DB1404T 37-2025基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)指南

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)指南2025-01-20發(fā)布2025-04-20實(shí)施長(zhǎng)治市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布I前言 Ⅱ 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14服務(wù)對(duì)象 25基本要求 26服務(wù)流程 27組織管理 38人員條件和能力 39服務(wù)內(nèi)容 410資料管理 6附錄A(資料性)原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 7參考文獻(xiàn) Ⅱ本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由長(zhǎng)治市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出、組織實(shí)施并監(jiān)督檢查。本文件由長(zhǎng)治市衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：長(zhǎng)治市疾病預(yù)防控制中心、沁源縣疾病預(yù)防控制中心、屯留區(qū)疾病預(yù)防控制中心、潞州區(qū)紫金社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。張朝麗、任曉玲、高建峰、李妍妍、黃亮、楊揚(yáng)、張苗。1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)指南本文件規(guī)定了長(zhǎng)治市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)的服務(wù)對(duì)象、基本要求、服務(wù)流程、組織管理、人員條件和能力、服務(wù)內(nèi)容、資料管理。本文件適用于長(zhǎng)治市轄區(qū)內(nèi)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行隨訪服務(wù)。其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的原發(fā)性高血壓隨訪服務(wù)可參照?qǐng)?zhí)行。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。高血壓以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。對(duì)血壓非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,則可診斷為高血壓?？煞譃樵l(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓以血壓升高為主的臨床表現(xiàn)，伴或不伴隨多種心腦血管危險(xiǎn)因素的綜合征，是一種原因不明的高血壓，是遺傳與環(huán)境因素綜合造成的。診室血壓由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行測(cè)量所得的血壓，以診室血壓作為確診高血壓，進(jìn)行血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的主要依據(jù)。家庭血壓監(jiān)測(cè)也稱為家庭自測(cè)血壓，是指患者在家中自我測(cè)量血壓，或由家庭成員幫助完成的血壓測(cè)量。這種方法可以讓患者在自己的日常生活中隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，了解自己的血壓狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理高血壓或低血壓的問題。2基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、門診部和診所等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其他的方式，進(jìn)行定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者康復(fù)的一種觀察方法。4服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。5基本要求5.1了解原發(fā)性高血壓患者目前健康狀況和生活習(xí)慣；評(píng)估降壓治療效果與可能的副作用；明確血壓控制是否穩(wěn)定達(dá)標(biāo)；分析血壓控制不佳原因及其他危險(xiǎn)因素的變化。5.2了解原發(fā)性高血壓患者血壓控制情況，用藥及對(duì)藥物的耐受情況，評(píng)估治療反應(yīng)。5.3綜合分析血壓是否穩(wěn)定達(dá)標(biāo)和其他危險(xiǎn)因素的狀況。5.4結(jié)合5.1、5.2、5.3等情況，對(duì)其目前健康狀況及變化有初步的判別，查找可能的不良生活習(xí)慣和影響因素，開展健康教育，提出并實(shí)施健康生活方式干預(yù)。5.5對(duì)轄區(qū)內(nèi)原發(fā)性高血壓患者一年應(yīng)至少進(jìn)行4次隨訪，原則上每季度1次。對(duì)隨訪中血壓控制不滿意者調(diào)整藥物后，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪，連續(xù)兩次血壓控制不滿意者由隨訪醫(yī)生向所在地上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，2周后主動(dòng)隨訪。5.6提供有效隨訪服務(wù)，建立醫(yī)患相互信任的良好關(guān)系。5.7遵守“專人專管、全面及時(shí)、面對(duì)面隨訪”的工作方法。