝炎。

門(mén)靜脈高壓癥的表現(xiàn)：

1、脾臟腫大：脾臟呈充血性腫大，多為輕、中度腫大，部分可達(dá)臍下。上消化

道大出血時(shí)，脾可短暫縮小。

2、側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放：門(mén)靜脈壓力增高，超過(guò)14.6mmhgjf,消化器官和脾臟

回心血液流經(jīng)肝臟受阻，為了減少瘀滯在門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液回流，門(mén)靜脈與體靜

脈的交通支大量開(kāi)放并擴(kuò)張為曲張靜脈，建立門(mén)體側(cè)支循環(huán)。

側(cè)支靜脈主要有：A食管和胃底部靜脈曲張

B腹壁和臍周靜脈曲張

C痔靜脈靜脈曲張和腹膜后組織間隙靜脈曲張。其中食管和

胃底靜脈曲張，常因食物的摩擦，反流到食管的胃液侵蝕、門(mén)靜脈壓力顯著增高,

引起破裂出血。

3、腹水：是肝硬化失代償期最突出的體征之一。

腹水形成的最基本始動(dòng)因素是門(mén)脈高壓和肝功減退，與門(mén)脈壓力增高、低白蛋白

血癥、肝淋巴液生成過(guò)多有關(guān)。

肝硬化并發(fā)癥：

1、急性上消化道出血：最常見(jiàn)，是肝硬化患者的主要死因。表現(xiàn)為：嘔血、黑

便、周?chē)h(huán)衰竭。

2、肝性腦?。焊涡阅X病是晚期肝硬化最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)死亡原因之一。

發(fā)病機(jī)制：1氨中毒學(xué)說(shuō)；2假性神經(jīng)遞質(zhì)；3氨基酸代謝不平衡；4其他具有抑

制性神經(jīng)遞質(zhì)作用。

臨床表現(xiàn)：急性肝性腦病見(jiàn)于爆發(fā)大片肝細(xì)胞壞死，起病數(shù)日內(nèi)進(jìn)入昏迷直至死

亡，可無(wú)先驅(qū)癥狀。

慢性肝性腦病多是門(mén)體分流性腦病，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為

突出表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：

【肝功能試驗(yàn)】血清白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白與球蛋白比例降低或倒

置。血清電泳中，r球蛋白增高，B球蛋白輕度增高。凝血酶原時(shí)間在代償期多

正常，失代償期則有不同程度延長(zhǎng)。重癥者血清膽紅素有不同程度增高，但特異

性不高。

10.病毒肝炎：急性肝炎分類(lèi)、血清蛋白、酶學(xué)變化，乙肝標(biāo)足物

病毒性肝炎：是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M常見(jiàn)

傳染病。

以乏力、食欲減退、肝區(qū)疼痛、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分見(jiàn)黃疸和

發(fā)熱，常見(jiàn)無(wú)癥狀感染。分甲、乙、丙、丁、戊、庚型6種。（甲、戊為急性）,

（乙、丙、丁為慢性并可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌）

【急性肝炎分類(lèi)】

一、急性黃疸型肝炎：

1.黃疸前期：起病急，畏寒、發(fā)熱，乏力、納差、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)痛、

腹瀉、尿黃。

2.黃疸期：鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，2周內(nèi)達(dá)高峰。大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心

動(dòng)過(guò)慢。肝、脾可有腫大。

3.恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀減輕，食欲好轉(zhuǎn)，肝脾回縮，肝功逐漸恢復(fù)正常。

二、急性無(wú)黃疸型肝炎：輕型，無(wú)明顯癥狀，發(fā)生率高。體檢見(jiàn)肝腫大、壓痛、

肝功異?；騂BV陽(yáng)性。

三、急性重型肝炎：亦稱(chēng)爆發(fā)型肝炎，以急性黃疸型肝炎起病，10天內(nèi)迅速惡

化，出現(xiàn)：1黃疸迅速加深；2明顯出血傾向；3肝臟迅速縮小，可有肝臭；4

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；5急性腎功能不全（肝腎綜合征）

1.血清酶：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT,又稱(chēng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶GPT）

