支氣管鏡操作方法及臨床應(yīng)用

支氣管鏡的操作方法和臨床應(yīng)用

呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科張娜01支氣管鏡簡介支氣管鏡的開展史1.硬質(zhì)支氣管鏡2.1纖維支氣管鏡2.2纖維支氣管鏡(電視顯像系統(tǒng))3.電子支氣管鏡主要用于大氣道的病變(需要全麻)主要適用于3-4級支氣管以上的氣道內(nèi)病變的檢查和治療，也可經(jīng)支氣管鏡行氣道外病變的活檢?！簿致榛蛉椤持夤茜R的分類支氣管鏡的構(gòu)造圖BF-1T260治療型電子支氣管鏡----------------------------BF-260常規(guī)型電子支氣管鏡----------------------------BF-P260F細徑通用復(fù)合型支氣管鏡----------------------------BF-XP260F超細復(fù)合型支氣管鏡Φ5.9Φ4.9Φ4.0Φ2.802支氣管鏡的操作方法根本操作方法根本操作方法根本操作方法——辨識方位氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖氣管支氣管分段圖操作本卷須知麻醉充分，必要時追加麻藥，控制總量

2%利多卡因，方式：霧化麻醉+氣管內(nèi)滴入總量控制在8.2mg/kg以內(nèi)，即70kg——不超過29ml先健側(cè)后患側(cè)，病灶不明確時，先右側(cè)后左側(cè)操作過程始終要保持視野位于支氣管管腔中央操作過程始終密切關(guān)注生命體征、血氧相關(guān)指標(biāo)支氣管鏡的適應(yīng)癥治療方面：引導(dǎo)氣管插管、取出支氣管異物去除氣道內(nèi)異常分泌物、局部止血經(jīng)纖支鏡對肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物經(jīng)纖支鏡對氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療支氣管鏡的適應(yīng)癥活動性大咯血嚴重心、肺功能障礙嚴重心律失常全身情況極度衰竭不能糾正的出血傾向嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征新近發(fā)生心肌梗死，或有不穩(wěn)定性心絞痛疑有主動脈瘤氣管狹窄，纖支鏡不能通過或引起主氣道堵塞嚴重的肺動脈高壓、尿毒癥等支氣管鏡的禁忌癥03支氣管鏡下常見異常表現(xiàn)支氣管管壁的異常改變支氣管管腔異常呼吸動力學(xué)改變支氣管管腔內(nèi)異常物質(zhì)支氣管鏡下常見異常表現(xiàn)支氣管鏡下常見異常表現(xiàn)〔1〕支氣管管壁的異常改變支氣管黏膜發(fā)紅〔充血〕、腫脹〔水腫〕支氣管鏡下常見異常表現(xiàn)〔1〕支氣管管壁的異常改變支氣管黏膜粗糙不平、結(jié)節(jié)支氣管鏡下常見異常表現(xiàn)〔1〕支氣管管壁的異常改變黏膜萎縮、縱形皺襞色素沉著支氣管鏡下常見異常表現(xiàn)〔1〕支氣管管壁的異常改變潰瘍氣道壁凹陷支氣管鏡下常見異常表現(xiàn)〔1〕支氣管管壁的異常改變壞死支氣管鏡下常見異常表現(xiàn)〔2〕支氣管管腔異常支氣管阻塞、狹窄支氣管外壓性膨隆支氣管管腔擴張支氣管異常分支支氣管鏡下常見異常表現(xiàn)〔3〕支氣管管腔內(nèi)異常物質(zhì)分泌物、出血〔血栓〕、鈣化物質(zhì)、異物支氣管鏡下常見異常表現(xiàn)〔4〕呼吸動力學(xué)改變聲帶麻痹隆突波動消失支氣管痙攣04支氣管鏡在ICU中的應(yīng)用有別于普通病房，對象：多為氣管插管或氣管切開患者其用途主要表達在：人工氣道的建立及管理明確肺部感染的診斷〔病原學(xué)〕與治療加強氣道引流、解除肺不張確定咯血原因及局部止血處理支氣管鏡在ICU中的應(yīng)用在心肺復(fù)蘇或重癥呼吸衰竭的搶救中，建立人工氣道、進行氣管插管成為機械通氣的首選方法：經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻/口插入低壓氣囊插管優(yōu)勢：1.及時、直接、有效2.經(jīng)鼻插管保存時間長3.患者容易耐受