6服務(wù)流程血壓控制不血壓控制不滿意者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)管理指導(dǎo)及遠(yuǎn)程指導(dǎo)預(yù)約或告血壓控制滿意者兩周內(nèi)主動(dòng)隨訪按照評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類測(cè)量血壓及心率等評(píng)估是否存在危急情況調(diào)整藥物，診建議轉(zhuǎn)診，血壓控制滿意高血壓患基層醫(yī)療按期隨訪是是圖1原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)流程圖37組織管理7.1縣(區(qū))衛(wèi)生健康主管部門可委托(或指定)轄區(qū)內(nèi)縣級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為原發(fā)性高血壓隨訪服務(wù)業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)。7.2縣區(qū)衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開通山西省長(zhǎng)治市國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)對(duì)應(yīng)權(quán)限，包括但不限于信息的收集、分析和上報(bào)。7.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生所)等基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在取得原發(fā)性高血壓患者基本信息后，安排隨訪責(zé)任人對(duì)患者開展隨訪服務(wù)。7.4基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)完成的服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：1)測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況；2)對(duì)不需要緊急轉(zhuǎn)診的患者，要詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀；3)測(cè)量心率、身高、體重、腰圍，根據(jù)體重指數(shù)(BMI)判斷是否超重或肥胖；4)詢問患者疾病情況以及生活方式，了解患者服藥情況；5)針對(duì)性地開展高血壓防治知識(shí)教育；6)開展健康狀況及高血壓治療效果的健康評(píng)估；7)依據(jù)以上情況，提出用藥、膳食、運(yùn)動(dòng)、生活行為(戒煙限酒)、心理適應(yīng)、睡眠、體力勞動(dòng)等干預(yù)方法，并督促落實(shí)或改進(jìn)；8)信息登記由隨訪醫(yī)生確認(rèn)后進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。7.5縣(區(qū))或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的原發(fā)性高血壓患者，并在完成相關(guān)檢測(cè)后及時(shí)反饋檢測(cè)結(jié)果。7.6基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)定期核查各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表”(參見附錄A)等相關(guān)信息的填報(bào)情況及管理情況。8人員條件和能力8.1人員配備8.1.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)組建由街道工作人員、醫(yī)生、護(hù)士或公共衛(wèi)生人員等組成的原發(fā)性高血壓隨訪團(tuán)隊(duì)，共同完成原發(fā)性高血壓患者的隨訪服務(wù)；按照轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作實(shí)際情況，配備隨訪責(zé)任人，可根據(jù)轄區(qū)內(nèi)病例數(shù)調(diào)整隨訪責(zé)任人數(shù)；應(yīng)保持隨訪人員的穩(wěn)定性和隨訪服務(wù)的連續(xù)8.1.2隨訪責(zé)任人應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任，按照國(guó)家法律法規(guī)規(guī)章等規(guī)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)。8.1.3隨訪參與人員可由街道(村委會(huì))人員、醫(yī)務(wù)人員共同組成，應(yīng)有明確的分工。隨訪責(zé)任人全面負(fù)責(zé)隨訪服務(wù)的組織實(shí)施和質(zhì)量控制，街道工作人員配合入戶，醫(yī)生負(fù)責(zé)用藥指導(dǎo)、健康干預(yù)；護(hù)士或公共衛(wèi)生人員負(fù)責(zé)測(cè)量、記錄血壓，共同完成隨訪工作。8.1.4基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)更新隨訪責(zé)任人的基本信息(姓名、年齡、衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)資格、聯(lián)系電話等),留檔備查。8.2人員培訓(xùn)8.2.1縣區(qū)及以上衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)隨訪人員的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)。8.2.2培訓(xùn)內(nèi)容包括隨訪要求、血壓測(cè)量技能、患者心血管總體風(fēng)險(xiǎn)判定、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等。49服務(wù)內(nèi)容9.1隨訪準(zhǔn)備9.1.1了解本轄區(qū)原發(fā)性高血壓患者加入健康管理檔案的人數(shù)，預(yù)估隨訪人數(shù)，做好隨訪前準(zhǔn)備工作。9.1.2提前告知患者隨訪時(shí)間，隨訪有關(guān)注意事項(xiàng)。包括但不限于：1)測(cè)量血壓前30分鐘內(nèi)不應(yīng)吸煙，或者喝咖啡，排空膀胱；2)測(cè)量前不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，至少休息5分鐘，保持心情平靜，深呼吸；3)注意測(cè)量血壓時(shí)上臂盡量裸露。