消化內(nèi)科常見護理診斷及護理目標、措施

消化內(nèi)科常見護理診斷及護理目標、措施

一、體液不足

體液不足：與嘔吐、腹瀉導致的體液喪失及攝入量不足有關(guān)。

【護理目標】嘔吐或腹瀉緩解，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

【護理措施】

1.病情觀察

(1)定時測量和記錄生命體征及意識狀態(tài)。血容量不足時可發(fā)生心動過速、呼吸急

促、血壓降低，甚至休克。腹瀉嚴重時因堿性物質(zhì)含量高的小腸液喪失，可導致代謝性

酸中毒，常有呼吸加深加快；如持續(xù)性嘔吐，因喪失大量胃酸而導致代謝性堿中毒，呼

吸淺而慢。病情嚴重時可出現(xiàn)意識障礙。

(2)準確觀察和記錄嘔吐、腹瀉的次數(shù)、性狀、量、顏色、氣味和伴隨癥狀等，記錄

每日的液體出入量、尿相對密度、體重、皮膚彈性，并估算脫水的程度。

2.-一般護理

(D病情較重者應(yīng)臥床休息，病室環(huán)境整潔、安靜、舒適。

(2)制定出每日的攝入水量計劃每日應(yīng)補充的液量是：①已經(jīng)損失量；②當日生理需

要量；③當日的額外損失量。補液的成分的確定，除根據(jù)臨床表現(xiàn)外，主要依靠化驗檢

查確定Na'、K\Ca\Cl_的量，依照缺什么補什么，缺多少補多少的原則，制定出每日

無機鹽類的攝入量。補液的方式則可以根據(jù)病情而定：嚴重體液不足與電解質(zhì)失衡者，

主要以靜脈滴注方式予以糾正；而對于輕度失衡者則以口服補充為主要方式進行調(diào)整。

口服補液時，應(yīng)注意少量多次，避免引起惡心、嘔吐，在病情允許的情況下可盡量提供

患者喜歡的飲料。補液的計劃一定要具體，如橘子汁100mL；糖鹽水800mL,而不能以

“橘子汁、糖鹽水適量”這種模糊的方式表達；口服補液也可通過食物調(diào)整。

(3)飲食以少渣、易消化為主，避免生冷、多纖維及刺激性強的食物，根據(jù)醫(yī)囑可分

別給予禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。

3.對癥護理

(1)嘔吐時應(yīng)幫助患者取坐位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以免誤吸；吐畢予清水

漱口。腹瀉頻繁者，便后溫水清洗肛門周圍，以免肛周皮膚糜爛。

(2)及時更換污染的衣物、被褥等；開窗通氣以除去異味。

4.心理護理安慰、體貼患者，語言和態(tài)度上表示對患者的關(guān)心，以消除患者不安情

緒，減輕患者的緊張及恐懼。

二、體液過多

體液過多：與水電解質(zhì)代謝紊亂及水鈉潴留有關(guān)

【護理目標】水腫減輕，無相關(guān)并發(fā)癥

【護理措施】

1.針對水腫監(jiān)測皮膚褥瘡跡象輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干如果

可能，避免用膠帶。少每2h更換體位一次。

2.評估靜脈淤滯的跡象。

3.在可能情況下（沒有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水

平。

4.評估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習慣（如鹽的攝入）。

5.教患者讀食品商標上鹽的含量。避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。

烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。用醋代替食鹽。

6.指導患者不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長襪，避免兩膝蓋交叉，盡量

使兩腿抬高。

7.針對上肢淋巴回流受阻將上肢放于枕頭上抬高。在健側(cè)量血壓。不在

患側(cè)注射或靜脈點滴。保護患肢以免受傷。教患者避免用強性能洗滌液，持重

物，夾煙卷，指甲根部表皮損傷或指甲周圍的倒刺，接近熱烤箱，帶首飾或表

和繃帶。提醒患者如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時就診。

8.保護浮腫的皮膚避免損傷。

三、腹痛

腹痛與胃腸道炎癥、潰瘍、消化道腫瘤有關(guān)。

【護理目標】能識別導致疼痛的原因，能應(yīng)用減輕疼痛的應(yīng)對方法。

【護理措施】

1.病情觀察嚴密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及其變化；急性腹痛者還應(yīng)觀察有無

生命體征改變，如潰瘍病并發(fā)急性胃腸穿孔可引起休克。腹痛發(fā)作時嚴禁隨意使用鎮(zhèn)痛

藥，以免掩蓋癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生。

2.一般護理急性起病、腹痛明顯者予臥床休息；保持患者的休息環(huán)境安靜、舒適，

溫、濕度適宜：根據(jù)是急性或慢性腹痛及其疼痛的性質(zhì)、程度，按醫(yī)囑選擇禁食、流質(zhì)、

半流質(zhì)飲食。

3.對癥護理

⑴告訴患者有關(guān)緩解腹痛的知識，指導和幫助患者緩解疼痛：①用鼻深吸

氣，然后張口慢慢呼氣，如此有節(jié)奏地反復進行；②指導式的想像，利用一個人對某特

定事物的想像力從而達到預期效果，如通過回憶一些有趣的往事等使注意力轉(zhuǎn)移、疼痛

減輕；③局部熱療法，除急腹癥外，可對疼痛的局部用熱水袋熱敷；④放松療法，通過

自我意識，集中注意力，使全身各部分肌肉放松，從而提高患者對疼痛的耐受力。

⑵遵醫(yī)囑選擇止痛藥物。

4.用藥護理根據(jù)病情、疼痛性質(zhì)和程度選擇性地給予藥物止痛，是解除胃腸道疾病

疼痛的重要措施。一般疼痛發(fā)生前用藥要比疼痛劇烈時用藥效果好且劑量偏小。用藥后

應(yīng)注意加強觀察，防止不良反應(yīng)、耐藥性和成癮性產(chǎn)生，如阿托品有加快心率、咽干、

面色潮紅等副作用，哌替咤、嗎啡有成癮性，嗎啡還可抑制呼吸中樞等，故疼痛減輕或

緩解后應(yīng)及時停藥。

5.心理護理慢性腹痛患者因病程長、反復發(fā)作，且又無顯著療效，患者常出現(xiàn)焦慮

等情緒。疼痛發(fā)作時可以通過進行心理疏導或轉(zhuǎn)移注意力以及介紹必要的疾病相關(guān)知識

等方法，消除患者恐懼焦慮、憂郁等心理，穩(wěn)定患者的情緒，使患者情緒放松，增強對

疼痛的耐受性，從而減輕或消除疼痛。

四、排便型態(tài)改變：便秘

便秘：與液體、纖維素攝入不足及長期臥床有關(guān)

【護理目標】

1.主訴便秘癥狀減輕或消失

2.建立定時排便習慣

【護理措施】

1.飲食中增加纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；講解飲食平衡

的重要性。

補充足夠的水份。鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。建

議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。

2.囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當活動以刺激腸蠕動促進排便。

3.為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，并避免干擾。

4.教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩將促進最佳的排便型態(tài)。。

5.冠心病、高血壓、肝硬化病人應(yīng)避免用力排便。

6.督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識地抑制便意。

7.指導病人養(yǎng)成定時排便的習慣。要強調(diào)避免排便時用力，以預防生命體

征發(fā)生變化、頭暈或出血。

8.對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑，

排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。

9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。

10.記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。

五、排便型態(tài)改變：腹瀉

腹瀉：與胃腸功能紊亂有關(guān)

【護理目標】

1.病人主訴排便次數(shù)減少

2.能夠描述為保持正常大便形狀所需飲食以及有關(guān)克服藥物副作用的知識

【護理措施】

1.評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。

2.根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。

3.觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。

4.評估病人脫水體征。

5.注意消毒隔離，防止交*感染。

6.提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉

的飲食。

7.按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。

8.按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。

9.告訴病人有可能導致腹瀉的藥物。

10.指導病人良好衛(wèi)生生活習慣。

11.對患兒采取相應(yīng)措施，如指導正確的母乳喂養(yǎng)知識。

六、營養(yǎng)失調(diào)