各型急性肝炎在黃疸出現(xiàn)前3周，ALT開(kāi)始升高，直至黃疸消退后2-4周才恢復(fù)

正常。

慢性肝炎時(shí)ALT可持續(xù)或反復(fù)升高，有時(shí)成為肝損害唯一表現(xiàn)。

重型肝炎患者若黃疸迅速加深而ALT反而下降，則表明肝細(xì)胞大量壞死。

2.血清蛋白：肝損害時(shí)合成血清白蛋白的功能下降，導(dǎo)致血清白蛋白濃度下降。

慢性肝病血清球蛋白上升，以Y球蛋白升高為主。

白/球（A/G）比值下降，甚至倒置，反映肝功能的顯著下降。

白/球（A/G）比值的檢測(cè)有助于慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化的診斷。

乙型肝炎標(biāo)記物：

A、血清免疫學(xué)標(biāo)記物：

1、HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥HBV感染，但HbsAg陰性不能排除

HBV感染；抗-HBs陽(yáng)性提示可能通過(guò)預(yù)防接種或過(guò)去感染產(chǎn)生對(duì)HBV的保護(hù)性免

疫?？筎IBs陰性說(shuō)明對(duì)HBV易感，需要注射疫苗。

2、HbeAg與抗-Hbe:HbeAg持續(xù)陽(yáng)性表明存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性大，

抗-Hbe持續(xù)陽(yáng)性提示IIBV復(fù)制處于低水平。

3、HbeAg與抗Tlbc:HbeAg陽(yáng)性意義同HbeAg陽(yáng)性?？?Hbc陽(yáng)性提示過(guò)去感染

或現(xiàn)在的低水平感染。

B、分子生物學(xué)標(biāo)記：HBV-DNA檢測(cè)常用斑點(diǎn)交雜法或PCR法檢測(cè)。血清HBVDNA

陽(yáng)性表明HBV有活動(dòng)性復(fù)制。

11.腎綜：診斷標(biāo)準(zhǔn)、主要治療捂施

腎病綜合征：（三高一低：1.低蛋白血癥2.尿蛋白高；3.水腫；4.高血脂;。）1

和2是必備條件。

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：

A、蛋白尿：尿蛋白每24小時(shí)持續(xù)》3.5。

B、低蛋白血癥：血漿總蛋白量60<g/Lo（低白蛋白血癥時(shí)血漿白蛋白量W

30g/L）

C、高脂血癥：血清總膽固醇26.47mmol/L。

D、浮腫。

2.治療：

1.一般治療：臥床休息為主，但應(yīng)保持適度床上及床旁活動(dòng)，以防肢體血管血栓

形成。

2.抑制免疫與炎癥反應(yīng)：

1糖皮質(zhì)激素：常用制劑及用法-一目前常用口服藥為強(qiáng)的松及強(qiáng)的松龍，靜

脈用藥為甲基強(qiáng)的松龍。

2細(xì)胞毒類(lèi)藥：常用的有-一環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥。副骨髓抑制、肝臟損害、

脫發(fā)、精子缺乏等。

3環(huán)抱素A：常用劑量一4-6?g/（kg.d）。副停藥后易復(fù)發(fā)，價(jià)格昂貴。有腎毒

性。

4霉酚酸酯：常用劑量：初始劑量L5g/d,分3次口服，維持3個(gè)月。副輕微

上腹不適。

3.對(duì)癥治療：

1蛋白尿：常用血管緊張素能抑制劑苯那普利（洛丁新）10mg/d,血管緊張素酶

H受體拮抗劑用氯沙坦。

2血栓及高凝狀態(tài)：尿激酶4-6萬(wàn)u加肝素5Omg靜脈滴注。

3水腫：a.利尿藥的作用機(jī)制：裨利尿劑與嚷嗪類(lèi)利尿藥。

b.常用制劑:塊塞米口服,20-40mg,每天1-3次，或靜脈應(yīng)用20-200mg.