9.1.3應(yīng)為每位原發(fā)性高血壓患者準(zhǔn)備一個(gè)文件夾或建立電子檔案，保存患者的完整信息。9.1.4可實(shí)行預(yù)約制，根據(jù)預(yù)約人數(shù)確定參加隨訪人員的數(shù)量。9.1.5應(yīng)準(zhǔn)備必要的應(yīng)急救援藥品、器械和辦公、通訊、交通工具等。9.2體測(cè)和評(píng)估9.2.1隨訪人員對(duì)患者進(jìn)行血壓、心率等指標(biāo)測(cè)量，做好記錄。9.2.2根據(jù)患者自述、體征、家庭血壓監(jiān)測(cè)等情況，結(jié)合血壓測(cè)量結(jié)果，分析患者病情。9.2.3對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。具體包括：1)評(píng)估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀；2)評(píng)估并存臨床癥狀；3)評(píng)估記錄最近一次檢查結(jié)果；4)評(píng)估生活方式；5)評(píng)估服藥情況。其中病情評(píng)估中的病情危急情況包括但不限于：收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg;意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠或哺乳期同時(shí)血壓高于正常；存在不能處理的其他疾病。9.3風(fēng)險(xiǎn)判定9.3.1判定患者心血管總體風(fēng)險(xiǎn)及血壓水平。9.3.2依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南(2024年修訂版)》表6基于診室血壓的血壓分類和高血壓分級(jí)、表8高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目國(guó)家基層高血壓防治管理指南(2020版)》中規(guī)定執(zhí)行。9.4評(píng)估分類及處理9.4.1對(duì)血壓控制滿意(一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低)、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。9.4.2對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪并記錄于高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表中。9.4.3對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)了解轉(zhuǎn)診治療情況并記錄于高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表中。9.4.4應(yīng)指導(dǎo)患者識(shí)別并理解特定的警示癥狀或體征，當(dāng)異常情況出現(xiàn)時(shí)，患者需立即尋求醫(yī)療關(guān)注并就診。59.5.1健康膳食。堅(jiān)持以植物性食物為主、動(dòng)物性食物適量的膳食模式。做到食物多樣，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營(yíng)養(yǎng)素供能比例適當(dāng)?？蓞⒄铡吨袊?guó)居民平衡膳食指南(2022)版》,幫助搭配不同種類食物。9.5.2控制能量攝入。通過吃動(dòng)平衡，維持健康體重。每日膳食總能量以達(dá)到或保持健康體重為宜，注意肌肉量的維持。超重和肥胖人群應(yīng)控制能量攝入，可根據(jù)減重目標(biāo)，在現(xiàn)有能量攝入基礎(chǔ)上每天減少2100kJ(500kcal)左右的能量攝入。9.5.3限制鈉的攝入量。每人每日食鹽攝入量逐步降至5g以下，控制高鈉食物攝入，增加富含鉀的食物攝入，可以選擇低鈉鹽(腎病、高鉀血癥除外)。9.5.4保證新鮮蔬菜和水果攝入量。每日蔬菜攝入不少于500g,水果攝入200g~350g。9.5.5減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入。提高不飽和脂肪酸攝入比例，盡量避免反式脂肪酸攝入。9.5.6限制飲酒或不飲酒。男性酒精攝入量每日不超過25g,每周不超過140g;女性酒精攝入量每日不超過15g,每周不超過80g。9.5.7高血壓合并多種疾病患者，可采納相應(yīng)疾病飲食指導(dǎo)原則。如出現(xiàn)不一致，可根據(jù)不同疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行合理篩選。9.6.1堅(jiān)持有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。保持充足身體活動(dòng)，減少久坐時(shí)間。9.6.2以有氧運(yùn)動(dòng)為主。中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)每周至少150分鐘。提倡結(jié)合多種形式的抗阻訓(xùn)練并輔以柔韌性訓(xùn)練，對(duì)于血壓控制良好的高血壓患者，推薦以有氧運(yùn)動(dòng)為主、抗阻運(yùn)動(dòng)為輔的混合訓(xùn)練，也建議同時(shí)結(jié)合呼吸訓(xùn)練與柔韌性和拉伸訓(xùn)練。9.6.3適度量力，循序漸進(jìn)。避免突然大幅度增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、頻率或類型。9.6.4對(duì)血壓沒有得到控制者(收縮壓>160mmHg),不推薦進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。9.7.1所有原發(fā)性高血壓患者都應(yīng)不同程度的參與自我管理。9.7.2隨訪責(zé)任人應(yīng)利用知識(shí)和技能、信息資源及患者喜歡的方式來(lái)幫助患者、增強(qiáng)患者防治高血壓的主動(dòng)性及依從性。9.7.3鼓勵(lì)成立原發(fā)性高血壓患者自我管理小組。與居委會(huì)或村委會(huì)結(jié)合，開展對(duì)患者的教育和行為干預(yù)，并鼓勵(lì)患者互相鼓勵(lì)和監(jiān)督。