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與胃腸道消化吸收障礙、進食量少有關(guān)。

【護理目標】

1.患者能復述導致營養(yǎng)狀況不良的原因及飲食對疾病恢復的重要性。

2.制定每天能經(jīng)口攝入的營養(yǎng)計劃的品種與數(shù)量。

3.患者的營養(yǎng)狀況改善。

【護理措施】

1.病情觀察觀察并記錄患者每日進餐次數(shù)、品種、數(shù)量，以了解其攝入營養(yǎng)能否滿

足機體需要。定期測量體重，監(jiān)測有關(guān)營養(yǎng)指標，如血紅蛋白濃度、血清白蛋白量等，

了解營養(yǎng)狀況的改善。

2.評估體重低于標準體重的20%以上。(男性標準體重(Kg)二身高(cm-

100,女性標準體重(Kg)=身高(cm-105,)；三頭肌皮褶厚度、上臂中圍均

小于正常值的60%均為消瘦。

3.一般護理

⑴為患者創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，避免不良刺激，如噪聲、不良氣味等；應(yīng)避

免在患者用餐前進行令人不愉快的治療和護理，如換藥、灌腸等。鼓勵患者攝入高蛋

白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，宜少量多餐。

⑵做好口腔護理：營養(yǎng)不良的患者，因機體抵抗力差，口腔易發(fā)生感染，且

口腔的不潔和異味可使食欲下降，因此保持口腔清潔、濕潤、舒適是十分重要的。應(yīng)保

證患者每天早晚漱口、刷牙，必要時可以給予漱口液；常用的漱口液有生理鹽水、卜3%

過氧化氫溶液或2-3%硼酸溶液等；對配戴義齒的患者應(yīng)叮囑每晚卸下清洗。重癥患者應(yīng)

由護理人員按要求進行口腔護理。

4.對癥護理

⑴向患者說明攝取足夠營養(yǎng)的重要性，使患者及家屬認識到合理的營養(yǎng)能增

強機體的防御功能，促使疾病康復。

⑵幫助患者尋找導致營養(yǎng)不良的原因，修正其不良的生活方式和飲食習慣，

并共同制定有利疾病康復的飲食計劃。在不影響疾病康復的前提下，允許患者按自己的

飲食愛好選擇食物的品種，使食物品種多樣化；指導患者及家屬改進烹飪技巧，增加食

物的色、香、味，刺激患者食欲；可少量多餐，以減輕胃部不適。護理人員還應(yīng)掌握不

同疾病患者的不同飲食要求以及同一疾病不同病程時的飲食要求。如慢性肝炎、肝硬化

的患者需要給予高蛋白飲食；但若患者出現(xiàn)肝性腦病先兆時則應(yīng)嚴格限制蛋白質(zhì)的攝入

量；而若患者已發(fā)生肝性腦病，則應(yīng)禁食蛋白質(zhì)。對于消化系統(tǒng)疾病患者的飲食計劃一

般均應(yīng)強調(diào)生活有規(guī)律，提供營養(yǎng)豐富、易于消化吸收的食物，避免辛辣和刺激性強的

食物及過于粗糙的食物，注意食物的硬度和溫度；戒除煙酒。

七、自我形象紊亂

自我形象紊亂：與黃疸有關(guān)。

【護理目標】

患者能復述引起黃疸的原因，黃疸得到減輕或消除。

【護理措施】

1.病情觀察重點注意患者的尿色、糞色、皮膚及鞏膜黃染的動態(tài)變化，同時注意伴

隨癥狀；觀察黃疸檢測結(jié)果，以監(jiān)測治療效果等。

2.一般護理根據(jù)病情，患者可臥床休息，休息環(huán)境要求安靜、舒適；調(diào)整飲食結(jié)

構(gòu)，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、清淡易消化飲食；戒除煙酒。

3.對癥護理有皮膚瘙癢者應(yīng)及時修剪指甲，囑患者盡量減少搔抓，以免皮膚破損；

嚴重病人可按醫(yī)囑服用曲吐那敏（撲爾敏）等藥物。有溶血性貧血或肝臟病者應(yīng)給予相

應(yīng)護理措施。

4.心理護理黃疸患者常因自我形象改變而引起情緒改變，應(yīng)向患者解釋有關(guān)黃疸的

知識及注意事項，增強治療信心，積極配合治療。

八、睡眠型態(tài)紊亂

睡眠型態(tài)紊亂：與改變環(huán)境及擔心疾病預后有關(guān)

【護理目標】

1.敘述妨礙睡眠的因素

2.確認幫助睡眠的技巧

3.自述取得休息和活動的最佳平衡

【護理措施】

1.安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

關(guān)閉門窗，拉上窗簾。病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。關(guān)上燈，盡量

不開床頭燈，可以使用壁燈。

2.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表，在病情允許的情況

下，適當增加白天的身體活動量。盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。

3.減少對病人睡眠的干擾，在病人休息時間減少不必要的護理活動。如果

小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。

4.和病人制定白天活動時間表。提供促進睡眠的措施，如：減少睡前的活

動量。唾前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。熱水泡腳、洗熱水澡，背

部按摩。緩解疼痛，給予舒適的體位。聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。指導病

人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。起居有規(guī)律?？紤]病

人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。

5.遵醫(yī)囑給安定并評價效果。

對焦慮的病人：增加病人與工作人員的相互信任。陪伴病人，向其解釋病情、

治療、檢查方面的情況，使其放心。避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。確定

病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

消化內(nèi)科護理常規(guī)

一、胃炎護理常規(guī)

【概念】

胃炎是指任何原因引起的胃黏膜炎癥。

【護理評估】

1、生活習慣：了解病人飲食方式和行為。

2、相關(guān)病史：有無口腔、咽、喉部慢性炎癥，慢性肝、膽、胰疾病手術(shù)，胃

切術(shù)和急性胃炎病史。

3、消化道癥狀：如疼痛、反酸、惡心、嘔吐等。

4、精神感情狀況。

【護理措施】

1、緩解身心不適：注意臥床休息，解除病人心理負擔，并注意腹部保暖。

2、飲食護理：飲食應(yīng)富有營養(yǎng)，易于消化，少量多餐。糾正不良的飲食行

為。

3、協(xié)助藥物治療。

（1）胃酸缺乏的治療：可口服稀鹽酸胃酶合劑。

（2）高胃酸治療：可給予制酸劑，抗膽堿藥654-2等。

（3）保護胃黏膜消膽胺，可服用硫酸鋁。

（4）促進胃排空：可用甲胃復安，嗎叮咻，應(yīng)飯前服用，不宜與阿托品等解痛

劑合用。

（5）抗生素：治療幽門螺桿菌感染。（維敏膠囊、甲硝理、阿司匹林）。

【健康教育】

1、指導病人加強飲食衛(wèi)生和規(guī)律進食，去除病因。

2、注意勞逸結(jié)合，保持身心健康，學會自我護理，定期復診。

二、胃食管反流病護理常規(guī)

【概念】

胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起

反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損傷。

【護理評估】

注意觀察疼痛發(fā)生的時間、部位、疼痛規(guī)律。全身癥狀，精神感情狀況。

【護理措施】

1、病情觀察：觀察病人疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，及時

發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。

2、去除和避免誘發(fā)因素。

（1）避免應(yīng)用引起胃排空延遲的藥物。

（2）避免飯后劇烈運動，避免睡前2小時進食，白天進餐后不宜立即臥床，睡

眠時將床頭抬高15-20cm,以改善平臥位食管的排空功能。

（3）易消化飲食為主，少食多餐，戒煙禁酒。

（4）注意減少一切引起腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊束腰帶等。

3、指導并協(xié)助病人減輕疼痛。

（1）保持環(huán)境安靜，減少對病人的不良刺激和心理壓力。

（2）疼痛時深呼吸，以腹式呼吸為主。減少胸部壓力刺激。

（3）舒適體位。

（4）保持情緒穩(wěn)定。

（5）指導病人放松和轉(zhuǎn)移注意力的技巧。

4、用藥護理：遵醫(yī)囑使用促動力藥、抑酸藥。

【健康宣教】

1、疾病知識指導：介紹有關(guān)病因，避免誘發(fā)因素，保持良好心理狀態(tài)，勞逸

結(jié)合，積極配合治療。

2,飲食指導：加強飲食衛(wèi)生和飲食營養(yǎng)，規(guī)律飲食。

3、用藥指導：根據(jù)病因、具體情況進行指導。

三、消化性潰瘍護理常規(guī)

