醫(yī)院乳腺癌患者護理常規(guī)

醫(yī)院乳腺癌患者護理常規(guī)

乳腺癌是女性中常見的惡性腫瘤，世界上乳腺癌的發(fā)病

率及死亡率有明顯的地區(qū)差異。歐美國家高于亞非拉國家。

在我國京、津、滬及沿海一些大城市的發(fā)病率較高，上海市

的發(fā)病率居全國之首。2005年上海市女性乳腺癌發(fā)病率為

60.1/10萬，標準發(fā)病率為37.7/10萬，為全部惡性腫瘤中

的6.3%,占女性惡性腫瘤中的16虬是女性惡性腫瘤中的第

一位。

【病因】

乳腺癌大都發(fā)生在40~60歲，絕經(jīng)期前后的婦女。病

因尚未完全明了，但與下列因素有關：①內(nèi)分泌因素。已證

實雌激素中雌醇與雌二醇對乳腺癌的發(fā)病有明顯關系；孕酮

可刺激腫瘤的生長，但亦可抑制垂體促性腺激素，因而被認

為既有致癌又有抑癌的作用。催乳素在乳腺癌的發(fā)病過程中

有促進作用。臨床上月經(jīng)初潮早于12歲，停經(jīng)遲于55歲者

的發(fā)病率較高；第1胎足月生產(chǎn)年齡遲于35歲者發(fā)病率明

顯高于初產(chǎn)在20歲以前者；未婚、未育者的發(fā)病率高于已

婚、已育者；②飲食與肥胖影響組織內(nèi)脂溶性雌激素的濃度,

流行病學研究脂肪的攝取與乳腺癌的發(fā)病率之間有明顯的

正相關，尤其在絕經(jīng)后的婦女；③放射線照射以及乳汁因子

與乳腺癌的發(fā)病率亦有關。此外，直系家屬中有絕經(jīng)前乳腺

癌病人，其姐妹及女兒發(fā)生乳腺癌的機會較正常人群高3?8

倍。有良性乳腺腫瘤史者發(fā)病機會亦較正常人群高。

【臨床表現(xiàn)】

乳腺癌最常見的第一個癥狀是乳腺內(nèi)無痛性腫塊，大多

是病人自己在無意中發(fā)現(xiàn)的。10%?15%的腫塊可能伴有疼痛,

腫塊發(fā)生于乳房外上象限較多，腫塊質(zhì)地較硬，邊界不清，

逐步增大，如腫塊侵犯Cooper韌帶（連接腺體與皮膚間的

纖維束）使之收縮，常引起腫塊表面皮膚出現(xiàn)凹陷，即稱為

酒窩征。腫塊侵犯乳管使之收縮可引起乳頭凹陷，腫塊繼續(xù)

增大，與皮膚廣泛粘連，皮膚可因淋巴的滯留而引起水腫，

由于皮膚毛囊與皮下組織粘連較緊密，在皮膚水腫時毛囊處

即形成很多點狀小孔，使皮膚呈桔皮狀。癌細胞沿皮下淋巴

網(wǎng)廣泛擴散到乳房及其周圍皮膚，形成小結(jié)節(jié)，稱為衛(wèi)星結(jié)

節(jié)。晚期時腫瘤可以浸潤胸肌及胸壁，而呈固定，乳房亦因

腫塊的浸潤收縮而變形。腫瘤廣泛浸潤皮膚后融合成暗紅色,

彌漫成片，甚至可蔓延到背部及對側(cè)胸部皮膚，形成盔甲樣，

可引起呼吸困難。皮膚破潰，形成潰瘍，常有惡臭，容易出

血，或向外生長形成菜花樣腫瘤。

有5%?10%病人的第一癥狀是乳頭溢液、乳頭糜爛或乳

頭回縮。少數(shù)病人在原發(fā)灶被發(fā)現(xiàn)前已有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其

他全身性的血道轉(zhuǎn)移。癌細胞可沿淋巴管自原發(fā)灶轉(zhuǎn)移到同

側(cè)腋下淋巴結(jié)，堵塞主要淋巴管后可使上臂淋巴回流障礙而

引起上肢水腫。腫大淋巴結(jié)壓迫腋靜脈可引起上肢青紫色腫

脹。臂叢神經(jīng)受侵或被腫大淋巴結(jié)壓迫可引起手臂及肩部酸

痛。

鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)多可繼發(fā)于腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之后或直接

自原發(fā)灶轉(zhuǎn)移造成。一旦鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則癌細胞有可

