住院患者靜脈血栓栓塞癥防治護理實施細則

住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治護理實施細則

瓊海市人民醫(yī)院

為加強我院住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治工作，降低疾病發(fā)生率、致殘率、

致死率，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，根據(jù)醫(yī)院《瓊海市人民醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥（VTE）

防治實施方案》并結(jié)合護理實際情況，制定本細則如下：

一、工作目標

建立科內(nèi)VTE防治管理體系，對住院患者開展VTE風險評估、高危因素及疾病早期

篩查、VTE綜合預(yù)防、VTE規(guī)范化治療等工作，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員科學有效進行VTE防治，

降低VTE發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風險的目的。

二、VTE防治管理體系

（一）VTE防治管理小組

1、組成人員

組長：（護理部主任）

副組長：副組長：

成員:

護理組織架構(gòu)

護理部（VTE?？谱o理組）

護理組

片區(qū)護士長

織架構(gòu)

各病區(qū)護士長/專科組聯(lián)絡(luò)員/責任護士

（二））工作職責

1、護理部工作職責

1.1制定VTE護理管理制度、規(guī)范、流程及質(zhì)量評價標準等。

1.2負責全院護理人員VTE護理相關(guān)知識培訓(xùn)、考核和臨床護理指導(dǎo)工作。

1.3負責全院患者VTE護理管理疑難問題的會診、疑難病例討論工作。

1.4全院VTE護理質(zhì)量監(jiān)控與管理。

1.5VTE護理質(zhì)量持續(xù)改進。

2、片區(qū)護士長工作職責

2.1負責所轄片區(qū)VTE護理質(zhì)量監(jiān)控與管理。

2.2組織并督導(dǎo)落實所轄片區(qū)VTE護理管理。

2.3負責督導(dǎo)本片IX.各科室做好VTE護理疑難問題會診、疑難病例討論相關(guān)工作。

2.4收集所轄片區(qū)VTE護理管理存在問題反饋至VTE防治管理護理組。

2.5對片區(qū)VTE護理質(zhì)量持續(xù)改進。

3、病區(qū)護士長/組長工作職責

3.1負責本病區(qū)VTE護理質(zhì)量監(jiān)控與管理。

3.2病區(qū)護士長/組長指導(dǎo)并協(xié)助本病區(qū)康復(fù)專科護理組聯(lián)絡(luò)員組織、落實本病區(qū)