9.7.4應(yīng)指導(dǎo)患者開展家庭血壓監(jiān)測(cè)。使用經(jīng)過計(jì)量檢定合格的上臂式自動(dòng)血壓計(jì)自測(cè)血壓。指導(dǎo)患者掌握測(cè)量技術(shù)和規(guī)范操作，如實(shí)記錄血壓測(cè)量結(jié)果，隨訪時(shí)提供給醫(yī)務(wù)人員作為治療參考。9.7.5指導(dǎo)患者合理安排服藥、膳食、運(yùn)動(dòng)、心理改善等健康行為的實(shí)施，與日常生活有機(jī)結(jié)合。9.8.1原發(fā)性高血壓患者及其家庭成員應(yīng)了解掌握血壓的概念、血壓值大小等知識(shí)。9.8.2應(yīng)了解影響原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施及健康生活方式和行為，如適量食鹽攝入、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等。9.8.3應(yīng)了解原發(fā)性高血壓高危急癥表現(xiàn)、日常注意事項(xiàng)、自我管理技能等。9.9遠(yuǎn)程指導(dǎo)9.9.1逐步建立臨床信息系統(tǒng)和包括原發(fā)性高血壓在內(nèi)的慢病管理信息系統(tǒng)。完善原發(fā)性高血壓及6相關(guān)疾病遠(yuǎn)程管理平臺(tái)，可通過具備遠(yuǎn)程傳輸功能的電子血壓計(jì)監(jiān)測(cè)患者院外血壓數(shù)據(jù)，使患者足不出戶即可得到醫(yī)生的指導(dǎo)建議。9.9.2具備以下三個(gè)條件，并征得患者同意后，可用電話或其他通訊方式進(jìn)行隨訪，完成相關(guān)信息上報(bào)。1)高血壓診斷已明確，并完成體檢和面對(duì)面的隨診服務(wù)；2)治療方案已確定；3)血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定。9.10隨訪記錄隨訪應(yīng)按照附錄A完整填寫相關(guān)內(nèi)容。10資料管理10.1信息化管理10.1.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)為隨訪管理工作配備至少1臺(tái)電腦，電腦應(yīng)配備辦公軟件、正版殺毒軟件，具有報(bào)表統(tǒng)計(jì)等功能，電腦應(yīng)連接網(wǎng)絡(luò)，并接入和使用“山西省長(zhǎng)治市國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)”。10.1.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)保護(hù)原發(fā)性高血壓患者的隱私，按照保護(hù)個(gè)人健康信息安全的要求進(jìn)行管理。10.2檔案管理10.2.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)為隨訪管理的所有原發(fā)性高血壓患者建立健康檔案，按照“一人一檔”進(jìn)行管理。10.2.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)保管原發(fā)性高血壓患者信息的紙質(zhì)檔案、電子檔案資料，應(yīng)長(zhǎng)期保存，死亡檔案裝入死亡檔案專柜。10.2.3檔案管理員應(yīng)檢查個(gè)案隨訪表信息填寫是否完整，并歸檔管理。10.2.4紙質(zhì)版臺(tái)賬的存儲(chǔ)應(yīng)防火、防潮、防蟲害、防丟失。7(資料性)表A.1原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀1無(wú)癥狀6心悸胸悶9下肢水腫其他：其他：其他：體征體重(kg)心率(次/分鐘)腰圍(cm)生活方式指導(dǎo)日吸煙量(支)日飲酒量(兩)運(yùn)動(dòng)(咸淡)輕/中/重/輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差口1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□8表A.1原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表(續(xù))1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1藥物名稱2藥物名稱3轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明：1.本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2.體征：體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高的平方(m2)(體重指數(shù)應(yīng)維持在18.5≤BMI<24.0,BMI<18.5為體重過輕，24.0≤BMI<28.0為超重，BMI≥28.0為肥胖),體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)；腰圍：腋中線肋弓下緣和骼嵴連線中點(diǎn)的水平位置處體圍周長(zhǎng)(腰圍男性≥90cm、女性≥85cm診斷成人腹型肥胖)。腰圍斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體重指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?.生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”,吸煙者寫出每日的吸煙量“××支”,斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”,飲酒者寫出每日的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”,斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。(啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量)。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次/周，××分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