能經(jīng)胸導管或右側(cè)頸部淋巴管進而侵入靜脈，引起血道轉(zhuǎn)移。

癌細胞亦可以直接侵犯靜脈引起遠處轉(zhuǎn)移，常見的有骨、肺、

肝等處。骨轉(zhuǎn)移中最常見是脊柱、骨盆及股骨，可引起疼痛

或行走障礙，肺轉(zhuǎn)移可引起咳嗽、痰血、胸水；肝轉(zhuǎn)移可引

起肝腫大、黃疸等。有10%的病人可有腦轉(zhuǎn)移。

【乳腺癌的分期】

惡性腫瘤局部發(fā)展累及的范圍與區(qū)域性及遠處轉(zhuǎn)移的

程度對治療及治愈率、生存率有直接的影響，治療前進行準

確及合理的臨床分期對設計治療計劃及其治療效果可作出

正確的評價。乳腺癌的分期仍以國際TNM分期為主,UICC1997

年的分期已被廣泛應用。

國內(nèi)將乳腺癌的病理分型如下。

（一）非浸潤性癌

L導管內(nèi)癌癌細胞局限于導管內(nèi)，未突破管壁基底膜。

2.小葉原位癌發(fā)生于小葉內(nèi)，未突破末梢腺管或腺泡基

底膜。

3.乳頭Paget病乳頭或乳暈區(qū)表皮內(nèi)有散在或成巢的癌

細胞。

（二）早期浸潤性癌

1.導管癌早期浸潤導管內(nèi)癌細胞突破管壁基底膜，開始

生芽，向間質(zhì)浸潤。

2?小葉癌早期浸潤癌細胞突破末梢腺管或腺泡壁基底

膜，開始向小葉間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉內(nèi)。

（三）浸潤性特殊型癌

L乳頭狀癌癌實質(zhì)主要呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，其浸潤往往出現(xiàn)

于乳頭增生的基底部。

2.髓樣癌伴大量淋巴細胞浸潤癌細胞密集成片，間質(zhì)少,

癌邊界清楚，癌巢周圍有厚層淋巴細胞浸潤。

3.小管癌（高分化腺癌）細胞呈立方或柱狀，形成比較

規(guī)則的單層腺管，浸潤于基質(zhì)中，引起纖維組織反應。

4.腺樣囊性癌由基底細胞樣細胞形成大小不一的片狀

或小梁，中有圓形腔隙。

5,黏液腺癌癌實質(zhì)中上皮黏液成分占半量以上，黏液大

部分在細胞外，偶在細胞內(nèi)，呈印戒樣細胞。

6.大汗腺癌癌細胞大，呈柱狀，可形成小巢、腺泡或小

乳頭。主、間質(zhì)常明顯分離。

7.鱗狀細胞癌可見細胞間橋、角化。

8.乳頭濕疹樣癌起源于乳頭的大導管，癌細胞呈泡狀，

在乳頭或乳暈表皮內(nèi)浸潤，幾乎常伴有導管癌。

（四）浸潤性非特殊型癌

1.浸潤性小葉癌小葉癌明顯向小葉外浸澗，易發(fā)生雙側(cè)