【概念】

消化性潰瘍主要發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍形成與胃酸、胃

蛋白酶消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。

【護理評估】

注意觀察疼痛發(fā)生的時間、部位、疼痛規(guī)律、消化道癥狀、全身癥狀，精

神感情狀況。

【護理措施】

1、緩解軀體不適：觀察其腹痛的部位、性質(zhì)、與服藥的關(guān)系，嘔吐物及糞便

顏色、性質(zhì)、量，做出相應(yīng)處理并及時通知醫(yī)師。

2、心理護理：本病的發(fā)生和心理因素有很大關(guān)系，因此對潰瘍病的心理護理

很重要。護士要向患者介紹本病的規(guī)律及治療效果，增強其信心。

3、攝取合理營養(yǎng)：有效的飲食能促進潰瘍愈合。

①選擇營養(yǎng)豐富、易消化食物。

②忌刺激性食物，溫度適宜，過冷過熱的食物也會刺激胃粘膜。

③進餐規(guī)律，少量多餐，定時進餐，充分咀嚼。

④生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，疾病活動期或有并發(fā)癥時需絕對臥床休息。

⑤觀察、預防和處理并發(fā)癥：消化性潰瘍的并發(fā)癥有消化道出血、潰瘍穿孔、

幽門梗阻、癌變。

【健康教育】

1、疾病知識指導：向病人及家屬講解引起和加重消化性潰瘍的相關(guān)因素。

2、建立合理的飲食習慣和結(jié)構(gòu)。

3、用藥指導及病情監(jiān)測。

四、消化性潰瘍急危重癥的觀察與處理

1、消化道出血

①觀察：消化性潰瘍是上消化道出血的最常見病因，約占所有病因50%,臨床

表現(xiàn)為嘔血、黑便，一般出血量為50-lOOml時即出現(xiàn)黑便，超過1000ml可

引起循環(huán)障礙，出現(xiàn)眩暈、出汗、血壓下降，心跳加速，半小時內(nèi)超過

1500ml即會發(fā)生休克。

②處理：一般內(nèi)科保守治療有效，必要時作急診胃鏡下止血，如出血量多，內(nèi)

科治療不能控制病情者，采取手術(shù)治療。

2、穿孔

①觀察：穿孔是消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥。當潰瘍累及肌層以至穿透漿膜層

發(fā)生急性穿孔，胃及十二指腸內(nèi)容物溢入腹腔時，導致急性和慢性腹膜炎，

臨床表現(xiàn)為突發(fā)的上腹劇痛，繼而出現(xiàn)腹膜炎的癥狀，體征、部分患者可發(fā)

生休克。當潰瘍深達漿膜層，與鄰近組織粘連時為慢性穿孔。

②處理：應(yīng)密切觀察臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)指征，立即予以禁食，建立靜脈

通路，輸液、備血、胃腸減壓等術(shù)前準備。及時手術(shù)治療。

3、幽門梗阻

①觀察：幽門梗阻是十二指腸球部潰瘍常見并發(fā)癥，臨床體征：可見胃蠕動

波，振水音，往往伴惡心、嘔吐、嘔吐物為酸酵性宿食，大量嘔吐后癥狀緩

解，嚴重者可引起水電解質(zhì)失衡，常可發(fā)生營養(yǎng)不良和體重減輕。

②處理：輕者可進流質(zhì)飲食，重者需禁食，胃腸減壓、補液、準確記錄出入

量，并定期復查電解質(zhì)等。經(jīng)胃腸減輕，糾正水和電解質(zhì)紊亂，抗?jié)冎委?/p>

無緩解應(yīng)做好手術(shù)準備。

4、癌變

①觀察：少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，對于長期胃潰瘍，年齡45歲以上，內(nèi)科

治療無效，并發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)下降出現(xiàn)貧血癥狀，糞便隱血陽性者，應(yīng)懷疑

癌變。

②處理：應(yīng)加強觀察，警惕癌的發(fā)生，應(yīng)立即做胃鏡檢查和活組織病理檢

查，X線加以確認。

五、肝硬化護理常規(guī)

【概念】

肝硬化是一種常見的慢性肝病，系由一種或多種病因長期或反復作用于肝

臟而導致的彌漫性肝臟損害。

【護理評估】

1、準確記錄出入量。

2、評估大量放腹水引起的反應(yīng)。

3、觀察血壓和心率，有無嘔血和黑便，注意利尿劑的效果和作用。

4、注意血氨水平，評估有無感知改變。

5、評估患者飲食種類、結(jié)構(gòu)。

【護理措施】

1、心理護理：肝硬化病程長，久治不愈，應(yīng)予支持，使其保持愉快的心理安

心休養(yǎng)。

2、休息和合理營養(yǎng)：

(1)休息可減少病人體能消耗，減輕肝臟負擔、增加肝臟血流量，有助于肝

細胞修復。充足的睡眠可以增加糖原和蛋白質(zhì)的合成，代償期可作輕體

力活動，失代償期應(yīng)臥床休息。

（2）宜給高熱量、高蛋白、高維生素，適量脂肪的飲食。戒煙、酒，忌食粗

糙、刺激性食物，肝性腦病患者宜低蛋白飲食，有腹水發(fā)生宜低鹽飲

食。

3、腹水的護理：

（1）體位宜取半坐臥位，以使橫膈下降，增加肺活量。

（2）限制水鹽攝入，一般食鹽2g/d,進水量1000ml左右，如顯著低鈉血

癥,應(yīng)限制在500ml內(nèi)，氯化鈉0.6g?1.2g。

（3）準確記錄出入量，定期測腹圍、體重，以觀察腹水增長情況。

（4）保持皮膚完整性，并保持清潔，注意壓瘡等。

（5）協(xié)助腹腔放液，腹水濃縮回輸。

（6）使用利尿劑時，須注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

【健康教育】

1、創(chuàng)造安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境，使病人保持良好的精神狀態(tài)。

2、向患者說明疾病基本知識、防治肝炎的重要性，學會自我護理。

3、避免應(yīng)用對肝臟有損害的藥物，同時切忌盲目保肝。

4、指導患者正確合理的飲食原則。避免誘發(fā)胃食管靜脈破裂的因素，如粗

糙食物，用力排便，劇烈咳嗽等。

5、合理安排休息時間。失代償期臥床休息為主。

6、定期復查肝功，肝脾B超。

7、當出現(xiàn)病情變化立即就醫(yī)，及時診治。

六、慢性肝炎護理常規(guī)

【概念】

肝發(fā)生炎癥及肝細胞壞死持續(xù)6個月以上稱為慢性肝炎，慢性肝炎可有不

同的原因引起，因此不是一個單一的疾病，而是臨床和病理學的綜合征。

【護理評估】

1、評估患者病情和一般狀況。

2、患者對疾病的了解。

3、患者精神心理狀況。

4、評估飲食習慣，有無煙酒嗜好。

【護理措施】

1、心理護理：慢性肝炎病程長，病人常有消極悲觀情緒，應(yīng)予支持，使其保

持愉快的心理。

2、休息和合理營養(yǎng)，戒煙、酒及辛辣食物。

3、對具有傳染性的，告知病人日常的隔離知識。

4、該病的治療周期長，做好堅持治療對疾病預后重要性的解釋。

5、進行抗病毒治療的病人，向病人解釋注意事項。

【健康教育】

1、疾病知識的指導。

2、活動與休息指導。指導病人睡眠應(yīng)充足，生活起居有規(guī)律。

3、用藥指導及病情監(jiān)測。

4、指導家屬理解并關(guān)心病人，做好心理護理。

七、原發(fā)性肝癌護理常規(guī)

