甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥匯報(bào)人：XXXXXXX醫(yī)院甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念1.甲狀腺毒癥定義與分類(lèi)定義：血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以交感神經(jīng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。分類(lèi)：包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥和非甲狀腺功能亢進(jìn)癥兩種。甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺自身產(chǎn)生過(guò)多甲狀腺激素引發(fā)的甲狀腺毒癥。非甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺激素合成功能未亢進(jìn)，因甲狀腺破壞使濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素入血，或因服用過(guò)量外源性甲狀腺激素導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)的程度可分為：臨床甲亢：我國(guó)成人患病率為0.78%。亞臨床甲亢：我國(guó)成人患病率為0.44%。分類(lèi)具體原因詳細(xì)情況甲狀腺功能亢進(jìn)癥過(guò)度刺激促甲狀腺激素（TSH）受體-毒性彌漫性甲狀腺腫[Graves病（Gravesdisease，GD）]

-人絨毛膜促性腺激素（HCG）相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、妊娠等）

-垂體分泌TSH腺瘤（TSH-producingpituitarytumor）自主甲狀腺激素分泌-毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

-甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）

-碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥（碘甲亢）非甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺破壞，激素釋放增多-亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（deQuervian甲狀腺炎）

-亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（產(chǎn)后甲狀腺炎/無(wú)痛性甲狀腺炎）

-損傷性甲狀腺炎（手術(shù)、藥物、放射破壞等）非甲狀腺來(lái)源的甲狀腺激素增多-人為甲狀腺毒癥（服用過(guò)多甲狀腺激素藥物或食物）

-卵巢畸胎瘤（卵巢甲狀腺腫伴甲亢）

-轉(zhuǎn)移的具有分泌甲狀腺激素功能的甲狀腺癌甲狀腺毒癥的常見(jiàn)原因甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念2.Graves病相關(guān)情況定義：屬于多系統(tǒng)自身免疫病，體內(nèi)存在促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是其特征，為甲亢的主要病因。發(fā)病特征性別差異：女性發(fā)病數(shù)是男性的4倍。年齡分布：兒童相對(duì)少見(jiàn)，30歲后發(fā)病率趨于穩(wěn)定，平均發(fā)病年齡47歲。甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、病因和發(fā)病機(jī)制1.Graves病的病因和發(fā)病機(jī)制概述Graves病是在特定遺傳背景下，受環(huán)境因素影響，針對(duì)TSH受體（TSHR）產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)的疾病。2.相關(guān)因素遺傳因素：發(fā)病與HLA、CTLA-4、PTPN22、CD40、IL-2R、FCRL3、Tg和TSHR等基因多態(tài)性以及染色體失活偏移等有關(guān)。環(huán)境因素：包括感染、碘攝入量、吸煙、應(yīng)激、藥物和環(huán)境毒素等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、病因和發(fā)病機(jī)制3.發(fā)病機(jī)制過(guò)程抗原與抗體產(chǎn)生：TSHR是主要自身抗原，甲狀腺內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生甲狀腺自身抗體。機(jī)體免疫耐受機(jī)制被破壞后，TSHRα亞單位激活B淋巴細(xì)胞，轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生TRAb。TRAb亞型及作用TSAb：是Graves病甲亢的致病抗體，與TSH競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合TSHRα亞單位，激活腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)，促使甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生并產(chǎn)生過(guò)量甲狀腺激素，且其刺激不受下丘腦-垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)，引發(fā)甲亢。TBAb：阻斷TSH與TSHR結(jié)合，減少甲狀腺激素合成。甲狀腺中性抗體：不影響甲狀腺功能。抗體轉(zhuǎn)化與影響：Graves病患者體內(nèi)TSAb和TBAb可相互轉(zhuǎn)化，占優(yōu)勢(shì)的抗體決定甲狀腺功能

甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、病理1.甲狀腺病理特征形態(tài)：不同程度彌漫性腫大。細(xì)胞變化：濾泡上皮細(xì)胞增生，呈高柱狀或立方狀。腔內(nèi)物質(zhì)：濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少或消失。浸潤(rùn)細(xì)胞：濾泡間可見(jiàn)T細(xì)胞、B細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、病理2.Graves眼病病理特征細(xì)胞浸潤(rùn)與組成變化：眶后T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，脂肪細(xì)胞增多。物質(zhì)分泌與組織變化：成纖維細(xì)胞分泌大量黏多糖和糖胺聚糖，透明質(zhì)酸增多，眼外肌腫脹，引發(fā)突眼。受體及通路：眶后的成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞表面存在TSHR和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）受體，激活后有共同信號(hào)通路。甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、病理3.脛前黏液性水腫病理特征細(xì)胞外基質(zhì)變化：透明質(zhì)酸、黏多糖堆積。細(xì)胞浸潤(rùn)：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。肌肉組織變化：腫脹，肌纖維破壞