癌。

2.浸潤性導管癌導管癌明顯向?qū)嵸|(zhì)浸潤，是乳腺癌中最

常見的一種病理類型。

3,硬癌癌細胞排列成細條索，很少形成腺樣結(jié)構(gòu)，纖維

間質(zhì)成分占2/3以上，致密。

4.單純癌介于硬癌與髓樣癌之間，癌實質(zhì)與纖維間質(zhì)的

比例近似。癌細胞形狀呈不規(guī)則條索或小梁，也有腺樣結(jié)構(gòu)。

5.髓樣癌癌細胞排列成片狀或巢狀，密集，纖維間質(zhì)成

分少于1/3,無大量淋巴細胞浸潤。

6.腺癌癌實質(zhì)中，腺管狀結(jié)構(gòu)占半數(shù)以上。

（五）其他罕見癌

有分泌型（幼年性）癌，富脂質(zhì)癌（分泌型癌）、纖維

腺瘤癌變、乳頭狀瘤病癌變，化生性癌以及鱗狀細胞癌等。

【臨床檢查和診斷】

乳腺是淺表的器官，易于發(fā)現(xiàn)，體格檢查時病人取坐位

或臥位，應脫去上衣，以便作雙側(cè)比較。

1.視診

（1）雙側(cè)乳房是否對稱、大小、形狀，有無塊物突出

或靜脈擴張。

（2）乳頭位置及有無內(nèi)陷或抬高，乳房腫塊引起乳頭

抬高，常是良性腫瘤的表現(xiàn)；如伴乳頭凹陷則以惡性可能大。

此外，觀察乳頭有無脫屑、糜爛、濕疹樣改變。

（3）乳房皮膚的改變，有無紅腫、水腫凹陷、酒窩癥

以及靜脈擴張等。檢查時囑病人兩手高舉過頭，凹陷部位可

能更明顯。

2.捫診由于月經(jīng)來潮前乳腺組織常腫脹，因而最好在月

經(jīng)來潮后進行檢查。乳腺組織的質(zhì)地與哺乳有關，未經(jīng)哺乳

的乳腺質(zhì)地如橡皮狀，較均勻；曾哺乳過的乳腺?？赡苡|及

小結(jié)節(jié)狀腺體組織；停經(jīng)后乳腺組織萎縮，乳房可被脂肪組

織代替，捫診時呈柔軟，均質(zhì)感。

一般在平臥時較易檢查，并與坐位時檢查作比較。平臥

時，肩部略抬高，檢查外半側(cè)時應將患側(cè)上肢上舉過頭，讓

乳腺組織平坦于胸壁；檢查內(nèi)半側(cè)時手可置于身旁，檢查時

用手指掌面平坦而輕柔地進行捫診，不能用手抓捏，以免將

正常乳腺組織誤認為腫塊。應先檢查健側(cè)，再殮查患側(cè)乳房。

檢查時應有順序地捫診乳腺的各個象限及向腋窩突出的乳

腺尾部。再檢查乳頭部有無異常以及有無液體排出。檢查動

作要輕柔，以防止擠壓而引起癌細胞的播散。最后檢查腋窩、

鎖骨下、鎖骨上區(qū)有無腫大淋巴結(jié)。

檢查乳房腫塊時要注意：

（1）腫塊的部位，50%以上的乳腺腫瘤發(fā)生在乳腺的外

上方。

(2)腫塊的形狀、質(zhì)地、光滑度與活動度。

(3)腫瘤與皮膚有無粘連，可用手托起乳房，有粘連

時局部皮膚常隨腫瘤移動，或用兩手指輕輕夾住腫瘤兩側(cè)稍

提起，觀察皮膚與腫瘤是否有粘連。

(4)腫瘤與胸肌筋膜或胸肌有無粘連。病員先下垂雙

手，使胸肌松弛，檢查腫瘤的活動度。然后囑兩手用力叉腰

挺胸，使胸肌收縮，作同樣檢查，比較腫瘤的活動度。如果

胸肌收縮時活動度減低，說明腫瘤與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

(5)有乳頭排液時應注意排液的性質(zhì)、色澤。如未明

確捫及乳房內(nèi)腫塊者，應在乳暈旁按順時鐘方向仔細檢查有

無結(jié)節(jié)捫及或乳頭排液。排液應作涂片細胞學檢查。

(6)檢查腋淋巴結(jié)，檢查者的右手前臂托著病員的右

前臂，讓其右手輕松地放在檢查者的前臂上，這樣腋窩可以

完全松弛。然而檢查者用左手檢查患者右側(cè)腋部，可以捫及

腋窩的最高位淋巴結(jié)，然后自上而下檢查胸大肌緣及肩胛下

區(qū)的淋巴結(jié)。同法檢查對側(cè)腋淋巴結(jié)，如果捫及腫大淋巴結(jié)

時要注意其大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度以及與周圍組織粘連

等情況。

(7)檢查鎖骨上淋巴結(jié)，注意胸鎖乳突肌外側(cè)緣及頸

后三角有無腫大淋巴結(jié)。

3.其他輔助檢查方法與病理檢查比較，臨床檢查有一定

的誤差，即使有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師對原發(fā)灶檢查的正確率

約為70%?80%。臨床檢查腋窩淋巴結(jié)約有30%假陰性和30%?

40%假陽性，故尚需其他輔助診斷方法配合，以提高診斷的

正確率。常用的輔助診斷方法有：

(1)乳腺X線攝片檢查：常用的為鋁靶X線攝片，適

用于觀察軟組織的結(jié)構(gòu)。惡性腫瘤的圖像呈形態(tài)不規(guī)則、分

葉和毛刺狀的陰影，其密度較一般腺體的密度為高，腫塊周

圍常有透明暈，腫塊的大小常較臨床觸及的為小。30%的惡

性病灶表現(xiàn)為成堆的細砂粒樣的小鈣化點。此外，位于乳暈

下的腫塊引起乳頭內(nèi)陷在X線片上可表現(xiàn)為漏斗征。X線片

的其他表現(xiàn)有導管陰影增粗增多，血管影增粗、皮膚增厚等。

X線檢查也可用作乳腺癌高發(fā)人群中的普查，使能發(fā)現(xiàn)

早期病灶。早期病變常表現(xiàn)為成堆細砂粒樣鈣化點或小結(jié)節(jié)

狀，臨床一般未能捫及腫塊，可在定位下活檢以明確診斷。

(2)B型超聲波檢查：可以顯示乳腺的各層結(jié)構(gòu)、腫塊

的形態(tài)及其質(zhì)地。惡性腫瘤的形態(tài)不規(guī)則，回聲不均勻，而

良性腫瘤常呈均勻?qū)嵸|(zhì)改變。國內(nèi)醫(yī)院應用超聲波診斷乳腺

惡性腫瘤的正確率達87%o超聲波檢查對判斷腫瘤是實質(zhì)性

還是囊性較X線攝片為好，但對腫瘤直徑在1cm以下時的鑒

別能力較差。

(3)乳腺磁共振及CT檢查：較乳腺X線攝片更能明確

乳腺內(nèi)的結(jié)構(gòu)，腋下及縱隔內(nèi)有無腫大淋巴結(jié)。

(4)脫落細胞學檢查及空心針活檢：如有乳頭排液,

可將液體作涂片檢查，一般用蘇木-伊紅或巴氏染色。有乳

頭糜爛或濕疹樣改變時，可作印片細胞學檢查。

不能明確腫瘤性質(zhì)時，可用6.5或7號細針穿刺腫塊,

抽吸組織液作涂片細胞學檢查，其正確率可達85%左右。但

對直徑小于1cm的腫塊，檢查成功率較小。然而細胞學檢查

不能代替組織學類型，對診斷有一定的局限性。近年應用空

芯針活檢應用較粗的包括內(nèi)針芯及外套管的活檢針，依靠外

套管的鋒利邊緣，獲得腫瘤組織，術前可以明確腫瘤性質(zhì)及

作各種預后指標的檢測。

切除活組織病理檢查是最可靠的方法，是其他檢查方法

不能代替的。作活檢時應將腫塊完整切除，并最好在肋間神

經(jīng)阻滯麻醉或硬脊膜外麻醉下進行，避免局麻下手術，以減

少腫瘤的播散。如果證實為惡性腫瘤，應根據(jù)檢查情況進行

輔助治療及施行根治性手術。

【治療】

乳腺癌的治療方法有手術、放療、化療、內(nèi)分泌以及靶

向治療等。早期乳腺癌主要的治療方式是以手術為主，術后

予以必要的放療、化療以及內(nèi)分泌治療等的綜合措施；對中、

晚期的乳腺癌，手術可以作為配合全身性治療的一個組成部

分。

（一）治療原則

按照臨床病期及腫瘤部位各期乳腺癌治療方法的選擇

大致如下:

1.早期乳腺癌指臨床I、n期的能手術治療的乳腺癌，

以手術治療為主，手術方式可采用改良根治術、根治術或保

留乳房的手術方式。病灶位于內(nèi)側(cè)或中央者必要時需同時處

理內(nèi)乳淋巴結(jié)，術后根據(jù)病人的年齡、病灶部位、淋巴結(jié)有

無轉(zhuǎn)移以及激素受體等決定是否需要輔助治療。

2.局部晚期乳腺癌指臨床niA及部分IIIB期病例，此類

病例以往單純手術治療的效果欠佳，目前采住術前新輔助化

療，使腫瘤降期以后再決定手術的方式，如術前化療后腫瘤

退縮不明顯，必要時可給予放射治療，手術后應繼續(xù)予以必

要的輔助治療。

3.晚期指臨床部分IIIB及IV期病例應以化療及內(nèi)分泌治

療為主，而手術及放療可作為綜合治療的一部分。

（二）手術治療

自從1890年Halsted建立了乳腺癌根治術以來，該術

式一直被認為是治療乳腺癌的經(jīng)典術式。1948年Handley在

根治術的同時作第2肋間內(nèi)乳淋巴結(jié)的活檢，證實內(nèi)乳淋巴

結(jié)也是乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，從而開展了各種清除內(nèi)

乳淋巴結(jié)的擴大根治術，以后又有學者將手術范圍擴大到鎖

骨上及前縱隔淋巴結(jié)，但此類手術增加了并發(fā)癥而療效無提

高而被棄用。1970年以后較多采用的是保留胸肌的改良根治

術。1980年以后由于對乳腺癌生物學行為的進一步了解，同

時從大量的資料中看到，雖然手術范圍不斷地擴大，但治療

后的療效無明顯提高，手術治療后的失敗原因主要是腫瘤細

胞的血道轉(zhuǎn)移，即使一期病例中術后仍有10%?15%的病人因

血道轉(zhuǎn)移而失敗，因而認為乳腺癌自發(fā)病起即是一個全身性

疾病。同時由于目前所發(fā)現(xiàn)的病人的病期較以往為早，淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移率較以往低，#且由于化療的應用，放射治療設備的

改善，放射技術的改進，如目前應用的超高壓直線加速器及

三維立體定位適形放療等治療方法的應用，使病灶部位可達

到恰當?shù)膭┝浚蚨陙肀Ａ羧橄俚氖中g得到了逐步的推

廣應用。

以往對乳腺癌的手術治療時，不論采用何種手術方式仍

需常規(guī)作腋淋巴結(jié)的清除，目的是防止區(qū)域淋巴結(jié)的復發(fā),

同時根據(jù)淋巴結(jié)的病理檢查決定術后輔助治療的應用及判

斷預后。然而各期乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率平均為40%?50%,

而一期病例的轉(zhuǎn)移率為20%?30%,因而如常規(guī)的淋巴結(jié)清除

可使50%?60%的病人接受了不必要的手術，同時增加了術后

的并發(fā)癥如上肢水腫、淋巴積液及功能障礙等，實際上腫瘤

向區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時總是有一個淋巴結(jié)首先受到癌細胞的

轉(zhuǎn)移，稱之為前哨淋巴結(jié)，該淋巴結(jié)如有轉(zhuǎn)移時表明腋淋巴

結(jié)已有癌轉(zhuǎn)移，在該淋巴結(jié)陰性時，那么其他淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

的可能性＜3虬因此，近年來研究如何正確找到該淋巴結(jié),

并予以活檢，稱前哨淋巴結(jié)活檢，如該淋巴結(jié)病理證實有轉(zhuǎn)

移時則進一步作腋淋巴結(jié)清掃，如無轉(zhuǎn)移時則可不必施行淋

巴結(jié)清掃術。

1.手術指征臨床o、I、n及部分m期病，無其他內(nèi)科禁

忌證者。

2.手術禁忌證有以下情況不適合手術治療：①乳房皮膚

有廣泛水腫，范圍超過乳房面積的一半以上；②腫塊與胸壁

固定；③腋淋巴結(jié)顯著腫大且與深部組織緊密粘連；④患者

上肢水腫或有明顯肩部脹痛；⑤乳房及周圍皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié);