VTE相關(guān)護理知識與技能培訓(xùn)工作。

3.3負責木病區(qū)1?！晗嚓P(guān)臨床護理.，健康教育等技術(shù)指導(dǎo)工作。

3.4負責本病區(qū)VTE患者護理疑難問題的討論、會診。

3.5收集病區(qū)VTE護理管理問題并上報VTE防治管理護理組組長。

3.6對病區(qū)VTE護理管理持續(xù)質(zhì)量改進。

4、責任護士職責

4.1負責落實分管患者VTE風險因素評估、臨床護理及相關(guān)健康教育等工作。

4.2發(fā)現(xiàn)患者VTE護理疑難問題及時報告病區(qū)護士長。

4.3參加護理部、片區(qū)、科室組織的VTE相關(guān)護理知識與技能培訓(xùn)、疑難病例、不

良事件討論。

4.4對所有住院患者實行血栓風險評估并實施預(yù)防措施，VTE風險評分為中或高危

以上的通知醫(yī)生；對已確診的患者積極配合醫(yī)生救治。

（三）、VTE風險評估范圍：

VTE風險綜合評估應(yīng)覆蓋所有住院患者。

（四）、VTE風險評估時限：

1、住院患者入院24小時內(nèi)進行首次評估；

2、轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)應(yīng)進行再次評估；

3、手術(shù)患者（含介入手術(shù)）術(shù)后6小時內(nèi)進行再次評估；

4、患者發(fā)生病情變化時應(yīng)及時進行再次評估。

5、出院時當班內(nèi)完成評估。

（五）、VTE風險評估表

1、內(nèi)科VTE風險評估表（Padua）

內(nèi)科VTE風險評估表（Padua）

科室床號姓名住院號

性別年齡診斷

危險因素評分得分得分得分

活動性惡性腫瘤，患者既往有局部或遠端轉(zhuǎn)移和（或）

3

6個月內(nèi)接受過化療和放療

既往靜脈血栓栓塞癥3

制動，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3d3

有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏,

LeidenV因子，凝血前原G20210A突變，抗磷脂抗體綜3

合征

近期（W1個月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2

年齡270歲1

心臟和（或）呼吸衰竭1

急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1

急性感染和（或）風濕性疾病1

肥胖（體質(zhì)指數(shù)230kg/m2）1

正在進行激素治療1

判定標準：得分相加，評分＜4分為低風險患者；評分24分為高風險患者。

評估者評估時間危險因素總分風險等級預(yù)防措施

預(yù)防措施：①飲食：高纖維低膽固醇飲食，多飲水。②保持大便通暢：腹部環(huán)形按摩，必要時使用

緩瀉劑。③體位：患肢抬高20-30。，保持膝關(guān)節(jié)伸直位,④穿彈力襪。⑤使用充氣壓力泵。⑥活

動：盡量避免下肢輸液，病情允許，鼓勵主動或被動運動。⑦患肢保暖，禁忌熱敷。⑧每天測量大、

小腿周徑。⑨健康教育：向粉人及家屬解釋相關(guān)知識及注意事項。⑩其他。

評估要求：1、患者入院、?？?、手術(shù)、病情發(fā)生變化時進行深靜脈血栓風險評估；2、高危/極高

危患者每周評估一次，有病情變化或手術(shù)時隨時評估；3、護理措施只填寫序號；5、工4分者需要

患者或家屬簽名。

病人/家屬簽名：時間

審核者：審核時間：

引自：《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議》（2015版）

2、外科VTE危險因素評估表（Caprini）

腫瘤VTE危險因素評估表（Khorana）

科室床號姓名住院號

性別年齡診斷

序號危險因素評分得分得分得分

極高危的原發(fā)癌癥的類型：胃癌、胰腺

12

癌、腦癌

高危的原發(fā)癌癥的類型：肺癌、淋巴癌、

21

婦科腫瘤、膀胱癌、睪丸癌、腎癌

3化療前血小板計數(shù)2350*l（r/L1

4血紅蛋白水平＜100g/L1

5化療前白細胞計數(shù)＞U*107L1

6體重指數(shù)235kg/m21

正在采用一種紅細胞生長因子加以治

71

療

注：各項均為1分；評分。分為低危，評分1-2分為中危，評分23分為高危。

評估時危險因素

評估者風險等級預(yù)防措施

間總分

預(yù)防措施：①飲食：高纖維低膽固醇飲食，多飲水。②保持大便通暢：腹部環(huán)形按摩，必要時使

用緩瀉劑。③體位：患肢抬高20-30。，保持膝關(guān)節(jié)伸直位。④穿彈力襪。⑤使用充氣壓力泵。⑥

活動：盡量避免下肢輸液，病情允許，鼓勵主動或被動運動。⑦患肢保暖，禁忌熱敷。⑧每天測

量大、小腿周徑。⑨健康教育：向病人及家屬解釋相關(guān)知識及注意事項。⑩其他。

評估要求：1、患者入院、專科、手術(shù)、病情發(fā)生變化時進行深靜脈血栓風險評估；2、高危/極高

?；颊呙恐茉u估一次，有病情變化或手術(shù)時隨時評估；3、護理措施只填寫序號；5、至3分者需要

患者或家屬簽名。

病人/家屬簽名：時間：

審核者：審核時間：

引自：《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療中國專家建議2015版》

4、由責任護士負責具體實施住院患者VTE風險綜合評估。外科系統(tǒng)統(tǒng)一使用住院

患者Caprini評估量表，按照以下步驟實施:

（1）選擇評估時限，分為首次評估、術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估和病情變化評估；

（2）VTE風險因素評估，對照住院患者基本情況、現(xiàn)病史、既往史、輔助檢查、手術(shù)