。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)1.高代謝癥群機(jī)制：甲狀腺激素增多，興奮交感神經(jīng)、促進(jìn)新陳代謝、增加對(duì)兒茶酚胺的敏感性，分解代謝大于合成代謝，產(chǎn)熱增加。癥狀：多汗、不耐熱、食欲增加、體重下降、乏力、糖耐量異?；蛟刑悄虿〖又?。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)2.

精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁、易激動(dòng)、失眠、好動(dòng)、注意力不集中，嚴(yán)重者出現(xiàn)妄想。伸舌或雙手向前平舉時(shí)有細(xì)顫。腱反射活躍，深反射恢復(fù)期時(shí)間縮短。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)機(jī)制：高代謝和散熱增加，導(dǎo)致循環(huán)加快。癥狀：持續(xù)性心悸，休息不能緩解。聽(tīng)診心率快、第一心音亢進(jìn)、心律失常，可聞及收縮期雜音。心律失常以竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏最常見(jiàn)，還有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、室性或交界性早搏，偶見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。收縮壓升高、舒張壓下降，脈壓增大，出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈等周?chē)苷?。甲亢性心力衰竭屬高?dòng)力高排出量性，常因心律失常發(fā)生或加重，甲亢控制后可好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)甲狀腺毒癥性心臟?。洪L(zhǎng)期未控制的甲亢引發(fā)的心臟病，可出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一：①?lài)?yán)重心律失常，包括持續(xù)性或陣發(fā)性房顫、房撲、頻發(fā)室性期前收縮、二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯等；②心力衰竭；③心臟擴(kuò)大；④心絞痛或心肌梗死。同時(shí)除外其他原因所致心臟病，如高血壓心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)4.消化系統(tǒng)癥狀：易饑餓、多食、消瘦。腸蠕動(dòng)加快，大便次數(shù)增加。肝臟表現(xiàn)：可出現(xiàn)肝功能異常，如轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，低蛋白血癥，偶伴黃疸。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)5.肌肉骨骼系統(tǒng)（1）甲狀腺毒性肌病：急性：數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難和呼吸肌麻痹。慢性：主要累及肩、髖部等近端肌群，表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無(wú)力，伴肌萎縮，登樓、蹲起或梳頭困難。（2）甲狀腺毒性周期性癱瘓（TPP）：癥狀：四肢癱瘓，以下肢為主，不能站立或行走，常伴低鉀血癥，與血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。特點(diǎn)：呈自限性，或在補(bǔ)鉀后好轉(zhuǎn)，主要見(jiàn)于亞洲和拉丁美洲年輕男性患者。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)5.肌肉骨骼系統(tǒng)（3）其他相關(guān)表現(xiàn)：GD可導(dǎo)致胸腺增大，甲亢控制后減小或消失，還可伴發(fā)重癥肌無(wú)力。甲狀腺毒癥患者骨轉(zhuǎn)換增加，尿鈣、磷、膠原分解產(chǎn)物排出增多，血25-羥維生素D3水平降低，可致骨量減少、骨質(zhì)疏松。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)6.造血系統(tǒng)細(xì)胞變化：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)量降低，淋巴細(xì)胞比例增加，紅細(xì)胞數(shù)量增加。其他情況：血小板數(shù)量和凝血機(jī)制正常，偶見(jiàn)伴發(fā)特發(fā)性血小板減少性紫癜和惡性貧血。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)7.生殖系統(tǒng)女性：常有月經(jīng)稀少，周期延長(zhǎng)，甚至閉經(jīng)、不孕。男性：可出現(xiàn)陽(yáng)痿，偶見(jiàn)乳腺發(fā)育。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)8.皮膚、毛發(fā)皮膚：因皮膚血管擴(kuò)張和多汗，皮膚溫暖、潮濕，可有色素脫失、白癜風(fēng)。毛發(fā)：可出現(xiàn)脫毛。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)9.眼部表現(xiàn)原因：與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。癥狀：眼球輕度突出，上眼瞼輕度攣縮，眼裂增寬，凝視，瞬目減少；眼瞼遲落征，即眼睛向下看時(shí)上眼瞼不能及時(shí)隨眼球向下移動(dòng)；眼球滯后，即向上看時(shí)眼球滯后于上眼瞼運(yùn)動(dòng)；集合運(yùn)動(dòng)時(shí)兩眼不能內(nèi)聚或內(nèi)聚不充分（Mobius征）。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)10.甲狀腺危象（thyroidstorm，thyroidcrisis）別稱(chēng)：也稱(chēng)甲亢危象，死亡率高。發(fā)病群體：多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見(jiàn)誘因：感染、創(chuàng)傷、精神刺激，也可能發(fā)生在131I治療、甲狀腺手術(shù)或分娩后。臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥癥狀急性加重，出現(xiàn)高熱或超高熱、大汗、心悸（心率常在140次/分以上）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者心力衰竭、休克及昏迷。診斷方式：主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷，臨床有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)11.淡漠型甲亢（maskedorapathetichyperthyroidism）好發(fā)人群：多見(jiàn)于老年患者。特點(diǎn)：起病隱襲，高代謝癥狀不明顯。表現(xiàn)：可表現(xiàn)為充血性心力衰竭伴心律失常、不明原因的體重減輕，易被誤診為惡性腫瘤、冠心病等疾病