⑥鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑦炎性乳腺癌；⑧已有遠處轉(zhuǎn)移。

3,手術方法乳腺癌的手術方式很多，手術范圍可自局部

切除及合并應用放射治療直到擴大根治手術，但是沒有一種

固定的手術方式適合各種不同情況的乳腺癌。對手術方式的

選擇應結(jié)合具體的醫(yī)療條件來全面考慮，如手術醫(yī)師的習慣,

放射治療和化療的條件，病人的年齡、病期、腫瘤的部位等

具體情況，以及病人對外形的要求。

(1)乳腺癌根治術及擴大根治術：是傳統(tǒng)的手術方式，

一般可在全身麻醉或高位硬膜外麻醉下進行。切口上緣在鎖

骨與三角肌之間，相當于喙突部位，下緣達肋弓，亦可采用

橫切口。皮膚切除范圍在腫瘤外4?5cm。剝離范圍內(nèi)側(cè)到胸

骨緣，外側(cè)達腋中線，盡量剝除皮膚下脂肪組織。先后切斷

胸大、小肌的附著點，保留胸大肌的鎖骨份，可用以保護腋

血管及神經(jīng)，仔細解剖腋窩及鎖骨下區(qū)，清除所有脂肪及淋

巴組織，保留胸長、胸背神經(jīng)，使術后上肢高舉及向后動作

不受障礙。最后將乳房連同其周圍的脂肪組織、胸大肌、胸

小肌、腋下和鎖骨下淋巴結(jié)及脂肪組織一并切除，皮膚不能

縫合或縫合時張力較大者，予以植皮。在腋下另作小切口，

置負壓吸引48-72小時，以減少積液，使皮片緊貼于創(chuàng)面。

Handley（1948）在根治術的同時作第2肋間內(nèi)乳淋巴

結(jié)的活檢。國內(nèi)學者報道根治術時內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢的陽性率

為19.3%（23/119）,證實內(nèi)乳淋巴結(jié)與腋下淋巴結(jié)同樣是乳

腺癌的第一站轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。國內(nèi)醫(yī)院在1242例乳腺癌擴

大根治術病例中，腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為51%,內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移率為17.7%o腫瘤位于乳房外側(cè)者內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為

12.9%,位于內(nèi)側(cè)及乳房中央者為22.5%。因而開展了根治術

的同時清除內(nèi)乳淋巴結(jié)稱為擴大根治術，手術時保留胸膜。

切除第2-4軟骨，將內(nèi)乳血管及其周圍淋巴脂肪組織連同

乳房、胸肌及腋淋巴脂肪組織整塊切除。在第二、三期病人

的5年及10年生存率較根治術有提高。對病灶位于內(nèi)側(cè)及

中央時該手術方式還是值得應用的。

（2）乳腺癌改良根治術：本手術的特點是保留胸肌，

但盡量剝離腋窩及胸肌間淋巴結(jié)，方法有：①保留胸大、小

肌的改良根治I式（AuchinclOss手術）；②僅保留胸大肌的

改良根治H式（Patey手術）。手術切口大都采用橫切口，皮

辨分離時保留薄層脂肪。術后可有較好的功能及外形，便于

需要時作乳房重建手術。此方式適合于微小癌及臨床第I、

II期乳腺癌。然而，由于胸肌的保留，淋巴結(jié)清除不易徹底，

因而不適合用于臨床已有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。

(3)單純?nèi)榉壳谐簝H切除乳腺組織、乳頭、部分皮

膚和胸大肌筋膜。術中放射線照射鎖骨上、腋部及內(nèi)乳區(qū)淋

巴結(jié)，此方法適用于非浸潤性癌、微小癌、濕疹樣癌限于乳

頭者，亦可用于年老體弱不適合根治手術或因腫瘤較大或有

潰破、出血者配合放射治療。

(4)保留乳房的治療方法：近年來由于對乳腺癌生物

學特性的進一步了解，手術后失敗的原因主要是癌細胞的血

道擴散，因而即使擴大手術切除范圍也不能減少血道擴散。

自1972年起國際上有六組臨床隨機分組的研究比較對早期

乳腺癌采用腫瘤局部切除，術后應用放射治療與乳房切除術

的效果相似。

保留乳房的手術指征主要是腫瘤位于乳腺周圍，距乳頭

2cm以外，病灶為單個性，直徑不大于4cm,同時沒有其他

手術及放射治療的禁忌證。常用的術式有腫瘤廣泛切除或象

限切除。術時希望做到腫瘤及其周圍切緣至少有1cm的正常

乳腺組織及腫瘤基底的胸肌筋膜一并切除，同時清除腋淋巴

結(jié)，術后用超高壓放射線照射乳腺部及內(nèi)乳、鎖骨上區(qū)，在

恰當?shù)牟±浏熜c根治術相仿。

根治性及腋淋巴結(jié)清除手術后，手術側(cè)上肢的功能常受

到一定的障礙，同時上肢常因淋巴回流受障而引起腫脹。術

后應用負壓吸引，防止腋窩積液，術后早期開始上肢功能鍛

煉，可使功能恢復，減少腫脹。近年只有應住前哨淋巴結(jié)活

檢的方法，如前哨淋巴結(jié)陰性患者。可避免作腋淋巴結(jié)清除,

以減少手術并發(fā)癥。

手術死亡率較低,國內(nèi)外報道約為0.175%?3.0%,國內(nèi)

醫(yī)院報道根治術及擴大根治術無手術死亡病例。治療失敗原

因中2/3是因血道轉(zhuǎn)移，1/3為局部復發(fā)。國內(nèi)腫瘤醫(yī)院各

期乳腺癌的局部復發(fā)率在根治術及改良根治術為9%,擴大根

治術為3%o

手術治療的預后主要與年齡、絕經(jīng)與否、有無妊娠、哺

乳以及病理類型等有關，但主要影響預后的因素為手術時的

病期及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。國內(nèi)腫瘤醫(yī)院根治性手術的10年

生存率在I期病例為85%?88%,II期為65%?70%,III期為

35%?45%,淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者為40%?50%,無轉(zhuǎn)移者為80%?