【概念】

原發(fā)性肝癌是指自肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌，是我國常見的惡性腫

瘤之一。

【護理評估】

1、疼痛的部位，性質(zhì)，可有全身癥狀。

2、肝轉(zhuǎn)移癥狀，以肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最常見。

3、精神心理狀況。

【護理措施】

（一）疼痛的護理

1、轉(zhuǎn)移注意力，避免病人專注于疼痛。

2、安排舒適環(huán)境。

3、適當予以止痛藥，鼓勵病人自我控制。

4、預防其他感染引起的疼痛。

（二）心理護理

1、建立良好的護患關(guān)系，了解病人的需求，盡可能給與滿足。

2、給家屬以心理支持和具體指導；根據(jù)病人情況，必要時采取保護性醫(yī)療措

施。

3、鼓勵病人，使病人樹立信心，延長其存活期，提高生命質(zhì)量。

（三）飲食護理：予以高蛋白，適當熱量，高維生素飲食。

（四）參與診斷治療，密切觀察病情發(fā)展，注意有無潛在意識障礙、上消化道

出血、繼發(fā)感染。

【健康教育】

1、宣傳和普及肝癌的預防知識。

2、指導病人生活規(guī)律，保持樂觀情緒，以提高機體抗癌能力。

3、指導病人合理進食，避免加重肝臟負擔，如有肝性腦病傾向，應(yīng)減少蛋白

質(zhì)攝入。

4、指導病人遵醫(yī)囑服藥，定期隨訪。

八、潰瘍性結(jié)腸炎護理常規(guī)

【概念】

潰瘍性結(jié)腸炎又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因不明的直腸、

結(jié)腸的慢性炎性疾病。

【護理評估】

1、腹痛的特點，有無規(guī)律性、有無關(guān)節(jié)痛。

2、評估排便次數(shù)、顏色、量、性質(zhì)是否正常。

3、患者一般狀況、出入量，水、電解質(zhì)是否平衡。

【護理措施】

（一）緩解疼痛

1、遵醫(yī)囑給藥。

2、舒適的體位。

3、指導病人使用放松術(shù)，并與營養(yǎng)師協(xié)調(diào)，調(diào)整合理的飲食。

（二）合理飲食

1、給予高熱量、高蛋白、高維生素低渣飲食，以促進熱量吸收。

2、急性期禁食，給予足夠的靜脈營養(yǎng)。

3、保持室內(nèi)空氣新鮮，提供良好的進餐環(huán)境。

4、準備所喜歡的食物，遵醫(yī)囑給予止瀉藥。

（三）心理輔導

1、向病人解釋情緒波動是本病起因或加重的誘因。應(yīng)保持樂觀積極情緒配合

治療。

2、在病人情況許可時，可參加適當?shù)幕顒臃稚⒆⒁饬?，使其自己能控制?/p>

緒，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。

【健康教育】

1、合理飲食，少食多餐，避免食用生、冷刺激性和易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的食物。

2、重者應(yīng)臥床休息，輕者應(yīng)鼓勵病人參加一般的輕工作，注意勞逸結(jié)合。

3、避免精神過度緊張焦慮，從而加重病情。

4、如有腹痛、腹瀉、食欲不振等癥狀隨時復查。

5、解痙劑使用時應(yīng)掌握副作用，注意有無誘發(fā)結(jié)腸擴張。不可隨意更改藥

物或加減藥量，特別是激素類藥物。不宜使用強烈的止瀉藥以免誘發(fā)本

病。

6、保持局部清潔，長期臥床者要特別強調(diào)臀部護理。

九、上消化道出血護理常規(guī)

【概念】

上消化道出血，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二脂腸、胃

空腸吻合術(shù)的空腸以及胰、膽病變的出血。

【護理評估】

1、密切觀察血壓和心率，觀察發(fā)生嘔血，黑便的時間、顏色、性質(zhì)、準確記

錄出入量。

2、注意脫水程度、尿量、尿色、電解質(zhì)水平。

3、注意患者的耐受力，觀察病人有無出血性改變。

4、觀察病人精神感情狀況。

【護理措施】

1、解除恐懼的心理，做好緊急處理，絕對臥床休息，保持安靜，保證呼吸道

通暢，頭偏向一側(cè)，以防誤吸，活動期間應(yīng)禁食。

2、遵醫(yī)囑及時給予止血藥物治療。

3、遵醫(yī)囑補液，備血，必要時輸血。

4、安慰、陪伴病人，但避免在床邊討論病情。

5、避免惡性刺激，及時清理血跡、嘔吐物、胃腸引流物。

6、必要時給予鎮(zhèn)靜劑。

【健康教育】

1、介紹病因：引起消化道出血的原因很多，常見門脈高壓引起的食管靜脈破

裂出血。

2、介紹治療：發(fā)生出血時應(yīng)立即采取急救措施。

3、飲食：出血活動期禁食；出血停止后，根據(jù)出血的原因確定飲食種類。

4、出血期活動期應(yīng)臥床休息并注意保暖，治愈后生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。

5、有嘔血、黑便、上腹不適應(yīng)隨時就診。

十、肝性腦病護理常規(guī)

【概念】

肝性腦病是指嚴重肝病引起的肝功能衰竭而導致代謝紊亂，中樞神經(jīng)和系

統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥。

【護理評估】

1、有無明顯病因。

2、有無肝性腦病的誘發(fā)因素，如高蛋白飲食攝入，消化道出血，便秘，感染

等。

3、觀察病情可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。

【護理措施】

1、消除病因，及時止血，避免誘因。注意病人安全，防止發(fā)生意外。

2、遵醫(yī)囑慎用鎮(zhèn)靜劑，避免用肝代謝藥物，并隨時觀察呼吸和神經(jīng)反射。

3、訓練病人對人、地點和時間的定向力，安慰病人，提供情感支持。

4、減少腸道細菌量，使用非腸道吸收的抗生素。

5、遵醫(yī)囑調(diào)整腸道酸堿值，刺激排泄。減少氨的吸收，可選用3%食醋保留灌

腸，胃管內(nèi)注入硫酸鎂或口服鎂劑。

6、合理飲食：足夠的熱量、維生素、糖類。在補液中補足各種維生素。開始

數(shù)日暫停蛋白質(zhì)飲食，待病情好轉(zhuǎn)，神志清醒后可逐漸恢復，宜從小量開

始使用。

7、注意水、電解質(zhì)的平衡，一般為2000ml攝入量，除腎功能障礙者，應(yīng)補足

鉀，但鈉的攝入應(yīng)限制，正確記錄出入量，監(jiān)測電解質(zhì)水平。

8、嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)肝昏迷先兆；及時判斷意識程度；及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)

癥。

9、特別注意

①臨床上禁止用肥皂水給肝性腦病患者灌腸。

②使用降氨藥物要注意滴速，過快可引起流涎、嘔吐、面色潮紅。

③肝腎綜合征、尿少、尿閉者慎用谷氨酸鉀。

④谷氨酸鈉：嚴重水腫、腹水、心力衰竭、腦水腫者慎用。

⑤精氨酸，不宜與堿性液配伍。

⑥乳果糖：宜從小劑量開始使用。

⑦禁用鎮(zhèn)靜、止疼、麻醉藥。

【健康教育】

1、了解相關(guān)疾病知識，防止各種誘發(fā)因素、昏迷期間禁蛋白。

2、保持大便通暢。

3、觀察病情，如出現(xiàn)思維變化應(yīng)隨時就診。

4、如有昏迷發(fā)生時，注意病人安全。

5,治愈后避免各種誘因。

十一、有機磷中毒護理常規(guī)

【概念】

農(nóng)藥是目前我國農(nóng)村廣泛使用的殺蟲劑之一，常用的有敵百蟲、樂果、對

硫磷等。

【護理評估】

1、患者引起中毒的原因。

2、評估毒物侵入體內(nèi)發(fā)病時間，經(jīng)口最快，約5-20分鐘，皮膚吸收最慢，要

2h-6h.