。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)1.甲狀腺腫：甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地軟或韌，無(wú)壓痛，典型患者甲狀腺上下極可觸及細(xì)震顫，聞及血管雜音。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)2.Graves眼病：又稱(chēng)甲狀腺相關(guān)性眼病或甲狀腺眼病，25%-50%的GD患者伴有不同程度的GO，10%-20%單眼受累，甲亢與GO可同時(shí)或先后發(fā)生，5%GO患者甲狀腺功能正常。GO女性多見(jiàn)，但男性臨床表現(xiàn)更重。臨床表現(xiàn)有眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降等，查體可見(jiàn)眼瞼退縮、眼球突出、眼瞼紅腫等，嚴(yán)重者可致失明。所有GO患者都要評(píng)估臨床活動(dòng)度分期和嚴(yán)重程度分級(jí)，采用臨床活動(dòng)性評(píng)分（CAS）判斷活動(dòng)期和非活動(dòng)期。初次評(píng)估7分法CAS≥3分或者隨診評(píng)估10分法CAS≥4分即判斷GO為活動(dòng)期，否則為非活動(dòng)期。序號(hào)項(xiàng)目初次就診隨診與上次就診比較評(píng)分1自發(fā)性球后疼痛√12眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛√13眼瞼充血√14結(jié)膜充血√15眼瞼腫脹√16球結(jié)膜水腫√17淚阜腫脹√18突眼度增加≥2mm√19任一方向眼球運(yùn)動(dòng)減少≥8°√110視力下降≥1行√1甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)GO臨床活動(dòng)性評(píng)分（CAS）（?EUGOGO，2021）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0無(wú)癥狀或體征（nophysicalsignsorsymptoms）1僅有體征，無(wú)癥狀。體征僅有上瞼攣縮、凝視，突眼度在18mm以?xún)?nèi)（onlysigns,nosymptoms）2軟組織受累（softtissueinvolvement）3眼球突出（proptosis）4眼外肌受累（extraocularmuscleinvolvement）5角膜受累（cornealinvolvement）6視力喪失（sightloss）甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)GO嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)）嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)生活質(zhì)量輕度通常有≥1種以下表現(xiàn)：