90%o

（三）放射治療

與手術相似，也是局部治療的方法。放射治療以往常用

于乳腺癌根治手術前、后作為綜合治療的一部分，近年來已

成為與早期病例的局部腫瘤切除組合成為一種主要的治療

手段。

1.術后放療常用于根治術或改良根治術后有腋淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移的病人，照射鎖骨上及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)。亦有用于腫瘤位

于乳房中央或內(nèi)側(cè)而無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，照射鎖骨上及

內(nèi)乳區(qū)。如病灶位于乳房外側(cè)而無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，一般不

需術后照射。放射設備可以用”Co或直線加速器，照射野必

須正確，一般劑量為50Gy(5000rad)/5周。對術后照射的

療效目前尚難定論，大多報道可以減少局部及區(qū)域淋巴結(jié)的

復發(fā)，但不改變病人的生存率。

保留乳房手術后常規(guī)需作放射治療，可以減少局部復發(fā),

靶區(qū)范圍包括整個乳房、腋尾部乳腺組織。

胸壁照射可采用雙切線野，照射劑量為46?50Gy,腫瘤

床局部再追加10Gy,同時作內(nèi)乳及鎖骨上區(qū)照射。

2.術前放療主要用于第三期病例或病灶較大、有皮膚水

腫者。照射使局部腫瘤縮小，水腫消退，可以提高手術切除

率。術前放療可降低癌細胞的活力，減少術后局部復發(fā)及血

道播散，提高生存率。一般采用乳腺兩側(cè)切線野，照射劑量

為40Gy/4周，照射結(jié)束后2?4周手術。炎性乳腺癌可用放

射治療配合化療。

3.復發(fā)腫瘤的放射治療對手術野內(nèi)復發(fā)結(jié)節(jié)或鎖骨上

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放射治療?？扇〉幂^好的效果。局限性骨轉(zhuǎn)移

灶應用放射治療的效果也較好，可以減輕疼痛，少數(shù)病灶可

以鈣化。腦轉(zhuǎn)移時可用全腦放射減輕癥狀。

(四)化學治療

在實體瘤的化學治療中乳腺癌應用化學治療的療效較

好，對晚期或復發(fā)病例也有較好的效果?；熍浜闲g前、術

中及術后的綜合治療是近年來發(fā)展的方向。常用的化療藥物

有環(huán)磷酰胺、氟尿咯咤、甲氨蝶吟、蔥環(huán)類及絲裂霉素等，

近年來還有一些新的抗癌藥物如紫杉醇類（泰素，泰素帝）

去甲長春花堿（諾維本）等對乳腺癌都有較好的效果。聯(lián)合

應用多種化療藥物治療晚期乳腺癌的有效率達40%?60%

術前化療又稱新輔助化療的目的是使原發(fā)灶及區(qū)域淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶縮小使腫瘤降期，以提高手術切除率。同時癌細

胞的活力受到抑制，減少遠處轉(zhuǎn)移且對循環(huán)血液中的癌細胞

及亞臨床型轉(zhuǎn)移灶也有一定的殺滅作用。新輔助化療也可了

解腫瘤對化療的敏感性。術后輔助化療的目的是殺滅術時已

存在的亞臨床型的轉(zhuǎn)移灶，又減少因手術操作而引起的腫瘤

播散。一般都采用多藥聯(lián)合治療的方案，常住的方案有環(huán)磷

酰胺、甲氨蝶吟、氟尿嗑哽三藥聯(lián)合方案（CMF方案）及環(huán)