3、評估患者癥狀體征，急性中毒分為輕、中、重三級。

4,病人衣服、呼出的氣體、排泄物及分泌物具有大蒜樣臭味特征。血清膽堿

酯酶活性降低。

5、尿中可檢出有機磷農(nóng)藥代謝產(chǎn)物。

【護理措施】

1、迅速清除毒物，防止繼續(xù)侵入體內(nèi)。

①立即將病人搬離中毒現(xiàn)場，注意保暖。

②脫去污染衣服，用肥皂水或大量清水徹底清洗污染的皮膚，包括甲縫、頭皮

等處。

③眼部污染可用生理鹽水或2%碳酸氫鈉（敵百蟲忌用）或者0.05%高鎬酸

鉀溶液（對硫磷、內(nèi)吸磷忌用）反復洗胃，直至洗出的液體清晰無農(nóng)藥氣味

為止。

④立即給予特效解毒藥，一般輕度中毒單獨給阿托品或膽堿酯酶復解劑；中度

或重度中毒兩者并用，阿托品用量適當減少。

2、對癥處理：

①保持呼吸道通暢，給予吸氧或人工呼吸器，必要時行氣管插管或氣管切開

術(shù)。

②有循環(huán)衰竭、血壓下降者，可應(yīng)用升壓藥。

③有驚厥者可用鎮(zhèn)靜劑，如安定或苯巴比妥，禁用嗎啡。

④腦水腫病人可用脫水劑和糖皮質(zhì)激素。

3、病情觀察：

①在用藥過程中嚴密觀察病情變化，注意中毒癥狀的改變。

②觀察神志、面色及生命體征的變化及時發(fā)現(xiàn)肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭等并

發(fā)癥的早期癥狀。

③即使患者中毒癥狀已消失，仍需觀察至少3-5天，重度中毒者更應(yīng)嚴密觀察

至少一周以上，以防病情反復加重而突然死亡。

【健康教育】

病情緩解后給予相關(guān)的知識宣傳，特別是自殺的病人，更應(yīng)重視，幫助病

人戰(zhàn)勝心理壓力。

十二、胰腺炎護理常規(guī)

【概念】

急性胰腺炎是由胰腺消化酶對本器官自身消化引起的化學性炎癥。

【護理評估】

1、評估腹痛的部位、性質(zhì)。

2、評估誘發(fā)因素。

3、生命體征的變化，水電解質(zhì)平衡情況。

4、評估病人對胰腺炎的了解程度。

【護理措施】

1、緩解或解除疼痛。

2、囑患者禁食，并給予胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予止痛藥，禁用嗎啡（嗎啡可以

引起奧狄氏括約肌痙攣，加重疼痛）。

3、阿托品持續(xù)應(yīng)用應(yīng)注意有無心力過速、加重腸麻痹等不良反應(yīng)，有高度腹

脹時也不宜使用。

4、協(xié)助病人改變體位，以增加其舒適感，并注意安全。

5、關(guān)心并指導病人減輕疼痛的方法，如松弛療法。

6、說明禁水、禁食的重要性，照顧好病人的生活。

7、保持體液平衡。

①密切監(jiān)測生命體征及尿量。

②遵醫(yī)囑予補液，電解質(zhì)。

③準確記錄出入量。

④行胃腸減壓術(shù)時應(yīng)保持引流管通暢，觀察引流液的性質(zhì)、量和顏色。

8、心理護理。

①建立良好的護患關(guān)系。

②保持環(huán)境安靜，以減少感官刺激。

③指導病人使用放松技術(shù)。

④必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。

【健康教育】

1、向病人說明合理飲食的重要性，戒煙酒。

2、禁食時靜脈補充營養(yǎng)，癥狀消失后可給予少油易消化飲食。

3、重者臥床休息，病情穩(wěn)定后輕微活動，保持情緒穩(wěn)定。

4、定期復查，出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀及時就診。

5、積極預防導致胰腺炎發(fā)病的可能。

十三、胰腺炎急危重癥的觀察與護理

1、觀察生命體征的變化，神志、尿量等變化。

2、處理

①準備搶救用物，如靜切包、血漿、輸液用物、氧氣、人工呼吸器、氣切包

等。

②病人取休克位或平臥位，注意保暖、保持呼吸道通暢、給予氧氣吸入，密切

觀察病情變化，做好記錄。

③配血、備血、建立通暢的靜脈通路，糾正低血壓，使用升壓藥時應(yīng)注意滴

速，必要時需測中心靜脈壓。

④協(xié)助藥物治療，準確、及時地遵醫(yī)囑給藥，觀察藥效。

⑤腹腔內(nèi)滲液嚴重時，下腹切開予橡膠管或雙套管引流。

⑥對發(fā)生呼吸困難，有急性呼吸窘迫癥病人應(yīng)配合氣管切開或人工呼吸器的使

用。

十四、胃癌護理常規(guī)

【概念】

是最常見的惡性腫瘤之一。胃癌發(fā)病率在不同年齡、各國家地區(qū)和種族間

有較大差異。日本、中國、俄羅斯、南美和東歐為高發(fā)區(qū)。

【護理評估】

1、有無腹痛，及腹痛性質(zhì)，有無規(guī)律性。

2、有無并發(fā)癥，有無嘔血、黑便，晚期可出現(xiàn)全身癥狀。

3、評估患者精神心理狀況。

【護理措施】

1、根據(jù)醫(yī)囑進行抗癌和止疼措施。

2、教給病人緩解疼痛的方法，如潛抑、轉(zhuǎn)移等。

3、了解病人的需求，給予支持，以提高病人對疼痛的耐受力

4、為病人提供舒適的環(huán)境，保證病人的休息。

5、鼓勵病人進食易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

6、有吞咽困難者，按醫(yī)囑給予靜脈輸注高營養(yǎng)物質(zhì)，幽門梗阻時可性胃腸減

壓。

【健康教育】

1、積極治療HP感染和胃癌的癌前疾病。

2、適當活動，注意勞逸結(jié)合。

3、定期復查。

十五、食管癌護理常規(guī)

【概念】

食管癌是原發(fā)于食管的惡性腫瘤，以鱗狀上皮癌多見。臨床上以進行性吞

咽困難為最典型癥狀。

【護理評估】

1、評估患者疼痛性質(zhì)，有無其他臨床表現(xiàn)。

2、評估患者營養(yǎng)狀況。

3、精神心理狀況。

【護理措施】

1、根據(jù)醫(yī)囑進行抗癌和止疼等護理措施。

2、了解病人的需求，給予支持，以提高病人對疼痛的耐受力。

3、吞咽困難者，按醫(yī)囑給予靜脈輸注高營養(yǎng)藥物。

【健康教育】

1、指導患者疾病知識，定期復查。

2、指導病人生活規(guī)律，增強機體抵抗力。

3、合理使用止痛藥，發(fā)揮自身積極的應(yīng)對能力。

4、囑患者定期復查，及時調(diào)整治療方案。

十六、三腔兩囊管止血護理常規(guī)

三腔兩囊管壓迫止血用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，熟練的操作和插管

后的密切觀察及細致護理是達到預期止血效果的關(guān)鍵。

1、插管前準備

①插管前仔細檢查，確保通暢并做好標記。

②檢查氣囊有無漏氣，并抽盡氣囊內(nèi)氣體。

③做好心理疏導，避免精神緊張。

2、插管中護理

①協(xié)助病人擺好體位。

②做好鼻腔、咽部的麻醉。

③在插管至65厘米時抽取胃液，以檢查是否在胃內(nèi)。

④插管成功后向胃囊內(nèi)注氣約150-200毫升，封閉管口向外牽拉，使胃囊壓迫

胃底部曲張的靜脈，繼而向食管囊注氣約100毫升，并封閉管口，使氣囊壓

迫食管下端的曲張靜脈。

⑤管外段以繃帶連接0.5kg沙袋。

⑥心理支持，解釋其重要性，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3、插管后護理

①定期抽取，以觀察出血是否停止，同時做好記錄。

②遵醫(yī)囑沖洗胃腔，以清除積血，減少氨的吸收，避免誘發(fā)肝性腦病。

③出血停止后，放松牽引及放出囊內(nèi)氣體，觀察24小時，未再出血可考慮拔

管。

④拔管前口服液體石蠟20-30ml,緩慢拔管。氣囊壓迫一般以3-4天為限，繼

續(xù)出血者適當延長。

⑤昏迷病人可以繼續(xù)留置管道用于注入流質(zhì)食物和藥物。繼續(xù)嚴密觀察，防止

病情反復。

消化

內(nèi)

