循證醫(yī)學(xué)緒論

循證醫(yī)學(xué)緒論

內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的理論基礎(chǔ)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)給醫(yī)學(xué)帶來的機(jī)會與挑戰(zhàn)面對一個"病人"，檢查內(nèi)容和方法治療方法？預(yù)后評估？方法對不對？是否最好（效果、效益）？證據(jù)？臨床決策與法官斷案？乳房切除治療孕婦子癇所致的驚厥

β-胡蘿卜素預(yù)防心臟病維生素E預(yù)防肺癌

阿司匹林預(yù)防心血管疾病維生素補(bǔ)充劑醫(yī)學(xué)的謬誤與困惑放血療法鹵堿療法綠豆療法信息茶喝尿療法

臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，Encainide和Flecainide能降低AMI病人室性心律失常的發(fā)生率。 1987-1988年，歐美多中心的“心律失常抑制試驗(yàn)”，即CAST試驗(yàn)。服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組(分別為4.5%和1.2%)。

美國隨即禁止Encainide的生產(chǎn)，并限制了Flecainide的應(yīng)用。Ⅰ類抗心律失常藥CAST試驗(yàn)1989年一項(xiàng)震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中），通過臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評價顯示：20%werebeneficial

(有效:療效大于副作用)30%wereharmfulordoubtfulvalue

(有害或療效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏同期隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù))IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:OxfordUniversityPress,1989阿司匹林對冠心病心肌梗死療效在80年代初期有爭論。歐美等多國組織了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70％-80％，提高AMI療效。

阿司匹林對冠心病心肌梗死常服阿司匹林或弊大于利

阿司匹林實(shí)驗(yàn)性研究表明，日常服用阿司匹林患心臟病或中風(fēng)發(fā)作幾率降低10%，但使胃部或腦部出血風(fēng)險增加三分之一，抵消了對心臟的益處。未發(fā)現(xiàn)阿司匹林降低癌癥死亡風(fēng)險。

Lancet.2009May30;373(9678):1849-60.doi:10.1016/S0140-6736(09)60503-1.

2014年美國內(nèi)科學(xué)年鑒

一項(xiàng)涉及50萬人的大型綜合研究進(jìn)行分析后指出，服用維生素補(bǔ)充劑幾乎無一例外是在浪費(fèi)錢，對身體健康無益。多種維生素不能預(yù)防心血管病、老年癡呆和癌癥等疾病的發(fā)生。維生素補(bǔ)充劑傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的局限性：經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，但不是所有的“經(jīng)驗(yàn)”經(jīng)得起檢驗(yàn)的；病理生理機(jī)制進(jìn)行決策；零散的研究報告；病人不參與。研究方法不科學(xué)，導(dǎo)致結(jié)果不真實(shí)；研究結(jié)論不一致，導(dǎo)致用戶無法選擇；可能的原因重要啟示Experienceisnotalwaysreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.

經(jīng)驗(yàn)是不可靠的。醫(yī)學(xué)干預(yù),不管新舊,都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評估Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.

應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施,阻止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.

所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于有效的證據(jù)之上循證醫(yī)學(xué)（evidencebased-medicine)的基本概念循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。

Theconscientious,explicit,judicioususeofthecurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.

Sackettetal,1996

在疾病的診治過程中，將個人的臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，為每個病人作出最佳醫(yī)療決策。

證據(jù)有嚴(yán)格的評價方法與標(biāo)準(zhǔn)。循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)臨床實(shí)踐病人選擇最佳決策EBMistheintegrationofclinicalexpertise,patientvalues,andthecurrentbestevidenceintodicisionmakingprocessforpatientcare.醫(yī)生-發(fā)現(xiàn)問題，解決問題病人-充分理解，積極合作最佳證據(jù)-真實(shí)有效，重要適用醫(yī)療環(huán)境-設(shè)備支持，技術(shù)可靠個人的臨床專業(yè)知識：應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)對病人的疾病狀態(tài)、診斷、干預(yù)措施的利弊及患者的價值觀、期望值迅速作出判斷的能力。病人的選擇：在臨床決策中，患者對自身疾病狀況的關(guān)心程度、期望和對診斷、治療措施的選擇。

