感染監(jiān)測管理制度

感染監(jiān)測管理制度?一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本感染監(jiān)測管理制度。通過對醫(yī)院感染的監(jiān)測、分析和反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對性的預(yù)防控制措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、后勤部門等，以及在醫(yī)院接受診療服務(wù)的患者和陪住人員。3.職責(zé)分工醫(yī)院感染管理委員會：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理的政策、制度和規(guī)范，定期審議醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告，決策重大感染控制問題。醫(yī)院感染管理部門：具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院感染監(jiān)測工作，制定監(jiān)測計(jì)劃，收集、整理、分析監(jiān)測資料，反饋監(jiān)測結(jié)果，指導(dǎo)科室開展感染防控措施，對全院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查和培訓(xùn)指導(dǎo)。臨床科室：科室主任是本科室醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)制度和措施，配合醫(yī)院感染管理部門開展監(jiān)測工作，及時(shí)報(bào)告本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例。醫(yī)技科室：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控工作，配合臨床科室做好相關(guān)監(jiān)測工作，如檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、檢測結(jié)果的報(bào)告等，確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確及時(shí)，為感染診斷和防控提供依據(jù)。后勤部門：負(fù)責(zé)提供符合感染防控要求的環(huán)境設(shè)施和物資保障，做好醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒滅菌、醫(yī)療廢物處理等工作，配合醫(yī)院感染管理部門開展相關(guān)監(jiān)測和防控工作。二、監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測定義：醫(yī)院感染病例是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。監(jiān)測范圍：所有住院患者。監(jiān)測方法臨床醫(yī)師報(bào)告：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)送醫(yī)院感染管理部門。主動監(jiān)測：醫(yī)院感染管理部門定期對各科室住院患者進(jìn)行巡查，主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。微生物學(xué)監(jiān)測：對醫(yī)院感染病例及重點(diǎn)部位的標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以明確病原體，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測監(jiān)測項(xiàng)目：包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、消毒滅菌劑等的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測頻率空氣監(jiān)測：手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房等重點(diǎn)科室每月進(jìn)行1次空氣細(xì)菌培養(yǎng)；普通科室每季度進(jìn)行1次空氣細(xì)菌培養(yǎng)。物體表面監(jiān)測：重點(diǎn)科室每月進(jìn)行1次物體表面細(xì)菌培養(yǎng)；普通科室每季度進(jìn)行1次物體表面細(xì)菌培養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：重點(diǎn)科室每月進(jìn)行1次醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌培養(yǎng)；普通科室每季度進(jìn)行1次醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌培養(yǎng)。醫(yī)療器械監(jiān)測：對進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械，必須進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測；對接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械，應(yīng)進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。監(jiān)測頻率根據(jù)使用情況而定。消毒滅菌劑監(jiān)測：定期對使用中的消毒滅菌劑進(jìn)行濃度監(jiān)測、微生物污染監(jiān)測等，確保消毒滅菌效果。3.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容：包括抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率、使用合理性等。監(jiān)測方法數(shù)據(jù)收集：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，包括使用品種、劑量、療程、用藥指征等。統(tǒng)計(jì)分析：醫(yī)院感染管理部門定期對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率等指標(biāo)，評估抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性。反饋與干預(yù)：將監(jiān)測結(jié)果反饋給臨床科室，對不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥。4.多重耐藥菌監(jiān)測監(jiān)測對象：對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等多重耐藥菌進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測。監(jiān)測方法目標(biāo)性監(jiān)測：對重點(diǎn)科室如重癥監(jiān)護(hù)病房、血液科、呼吸內(nèi)科等進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例。