科

護

理常

規(guī)

目錄

1.危重病人護理常規(guī)

2.內(nèi)科一般護理常規(guī)

3消化內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)

4.胃炎護理常規(guī)

5.消化性潰瘍護理常規(guī)

6.上消化道出血護理

常規(guī)

7.急性胰腺炎護理常規(guī)

8.膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作護理

常規(guī)9.潰瘍性結(jié)腸炎護理常規(guī)

10.肝

硬化護理常規(guī)

11.肝性腦病護理常規(guī)

12..消化道腫瘤化療護理常規(guī)

13.內(nèi)鏡下胃腸道息肉摘除術(shù)護理

14.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)護理

15.胃鏡檢查護理常規(guī)

16.腸鏡檢查護理常規(guī)

17.食管癌支架置入術(shù)護理

18.腹腔穿刺術(shù)護理

19.胃腸減壓護理常規(guī)

一、危

重病人護理常規(guī)

1.熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)

空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣

教。2.及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性

輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。

3.急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病

情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心

電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協(xié)助相應(yīng)檢

查，必要時行積極術(shù)前準備等

4.臥位與安全

⑴根據(jù)病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌

物，予以氧氣吸入。

⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，

防止舌咬傷、舌后綴。

⑷高熱、昏迷、澹妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護

欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀

o

5.嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、

出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀

察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。

6.遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤

方可使用。

7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭

曲、堵塞；嚴格無菌技術(shù)，防止逆行感染。

8.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要

時導尿；便秘者視病情予以灌腸。

9.視病情予以飲食護理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機體對營

養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。

10.基礎(chǔ)護理

⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九

潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；

五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。

⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護

理每日2次；注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動

活動或協(xié)助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協(xié)助病員

翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強皮膚護

理，預防壓瘡。

11.心理護理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建

立良好護患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

二、內(nèi)科一般護理常規(guī)

1.患者入病室后，根據(jù)病情由值

班護士指定床位。危重者應(yīng)安置在搶救室或監(jiān)護室，并及時通

知醫(yī)生。

2.病室應(yīng)當保持清潔、整齊、安靜、舒適，室內(nèi)空氣應(yīng)當保持

新鮮。

3.危重患者、施行特殊檢查和治療的患者需絕對臥床休息，根

據(jù)病情需要可分別采取不同體位。病情輕者可適當活動。

4.新入院患者，應(yīng)即測血壓、心率脈搏、體溫、呼吸、體重。

5.嚴密觀察患者的生命體征，同時還要注意觀察分泌物、排泄

物、治療效果及藥物的不良反應(yīng)等，如果發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)當立即

通知醫(yī)師，

6.飲食按醫(yī)囑執(zhí)行，向患者宣傳飲食在治療疾病恢復健康過程

中的作用。

7.及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑。

8.入院24小時內(nèi)留取大、小便標本，并做好其他標本的采集且

及時送驗。

9.認真執(zhí)行交接班制度。

10.按病情要求做好生活護理、基礎(chǔ)護理及各類專科護理。

11.對于長期臥床、消瘦、脫水、營養(yǎng)不良以及昏迷者應(yīng)當做好

皮膚的護理，防止褥瘡的發(fā)生。

12.根據(jù)病情需要，準確記錄出入量。

13.根據(jù)內(nèi)科各?？铺攸c備好搶救物品，并積極參加搶救工作。

14.了解患者心理需求，給予心理支持，做好耐心細致的解釋工

作，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

三、消化內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)

1.按內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)。

2.根據(jù)病情合理安排飲食，保持營養(yǎng)均衡。定時進餐，少食多

餐，飲食宜清淡消化，避免過冷、過熱、過酸等刺激的食物。

肝功能顯著損害并有血氨偏高或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁

止蛋白質(zhì)攝入；食管胃底靜脈曲張者宜以無渣的軟食為宜；消

化道急性活動性出血期間禁食。戒煙、戒酒。

3.危重患者或行特殊治療患者應(yīng)絕對臥床休息。急性上消化道

出血期間患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤入氣管引

起窒息，必要時電動吸痰；緩解期應(yīng)注意勞逸結(jié)合。

4.密切觀察病情變化。注意評估有無惡心、嘔吐、腹

痛、腹脹、腹瀉、嘔血、黑糞、黃疸、吞咽困難等癥狀；重點

評估嘔血和黑糞的量及性狀，皮膚的色澤、溫度、彈性和靜脈

充盈等情況。肝硬化患者還應(yīng)觀察有無肝掌和蜘蛛痣。

5.備好專科搶救物品，如三腔管、靜脈留置針等。危重及消化

道大出血患者監(jiān)測其生命體征并記錄，維持有效循環(huán)血量。

6.遵醫(yī)囑正確采集血標本和嘔吐物標本，做好輸血前準備和隱

血試驗。

7.及時做好專科檢查、治療和

護理的健康指導。

8.加強心理支持，緩解患者緊張、煩躁不安、焦慮、恐懼、悲

觀等心理反應(yīng)9.轉(zhuǎn)外科行急診手術(shù)

的患者，做好轉(zhuǎn)科工作。四、胃炎的

護理常規(guī)

【護理評估】

1.詢問患者

的飲食習慣、用藥史以及有無應(yīng)激因素等，了解與疾病有關(guān)的

誘因。

2.評估患者有無曖氣、反酸、食欲減退、上腹

飽脹、隱痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。

3.評估患者有無黑

糞或嘔血，并評估嘔吐物和排泄物的量及性狀。

4.密切觀察各種藥物作用和副作用。

5.評估患者對疾病的認知程度及心

理狀態(tài)，有無焦慮、抑郁等情緒。

【護理措施】

1.一般患者應(yīng)勞逸結(jié)

合，注意休息。急性大出血患者應(yīng)絕對臥床休息。

2.飲食應(yīng)避免粗糙、濃烈香辛和過熱，以減輕對胃黏膜的刺

激。多吃新鮮蔬菜、水果，盡可能少吃或不吃煙熏、腌制食

物，減少食鹽的攝入。急性大出血、上腹痛和嘔吐者暫禁食，

癥狀緩解后逐漸進食流質(zhì)、無渣半流質(zhì)。

3.對大出血、休克患者遵醫(yī)囑積極

補充血容量，給予H2受體拮抗劑和質(zhì)子抑制劑等抑制胃酸分

泌，促進修復胃粘膜糜爛和控制出血；對頻繁嘔吐、腹瀉等患

者，靜脈輸液糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡系亂。

4.注意評估患者有無曖氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱

痛、惡心、嘔吐等癥狀，觀察用藥的作用和副作用。

5.對于危重及大出血患者，注意觀察有無黑糞或嘔血并評估其

量及性狀，密切觀察生命體征的變化，及時做好搶救準備。

6.加強心理支持，給予安慰。

【健康指導】

1.指導患者注意勞逸結(jié)合，建立良好的飲食和生活習慣，避免

過度緊張和勞累，戒除煙酒嗜好。

2.指導患者服藥的方法、時間等，防止濫用藥物。

五、消化性潰瘍護理常規(guī)

【一般概念】

消化性潰瘍是指發(fā)生在胃或十二指腸球部的慢性潰瘍，也可發(fā)