磷酰胺、阿霉素（或表阿霉素）、氟尿喀唳方案（CAF或CEF

方案），以及近年來應用紫杉醇及諾維本等為主的聯(lián)合方案。

術后化療對絕經(jīng)期前已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶能提高生存率，

對絕經(jīng)后病人的療效提高并不顯著。術后化療應在術后1個

月內(nèi)開始應用，每次用藥希望能達到規(guī)定劑量的85%以上，

低于規(guī)定量的65%以下時效果較差。用藥時間為6-8療程,

長期應用并不提高療效，同時對機體的免疫功能亦有一定的

損害。

晚期或復發(fā)性乳腺癌一般多采用抗癌藥物及內(nèi)分泌藥

物治療，常用的方案有CMF、CEF及紫杉醇、阿霉素（TA、

TE）或諾維本、阿霉素（NA、NE）等方案，對激素受體測定

陽性的病例，同時可予以內(nèi)分泌藥物合并治療。

（五）內(nèi)分泌治療

1894年Beatson應用卵巢切除治療晚期乳腺癌取得一定

的療效后，內(nèi)分泌治療已作為乳腺癌的一種有效治療方法。

以往根據(jù)病人的年齡、月經(jīng)情況、手術與復發(fā)間隔期、轉(zhuǎn)移

部位等因素來選用內(nèi)分泌治療，其有效率約為30%?35虬20

世紀70年代以來，應用幽體激素受體的檢測可以更正確地

判斷應用內(nèi)分泌治療的效果。

1.內(nèi)分泌治療的機制乳腺細胞內(nèi)有一種能與雌激素相

結(jié)合的蛋白質(zhì)，稱為雌激素受體。細胞惡變.后，這種雌激

素受體可以繼續(xù)保留，亦可以丟失，如仍保存時，細胞的生

長和分裂仍受體內(nèi)的內(nèi)分泌控制，這種細胞稱為激素依賴性

細胞；如受體丟失，細胞就不再受內(nèi)分泌控制，稱為激素非

依賴性細胞或自主細胞。雌激素對細胞的作汪是通過與細胞

質(zhì)內(nèi)的雌激素受體的結(jié)合，形成雌激素與受體復合物，轉(zhuǎn)向

核內(nèi)而作用于染色體，導致基因轉(zhuǎn)錄并形成新的蛋白質(zhì)，其

中包括孕酮受體。孕酮受體是雌激素作用的最終產(chǎn)物，孕酮

受體的存在也說明雌激素受體確有其活力。雌激素受體測定

陽性的病例應用內(nèi)分泌治療的有效率約為50%?60%,如果孕

酮受體亦為陽性者，有效率可高達70%?80%,雌激素受體測

定陰性的病例內(nèi)分泌治療有效率僅為5%~8%o

雌激素受體的測定方法有生化法（如葡聚糖包埋活性炭

法及蔗糖梯度滴定法），但近年來都采用免疫組織法，可用

腫瘤組織的冷凍或石蠟切片檢測，一般陽性率為50%?60%。

絕經(jīng)后病例的陽性率高于絕經(jīng)前病例。

雌激素受體及孕酮受體的測定可用以預測治療的療效

和制訂治療方案。手術后受體測定陽性的病例預后較陰性者

為好，此類病例如無轉(zhuǎn)移者，則術后不必用輔助治療或可用

內(nèi)分泌治療。在晚期或復發(fā)病例中如激素受體測定陽性的病

例可以選用內(nèi)分泌治療，而陰性的病例應用內(nèi)分泌治療的效

果較差，應以化療為主。

2.內(nèi)分泌治療的方法有切除內(nèi)分泌腺體及內(nèi)分泌藥物

治療兩種。

（1）切除內(nèi)分泌腺體中最常用的方法是雙側(cè)卵巢切除

或用放射線照射卵巢兩種方法，對絕經(jīng)前雌激素受體測定陽

性的病人常有較好的效果，尤其對有骨、軟組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移的效果較好，對肝、腦等部位轉(zhuǎn)移則基本無效。此外，晚

期男性乳腺癌病例應用雙側(cè)睪丸切除也有較好的效果。

卵巢切除作為手術后的輔助治療，一般生于絕經(jīng)前，雌

激素受體測定陽性，有較廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，手術后

應用預防性卵巢切除可以推遲復發(fā)，但對生存期的延長并不

明顯。

(2)內(nèi)分泌藥物治療

1)抗雌激素類藥物：目前最常用的內(nèi)分泌藥物是三苯

氧胺，其作用機制是與雌激素競爭細胞內(nèi)的雌激素受體，從

而抑制癌細胞的生長。對雌激素受體測定陽性病例的有效率

為55%?60%,而陰性者的有效率＜8%。一般劑量為每日20?

40mg口服，其毒性反應較少，常見為肝功能障礙，視力模糊，

少數(shù)病人應用后有子宮內(nèi)膜增厚，長期應用者發(fā)生子宮內(nèi)膜

癌的機會增多，因而應用過程中應定期作超聲波檢查。對絕

經(jīng)后，軟組織、淋巴結(jié)及肺轉(zhuǎn)移的效果較好。

三苯氧胺用于手術后作為輔助治療，對雌激素受體陽性

病例可預防復發(fā)及減少對側(cè)乳腺發(fā)生第二個原發(fā)癌的機會。

2)芳香化酶抑制劑：絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素來自腎上

腺皮質(zhì)分泌的膽脂醇及食物中的膽固醇經(jīng)芳香化酶的作用

轉(zhuǎn)化而成，芳香化酶抑制劑可以阻斷絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素

的合成，因而主要用于絕經(jīng)后病人。第一代的芳香化酶抑制

劑為幽體類的氨魯米特，在應用的同時有抑制腎上腺的作用,

需同時服用氫化考的松，以抑制垂體的負反饋作用。目前常

用的為第三代芳香化酶抑制劑，有非幽體類的阿那曲嗖，每

日1次，每次Img；及來曲嗖，每日1次，每次20.5咽口服；

及苗體類的芳香化酶抑制劑乙烯美坦，每日1次，每次25mg

口服，副反應不大，常見如惡心等，長期應住可引起骨關節(jié)

酸痛，骨質(zhì)疏松。對激素受體陽性，以及有骨、軟組織、淋

巴等部位轉(zhuǎn)移的病人效果較好。芳香化酶抑制劑正進入作為

手術治療后的輔助治療。

(3)孕酮類：如甲地孕酮、甲孕酮、安宮黃體酮等對

激素受體陽性的病例有一定的療效，有效率約為10%?15%,

主要用于絕經(jīng)后的婦女，副反應有陰道排液、皮疹、水鈉潴

留等。

(4)垂體促生殖激素釋放素類似物(LH-RHa)：有諾雷

得(ZOLADEX),其作用為抑制垂體促生殖腺激素的釋放，因

而在絕經(jīng)前婦女應用后可起到類似卵巢切除的作用，多數(shù)病

人應用后可以停經(jīng)，但停用后可以有月經(jīng)恢復，用法每月1

次,3.6mg肌內(nèi)注射。

(5)雄激素：如丙酸睪酮，可用于絕經(jīng)前病例，對骨

轉(zhuǎn)移有一定的療效，常用劑量每周肌注2?3次，每次50?