c.不良反應(yīng)：本征患者血容量可增加、正?；驕p少。

12.慢性腎炎：臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

慢性腎小球腎炎：簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎炎，原發(fā)于腎小球的一組疾病。

【臨床特點(diǎn)】病程長(zhǎng)，緩慢進(jìn)行性。

【特異性】1尿異常（蛋白尿、血尿）；

2高血壓（持續(xù)性，中等程度以上）；

3水腫（與水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)）；

4氮質(zhì)血癥（BUN、肌酎增高）。

【臨床表現(xiàn)】

1、本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜。早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、納差，部分患者無(wú)

明顯癥狀，尿液檢查可有蛋白增加、不同程度的血尿、或兩者兼有。可出現(xiàn)高血

壓、水腫，甚至有輕微氮質(zhì)血癥。

2、也可表現(xiàn)為大量蛋白尿以至出現(xiàn)腎病綜合征，部分患者除有上述一般慢性腎

炎表現(xiàn)外，突出表現(xiàn)為持續(xù)性中等程度以上的高血壓，伴有眼底出血、滲出，甚

至乳頭水腫。

3、易有急性發(fā)作傾向，每在病情穩(wěn)定時(shí);由于呼吸道感染或其他突然的惡性刺

激，在短期內(nèi)（1周）病情急驟惡化，出現(xiàn)大量蛋白尿、甚至肉眼血尿、腎功惡

化。

【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】

1、尿常規(guī)：血尿、蛋白尿、管型尿。

蛋白定量超過(guò)150mg/24h時(shí)稱(chēng)為蛋白尿。

每一高倍視野平均有『2個(gè)紅細(xì)胞，即為異常，3個(gè)以上而尿外觀無(wú)

血色，稱(chēng)鏡下血尿。

2、尿蛋白圓盤(pán)電泳：慢性腎炎蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白

尿。

3、尿紅細(xì)胞相差顯微鏡和尿紅細(xì)胞平均容積：如尿常規(guī)見(jiàn)血尿則應(yīng)進(jìn)行這2項(xiàng)

檢查，如尿畸形紅細(xì)胞＞80%,尿紅細(xì)胞MCV〈75fl者，可能為腎性血尿。

4、腎功能：腎功能常以血肌?。⊿CR）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）表示，但只

有當(dāng)患者的內(nèi)生肌酢清除率＜50ml/（min.173m2）時(shí)，此三項(xiàng)指標(biāo)才升高。

5、腎穿刺：有條件且無(wú)禁忌證；治療效果欠佳，且病情進(jìn)展者。

6、腎臟超聲：慢性腎炎可為正?；?yàn)殡p腎一致的病變，可有回聲增強(qiáng)、雙腎縮

小等變化。

13.慢性腎衰：電解質(zhì)、酸堿平衡改變、各主要系統(tǒng)主要表現(xiàn)、飲食原則

慢性腎功能衰竭因腎單位受損出現(xiàn)緩慢進(jìn)行性的腎功能減退以致衰竭。腎功衰

退、代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)引起各系統(tǒng)損害。預(yù)后差。

【臨床表現(xiàn)】

一、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

1.水代謝紊亂：早期腎小管的濃縮功能減退，出現(xiàn)多尿（2500ml＞24h）,夜尿增

多（夜尿量〉日尿量），晚期腎小管的濃縮稀釋功能?chē)?yán)重?fù)p害，排出等張尿。隨后

發(fā)展為腎小球?yàn)V過(guò)減少，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿。

2.電解質(zhì)紊亂：早期因腎小管重吸收鈉能力減退而出現(xiàn)低鈉血癥，晚期因尿鈉、

K、鎂、磷排泄減少而出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥。高鉀可并發(fā)嚴(yán)重心律