生在食管下段胃空腸吻合口周圍。潰瘍的形成與胃酸胃蛋白的

消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。十二指腸潰瘍多見于青少

年，胃潰瘍發(fā)病年齡較晚，男性多于女性，十二指腸潰瘍多

見。

臨床特點：過程、周期性發(fā)作與節(jié)律性上腹部疼痛為主要特

征。胃潰瘍多在進食后半小時到一小時左右發(fā)生疼痛，持續(xù)1

至2個小時才能緩解，下次進食后又可重復出現(xiàn)，故有進食，

疼痛，緩解，進食的規(guī)律。十二指腸潰瘍多在食后2至4小時

發(fā)生疼痛，進食后則疼痛緩解，故有疼痛，進食，緩解的規(guī)

律。

一、一般護理

1、休息避免過度勞累，注意勞逸結(jié)合，急性發(fā)作期應(yīng)臥床休

,息、0

2、飲食定時進餐，少食多餐，避免粗糙、酸辣等刺激性食

物，戒煙酒。

二、病情觀

察

1.觀察生命體征變化。

2.觀察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間以及與飲食的關(guān)系。

3.觀察大便的性狀及有無嘔血、便血等情況。

三、并發(fā)癥的護理

1、出血保持情緒穩(wěn)定，囑絕對臥床休息，迅速建立靜脈通

道，輸血，補液。

2、穿孔禁食，建立靜脈通道，胃腸減壓等術(shù)前準備。

3、幽門梗阻輕者進流質(zhì)飲食，重者禁食，胃腸減壓，準確記

錄出入量，每日清晨或睡前洗胃，保留1小時后排出。

四、健康教育

1、生活有規(guī)律，注意休息，避免精神過度緊張。

2、要合理，定時進食，少食多餐，戒煙酒。

3、或禁用致潰瘍藥物。

4、堅持用藥，定

期復查。

5、若上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇及出現(xiàn)嘔血、黑便，立即就

診。

六、上消化道出血護理常規(guī)

【護理評估】

1.詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十

二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝臟疾病及血管疾病等。

2.評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性質(zhì)，判斷出血的量、部

位及時間。

3.評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血

性周圍循環(huán)衰竭。

4.了解患者的飲食習慣、工作性質(zhì)，評

估患者對疾病的心理反應(yīng)。【護

理措施】

1.患者絕對臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，保持

呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時吸氧。

2.活動性出血期間禁食。

3.給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面

色及神志變化。評估嘔血或黑糞的量及性狀，準確判斷活動性

出血情況。

4.積極做好有關(guān)搶救準備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即

配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)

治療等。

5.遵醫(yī)囑給予補充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察

藥物療效和不良反應(yīng)。

6.給予口腔護理，保持口腔清潔。

協(xié)助患者便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護理。

7.安撫患

者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒。【健康

指導】

1.向患者講解引發(fā)本疾病的相關(guān)因素，預防復發(fā)。

2.指導患者合理飲食、活動和休息，避免誘因。

3.指導患者和家屬觀察嘔血和黑糞的量、性狀、次數(shù)，掌握有

無繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復嘔血并呈鮮紅，或出現(xiàn)黑糞

次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或呈暗紅，應(yīng)考慮再出血，立即就醫(yī)。

七、急性胰腺炎的護理常規(guī)

【護理評估】

1.詢問患者既往有無膽道疾患、胰管阻塞、十二指腸鄰近部位

病變，有無大量飲酒和暴飲暴食等誘因。

2.評估患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶

增高等特點。3.評估患者

對疾病的認知程度及心理狀態(tài)。\【護理措施】

1.急性發(fā)作期和重癥者應(yīng)絕對臥床休息，避免精神和身體過度

疲勞。

2.給予心理支持，講解有關(guān)疾病知識，消除患者緊張恐懼心

理，使其積極配合治療護理。

3.發(fā)病早期絕對禁食，盡量少飲水；病

情好轉(zhuǎn)后逐漸進食免油的清淡流質(zhì)飲食；病情穩(wěn)定，血尿淀粉

酶恢復正常后給予蛋白質(zhì)豐富飲食。

4.嚴禁飲酒，不宜高脂飲食，避免暴飲暴食，養(yǎng)成飲食清淡和

進餐規(guī)律的習慣。

5.密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，評估腹痛、腹脹

程度和范圍，注意水、電解

質(zhì)平衡，早期給予營養(yǎng)支持。

6.減輕腹痛和腹脹、及時給予解痙鎮(zhèn)痛藥。腹脹和嘔吐嚴重給

予胃腸減壓。

7.遵醫(yī)囑使用抗生素、抑制胰

酶活性等，觀察其療效和副作用。

8.對于出血壞死性胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液i者，或伴急性腎

衰竭者作好腹膜透析準備。

【健康指導】

1.指導患者及時治療膽道疾病、腸道寄生蟲病等與胰腺炎發(fā)病

有關(guān)的疾病。

2.幫助患者建立有規(guī)律的飲食及改善生活環(huán)境，戒酒、飲食宜

清淡，避免暴飲暴食，防止

胰腺炎復發(fā)。

3.指導患者如出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等及時趕醫(yī)院就診。

八、膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作護理常規(guī)

【護理評估】

1.詢問患者是飲食習慣，了解有無發(fā)病的誘因。

2.評估患者腹痛是部位、性質(zhì)和程度，局部壓痛范圍，有無包

塊及腹肌緊張，有無黃疸。

3.評估患者有無發(fā)熱、惡心、嘔吐，觀

察嘔吐物的量及性質(zhì)。4.評估藥物治療的效果。

5.評估患者對疾病的認知程度及心理狀態(tài)，有無焦慮、恐懼等

情緒。

【護理措施】

1.患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，防止受涼。

2.給予低脂肪、低膽固醇、豐富維生素、清淡易消化的飲食，

保證足夠的蛋白質(zhì)，切勿暴飲暴食。半有黃疸者，鼓勵多飲

水，促進黃疸的消退；高熱者，鼓勵飲水，多給予水果和飲

料；重癥患者應(yīng)禁食，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，維持水電解

質(zhì)的平衡。

3.患者惡心、嘔吐時，遵醫(yī)囑給予止吐藥；嘔吐頻繁或腹脹嚴

重者，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，按胃腸減壓護理常規(guī)護理。

4.急性腹痛時，遵醫(yī)囑給予止痛處理。同時積極治療膽道和腸

道蛔蟲。

5.注意評估患者腹部癥狀和有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、觀察嘔吐

物的量及性質(zhì)，病情危重記錄24小時出入量。

6.給予患者心理安撫，減輕患者緊張和焦慮等不良情緒。

7.擬手術(shù)治療時，及時做好手術(shù)前準備。

【健康指導】

1.指導患者講究飲食衛(wèi)生，預防腸道疾病。

2.幫助患者建立良好的飲食習慣和生活方式，忌食辛辣、油

膩、刺激性食物。忌煙酒。

3.囑咐患者如出現(xiàn)腹部癥狀，應(yīng)

及時就診，嚴防穿孔。4.囑咐患者定期門診復查。

九、潰瘍性結(jié)腸炎護理常規(guī)

【護理評估】

1.患者有無家族史食物過敏史，是否有工作緊張,勞累等，誘發(fā)

因素。

2.患者腹瀉的頻次,及性狀，有無口渴肢膚彈性減弱,消瘦乏

力、心悸、血壓下降、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和營養(yǎng)障礙的

表現(xiàn)。

3.患者的情緒和心理狀態(tài)有無抑郁焦慮。

【護理措施】

1.活動期患者應(yīng)充分休息,適當減少體力勞動避免緊張，和勞累病

情嚴重者應(yīng)該臥床休息以減輕腸蠕動和腸痙攣。

2.活動期患者飲食宜流質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)后宜選擇刺激性小纖維少營

養(yǎng)豐富的少渣飲食，對于牛乳過敏或不耐受者限制乳制品攝入大

量便血時應(yīng)禁食給予完全胃腸外營養(yǎng)治療。

3.注意評估腹瀉、腹痛、腹脹等，腹部病變預防病情加重或暴發(fā),

若發(fā)現(xiàn)腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失，應(yīng)注意中毒性結(jié)腸擴張，腸

