T-CHSA 081-2024 接受雙膦酸鹽治療患者拔牙圍手術(shù)期處理專(zhuān)家共識(shí)

Expertconsensusonperioperativemanagementofdentalextractionsinpatientsreceivingbisphosphonatetherapy2024-11-29發(fā)布I本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定雙膦酸鹽相關(guān)的MRONJ病例最早被發(fā)現(xiàn)，接受雙膦酸鹽類(lèi)藥物治療的患者也是目前發(fā)生MRONJ的主要患后。因此，牙槽外科醫(yī)生對(duì)于這類(lèi)患者的拔牙手術(shù)持高度謹(jǐn)慎的態(tài)度[1-5]。但是，目前尚缺乏全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范接受雙膦酸鹽治療患者拔牙圍手術(shù)期的處中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙及牙槽外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家，對(duì)接受雙膦酸鹽治療患者拔牙前的評(píng)估和準(zhǔn)備、拔牙時(shí)的手術(shù)操作和拔牙后的隨訪觀察進(jìn)行了討論和總結(jié)并形成了本1接受雙膦酸鹽治療患者拔牙圍手術(shù)期處理專(zhuān)家共識(shí)本文件提出了接受雙膦酸鹽治療患者拔牙前的評(píng)估和準(zhǔn)備、拔牙時(shí)的手術(shù)操作和拔牙后的隨訪觀本文件不適用于拔牙后行位點(diǎn)保存術(shù)或即刻種植3.1藥物相關(guān)性頜骨壞死m(xù)edication-relatedosteonecrosisof4術(shù)前評(píng)估4.1.1雙膦酸鹽用藥史多種雙膦酸鹽或雙膦酸鹽-地舒單抗序貫給藥發(fā)生MRONJ的風(fēng)險(xiǎn)高于單獨(dú)給予一種藥物4.1.2其他全身系統(tǒng)性疾病及用藥史激素會(huì)提高M(jìn)RONJ的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。惡性腫瘤患者可能接受血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）信號(hào)通路抑制劑、酪氨酸激酶（tyrosin哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶向基因（mammaliantargetofrapamycin，mTOR）抑制劑等治療，這些藥物也可接受雙膦酸鹽治療患者的口內(nèi)臨床檢查并無(wú)特殊，但是有時(shí)可以觀察到一些微小的未愈合的牙齦裂口或局部的牙齦或黏膜腫脹，這提示局部可能已經(jīng)發(fā)生了早期的4.3影像學(xué)檢查接受雙膦酸鹽治療患者的影像學(xué)檢查往往可觀察到局灶性或廣泛性的骨質(zhì)硬化，廣泛性的骨質(zhì)硬2患牙周?chē)木衷钚怨琴|(zhì)硬化、骨小梁形態(tài)和排列的改變及骨皮質(zhì)-髓質(zhì)分界不清等表現(xiàn)骨質(zhì)的硬化和溶解并存可能導(dǎo)致下頜管縮窄甚至模糊不清的影像學(xué)特征[11]。這些早期影像學(xué)表現(xiàn)往往需要醫(yī)師仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)，其中錐形束計(jì)算機(jī)斷層成像（cone-beamcomputedtomo完善心電圖、血糖、血壓、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功等常規(guī)檢查，以排除拔牙手術(shù)4.5拔牙指征[12-17]4.5.1對(duì)于患有嚴(yán)重牙周或根尖周病變的牙，推薦醫(yī)師在術(shù)前充分評(píng)估M4.5.2對(duì)于患有嚴(yán)重齲病、牙髓壞死、牙外傷（劈裂牙引起冠根聯(lián)合折等）、治療效果預(yù)期不佳、病情容易進(jìn)一步發(fā)展至嚴(yán)重牙周或根尖周病變的牙，建議醫(yī)師在術(shù)前充分評(píng)估MRONJ發(fā)生的可能性且患4.5.3對(duì)于沒(méi)有保留價(jià)值（如無(wú)癥狀阻生牙、多生牙、錯(cuò)位牙、埋伏牙、滯留乳牙、無(wú)4.6知情同意建議醫(yī)師充分告知有雙膦酸鹽用藥史且具備拔牙指征的患者拔牙后發(fā)生MRONJ的可能性，并結(jié)合其5.1.1接受雙膦酸鹽治療后的口腔保健[18-25.1.1.1惡性腫瘤患者需加強(qiáng)口腔衛(wèi)生保健，在開(kāi)始接檢查，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)非創(chuàng)傷性或微創(chuàng)處理牙齒相關(guān)疾病，盡可能避免牙周或根尖周炎癥的5.1.1.2骨質(zhì)疏松患者也建議在開(kāi)始接受雙膦酸鹽治療后每6～5.1.2.1建議拔牙術(shù)前兩周潔治，清除牙結(jié)石，促進(jìn)牙齦炎癥消退。