最佳研究證據(jù)：來自以人為基本觀察單位的、關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究結(jié)果。以病人為研究對象的臨床研究及其系統(tǒng)評價或Meta-分析診斷性試驗(yàn)（包括體格檢查）的準(zhǔn)確性和精確性預(yù)后指標(biāo)的預(yù)測能力治療、康復(fù)和預(yù)防措施的效果和安全性基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究來自不同研究方法的證據(jù)質(zhì)量（強(qiáng)度）是不同的！臨床流行病學(xué)基本方法證據(jù)的強(qiáng)度隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)其它非隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)良好觀察性研究權(quán)威的觀點(diǎn)，專家委員會的報告多項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評價質(zhì)量低質(zhì)量高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平分級及依據(jù)推薦分級證據(jù)水平治療、預(yù)防、病因的證據(jù)A1aRCTs的系統(tǒng)評價lb單項(xiàng)RCT（95%CI較窄）1c全或無，即必須滿足下列要求：①用傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失??；而用新的療法后，有部分患者存活或治愈(如結(jié)核病、腦膜炎的化學(xué)治療或心室嘶動的除顫治療)：或②應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失??；而用新療法無死亡或治療失敗(如用青霉紊治療肺炎球菌感染)B2a隊(duì)列研究的系統(tǒng)評價2b單項(xiàng)隊(duì)列研究(包括質(zhì)量較差的RCT，如隨訪率<80%)2c結(jié)局研究結(jié)局研究3a病例對照研究的系統(tǒng)評價3b單項(xiàng)病例對照研究C4病例系列分析及質(zhì)量較差的病例對照研究D5未經(jīng)臨床流行病學(xué)分析評價的專家意見臨床醫(yī)學(xué)的兩種實(shí)踐模式遇見臨床問題；根據(jù)自己的“經(jīng)驗(yàn)”；咨詢“值得信任”的同事或上級醫(yī)師，查尋參考書、雜志，閱讀綜述（敘述性文獻(xiàn)綜述）作出診療決策。確定擬解決的臨床問題；系統(tǒng)、全面地檢索現(xiàn)有臨床研究證據(jù)；評價研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和臨床重要性；應(yīng)用最佳研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；評價實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式循證醫(yī)學(xué)模式循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展1、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機(jī)對照試驗(yàn)的問世和方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)公元前460-前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。首次將觀察性試驗(yàn)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。公元980-1037年，阿拉伯醫(yī)師Avicenna進(jìn)一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評價，并與藥物的動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究。1061年我國宋代《本草圖經(jīng)》中提出：通過人體試驗(yàn)驗(yàn)證人參效果。1644年，我國清朝編著《考證》一書，用“考證”方法解釋儒家理論，首次提出了循證思維。1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時代的研究人員創(chuàng)造性地定量試驗(yàn)研究引入醫(yī)學(xué)。1816年法國Hamilton醫(yī)師首次報道了一項(xiàng)大型對照試驗(yàn)，評價放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對照組的最早記載之一。1898年丹麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證血清治療白喉的效果。1904年丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個研究資料合并，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)再分析的先例。1907年Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來選擇、提取的資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成為Meta分析的雛形。1948年英國醫(yī)學(xué)研究委員會領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英國著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家Hill評估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實(shí)了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進(jìn)行的規(guī)范的RCT。1976年美國心理學(xué)家Glass首次提出Meta分析（Meta-analysis）一詞及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。1982年英國Chalmers提出了累計(jì)Meta分析概念，即將每一項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果累加到已知的針對某病某干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)Meta分析結(jié)果中，從而為完成針對某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評價提供了方法學(xué)支持。2、學(xué)術(shù)思想的發(fā)展2.始于1970年代的系統(tǒng)評價（SystematicReview,SR）為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù)。1971年，《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠?！?979年，提出“根據(jù)特定病種/療法，將相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析，并隨著新臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，得出更為可靠的結(jié)論。”1987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。1980年初，加拿大DavidSackett將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在McMaster大學(xué)對住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。1991年，建立美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志俱樂部（ACPJC）1992年，IainChalmers創(chuàng)建英國Cochrane中心。加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組提出“Evidence-BasedMedicine”的概念1993年，IainChalmers創(chuàng)建Cochrane協(xié)作網(wǎng)，規(guī)劃Cochrane協(xié)作網(wǎng)，建立臨床研究數(shù)據(jù)庫。1994年，Sackett在牛津創(chuàng)建第一個循證醫(yī)學(xué)中心，開設(shè)EBM課程。1997年，Sackett出版《Evidence-BasedMedicine：HowtoPracticeandTeachEBM》，成為指導(dǎo)全球?qū)W習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的重要理論體系和方法的基礎(chǔ)。1982年成立了國際臨床流行病學(xué)工作網(wǎng)絡(luò)（InternationalClinicalEpidemiologyNetwork,INCLEN）1983年世界銀行貸款衛(wèi)生項(xiàng)目包含有DME項(xiàng)目，在上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)和廣州中醫(yī)學(xué)院建立了3個DME國家級培訓(xùn)中心。此后建立20余個CEU1989年我國成立了中國臨床流行病學(xué)工作網(wǎng)（ChinaClinicalEpidemiologyNetwork,CHINACLEN）

