ESC感染性心內(nèi)膜炎指南

感染性心內(nèi)膜炎的管理—2021ESCIE管理指南徐瑩瑩南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科感染性心內(nèi)膜炎(IE)

IE定義是病原微生物經(jīng)血行途徑直接侵襲心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動脈內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，常伴贅生物形成受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物菌血癥時血液中的細(xì)菌黏附于贅生物并在其中繁殖病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用IE流行病學(xué)男女比例2:1女性患者預(yù)后差?接受瓣膜置換術(shù)的概率相對小死亡率居高不下，仍高達(dá)16-25%合并心力衰竭、膿腫形成、栓塞或細(xì)菌性動脈瘤破裂早期病死率40-75%，晚期為20-25%年發(fā)病率約3-10/10萬人風(fēng)濕性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無器質(zhì)性心臟病患者上升發(fā)病年齡有增加趨勢醫(yī)源性獲得性IE更為常見因腦堵塞、急性左心衰死亡者增加感染性心內(nèi)膜炎的微生物分布

：G+占80%以上

ICE=InternationalCollaborationonEndocarditis;CoNS=coagulase-negativestaphylococci.FowlerVGJr,MiroJM,HoenB,etal.Staphylococcusaureusendocarditis:aconsequenceofmedicalprogress.JAMA.2005;293:3012-3021.31%11%18%6%5%11%10%8%金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌草綠色鏈球菌牛鏈球菌其他鏈球菌腸球菌其他培養(yǎng)陰性病原菌學(xué)變化葡萄球菌位居首位,鏈球菌已退至第二位,其次為腸球菌IE流行病學(xué)2021ESCIE管理指南EurHeartJ.2021Aug292021ESCIE管理指南highlight預(yù)防1IE團(tuán)隊2診斷3預(yù)后評價4特殊IE管理7抗菌治療原則方法5合并癥處理62021ESCIE管理指南8高危人群必要條件菌血癥根底心臟病強(qiáng)調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染防止有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，嚴(yán)格無菌操作高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素IE預(yù)防IE預(yù)防IE預(yù)防抗菌藥物的選擇IE預(yù)防抗菌藥物的選擇IE預(yù)防建議推薦級別證據(jù)水平心血管術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物推薦意見推薦心臟手術(shù)前篩查鼻部金黃色葡萄球菌攜帶者并加以治療IA推薦在起搏器及可植入除顫儀置入術(shù)的圍手術(shù)期內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物IB除非急診手術(shù)，否則應(yīng)在人工瓣膜或其他心臟血管內(nèi)外源性材料植入術(shù)前至少

2周將潛在的感染灶清除IIaC對于擬行外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管置入人工瓣膜、血管內(nèi)移植物及其他外源性材料的患者，應(yīng)在其圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物IIaC不推薦對未篩查金黃色葡萄球菌的患者進(jìn)行系統(tǒng)性治療或局部治療IIIC心內(nèi)膜炎團(tuán)隊1.需要心內(nèi)膜炎團(tuán)隊處理的患者類型復(fù)雜性IE患者，如心內(nèi)膜炎伴有心力衰竭、膿腫、栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或先天性心臟病非復(fù)雜性IE患者雖未在治療中心進(jìn)行初始治療，但其與治療中心有定期溝通并經(jīng)心內(nèi)膜炎團(tuán)隊會診，如有需要可轉(zhuǎn)入治療中心

ESC專家組強(qiáng)烈建議組建專業(yè)化團(tuán)隊在治療中心對IE患者進(jìn)行治療

心內(nèi)膜炎團(tuán)隊心內(nèi)膜炎團(tuán)隊心內(nèi)膜炎團(tuán)隊診斷1.臨床特點(diǎn)千差萬別，復(fù)雜多樣90％的發(fā)熱病人伴寒戰(zhàn)、食欲不振、體重減輕的全身性病癥85％的患者存在心臟雜音25％的患者診斷時合并有栓塞存在發(fā)熱和栓塞的任何患者均應(yīng)考慮IE的可能老年人或免疫功能低下患者其病癥常不典型。這局部患者和其他高危人群〔CHD或人工瓣膜〕應(yīng)高度疑心，以排除IE或防止延誤診斷診斷診斷BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2021;35:624–632.18F-FDG