(一)在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用(一)在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用支氣管鏡與氣管插管的選擇：a.應(yīng)根據(jù)氣管插管的內(nèi)徑和支氣管鏡外徑的型號選擇。。b.如果條件允許盡量可選取較粗的氣管插管以便氣道管理。更換氣管導(dǎo)管、協(xié)助拔出氣管導(dǎo)管——發(fā)現(xiàn)異常病變，在最短的時間內(nèi)重新建立人工氣道氣道探查——長期放置引起氣管黏膜水腫、糜爛及氣管軟化，少數(shù)病人可產(chǎn)生氣管-食管瘺等并發(fā)癥(一)在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用病原學(xué)診斷普通的痰或經(jīng)氣管插管吸取氣管分泌物的細菌學(xué)檢查，由于受到上氣道的污染，很難代表下呼吸道的菌群特征；通過防污染毛刷(PSB)及保護性支氣管肺泡灌洗(PBAL)獲取病原學(xué)標(biāo)本。有報道說明，病原診斷的敏感性到達60-75％，特異性到達80-100％。隨著研究報道的增多，PSB及PBAL方法在病原學(xué)的診斷價值越來越受到重視。(二)在肺部感染、肺不張診治中的應(yīng)用氣管鏡下沖洗和注藥

COPD伴呼吸衰竭的病人或機械通氣的危重病人常因粘稠的痰液或血塊阻塞較大的氣道，造成段、葉或一側(cè)肺不張，當(dāng)采用刺激咳嗽、深呼吸運動、拍背及體位引流等措施后仍無效時，可采用纖支鏡反復(fù)用滅菌生理鹽水沖洗，去除粘稠分泌物，并可注入病原菌敏感的抗生素。(二)在肺部感染、肺不張診治中的應(yīng)用介入治療

對于由腫瘤、結(jié)核等造成的阻塞性肺不張，除采取常規(guī)的抗感染治療、氣管鏡下沖洗等治療外，采用高頻電刀燒灼、球囊擴張、支架置入等手段才能解除梗阻的根本原因。(二)在肺部感染、肺不張診治中的應(yīng)用支氣管鏡檢查目前仍是了解氣道內(nèi)病變的最快和最準確的方法，因此對于咯血原因不明，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，目前多主張在咯血期間及早施行支氣管鏡檢查，其依據(jù)主要有以下幾點：

1).更加準確地確定出血的部位

2).顯著提高咯血病因診斷的正確率

3).為治療方法的選擇和實施提供依據(jù)

4).進行局部止血治療(三)在咯血診治中的應(yīng)用?小～中量出血a.局部腎上腺〔1：20000〕、靜脈止血藥b.防止吸引局部出血部位的血塊c.冰鹽水灌洗、激光、氬氣刀、高頻燒灼、冷凍d.經(jīng)支氣管鏡行支氣管球囊堵塞?大出血a.患側(cè)臥位b.靜脈止血藥〔垂體后葉素等〕c.球囊堵塞、血管介入止血d.氣管插管、外科(三)在咯血診治中的應(yīng)用異物種類名目繁多，在所有有關(guān)異物種類的報道中，有機物占絕大局部，無機物主要包括假牙、各種筆套等塑料制品，大頭針等(四)在氣道異物診治中的應(yīng)用根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)以及支氣管鏡檢查，絕大多數(shù)的氣道異物診斷并不困難。氣管異物吸入的臨床表現(xiàn)與吸入異物的大小，異物沉積的氣道水平和管徑、沉積處氣道阻塞的程度，以及是否造成局部的水腫和出血等相關(guān)。常用的異物鉗經(jīng)氣管鏡行異物鉗取，常用的異物鉗有“W〞型異物鉗、“V〞型異物鉗、鱷魚口型異物鉗、籃型異物鉗等。a.“W〞型異物鉗b.“V〞型異物鉗c.鱷魚口型異物鉗d.籃型異物鉗(四)在氣道異物診治中的應(yīng)用a.球囊驅(qū)趕異物b.圈套器圈套異物C.冷凍探頭將異物凝結(jié)在探頭上(四)在氣道異物診治中的應(yīng)用呼吸力學(xué)的影響高氣道壓:吸氣末34cmH2O，呼氣末10-15cmH2O高PEEP：直徑7mm的氣管插管，插入直徑5.7mm的支氣管鏡后可產(chǎn)生35cmH2O的PEEP高氣道壓力影響因素：氣管插管和纖維支氣管鏡的內(nèi)徑的相比照值密切相關(guān)在非插管病人僅占全部氣管面積的10-15%5.7mm纖支鏡占9mm氣管插管面積的40%占8mm氣管插管面積的51%占7mm氣管插管面積的66%氣體交換的影響：PaO2↓、PaCO2↑血流動力學(xué)影響：心率增快，心輸出量輕度上升，體動脈壓及肺動脈壓上升支氣管鏡操作對機械通氣患者的影響應(yīng)根據(jù)氣管插管內(nèi)徑來選擇支氣管鏡外徑的型號；停止應(yīng)用或降低PEEP，同時應(yīng)監(jiān)測氣道峰壓；在開始支氣管