紊亂；低鈣可致抽搐，因血鈣下降，即可發(fā)生抽搐

3.代謝性酸中毒：乏力、反應(yīng)遲鈍、呼吸深大、甚至昏迷。酸中毒可加重高鉀血

癥。

二、各系統(tǒng)表現(xiàn)：

1.消化系統(tǒng)：食欲不振、厭食、惡心嘔吐、口有尿味、消化道炎癥和潰瘍、嘔血、

便血、腹瀉等。

2.神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、四肢發(fā)麻、肌痛、

肌萎縮，晚期昏迷。

3.血液系統(tǒng)：促紅素減少，存在紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子、紅細(xì)胞壽命縮短、白細(xì)胞

趨化性受損、活性受抑制；

淋巴細(xì)胞減少；血小板功能異常，常有出血傾向。

4.心血管系統(tǒng)：高血壓、心功能不全、血尿素增高可致心包炎。

5.呼吸系統(tǒng)：過(guò)度換氣，胸膜炎，肺鈣化。

6.其他：血甘油三酯升高。等等。

延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的具體措施：

【營(yíng)養(yǎng)療法】-控制蛋白質(zhì)的攝入量，應(yīng)保證其基本生理需要，即每天

0.5-0.6g/kg.,可口服開(kāi)同片48粒每天3次并保證攝入足夠熱量。一般CRF患

者每天熱量為125.52-167.36kj/kg(30-40kcal/kg)?除了蛋白質(zhì)外，碳水化合

物與脂肪熱量之比約為3：lo如果熱量不足可以加蔗糖、麥芽糖與葡萄糖的攝

入。飲食應(yīng)保證低磷維生素以BCE族為主微量元素以鐵鋅為主避免攝入鋁。

【糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒】

1.水、納失衡：每日入水量應(yīng)為前一日尿量外鉀500ml左右，水、鈉潴留用吠

塞米強(qiáng)效利尿。

2.低血鉀癥和高鉀血癥：前者口服橙汁、10%氯化鉀等，注意尿量；后者控制含

鉀食物藥物攝入，口服降血鉀樹(shù)脂。

3.低血鈣與高血磷：前者口服羅蓋全(VitD3)；后者用磷結(jié)合劑如碳酸鈣，隨

飲食服用。

4.酸中毒：口服碳酸氫鈉。

14.貧血：分類(lèi)(根據(jù)細(xì)胞形態(tài))、臨床表現(xiàn)；缺鐵性貧血血象、治療，再障商國(guó)

血象特點(diǎn)

貧血：

正常紅細(xì)胞:男4.0-5.5(400-550萬(wàn)/mn?)、；女3.5-5.0(350-500萬(wàn))

血紅蛋白：男120T60g/L；女110-150g/L。紅細(xì)胞壓積：男0.4-0.5；

根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類(lèi)：

1、大細(xì)胞性貧血：紅細(xì)胞平均體積(MCV)大于正常，即MCVX00FL,屬于此類(lèi)

貧血主要有葉酯或維生素B12缺乏引起的巨幼紅細(xì)胞貧血。

2、正常細(xì)胞性貧血：此類(lèi)貧血多為再生障礙性貧血。

3、小細(xì)胞眼色素性貧血：缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、幼鐵粒細(xì)胞貧

血。

【臨床表現(xiàn)】

1、皮膚粘膜蒼白是貧血最常見(jiàn)的客觀體征。疲倦、乏力。

2、循環(huán)系統(tǒng)：體力活動(dòng)后感覺(jué)心悸、氣促為貧血最突出的癥狀之一。

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見(jiàn)頭痛、頭暈、目眩、耳鳴、嗜睡注意力不集中。

4、消化系統(tǒng)：影響消化功能和消化酶的分泌，現(xiàn)出食欲不振惡心嘔吐，腹脹等。

5.泌尿生殖系統(tǒng)：多尿、輕度蛋白尿等。月經(jīng)不調(diào)、性欲減退均常見(jiàn)。

缺鐵性貧血血象：典型患者表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。MCV80門(mén),MCHCX32%.成