PET/CT在IE診斷中有前景，可以用于監(jiān)測抗微生物治療的反響診斷診斷診斷

確診符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)符合5條次要標(biāo)準(zhǔn)

疑似診斷符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)符合3條次要標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后評估死亡率高，快速識別死亡高風(fēng)險患者為扭轉(zhuǎn)疾病病程提供時機(jī)影響

IE

的預(yù)后因素患者特征：高齡、PVE、DM、合并癥并發(fā)癥：HF、CKD、卒中、膿毒血癥所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌超聲心動圖檢查結(jié)果：瓣周并發(fā)癥、嚴(yán)重左心瓣膜返流、低左室射血分?jǐn)?shù)、肺動脈高壓、重癥瓣膜功能障礙病原菌特點(diǎn)IE的病原微生物被致密的生物膜所包繞，治療藥物應(yīng)選擇殺菌型，并對生物被膜具有較大穿透性的抗生素致病微生物種類IE的致病微生物以G+菌為主，隨著耐藥率的增加，治療時需關(guān)注耐藥G+菌感染部位理想的治療IE的藥物應(yīng)在血流中和特定的組織(心瓣膜上的贅生物)中有足夠的分布和滲透患者安全I(xiàn)E治療多為大劑量和長療程，治療IE的藥物應(yīng)有良好的安全性抗菌治療：殺菌、早期、大量、長程抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療

抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療抗菌治療血培養(yǎng)陰性IE抗菌治療

抗菌治療急性重癥

IE

初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

抗菌治療：補(bǔ)充建議1.氨基糖苷類抗菌藥物用藥指征和方式有所改變：目前不推薦用于治療葡萄球菌感染性

NVE2.僅當(dāng)有植入異物感染時〔如

PVE〕才考慮使用利福平，抗菌藥物有效治療

3-5

天，菌血癥消失，就可以開始用藥用藥原理：利福平聯(lián)合用藥對游離/復(fù)制期細(xì)菌可能產(chǎn)生拮抗作用，對生物膜內(nèi)的休眠期細(xì)菌具有協(xié)同抗菌作用，以及預(yù)防利福平耐藥變異株的產(chǎn)生3.推薦使用達(dá)托霉素和磷霉素用于治療葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎，使用奈替米星治療PG敏感的口腔鏈球菌和消化鏈球菌，假設(shè)當(dāng)具備達(dá)托霉素用藥指征時，給藥時必須采用高劑量方案〔每天1次，藥量≥10mg/kg〕，同時聯(lián)合第2種抗菌藥物用藥以增加抗菌活性、防止出現(xiàn)耐藥性4.現(xiàn)對于