情況和女性患者孕期及生育等相關(guān)因素進行逐項評分。

（3）累加各項風險因素得分，計算總得分，明確VTE風險等級。VTE風險分為極低危

（0分）、低危（廣2分）、中危（3~4分）、高危（25分）4個等級。

內(nèi)科系統(tǒng)統(tǒng)一使用住院患者（Padua）評估量表，評分＜4分為低風險患者；評分》4

分為高風險患者；腫瘤病人使用（Khorana）評估量表，評分0分為低危，評分1-2分

為中危，評分23分為高危。并將評估結(jié)果報告醫(yī)生，對中高危風險的患者醫(yī)生結(jié)合評

估結(jié)果和病情，開具預(yù)防措施醫(yī)囑，對于將使用抗凝藥治療的患者或因慢病長期使用抗

凝藥的患者由醫(yī)生對其進行出血風險評估，護士要做好用藥觀察及宣教。

（六）住院患者出血風險評估：鑒于抗凝本身潛在的出血并發(fā)癥，由醫(yī)生對所有需

要藥物預(yù)防的住院患者應(yīng)進行出血風險和其他可能影響預(yù)防的因素評估，并將評估結(jié)果

在病程錄中詳細記錄。存在出血風險的患者，應(yīng)禁用或慎用抗凝藥物、抗血小板藥物或

溶栓藥物等，如肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林、氯咄格雷等。必要時申請專

科會診協(xié)同診治。

（七）VTE風險警示與標識：住院患者VTE風險評估中高危患者通過特殊顏色（如

黃色、紅色）在病人的床頭卡上體現(xiàn)，護士同時依據(jù)醫(yī)囑落實相關(guān)預(yù)防措施和患者宣教。

三、住院患者VTE預(yù)防：

（一）基礎(chǔ)預(yù)防：

1、防下肢靜脈壁損傷：避免下肢靜脈穿刺

2、抬高下肢20—30。

3、主動或被動運動：

（1）踝泵運動：雙足伸屈運動：雙足跖屈保持5秒放松2秒背伸保持5秒，此為一

組，50—100組/次，3次/天、2）雙足旋轉(zhuǎn)運動：踝關(guān)節(jié)背伸內(nèi)旋和跖屈外展及反方向

旋轉(zhuǎn)運動，此為一組，50—100組/次，3次/天。

（2）股四頭肌等長收縮鍛煉：平臥位或半坐位，膝關(guān)節(jié)最大力下壓床墊并大腿肌肉

繃緊保持5秒，放松2秒，50—100組/次，3次/天,

（3）直腿抬高運動：平臥位，腿伸直，足跟離開床面，逐步增大與床面的距離，保

持5—10秒，放松2秒，此為一組，膝關(guān)節(jié)伸直，腰部不離開床面，20組/次，3次/天。

（4）屈膝屈鼓運動：平臥位或半坐位，足底贓著床面向頭部滑動停留2秒伸直,

引為一組，逐步增加屈膝屈髓角度，20組/次，3次/‘天。

4、腓腸肌按摩：雙手從遠端到近端擠壓小腿至膝關(guān)節(jié)，擠壓時保持3秒，每次5

一10分鐘，3次/天。

5、指導(dǎo)深呼吸及咳嗽鍛煉。

6、病情允許的情況下指導(dǎo)患者盡早離床活動c

7、避免脫水：病情允許下入水量2000—2500時/日（含補液量、湯、牛奶、豆?jié){、

果汁等）；體溫每升高1度每公斤體重增加飲水量3—5??；氣管切開增加補液/飲水量

800-1000mlo

8、手術(shù)患者術(shù)中基礎(chǔ)預(yù)防措施：

（1）建立靜脈血栓風險因素評估表，在患者入手術(shù)室前、病情變化時及時進行風

險評估，分值＞4分，術(shù)前向患者及家屬進行相關(guān)知識宣教，落實預(yù)防措施并記錄，進入

高危監(jiān)控系統(tǒng)，手術(shù)時間超過4小時的患者也進入高危監(jiān)控系統(tǒng)。

（2）不宜下肢靜脈穿刺,選擇上肢靜脈穿刺；不影響手術(shù)情況下，抬高下肢20-30°,

利于下肢靜脈血液回流。

（3）手術(shù)團隊要密切配合手術(shù)，縮短手術(shù)時間，手術(shù)時間長的患者給予腿部按摩,

避免長時間制動導(dǎo)致血流速度緩慢、靜脈血淤滯。

（4）四肢手術(shù)的患者要規(guī)范使用止血帶。（成人上肢設(shè)定壓力:26-35kpa；成人下

肢設(shè)定壓力：45-55kpa。小孩上肢設(shè)定壓力：20-30kpa；小孩下肢設(shè)定壓力：35-45kpa。

上肢預(yù)設(shè)時間不超過60分鐘，下肢預(yù)設(shè)時間不超過90分鐘；若手術(shù)時間長，則應(yīng)暫時

讓肢體恢復(fù)血流10~15min,然后再阻斷。）

（5）術(shù)中要適當補液，避免脫水造成血液黏稠度增加；失血過多的患者及時給于

輸血治療。

（6）避免在膝下墊硬枕、過度屈髓而影響靜脈回流，同時避免下肢深靜脈受到醫(yī)

療器械術(shù)中壓迫與牽拉。

（7）術(shù)中嚴密觀察生命體征，出現(xiàn)異常及時告知手術(shù)醫(yī)生。

（8）手術(shù)體位允許下，盡量防止血流不暢，在股窩、腹股溝、胭窩處無受壓，俯

臥位：胸腹部保持懸空，避免胸腹部受壓；側(cè)臥位：預(yù)防腋窩受壓，腹側(cè)用擋板支撐恥

骨聯(lián)合處松緊適宜，避免段靜脈受壓；截石位：雙下肢外展＜90。，胴窩處使用軟墊

保護，術(shù)中助手重力壓迫膝部。

（9）術(shù)中預(yù)防低體溫：溫度保持在21—25℃,濕度保持在30M60%,術(shù)前、術(shù)后

適當升高室溫；術(shù)中使用加溫輸注液及沖洗液體；注意保暖，尤其是患肢的保暖，在不

影響手術(shù)下，加蓋無菌單；使用恒溫毯。

（二）物理預(yù)防措施：

1、梯度壓力彈力襪（GCS）-抗血栓襪：

（1）穿著時機：對于有血栓風險的外科手術(shù)患者、ICU患者，自入院起即應(yīng)考慮

穿著GCS,禁忌證如下：

①疑似或確診下肢動脈缺血性疾病

②外周神經(jīng)病變或其他引起感覺障礙的疾病

③近期皮膚移植、嚴重皮膚病等

④心力衰竭

⑤燒創(chuàng)傷后導(dǎo)致的下肢皮膚完整性受損

⑥腿部尺寸不在正常范圍內(nèi)