1.眼瞼退縮＜2mm

2.輕度軟組織受累

3.眼球突出度不超過(guò)正常上限3mm

4.一過(guò)性復(fù)視或沒(méi)有復(fù)視

5.用潤(rùn)滑型眼藥水能緩解角膜暴露癥狀輕微影響生活質(zhì)量，通常不需要干預(yù)中重度通常有≥2種下述表現(xiàn)：

1.眼瞼退縮≥2mm

2.中度或重度軟組織受累

3.眼球突出度超出正常上限≥3mm

4.間歇性或持續(xù)性復(fù)視影響生活質(zhì)量，需要干預(yù)，但沒(méi)有威脅視力極重度出現(xiàn)下述任一情況：

1.甲狀腺相關(guān)眼病視神經(jīng)病變（DON）

2.嚴(yán)重暴露性角膜病變威脅視力，需要立即干預(yù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)GO嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO，2021）甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)3.Graves皮膚病變脛前黏液性水腫：發(fā)病群體：見(jiàn)于少數(shù)GD患者，白種人多見(jiàn)。發(fā)病部位：多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，也見(jiàn)于踝關(guān)節(jié)、足背、肩部、手背或手術(shù)瘢痕處，偶見(jiàn)于面部，多為對(duì)稱(chēng)性。病變表現(xiàn)：早期皮膚增厚變粗，有大小不等的紅褐色斑塊或結(jié)節(jié)，逐漸擴(kuò)大融合；后期皮膚呈橘皮或樹(shù)皮樣，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。指端粗厚：少見(jiàn)，手指和腳趾末節(jié)腫脹，呈杵狀，表面皮膚增厚

。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.促甲狀腺激素（TSH）地位：血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。檢測(cè)方法及作用：采用敏感TSH檢測(cè)方法，可診斷亞臨床甲亢，是篩查甲亢的第一線(xiàn)指標(biāo)

。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2.血清總甲狀腺激素產(chǎn)生機(jī)制：T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，每日產(chǎn)生量約80-100μg。血中20%的T3由甲狀腺產(chǎn)生，80%由T4在外周組織經(jīng)脫碘酶作用轉(zhuǎn)換而來(lái)。存在形式：血中絕大部分T4（99.96%）和T3（99.5%以上）與蛋白結(jié)合形成結(jié)合型甲狀腺激素，其中80%-90%與甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，還有部分與甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和白蛋白等結(jié)合。總甲狀腺激素是結(jié)合型和游離型甲狀腺激素的總和。影響因素：血清TBG濃度以及蛋白與激素結(jié)合力的變化會(huì)影響總甲狀腺激素測(cè)定結(jié)果。如妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可使TBG升高，導(dǎo)致TT4和TT3水平升高；雄激素、糖皮質(zhì)激素、先天因素等可使TBG降低，致使TT4和TT3水平降低

。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.血清游離甲狀腺激素組成：包括游離甲狀腺素（FT4）和游離三碘甲腺原氨酸（FT3）。特點(diǎn)與作用：血中含量少，卻是實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)的主要部分，是診斷臨床甲亢的主要指標(biāo)。異常情況：多數(shù)甲亢時(shí)，F(xiàn)T3與FT4同時(shí)升高，且FT3升高早于FT4。僅有FT3升高，F(xiàn)T4正常，為T(mén)3型甲狀腺毒癥，常見(jiàn)于甲亢早期、藥物治療過(guò)程及緩解后復(fù)發(fā)時(shí)。僅有FT4升高，F(xiàn)T3正常，稱(chēng)為T(mén)4型甲狀腺毒癥。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.TRAb（促甲狀腺激素受體抗體）陽(yáng)性率：未經(jīng)治療的GD患者，血TRAb陽(yáng)性率80%-100%。臨床意義：是鑒別甲亢病因、診斷GD的指標(biāo)之一，對(duì)判斷病情活動(dòng)、治療后是否停藥、停藥后是否復(fù)發(fā)有指導(dǎo)作用。檢測(cè)局限與解決方法：目前臨床檢測(cè)的TRAb僅能反映存在針對(duì)TSHR的自身抗體，無(wú)法區(qū)分TSAb或TBAb，甲亢狀態(tài)時(shí)一般將其視為T(mén)SAb。在轉(zhuǎn)染了人類(lèi)TSHR的細(xì)胞系中加入血清，測(cè)定細(xì)胞培養(yǎng)液中的cAMP水平，可鑒別TSAb或TBAb。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5.TRH興奮試驗(yàn)現(xiàn)狀：已被敏感TSH取代用于診斷甲亢。診斷意義：甲狀腺性甲亢時(shí)，血T3、T4升高反饋抑制TSH，在TRH刺激下TSH不升高（無(wú)反應(yīng)），支持甲狀腺性甲亢診斷。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查6.131I