IE

大多數(shù)抗菌藥物治療方案達(dá)成了共識，但是對于葡萄球菌感染性

IE

的最正確治療方案以及經(jīng)驗(yàn)性治療方案仍存爭議抗菌治療環(huán)脂肽類抗生素，萬古霉素之后第二代糖肽類抗生素作用機(jī)制：通過擾亂細(xì)胞膜對氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖的生物合成，改變細(xì)胞質(zhì)膜的性質(zhì)通過破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜，使其內(nèi)容物外泄而到達(dá)殺菌的目的細(xì)菌對達(dá)托霉素產(chǎn)生耐藥性可能會比較困難達(dá)托霉素達(dá)托霉素萬古霉素抗菌譜對常見G+無論是敏感菌還是耐藥菌都有強(qiáng)效對MSSA/MSSE等效果差殺菌作用快（4小時）慢（24小時）臨床起效快慢對靜止期細(xì)菌殺菌性強(qiáng)-對生物被膜穿透性強(qiáng)弱不良反應(yīng)CPK腎毒性妊娠分級B（妊娠分級）C（妊娠分級）血藥濃度監(jiān)測不需要需要抗菌治療：達(dá)托vs萬古歐洲注冊研究顯示達(dá)托霉素治療IE成功率高總計(n=378)右側(cè)IE(n=92)左側(cè)IE(n=286)患者比例%2006年-2021年間的歐洲注冊研究，對3621名IE患者進(jìn)行回憶性分析，其中378名接受達(dá)托霉素治療，研究目的評估達(dá)托霉素對心內(nèi)膜炎患者的療效DohmenPM,etal.JAntimicrobChemother2021;68:936–942.抗菌治療：達(dá)托霉素LevineDP在第10屆國際心內(nèi)膜炎和心血管感染研討會上發(fā)表研究，研究顯示，達(dá)托霉素治療人工瓣膜心內(nèi)膜炎的成功率達(dá)88%LevineDP,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2021;33(2):33-34.CoNS:凝固酶陰性金黃色葡萄球菌；其他包括鏈球菌、葡萄球菌、棒狀桿菌；一項多中心觀察性病例回憶研究，對52名人工心臟材料感染患者(可評估病例32例)進(jìn)行研究，評估達(dá)托霉素對人工瓣膜心內(nèi)膜炎患者的療效臨床成功率%抗菌治療：達(dá)托霉素高劑量達(dá)托霉素治療CIED相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎的病例匯總報告患者比例%結(jié)論：高劑量的達(dá)托霉素對于治療葡萄球菌CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎有著很高的微生物應(yīng)答以及臨床反響，可能是個的平安可靠的選擇。Durante-Mangonietal，HDDaptomycininCIEDEndocarditisdCID2021:54(1February)d349

給藥劑量中位數(shù)：8.3mg/kg達(dá)托霉素療程中位數(shù)：20天退熱及細(xì)菌去除中位數(shù)：4天抗菌治療：達(dá)托霉素達(dá)托霉素腎平安性優(yōu)于IE標(biāo)準(zhǔn)治療方案1，且為妊娠B類藥物2，在治療瓣膜心內(nèi)膜炎妊娠患者不會造成胎兒及患者不良后遺癥3P=0.004腎功能不全發(fā)生率%對246名金黃色葡萄球菌感染伴或不伴心內(nèi)膜炎患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg達(dá)托霉素；122名患者接受初始低劑量慶大霉素聯(lián)合青霉素或萬古霉素，比較兩組患者的療效及平安性；*:開始使用達(dá)托霉素1.FowlerVGJr,etal.NEnglJMed.2006Aug17;355(7):653-65.2.注射用達(dá)托霉素說明書.3.StroupJS,etal.AnnPharmacother.2021Apr;44(4):746-9.〔包括萬古霉素組及半合成青霉素組〕抗菌治療：達(dá)托霉素權(quán)威指南推薦內(nèi)容2011年美國IDSA

《成人和兒童MRSA感染治療指南》1達(dá)托霉素作為MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的治療方案(AⅠ),優(yōu)于萬古霉素(AⅡ)2011年英國BSAC《成人心內(nèi)膜炎的診斷和治療指南》2推薦達(dá)托霉素經(jīng)驗(yàn)性治療心內(nèi)膜炎推薦達(dá)托霉素聯(lián)合利福平或者慶大霉素治療葡萄球菌性心內(nèi)膜炎（包括NVE和PVE）2015英國ICED診治指南指南B級推薦達(dá)托霉素是經(jīng)驗(yàn)性治療ICED感染推薦達(dá)托霉素一線治療MRSA/MRSE/VRE的非復(fù)雜性ICED感染IDSA:美國感染疾病協(xié)會；BSAC:英國抗菌化療協(xié)會1.LiuC,etal.ClinInfectDis.2021Feb1;52(3):e18-55.2.GouldFK,etal.JAntimicrobChemother.2021Feb;67(2):269-89.