微生物檢測：對臨床標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)和鑒定，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌后，及時(shí)進(jìn)行報(bào)告和隔離。防控措施：對多重耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒等防控措施，防止多重耐藥菌的傳播。三、監(jiān)測資料的收集與整理1.資料來源醫(yī)院感染病例報(bào)告卡：臨床醫(yī)師填寫的醫(yī)院感染病例報(bào)告信息。檢驗(yàn)報(bào)告：微生物學(xué)檢驗(yàn)、臨床檢驗(yàn)等報(bào)告結(jié)果。醫(yī)院信息系統(tǒng)：包括患者基本信息、診療信息、抗菌藥物使用信息等?？剖业怯洷荆焊骺剖矣涗浀尼t(yī)院感染相關(guān)情況，如感染病例登記、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果等。2.資料收集要求及時(shí)準(zhǔn)確：臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，確保信息完整、真實(shí)。檢驗(yàn)部門應(yīng)及時(shí)報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果，保證數(shù)據(jù)的時(shí)效性。專人負(fù)責(zé)：指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)測資料的收集工作，定期對資料進(jìn)行整理和核對，確保資料的準(zhǔn)確性和完整性。全面覆蓋：收集的資料應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染監(jiān)測的各個(gè)方面，包括病例信息、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果、抗菌藥物使用情況、多重耐藥菌監(jiān)測情況等。3.資料整理方法分類匯總：按照監(jiān)測項(xiàng)目對收集的資料進(jìn)行分類，如醫(yī)院感染病例按科室、感染部位、感染時(shí)間等進(jìn)行匯總；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測資料按監(jiān)測項(xiàng)目、監(jiān)測科室、監(jiān)測時(shí)間等進(jìn)行整理。數(shù)據(jù)錄入：將整理后的資料錄入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫，建立醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，便于數(shù)據(jù)的存儲、查詢和分析。審核校對：對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核校對，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或遺漏時(shí)，及時(shí)與相關(guān)部門或人員核實(shí)更正。四、監(jiān)測資料的分析與反饋1.數(shù)據(jù)分析方法描述性分析：對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，如計(jì)算發(fā)病率、患病率、感染部位構(gòu)成比、抗菌藥物使用率等指標(biāo)，了解醫(yī)院感染的基本情況。趨勢分析：通過繪制時(shí)間趨勢圖等方法，觀察醫(yī)院感染發(fā)病率、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)隨時(shí)間的變化趨勢，分析其變化規(guī)律和原因。相關(guān)性分析：分析醫(yī)院感染與各種危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性，如年齡、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、抗菌藥物使用等，找出可能導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。比較分析：對不同科室、不同時(shí)間段的醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，找出醫(yī)院感染防控的薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題。2.結(jié)果反饋定期報(bào)告：醫(yī)院感染管理部門定期撰寫醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會、各科室及相關(guān)部門報(bào)告監(jiān)測結(jié)果，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、抗菌藥物使用情況、多重耐藥菌監(jiān)測情況等。反饋方式：監(jiān)測報(bào)告可以采用書面報(bào)告、電子報(bào)告、會議通報(bào)等多種方式進(jìn)行反饋，確保相關(guān)人員及時(shí)了解醫(yī)院感染監(jiān)測情況。針對性反饋：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，向相關(guān)科室提出具體的改進(jìn)建議和防控措施，指導(dǎo)科室開展醫(yī)院感染防控工作。持續(xù)改進(jìn)：各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理部門的反饋意見，制定整改措施，落實(shí)整改責(zé)任，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量。五、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測與處置1.定義醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.監(jiān)測方法主動監(jiān)測：醫(yī)院感染管理部門加強(qiáng)對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的主動監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的早期跡象。病例搜索：一旦發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件，立即啟動病例搜索工作，對一定時(shí)間段內(nèi)同一科室或病房的所有患者進(jìn)行全面排查，確定感染病例的范圍和數(shù)量。微生物檢測：對感染病例的標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)和鑒定，尋找共同的病原體，確定感染的同源性。3.報(bào)告流程發(fā)現(xiàn)報(bào)告：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件后，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。