攝取率（RAIU）現(xiàn)狀：診斷甲亢的傳統(tǒng)方法，基本被敏感TSH測(cè)定替代。正常值：因地區(qū)而異，一般3小時(shí)5%-25%，24小時(shí)20%-45%，高峰在24小時(shí)。臨床應(yīng)用：鑒別甲狀腺毒癥病因：甲亢時(shí)血清甲狀腺激素升高，RAIU也升高或正常且攝取高峰前移；甲狀腺破壞所致甲狀腺毒癥，血清甲狀腺激素升高但RAIU降低，出現(xiàn)分離現(xiàn)象。計(jì)算131I治療甲亢所需活度。禁忌：妊娠期及哺乳期不能進(jìn)行該檢查。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查7.甲狀腺放射性核素掃描意義：對(duì)診斷毒性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺自主高功能腺瘤有幫助。表現(xiàn)：有功能的結(jié)節(jié)或腫瘤區(qū)核素大量濃聚（熱結(jié)節(jié)），熱結(jié)節(jié)外甲狀腺組織核素稀疏或無(wú)分布。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查8.甲狀腺超聲GD表現(xiàn)：甲狀腺增大，血流量明顯增多，甲狀腺上、下動(dòng)脈收縮期峰值血流速度增快。作用：可區(qū)別甲狀腺破壞引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查9.CT和MRI檢查部位及作用：眼眶CT和MRI主要用于評(píng)價(jià)眼外肌受累程度。臨床意義：有助于GO的診斷，評(píng)估GO臨床活動(dòng)性分期和嚴(yán)重程度分級(jí)，排除其他原因?qū)е碌耐谎邸＜谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥六、診斷1.甲狀腺毒癥和甲亢的診斷血清FT4或FT3升高，結(jié)合臨床癥狀，可診斷甲狀腺毒癥。甲狀腺RAIU升高或甲狀腺靜態(tài)顯像核素?cái)z取能力增強(qiáng)，提示甲亢。TSH降低、FT4或FT3升高，診斷為臨床甲亢；TSH降低、T3和T4正常，診斷為亞臨床甲亢。甲狀腺功能亢進(jìn)癥六、診斷2.GD的診斷①甲亢診斷確立；②甲狀腺?gòu)浡阅[大，少數(shù)病例可以無(wú)甲狀腺腫大；③Graves眼??；④脛前黏液性水腫或指端粗厚；⑤TRAb水平升高。以上標(biāo)準(zhǔn)中，①②項(xiàng)為診斷必備條件，同時(shí)③④⑤具備其一，即根據(jù)Graves病特征性臨床體征和TRAb作出GD診斷。甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、鑒別診斷（一）GD與破壞性甲狀腺毒癥的鑒別?破壞性甲狀腺毒癥特點(diǎn)：包括亞急性甲狀腺炎、無(wú)痛性甲狀腺炎等情況，患者存在高代謝表現(xiàn)，血清甲狀腺激素水平升高。?關(guān)鍵鑒別點(diǎn)：甲狀腺RAIU減低，呈現(xiàn)甲狀腺激素水平升高與RAIU降低的分離現(xiàn)象，此點(diǎn)與GD不同。甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、鑒別診斷（二）GD與其他甲亢原因的鑒別?1.毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺高功能腺瘤?超聲表現(xiàn)：甲狀腺超聲能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫瘤。?核素掃描表現(xiàn)：?毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，核素分布不均勻，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶狀分布。?甲狀腺高功能腺瘤患者可見(jiàn)“熱”結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)外甲狀腺組織的核素?cái)z取能力受到抑制。?2.橋本甲亢?鑒別難點(diǎn)：鑒別存在困難。?鑒別方法：可進(jìn)行甲狀腺穿刺病理檢查，或者通過(guò)隨訪(fǎng)病情轉(zhuǎn)變來(lái)加以區(qū)分。?甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、鑒別診斷（二）GD與其他甲亢原因的鑒別?3.HCG相關(guān)性甲亢?診斷要點(diǎn)：患者有相關(guān)疾病，且血HCG顯著升高。?4.碘甲亢?病因特點(diǎn)：有過(guò)量碘攝入史。?檢查特征：甲狀腺RAIU降低。甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、鑒別診斷（三）GD與妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥的鑒別?病因：妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis，GTT）由妊娠期高濃度HCG刺激甲狀腺TSHR所致。?發(fā)病時(shí)間及病程：常發(fā)生在妊娠早期，病情較輕，呈一過(guò)性，妊娠中晚期隨血HCG濃度下降而緩解。?發(fā)病相關(guān)因素：伴有妊娠劇吐、多胎時(shí)更易發(fā)生。?治療特點(diǎn)：GTT無(wú)須抗甲狀腺藥物治療。甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、鑒別診斷（四）與其他疾病的鑒別?1.與甲狀腺毒癥癥狀相似?圍絕經(jīng)期綜合征：婦女出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、煩躁失眠、陣發(fā)潮熱、出汗等癥狀，需檢測(cè)甲狀腺功能鑒別。?糖尿?。夯颊哂卸嗍?、易饑餓、消瘦表現(xiàn)，檢測(cè)甲狀腺功能可資鑒別。?結(jié)核、慢性感染和惡性腫瘤：患者有消瘦、低熱、惡病質(zhì)癥狀，需檢測(cè)甲狀腺功能來(lái)鑒別。?原發(fā)性肌?。嚎梢饑?yán)重肌萎縮，通過(guò)檢測(cè)甲狀腺功能鑒別。?心力衰竭、頑固性心房顫動(dòng)：常規(guī)治療效果欠佳者，須注意排除甲亢。?甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、鑒別診斷（四）與其他疾病的鑒別?2.與GD的體征相似?單純性甲狀腺腫：患者甲狀腺腫大，但無(wú)甲亢癥狀，血TSH、T4、T3正常，甲狀腺RAIU可增高，但高峰不前移。?突眼相關(guān)疾?。和谎刍颊咭⒁馀懦B內(nèi)腫瘤、海綿竇動(dòng)靜脈瘺、眶周炎、眼眶腫瘤等，CT或MRI有助于明確診斷。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療GD的經(jīng)典治療方法包括：抗甲狀腺藥物（ATD）（最常用）放射碘（131I）手術(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物藥物種類(lèi)：ATD是硫代酰胺類(lèi)化合物，包括咪唑類(lèi)和硫脲類(lèi)。我國(guó)普遍使用甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。適用情況：一般首選MMI，妊娠早期、甲狀腺危象、對(duì)MMI反應(yīng)差又不愿意接受131I和手術(shù)治療者可優(yōu)先使用PTU。