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HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——

44次/87次列車69年北京站撞車事故主講教師：李長留經(jīng)過調查，1969年5月29日晚上22時19分，從蘭州站開往北京站的44次特快旅客列車緩緩駛入位于雙沙鐵路上的東郊站，停車后；44次列車本務機車司機甲某從值班員處得知：由于當日北京工程段在內燃機務段擴建施工，在22時15分的時候挖掘作業(yè)不慎鏟斷了地下電纜，造成東郊站至北京站區(qū)間的半自動閉塞系統(tǒng)暫時無法使用，需要改用電話閉塞法行車。甲某領取完路票后，隨后在出站信號機顯示綠燈后重新啟動列車，于22時20分從東郊站開出。東郊站距北京站只有短短五分鐘的車程，但就東郊車站給的路票的涵蓋區(qū)間范圍的看法產(chǎn)生了不小的分歧，在北京鐵路局北京內燃機務段待的時間較長的副司機乙某認為手里的這張路票只對東郊站的出站信號機有效，而對北京站的進站信號機是無效的；而剛從太原鐵路局支援到北京鐵路局的正司機甲某則認為路票有效范圍包含進站，按照乙某的觀點，列車在進入北京站前還要注意觀察該站的進站信號機亮什么燈再選擇是否進站、以何種方式進站；按照甲某的觀點，列車無需注意北京站的進站信號機，而是可以直接進站。兩個人就在這一段不長的行車路途中一直在爭執(zhí)著手中這張路票到底能有多大效用上面。在距離北京站1公里的位置，甲、乙兩人很清楚的看到北京站的進站信號機顯示紅色，乙說：“前方的進站信號機是紅燈，快停車！”，甲某依然堅持道：“我有路票，不用管那個紅燈，可以直接進站”。就在這一念之間的猶猶豫豫中，44次列車呼嘯著冒進并越過了亮著紅燈的進站信號機，繼續(xù)往北京站行駛。由于北京站進站方向帶有坡度，22時27分，44次與87次列車發(fā)生了劇烈碰撞。在東郊站至北京站行車過程中，遇到路票管轄范圍不確定的狀況時，沒有及時停止無用的爭執(zhí)，沒有合理的對緊急任務進行分配和計劃，沒有對工作負荷進行有效的管理致使發(fā)

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