3.JonathanA.T.Sandoe1*etal,JAntimicrobChemother2021;70:325–359Kang研究針對存在較大贅生物IE患者，分earlysurgery(37)orconventionaltreatment(39〕隨訪中位數(shù)749天KangDH,KimYJ,KimSH,SunBJ,KimDH,YunSC,SongJM,ChooSJ,ChungCH,SongJK,LeeJW,SohnDW.Earlysurgeryversusconventionaltreatmentforinfectiveendocarditis.NEnglJMed2021;366:2466–2473.手術(shù)治療手術(shù)時限推薦等級證據(jù)水平1、心衰主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨嚴(yán)重急性返流、阻塞或動脈瘺導(dǎo)致難治性肺水腫或心源性休克急IB主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨嚴(yán)重急性返流、阻塞或動脈瘺導(dǎo)致心衰癥狀或超聲證實(shí)的血流動力學(xué)紊亂亞急IB2、未控制感染局部感染未控制（膿腫.假動脈瘤.瘺管.贅生物增大等）亞急IB真菌或耐藥菌引起的感染亞/擇IC積極抗感染治療及控制敗血性轉(zhuǎn)移病灶后仍存在持續(xù)性的血培養(yǎng)陽性亞急IIaB葡萄球菌或革蘭染色陰性菌感染(非HACEK)的人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎亞/擇IIaC3、預(yù)防栓塞主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨積極抗感染治療后

仍存在永久贅生物>10mm亞急IB主動脈或冠狀動脈性自體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨贅生物>10mm而引起

狹窄和返流且手術(shù)風(fēng)險低亞急IIaB主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨

巨大孤立性贅生物（>30mm）亞急IIaB主動脈或冠狀動脈性自體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨贅生物>15mm且

沒有其他手術(shù)指征

亞急IIbC合并癥處理：NS并發(fā)癥管理特殊IE:心臟輔助設(shè)備相關(guān)IE〔CDRIE〕1.

診斷開始心臟植入設(shè)備〔CIED〕感染的抗菌治療之前建議做3次以上的血培養(yǎng)〔I，C〕無論TTE的結(jié)果如何，對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)結(jié)果陽性或陰性的患者，建議行TOE檢查，以評估導(dǎo)管相關(guān)的心內(nèi)膜炎和心瓣膜感染〔I，C〕建議做CIED培養(yǎng)的時候，也做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)〔I，C〕對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽性、TTE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮做心腔內(nèi)超聲心動圖〔IIb，C〕對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽性、TTE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮放射性同位素白細(xì)胞顯影和18F-FDG

PET/CT掃描〔IIb，C〕特殊IE:心臟輔助設(shè)備相關(guān)IE〔CDRIE〕2.治療原那么對于確診的CDRIE患者以及可能為游離囊狀感染的情況，建議延長抗菌藥物治療和完全移出心臟輔助設(shè)備〔I，C〕假設(shè)沒有其他顯著感染灶，且確定為阻塞性感染，可以考慮做完全硬件移除處理〔IIa，C〕對于可疑瓣膜感染但無相關(guān)證據(jù)顯示心內(nèi)設(shè)備感染的情況下，也可以考慮完全移除硬件設(shè)備〔IIb，C〕特殊IE:心臟輔助設(shè)備相關(guān)IE〔CDRIE〕特殊IE:心臟輔助設(shè)備相關(guān)IE〔CDRIE〕4.重新植入建議在設(shè)備抽離后重新評估重新植入的必要性〔I，C〕一旦認(rèn)定需要重新植入，建議先進(jìn)行幾天或者數(shù)周的抗菌藥物治療〔IIa，C〕對于起搏器依賴且需先進(jìn)行適宜的抗菌藥物治療的患者，可以考慮行暫時的同側(cè)固定策略〔IIb，C〕不建議常規(guī)植入臨時起搏器〔III，C〕特殊IE:心臟輔助設(shè)備相關(guān)IE〔CDRIE〕特殊IE:右心IE

主要見于藥物濫用者，金葡菌常見49特殊IE:妊娠合并IE

特殊IE：ICU中特殊IE：非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎〔NBTE〕纖