100mg,總量4?6g,副作用常有男性化癥狀、水鈉潴留、高

血鈣等。女性激素如乙烯雌酚等已較少應用，對老年病例,

長期應用三苯氧胺失效者可以試用。

(六)靶向治療

對腫瘤有her-2基因高表達者可應用靶向治療藥物赫賽

汀治療。

乳腺癌是常見的淺表腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷并不困

難。早期手術治療的效果較好，預防要選擇既符合計劃生育

要求，又能防止乳腺癌增加的合理生育方案；提倡母乳喂養(yǎng),

絕經(jīng)后減少脂肪攝入量。在婦女中提倡自我檢查，對高危險

人群進行定期篩查，有助于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)。

【乳腺癌護理常規(guī)】

（一）病情觀察要點

1.生命體征。

2,術后傷口引流管是否通暢；引流液顏色、性質(zhì)、量;

皮瓣和切口愈合情況；傷口有無疼痛、滲血、感染等。

3.肢體功能：患側(cè)上肢有無水腫，血液循環(huán)及功能狀態(tài),

鍛煉計劃實施情況。

4.全身情況：面色、神志、精神狀態(tài)、表情等。

5.患者的心理狀態(tài)。

（二）主要護理問題及相關因素

1.恐懼/焦慮與對癌癥的恐懼、乳房缺失后的焦慮、擔

心預后、治療費用高等有關。

2.睡眠紊亂與恐懼、焦慮、環(huán)境的改變及治療的影響、

切口疼痛等有關。

3.有感染的危險與手術時間長、切口長、引流管留置或

患者合并糖尿病等有關。

4.清理呼吸道低效與術后傷口疼痛不敢用力咳嗽；呼吸

道炎癥引起黏稠分泌物增多；全身麻醉術后咳嗽反射減弱等

有關。

5.疼痛與手術創(chuàng)傷、局部加壓包扎等有關。

6.潛在并發(fā)癥出血與術后劇烈咳嗽、體位變化、凝血機

制不良等有關。

7.潛在并發(fā)癥一一皮下積液與術后創(chuàng)面出血，傷口并發(fā)

感染、較大的淋巴管損傷等有關。

8.潛在并發(fā)癥一一上肢水腫與患側(cè)腋窩淋巴結(jié)切除后

上肢淋巴回流不暢或頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞、局部積液

或感染等因素導致回流障礙有關。

(三)主要護理問題的護理措施

1.恐懼/焦慮

(1)多了解和關心患者，加強心理疏導，向患者和家

屬耐心解釋手術的必要性和重要性，解除其思想顧慮。

(2)向患者介紹病室環(huán)境，主管醫(yī)生和護士，與疾病

相關的治療及預后。

(3)介紹患者與曾接受過類似手術且已痊愈的婦女談

心，通過成功者的現(xiàn)身說法幫助患者度過心理調(diào)適期，以良

好的心態(tài)面對疾病和治療。

(4)術后繼續(xù)給予患者及其家屬心理上的支持，鼓勵

夫妻雙方坦誠相待，正確面對現(xiàn)狀；鼓勵患者表述手術創(chuàng)傷

對自己今后角色的影響；注意保護患者隱私。

(5)根據(jù)患者的興趣，鼓勵患者參加一些增加舒適和

松弛的活動，如聽音樂、呼吸練習等。

2.睡眠紊亂

（1）創(chuàng)造有利于睡眠的環(huán)境。

（2）合理安排治療護理時間，盡量減少對患者睡眠的

干擾。

（3）做好心理護理，使其以良好的心態(tài)接受手術。

（4）因切口疼痛致入睡困難時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。

3.有感染的危險

（1）嚴格無菌技術，保持傷口敷料干潔；傷口維持有

效的負壓，保持引流通暢，防止引流管阻塞、扭曲、脫落,

記錄引流量、顏色、性質(zhì)；每天更換引流袋。

（2）術前指導患者預防感冒，遵醫(yī)囑預防性使用抗生

素。

（3）術后遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測患者體溫、脈搏，

及時發(fā)現(xiàn)感染征象。

（4）術后加強營養(yǎng)，適度運動，保證休息以增強自身

抵抗力。

（5）如患者合并糖尿病應控制好血糖。

4.清理呼吸道低效

（1）給予患者持續(xù)低流量吸氧。

（2）向患者及其家屬說明有效咳嗽的必要性，指導并

鼓勵患者進行有效的咳嗽排痰，以防術后肺部感染。

(3)定時翻身拍背，促進痰液排出；如無力咳出，可

用負壓吸痰。

(4)多飲水，氧氣霧化吸入，30min/次，2次/d。

5.疼痛

(1)關心體貼患者，解釋疼痛原因及大致持續(xù)時間，

給予精神安慰和心理疏導。

(2)調(diào)整舒適體位，于術后6?8小時可取半臥位，減

輕切口張力。

(3)提供安靜舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。

(4)觀察疼痛的性質(zhì)，因加壓包扎所致者，可根據(jù)情

況給予適當調(diào)整胸帶的松緊度。

(5)必要時遵醫(yī)囑予以止痛