作用機(jī)制：抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）活性，抑制碘有機(jī)化和碘化酪氨酸偶聯(lián)，減少甲狀腺激素合成，可能有免疫抑制作用，使TRAb下降。治療效果：治愈率約50%，復(fù)發(fā)率40%-60%，少數(shù)患者需長(zhǎng)期小劑量維持治療。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物1.適應(yīng)證：適用于所有甲亢患者的初始治療、甲亢手術(shù)前、131I治療前和治療后階段。輕度甲亢、甲狀腺較小、TRAb陰性或輕度升高的GD患者，選擇ATD緩解可能性較高。老年患者，身體狀況差不能耐受手術(shù)者，預(yù)期生存時(shí)間較短者，手術(shù)后復(fù)發(fā)或既往有頸部手術(shù)史又不宜行131I治療者，需要在短期內(nèi)迅速控制甲狀腺功能者，中重度活動(dòng)期的GO患者優(yōu)先選擇ATD治療。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物2.劑量與療程：初治期：一般MMI10-30mg/d，血漿半衰期6小時(shí)，每日1次或分3次口服；PTU100-300mg/d，血漿半衰期為1.5小時(shí)，分3次口服。每4周復(fù)查甲狀腺功能，當(dāng)T3、T4接近或恢復(fù)正常時(shí)減量。減量期：每2-4周減量1次，MMI每次減5-10mg，PTU每次減50-100mg，每4周復(fù)查甲狀腺功能，待TSH正常后再減至最小維持量。維持期：MMI5-10mg/d，PTU50-100mg/d或更少，3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。除非發(fā)生藥物不良反應(yīng)，一般不宜中斷ATD，并定期隨訪(fǎng)療效。在治療過(guò)程中出現(xiàn)甲狀腺功能減退（甲減），應(yīng)減少ATD的劑量，或酌情加用左甲狀腺素（L-T4）。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物2.劑量與療程：療程一般為18-24個(gè)月。停藥須滿(mǎn)足以下條件：足療程、TRAb正常、應(yīng)用最小的ATD劑量能夠維持TSH正常。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物3.治療效果甲亢緩解：指ATD停藥1年，TSH和甲狀腺激素正常。甲亢復(fù)發(fā)：指甲亢緩解1年后甲亢又有反復(fù)。復(fù)發(fā)因素包括男性、吸煙、TRAb水平升高、甲狀腺顯著腫大、甲狀腺內(nèi)血流豐富等。目前暫無(wú)很好的預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)指標(biāo)，TRAb正常、低劑量ATD適當(dāng)延長(zhǎng)療程可能對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有益。復(fù)發(fā)可選擇再用ATD、131I或手術(shù)治療。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物4.ATD副作用①皮疹：發(fā)生率約5%。輕度皮疹可給予抗組胺藥，嚴(yán)重皮疹者需停藥，換用另一種ATD、選擇131I或手術(shù)治療。②粒細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥：粒細(xì)胞減少發(fā)生率約5%，粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率0.37%左右。多發(fā)生在用藥后2-3個(gè)月內(nèi)，也可見(jiàn)于任何時(shí)期。如外周血白細(xì)胞低于3×10?/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×10?/L，應(yīng)考慮停藥，并用升白細(xì)胞藥物。當(dāng)中性粒細(xì)胞低于0.5×10?/L時(shí)，提示粒細(xì)胞缺乏癥，需緊急救治。因藥物間存在交叉反應(yīng)，不能換用另一種ATD。治療前和治療后需定期檢測(cè)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，同時(shí)觀(guān)察發(fā)熱、咽痛等臨床癥狀。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物4.ATD副作用③肝損傷：輕度肝損傷常見(jiàn)，嚴(yán)重肝損傷發(fā)生率為0.1%-0.2%。甲亢可導(dǎo)致肝功能異常，建議在應(yīng)用ATD前后監(jiān)測(cè)肝功能。PTU以損傷肝細(xì)胞為主，與藥物劑量無(wú)關(guān)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致急性肝衰竭；MMI以引起膽汁淤積為主，與藥物劑量有關(guān)。④血管炎：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)血管炎，主要見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用PTU治療的女性患者，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛，重者有咯血、呼吸困難、血尿等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（二）131I治療甲亢時(shí)甲狀腺攝取碘能力增強(qiáng)，131I被甲狀腺攝取后釋放β射線(xiàn)，破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞，減少甲狀腺激素產(chǎn)生，從而消除甲亢。育齡女性在接受131I治療后需半年后再計(jì)劃妊娠。輕度活動(dòng)期GO或中重度非活動(dòng)期GO患者可在131I治療后加用糖皮質(zhì)激素治療。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（二）131I治療1.適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：ATD治療失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高者。有頸部手術(shù)或外照射史者。合并肝功能損傷、白細(xì)胞減少、血小板減少、周期性癱瘓、心房顫動(dòng)、糖尿病者。病程較長(zhǎng)者。老年患者（特別是伴發(fā)心血管疾病者）。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（二）131I治療1.適應(yīng)證和禁忌證禁忌證：妊娠期、哺乳期女性。確診或可疑有甲狀腺癌患者。慎用情況：GD伴中重度活動(dòng)期GO患者慎用。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（二）131I治療2.劑量計(jì)算劑量法：依據(jù)估計(jì)的甲狀腺質(zhì)量和RAIU計(jì)算，一般每克甲狀腺組織給予131I的劑量范圍為2.59～5.55MBq（70～150μCi）。固定劑量法：按照甲狀腺的體積，一次給予固定的劑量。特殊情況處理：病情較重者先用ATD治療，待癥狀減輕，停藥后服