⑦嚴重的腿部畸形

⑧下肢存在大的開放或引流傷口

⑨已知對AES材質(zhì)過敏等

（2）穿著時長：遵醫(yī)囑；穿GCS前先抬高腿5~10分鐘再穿?？寡ㄒm長度、尺寸

合適，抗血栓襪平整，無下卷，無翻折、無壓力性損傷

（3）彈力襪的長度選擇

周長（cm）小號中號大號

腳踝cB19-2323-2626-29

小腿肚cC29-3933-4236-45

膝擊下cD28-3832-4135-44

大腿肚cG48-6354-6758-72

長度（cm）標準款磷

膝襪39-4434-39

長筒襪68-7859-67

連褲襪74-8567-74

2、間歇充氣加壓裝置（IPC）：醫(yī)牛開具間歇充氣加壓裝置醫(yī)崛，護士在執(zhí)行

時一般壓力35-40mmHg或參照該儀器說明書壓力。

3、足底靜脈泵（VFP）：醫(yī)生開具足底靜脈泵裝置醫(yī)囑，護士在執(zhí)行時一般壓力

130mmHg或參照該儀潛說明書壓力。

（三）藥物預(yù)防措施：

1、遵醫(yī)囑使用抗凝藥在使用預(yù)灌式/預(yù)充式注射器腹壁皮下注射方法要正確

（1）注射前無須排氣，保持空氣完全處于藥液上方；

（2）提捏腹壁皮膚凸起皺褶；

（3）皺褶最高點垂直進針，注射時保持皮膚皺褶高度不變；

（4）推注藥液10s,藥液推畢后停留10s,拔針后無須棉簽按壓。

此卡中間大孔為禁止注射區(qū)斌，其余小孑L按數(shù)字自小至大依次選擇，每次注

射去抻一個小孔，能有效保證2次注射點間隔2cro以上，并有規(guī)律迸彳亍愴挨。

皮下注射腹部定位卡說明：按照數(shù)字序號進行注射，注射后畫依次＜O、腹部注

射卡對每個部位的要求，肚臍上下正中避開5厘米，左右避開2cm進行注射，每個注

射部位的間隔是2厘米，清各科護長在每個使用抗凝藥的患者打印一份掛在床尾，每次

注射后在相應(yīng)的部位上打鉤。

2、使用抗凝藥期間護士要觀察有無出血情況：如皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出

血、尿血、便血、腦出血癥狀等。

3、VTE藥物預(yù)防致一般出血的處理

（1）皮膚出現(xiàn)小于2cnix2cm大小斑：無須特殊處理，3?5d可自行消退，避免局

部熱敷和用力按摩。

（2）皮膚斑大于2cmX3cm者：局部可用新鮮蘆薈葉片?/生馬鈴薯濕敷，30位”次,

3次/d。

（3）發(fā)生血腫：24h內(nèi)進行冷敷并壓追30niin,24h后以50%硫酸鎂濕敷,若血腫

較大，報告醫(yī)生處理。

4、VTE藥物預(yù)防致嚴重出血的應(yīng)急處理

例如：消化道大出血、顱內(nèi)出血

（1）立即停用抗凝藥物；

（2）通知醫(yī)生，向患者或家屬說明情況；

（3）監(jiān)測生命體征，急查血常規(guī)、DC全套、血型；

（4）酌情輸血或輸注新鮮冰凍血漿等；

（5）遵醫(yī)囑給予抗凝拮抗藥物:vitK、魚精蛋白等；

（6）必要時考慮手術(shù)止血。

四、DVT患者的護理措施：

（一）急性期治療：

1、一般治療（對癥處理）下肢DVT發(fā)病2周內(nèi)為急性期，血栓極易脫落而致肺

栓塞，治療早期應(yīng)絕對臥床休息14天，患肢制動并抬高30°,促進靜脈血液回流及患

肢腫脹消退?；贾拱茨?、擠壓、熱敷；保持大便通暢，避免屏氣、用力動作，防止

因腹壓增高而影響下肢靜脈回流及肺栓塞；禁煙以防煙中尼古丁刺激引起靜脈收縮、

影響血液循環(huán)。

病情觀察：觀察病人有無胸悶、胸