初步調(diào)查：醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織人員進(jìn)行初步調(diào)查，核實(shí)情況，評估事件的嚴(yán)重程度和影響范圍。報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會：初步調(diào)查后，如確認(rèn)為醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會，并提交詳細(xì)的調(diào)查報(bào)告。向上級衛(wèi)生行政部門報(bào)告：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件。4.處置措施控制感染源：對感染患者采取隔離治療措施，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。對感染源進(jìn)行調(diào)查，明確感染途徑，采取針對性的控制措施。切斷傳播途徑：加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，加強(qiáng)醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等措施，切斷感染傳播途徑。保護(hù)易感人群：對易感人群采取相應(yīng)的保護(hù)措施，如加強(qiáng)營養(yǎng)支持、提高免疫力等。必要時(shí)，對易感人群進(jìn)行預(yù)防性用藥。流行病學(xué)調(diào)查：深入開展流行病學(xué)調(diào)查，追溯感染源和傳播途徑，確定暴發(fā)的原因，評估防控措施的效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止類似事件再次發(fā)生?？偨Y(jié)報(bào)告：醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)報(bào)告，向上級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院感染管理委員會報(bào)告事件的處置情況、結(jié)果及改進(jìn)措施等。六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)對象醫(yī)院全體工作人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員、后勤人員等。2.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)：如《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等，使工作人員了解醫(yī)院感染防控的法律責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)院感染防控知識與技能：包括醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、防控措施、手衛(wèi)生、無菌操作、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等方面的知識和技能?？咕幬锖侠硎褂茫赫莆湛咕幬锏倪m應(yīng)證、用法用量、聯(lián)合用藥原則等，避免抗菌藥物的不合理使用。多重耐藥菌防控：了解多重耐藥菌的特點(diǎn)、傳播途徑、防控措施等，提高對多重耐藥菌感染的防控能力。3.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)：定期組織全院性的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解醫(yī)院感染防控的相關(guān)知識和技能。科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室的特點(diǎn)和需求，開展針對性的科室培訓(xùn)，由科室負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行培訓(xùn)，提高科室人員的感染防控意識和能力。在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，提供醫(yī)院感染防控相關(guān)的在線學(xué)習(xí)課程，方便工作人員隨時(shí)隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)。案例分析：定期選取醫(yī)院感染暴發(fā)案例或典型感染病例進(jìn)行分析討論，通過案例學(xué)習(xí)，提高工作人員對醫(yī)院感染防控的認(rèn)識和應(yīng)對能力。4.培訓(xùn)效果評估理論考核：定期對工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識的理論考核，了解其對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度。技能操作考核：對涉及手衛(wèi)生、無菌操作等技能的工作人員進(jìn)行技能操作考核，評估其實(shí)際操作能力。工作表現(xiàn)評估：觀察工作人員在日常工作中對醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況，評估培訓(xùn)對其工作行為的影響。反饋與改進(jìn)：根據(jù)培訓(xùn)效果評估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式，針對存在的問題進(jìn)行改進(jìn)，提高培訓(xùn)質(zhì)量。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查定期檢查：醫(yī)院感染管理部門定期對各科室的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、抗菌藥物使用、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。專項(xiàng)檢查：針對醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和問題，開展專項(xiàng)監(jiān)督檢查，如多重耐藥菌防控、手術(shù)部位感染防控等。日常巡查：醫(yī)院感染管理部門工作人員不定期對各科室進(jìn)行日常巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)院感染防控工作中存在的問題。2.考核評價(jià)建立考核指標(biāo)體系：制定醫(yī)院感染防控工作考核評價(jià)指標(biāo)，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、抗菌藥物使用率、手衛(wèi)生依從性、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率等。定期考核：定期對各科室的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行考核評價(jià)，考核結(jié)果與科室績效掛鉤。綜合評價(jià)：結(jié)合監(jiān)督檢查、考核評價(jià)等結(jié)果，對各科室的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行綜合評價(jià)，表彰先進(jìn)科室，對存在問題的科室提出整改要求。3.