熟紅細(xì)胞蒼白區(qū)擴(kuò)大，大小不一。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)一般正?；蛘咻p度減少。

血清鐵及總鐵結(jié)合力測(cè)定：缺鐵性貧血時(shí)血清鐵濃度常低于8.9Nmol/L,總鐵結(jié)

合力＞64.4Nmol/L(代償性)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降至15%以下。

缺鐵性貧血治療：

1.鐵劑治療：口服鐵劑是治療缺鐵性貧血的首選方法。最常用的制劑為硫酸亞

鐵，每天3次，成人每次00.2-0.3g。進(jìn)餐時(shí)或飯后吞服可減少胃腸道刺激。

2.注射鐵劑。

所需補(bǔ)充鐵的總劑量(mg)=[150-患者Hb(g/L)]X體重(kg)X0.33,

防治寄生蟲(chóng)，特別是鉤蟲(chóng)病。

再生障礙性貧血：臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血及感染。按病和經(jīng)過(guò)

可分為急性與慢性?xún)尚汀?/p>

急性再障：起病急，進(jìn)展迅速，以出血、感染和發(fā)熱為主要首發(fā)表現(xiàn)。

慢性再障：起病和進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為乏力、心悸、頭暈、面色蒼白等貧血癥

狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

周?chē)螅撼嗜?xì)胞減少，為正常細(xì)胞正常色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少；

中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞也均減少，急性型減少顯著，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高(絕對(duì)

值不增高)。血小板計(jì)數(shù)減少，急性型常〈10.OX109/L.

再障貧血的治療:

1、去除病因。

2、支持療法。

3、刺激骨髓造血：

A、雄激素一-為治療慢性再障的首選藥物。

B、免疫抑制劑：抗胸腺球蛋白（ATG）或淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）是目前治療

急（重）型再障的主要藥物。

15.白血病：函

白血?。菏且环N造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。白細(xì)胞某一系列細(xì)胞異常腫瘤性增生，并

在骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)等臟器廣泛浸潤(rùn)，外周血中白細(xì)胞有質(zhì)和量的異常，紅

細(xì)胞與血小板量減少，導(dǎo)致貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。

【白血病分類(lèi)】

-、按病程緩急和細(xì)胞分化程度分類(lèi)：1.急性白血?。ˋL）；2、慢性白血?。–L）。

二、按白血病細(xì)胞的形態(tài)和生化特征分類(lèi)：1、急性白血?。?.慢性白血?。?.

特殊類(lèi)型白血病。

【急性白血病】

臨床表現(xiàn)：

1、起病：高熱、貧血、出血傾向。

2、發(fā)熱和感染：約半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病。

3、出血：牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑均為常見(jiàn)癥狀。

4、貧血。

【急性白血病的診斷】急性白血病的診斷一般不困難。臨床有發(fā)熱（感染）、出

血、貧血等癥狀，體檢有淋巴結(jié)、肝脾腫大及胸骨壓痛，外周血片有原始細(xì)胞，

骨髓細(xì)胞形態(tài)及細(xì)胞化學(xué)染色顯示其某一系列原始細(xì)胞＞30%即可診斷。

【中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的診斷依據(jù)】

發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)其他原因可解釋?zhuān)?/p>

腦脊液壓力增高＞200mmH20；

腦脊液中白細(xì)胞數(shù)增高，找到白血病細(xì)胞;

腦CT檢查。

116.急性腦血管病：腦血栓、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別

動(dòng)脈血栓性腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦梗死

動(dòng)脈粥樣硬心臟病、房高血壓及動(dòng)脈

常見(jiàn)病因動(dòng)脈瘤、血管畸形

化顫粥樣硬化

較緩（小時(shí)、最急（秒、

起病速度急（分、小時(shí)）急（分）