1993年成立中華醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)學(xué)會成立中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心2013.12成立浙江省醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)分會分支學(xué)科循證醫(yī)療(Evidence-basedhealthcare)循證診斷(Evidence-baseddiagnosis)循證決策(Evidence-baseddecision-making)循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買(Evidence-basedpurchashing)循證外科(Evidence-basedsurgery)循證內(nèi)科(Evidence-basedinternal)循證婦產(chǎn)科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)循證兒科(Evidence-basedpediatrics)循證護(hù)理(Evidence-basednursing)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的理論基礎(chǔ)原始研究證據(jù)：臨床流行病學(xué)方法二次研究常見的臨床流行病學(xué)方法

對照組abcd是否患病

過去A/(a+b)c/(c+d)暴露率人數(shù)暴露狀況現(xiàn)在病例組病例對照研究aba/(a+b)cdc/(c+d)前瞻性觀察

暴露分組

結(jié)局率人數(shù)現(xiàn)在將來

暴露組非暴露組隊(duì)列研究隨機(jī)對照試驗(yàn)干預(yù)因素對照措施隨機(jī)分組ABCDA/(A+B)C/(C+D)研究對象分組方法實(shí)驗(yàn)組對照組干預(yù)結(jié)局隨機(jī)分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式,成為評估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn).系統(tǒng)評價：一種綜合文獻(xiàn)的研究方法。按照特定的問題，系統(tǒng)、全面收集相關(guān)文獻(xiàn)，采用嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行科學(xué)的定性或定量合成，作出綜合、可靠的結(jié)論。系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述不同點(diǎn)區(qū)別點(diǎn)系統(tǒng)評價傳統(tǒng)評價研究問題一般集中一個問題較廣資料來源與檢索系統(tǒng)、全面的文獻(xiàn)檢索和明確的檢索方法復(fù)習(xí)文獻(xiàn)時缺乏原則和步驟，選擇文獻(xiàn)有傾向性文獻(xiàn)選擇與評價客觀收集、科學(xué)評價、批判閱讀未對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)評價，不考慮質(zhì)量和樣本量資料綜合定性與定量，以定量為主定性，對每項(xiàng)研究結(jié)果的逐一描述，結(jié)果依賴個人主觀分析推論建立在證據(jù)基礎(chǔ)上，證據(jù)較強(qiáng)有時建立在證據(jù)之上Meta分析概念：用定量的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析、綜合、概括同類研究不同研究結(jié)果的一種系統(tǒng)評價(定量系統(tǒng)評價)。采用特定的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，將多個獨(dú)立的、針對同一臨床問題、可以合成的臨床研究結(jié)果綜合起來進(jìn)行定量分析。又稱薈萃分析。確定擬解決的臨床問題檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)應(yīng)用最佳證據(jù)進(jìn)行臨床決策后效評價Ⅰ●疑難●重要●發(fā)展●提高

Ⅱ●關(guān)鍵詞●期刊檢索系統(tǒng)●電子檢索系統(tǒng)

Ⅲ●真實(shí)性●可靠性●適用性

Ⅳ●肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用●無效或有害：停止／廢棄→臨床應(yīng)用●難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究

Ⅴ●終身繼續(xù)教育●提高臨床水平前后比較評價循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐1、證據(jù)的生產(chǎn)

一56歲男性II型糖尿病病人，中等肥胖，11年前診斷為糖尿病，目前尚無糖尿病并發(fā)癥，血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為158／94mmHg?；颊咴谶^去兩年中沒能降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在他很想知道，像自己這樣有糖尿病伴高血壓的病人，用降壓藥是否利大于害？對這個病人的循證治療步驟如下：2、證據(jù)的使用（1）提出問題

對一位56歲II型糖尿病患者未治療的高血壓，強(qiáng)化降壓治療能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？

（2）收集證據(jù)

首先檢索系統(tǒng)評價（SR）的證據(jù)，如果沒有，則查詢單個隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），推薦使用因特網(wǎng)和光盤等電子信息源，因?yàn)檫@些要比印刷出版物更快。

用“糖尿病”、“高血壓”和“隨機(jī)對照試驗(yàn)”組合的檢索策略對循證醫(yī)學(xué)評價數(shù)據(jù)庫（Evidence-BasedMedicineReview，EBMR）進(jìn)行檢索，共檢出約80篇文章，其中一篇系統(tǒng)評價的文章和UKPDS（英國糖尿病前瞻性研究）報告最有價值。結(jié)果提示：對有輕、中度高血壓的II型糖尿病患者用降壓藥物【低劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或β腎上腺素能受體阻滯劑】降