131I。重癥GD患者，131I治療后可以短期應(yīng)用ATD。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（二）131I治療3.?治療效果：甲亢的治愈率達(dá)到85%以上。131I治療后2-4周癥狀減輕，甲狀腺縮??；6-12周甲狀腺功能恢復(fù)至正常。3個(gè)月后如癥狀和體征無(wú)明顯緩解或治療無(wú)效，可再次行131I治療。甲狀腺功能恢復(fù)正常和發(fā)生甲減均是131I治療甲亢的目的。一旦發(fā)生甲減須用甲狀腺激素替代治療。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（二）131I治療4.?并發(fā)癥放射性甲狀腺炎：發(fā)生在治療后的7-10天。甲狀腺危象：主要發(fā)生在未控制的重癥甲亢患者。加重活動(dòng)期GO：對(duì)于活動(dòng)期GO，131I治療后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有一定預(yù)防作用。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（三）手術(shù)治療1.適應(yīng)證：中、重度甲亢，經(jīng)ATD規(guī)范治療無(wú)效或不愿長(zhǎng)期服藥者。甲狀腺腫大、有壓迫癥狀者。甲亢伴胸骨后甲狀腺腫者。對(duì)ATD產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、不愿或不宜行131I治療或131I治療效果不佳者。合并甲狀腺惡性腫瘤或原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥者。伴中重度GO，內(nèi)科治療效果不佳者?；颊咧饔^(guān)愿望要求手術(shù)以縮短療程，迅速改善甲亢癥狀者。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（三）手術(shù)治療2.禁忌證：合并較重疾病，全身狀況差不能耐受手術(shù)者。妊娠早期及晚期。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（三）手術(shù)治療3.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前用ATD和β受體拮抗劑充分治療至癥狀控制，心率＜80次/分，T3、T4在正常范圍內(nèi)。于術(shù)前2周開(kāi)始加服復(fù)方碘溶液，每次3-5滴，每日1-3次，以減少術(shù)中出血。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（三）手術(shù)治療4.手術(shù)方式及并發(fā)癥：首選甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥包括創(chuàng)口出血、呼吸道壓迫、感染、喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲減等，嚴(yán)重者可能誘發(fā)甲狀腺危象。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（四）其他治療1.一般治療：適當(dāng)休息，補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)和B族維生素等。精神緊張、不安或失眠者，可給予鎮(zhèn)靜劑。適當(dāng)限制碘的攝入，盡量不用含碘藥物和含碘造影劑，僅在手術(shù)前和甲狀腺危象時(shí)使用復(fù)方碘化鈉溶液。2.β受體拮抗劑：拮抗β腎上腺素能受體，解除兒茶酚胺效應(yīng)，大劑量普萘洛爾能阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化?？勺鳛榧卓撼踔纹诘妮o助治療，控制甲亢的臨床癥狀。支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用非選擇性β受體拮抗劑。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（五）甲狀腺危象的治療