穿孔等并發(fā)癥，應(yīng)立即報告醫(yī)師并及時處理。

4.病情發(fā)作時，遵醫(yī)囑及時補充液體和電解質(zhì)血制品,

以糾正貧血,低蛋白血癥等，慎用抗膽堿藥或止瀉藥，以免誘發(fā)中

毒性結(jié)腸擴張。

5.預防腸穿孔并發(fā)癥。結(jié)腸內(nèi)鏡或根計灌腸檢查前，需行腸道準

備，如需灌腸應(yīng)低壓生理鹽水灌腸避免壓力過高致腸穿孔，需行藥

物保留灌腸時，宜睡前低壓灌腸。

6.注意觀察和減輕用藥后的不良反應(yīng)。常用藥柳氮磺胺毗咤

(SASP)o餐后口服可減輕胃腸道不良反應(yīng),其不良反應(yīng)可表現(xiàn)為

惡心,嘔吐、食欲減退、頭痛等，胃腸道不良反應(yīng)。也可表現(xiàn)為皮

疹,粒細胞減少、貧血等過敏反應(yīng)。一旦出現(xiàn)及時報告醫(yī)師改用

其他藥物。

7.對于持續(xù)便血和腹瀉者，應(yīng)

保護肛周皮膚清潔和完整，便后溫水坐浴或肛門熱敷，改善局部血

液循環(huán)，并局部涂擦抗生素軟膏?！窘】抵笇А?/p>

1.向患者及家屬講解本病的誘發(fā)因素，注意休息，避免勞累和保持

情緒穩(wěn)定，避免疾病的發(fā)作和加重。

2.病情穩(wěn)定時,堅持進食少刺激易消化和營養(yǎng)豐富的少渣飲食。

3.指導患者遵醫(yī)囑正確服藥學會觀察藥物的副作用，出現(xiàn)任何不

良反應(yīng)或癥狀加重及時就醫(yī)。

十、肝硬化護理常規(guī)

【護理評

估】

1.評估患者有無引起肝硬化的病因，如有無病毒性肝炎、酒精

中毒、膽汁淤積、循環(huán)障礙、接觸工業(yè)毒物或藥物等。

2.了解患者的飲食習慣和特殊嗜好。

3.評估患者目前的癥狀和體征，如有無乏力、食欲不振、腹

脹、惡心、嘔吐、出血傾向、貧血、肝掌、蜘蛛痣、門靜脈高

壓癥表現(xiàn)。

4.評估患者對疾病

的心理反應(yīng)和社會狀況。【護理措

施】

1.代償期患者應(yīng)適當減少活動，從事輕勞力工作；失代償患者

以臥床休息為主。

2.飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而易消化的食物為

宜。忌酒，避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物。

肝功能顯著損害者、血氨偏高或肝性腦病先兆者應(yīng)限制或禁食

蛋白質(zhì)，食管胃底靜脈曲張者以軟食為主；腹水明顯者應(yīng)限制

鈉鹽，給予無鹽或低鹽飲食，宜（1.2~2.0）g/d，入水量限制

1000ml/d左右，如有顯著低鈉癥,則應(yīng)限制在500ml/d以內(nèi)。

腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水的再次出現(xiàn)。

3.遵醫(yī)囑使用利尿劑、護肝、提高血漿膠體滲透壓等藥，密切

觀察藥物作用及副作用。

4.觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，如上消化道

出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征等，

以便及時做好搶救準備。

5.評估腹水的增減情況，協(xié)助做好腹水的治療。放腹水治療1

次在4000?6000ml,不超過10000ml,防止患者因放腹水過量發(fā)

生虛脫。

6.給予口腔和皮膚護理，腹瀉患者保持肛門周圍皮膚清潔并經(jīng)

常更換體位，預防壓瘡。

7.理解患者的情緒反應(yīng)，給予心理安慰和支

持，穩(wěn)定患者情緒?！窘】抵?/p>

導】

1.向患者及家屬講解疾病的癥狀、體征及可能的并發(fā)癥。

2.指導患者合理休息和飲食，避免引起并發(fā)癥的相關(guān)因素，預

防并發(fā)癥發(fā)生。3.指導患者

遵醫(yī)囑用藥和避免損害肝功能藥物，延長肝硬化代償期。

十一、肝性腦病護理常規(guī)

【護理評估】

1.了解患者有無引起肝性腦病的病因，如肝硬化,肝癌、消化道

出血、門靜脈手術(shù)、繼發(fā)感染、大量放腹水、高蛋白飲食、催

眠鎮(zhèn)靜藥物、麻醉藥、便秘、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、低

血鉀、低血鈉以及堿中毒、飲酒等。

2.評估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠障礙以及記憶

力、計算力、定向力明顯減退，表情淡漠或欣快激動、撲翼樣

震顫以及有無神經(jīng)癥狀,如意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性

腦病的表現(xiàn)。

【護理措施】

1.患者應(yīng)絕對臥床休息。對于有性格行為異?；颊?，使用床欄，有

必要時使用約束帶，預防墜床和傷人。

2.患者出現(xiàn)輕度性格或行為異常開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。給予

含豐富維生素、低脂且易消化的飲食、以碳水化合物為主?；?/p>

迷者可經(jīng)鼻飼進食,但當胃不能排空時應(yīng)該停止鼻飼。

3.保持大便通暢，減少腸內(nèi)毒素的生成和吸收。可用生理

鹽水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸或口服33%硫酸鎂

30?60ml導瀉，清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)；對急性門

體分流性肝性腦病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌腸,減少氨

的產(chǎn)生，降低血氨。4.密切觀察體

溫，脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有無低血鉀、低

血鈉、堿中毒，抽搐等，發(fā)現(xiàn)變化及時通知醫(yī)師及處理。

5.記錄24小時出入量,防止水電解質(zhì)，和酸堿平衡失調(diào)，控制每日

入液量不超過2500ml,肝硬化腹水者入液量一般為尿量加

1000ml,以免加重昏迷。

6.遵醫(yī)囑給予促進有毒物質(zhì)代謝清除的藥物，及時評估藥物的療

效、副作用，口服新霉素患者應(yīng)注意聽力和腎損害。故使用不宜

超過1個月，患者狂躁不安或抽搐時禁用嗎啡及其衍生物,水合氯

醛哌替咤及巴比妥類藥物以免加重病情。

7.安撫患者提供滿足患者所需要的基礎(chǔ)護理和

生活護。8.昏迷或癱瘓患者按昏迷癱瘓護理常規(guī)護理。

【健康指導】

1.向患者及其家屬講解誘發(fā)肝性腦病的相關(guān)因素,減少或防止肝

性腦病的發(fā)生，應(yīng)避免的常見誘因，包括消化道出血、高蛋白飲

食、繼發(fā)感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用利尿劑,中樞神

經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物等。

2.幫組患者保持良好的心態(tài)，制定合理的飲食計劃，保持大便通暢,

避免進食粗糙堅硬食物，

戒酒。

3.指導患者及其家屬發(fā)現(xiàn)任何性格行為異常，睡眠障礙、發(fā)熱等,

及時就診。

十二、消化道腫瘤化

療護理常規(guī)

化療對晚期廣泛轉(zhuǎn)移的腫瘤可控制其發(fā)展臨床上化療常采用靜

脈、動脈、腔內(nèi)、肌內(nèi)注射及口服等途徑給藥。現(xiàn)代醫(yī)學的介

入療法，是化療的新途徑。

一、按腫瘤科一般護理常規(guī)。

二、治療前向患者做好有關(guān)治療的宣教和解釋工作。尤其是采

用介入療法時，更應(yīng)該給以精神開導，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，

解除其緊張、恐懼、消極的精神狀態(tài)，以取得患者的配合。

三、因化療反應(yīng)致體虛加重，生活不能自理的患者，應(yīng)耐心細

致地做好生活護理，以滿足生活上的基本需要，盡量創(chuàng)造良好

的生活環(huán)境，控制探視人員，省語言，少思慮，避風寒，注意

保暖，防止感冒。

四、觀察病情，有無惡心、嘔吐、耳鳴、心慌、神疲乏