一旦疑診或確診甲狀腺危象，須積極搶救。（1）抑制甲狀腺激素合成：最先進(jìn)行。大劑量PTU可抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)換，是優(yōu)先選擇。PTU推薦劑量每天600mg，分次口服或者經(jīng)胃管注入，最大劑量每天1200mg。無(wú)PTU或過(guò)敏，可用MMI，每天60mg，最大劑量每天120mg，劑量可根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整，待癥狀減輕后改用一般治療劑量。（2）抑制甲狀腺激素釋放：服PTU后1-2小時(shí)再加用無(wú)機(jī)碘化物（盧戈碘液），每6-8小時(shí)4-8滴，以后視病情逐漸減量，一般使用3-7天停藥。大劑量碘也能抑制甲狀腺激素合成。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（五）甲狀腺危象的治療

一旦疑診或確診甲狀腺危象，須積極搶救。（3）抑制T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3：大劑量PTU、碘劑、普萘洛爾和糖皮質(zhì)激素均有該作用，在無(wú)禁忌證情況下，可聯(lián)合應(yīng)用，提高療效。普萘洛爾60-80mg，每4-6小時(shí)口服1次。氫化可的松50-100mg或地塞米松2mg，每6-8小時(shí)1次，靜脈滴注。病情緩解后，應(yīng)逐漸減少并停用。（4）降低血甲狀腺激素濃度：上述常規(guī)治療效果不滿(mǎn)意時(shí)，可選用血漿置換或血液透析等措施。（5）支持治療：監(jiān)護(hù)心、腎、腦功能，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充足夠的葡萄糖、熱量和多種維生素等。（6）對(duì)癥治療：吸氧、防治感染。高熱者給予物理降溫，但避免用乙酰水楊酸類(lèi)藥物甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（六）Graves眼病的治療1.一般治療：控制危險(xiǎn)因素：GO患者均需戒煙、控制高膽固醇血癥等。甲亢治療：選擇合適的甲亢治療方法，維持甲狀腺功能正常。眼局部對(duì)癥：戴有色眼鏡、使用人工淚液、用眼罩保護(hù)角膜，采取高枕臥位。2.GO特殊治療：需綜合考慮GO活動(dòng)性、嚴(yán)重程度、安全性、費(fèi)用和患者意愿等因素，包括藥物治療、眼眶局部放射治療和手術(shù)治療。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（六）Graves眼病的治療2.GO特殊治療：（1）輕度GO：活動(dòng)期：在控制危險(xiǎn)因素前提下隨訪(fǎng)觀(guān)察，或給予6個(gè)月的補(bǔ)硒治療。