5.1.2.3建議拔牙術(shù)前含漱氯己定漱口液或其他具有抑菌功能的漱口液5.2抗菌藥物的使用5.2.3靜脈注射雙膦酸鹽的惡性腫瘤患者：建議術(shù)3甲硝唑等硝基咪唑類(lèi)藥物聯(lián)合用藥。靜脈用藥可考慮二/三代頭孢菌素單獨(dú)用藥，或與奧5.3術(shù)前停藥5.3.1惡性腫瘤患者的術(shù)前停藥[25.3.1.1是否停藥（雙膦酸鹽及其他腫瘤治療藥物）需要綜合考量腫瘤情況、口腔情況、患者生活質(zhì)5.3.1.3如果患者停藥可能造成腫瘤進(jìn)展等難以挽回的后果，則不推薦停藥。5.3.1.4如果患牙暫時(shí)不會(huì)引起嚴(yán)重的局部炎癥且腫瘤內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為停藥不會(huì)造成嚴(yán)重后果時(shí)，可以5.3.2.1是否停藥同樣需充分聽(tīng)取骨科或內(nèi)分泌科（原發(fā)性骨質(zhì)疏松）、風(fēng)濕免疫科（繼發(fā)性骨質(zhì)疏5.3.2.3如果患者接受雙膦酸鹽治療的時(shí)間較短，尚未達(dá)到降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的骨密度，則停藥與否需根6.3.1直接縫合關(guān)閉拔牙創(chuàng)的可能性較小時(shí)，建議掀起黏骨膜瓣（通過(guò)輔助切口作角形或梯形瓣）以6.3.2可直接縫合關(guān)閉拔牙創(chuàng)時(shí)，建議避免作輔助切口、減少不必要的翻瓣以盡可能保留血6.4去骨6.4.1直接縫合關(guān)閉拔牙創(chuàng)的可能性較小時(shí)，建議可適當(dāng)去骨降低牙槽嵴高度以便嚴(yán)密關(guān)閉拔牙6.4.2可直接縫合關(guān)閉拔牙創(chuàng)時(shí)，避6.4.3術(shù)前評(píng)估懷疑早期的MRONJ時(shí)，應(yīng)46.5.2建議采用褥式骨膜下拉攏縫合，盡量達(dá)到創(chuàng)緣無(wú)張力6.5.3直接縫合關(guān)閉拔牙創(chuàng)的可能性較小時(shí)，可以考慮掀起黏骨膜瓣、修整過(guò)高的牙槽嵴，進(jìn)而拉攏縫合的方法，也可通過(guò)應(yīng)用自體富血小板血漿凝膠等輔助關(guān)閉拔牙創(chuàng)，促進(jìn)軟組織愈合[216.6輔助治療手段6.6.3其他輔助治療（例如高壓氧、光動(dòng)力治療、干細(xì)胞、臭氧化油等）效果有待進(jìn)一步明7.2.2影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)：牙槽窩內(nèi)有新骨形成，牙槽窩周?chē)切×悍植寄Ｊ綗o(wú)明顯改變，無(wú)進(jìn)展性的骨吸收。MRONJ早期的影像學(xué)特征不明顯，因此僅能用于臨5[1]潘劍,王杞章,劉濟(jì)遠(yuǎn).雙膦[2]王杞章,劉濟(jì)遠(yuǎn),潘劍.藥物性頜骨壞死的研究[3]潘劍,劉濟(jì)遠(yuǎn).藥物相關(guān)性頜骨壞死的發(fā)病機(jī)制及其防治[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2021,39(3):245-254.[4]馬燕華,王覃,李靜,等.雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的研究進(jìn)展[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2021,14(5):544-552.ofthejaws:Agrowingseverecompmaxillofacialsurgeons’positionpaperonmedication-relatedosteo2022update[J].JOralMaxillofacSurg,2022,80(5):920-943.jawwithzoledronicacidtreatmentforofmedication-relatedosteonecrosisosystematicreviewandmeta-analysis[J].SupportCareCancer,2021,29(5):2305-2317.withthedevelopmentofmedication-reandmeta-analysis[J].ClinOralInvestig,2022,26(3):2269-2279.Investig,2020,24(9):2973-2989.extractioninpatientsreceivingoralbispandadrugholidayreallypreventMRONJ?[J].OsteoporosInt,2017,28(8):2465-2473.OsteoporosInt,2019,30(1):231-239.cancerpatientsreceivingbone-modifyingagents[J].JClinMed,2022,11(7):1807.bisphosphonates:Anationalcohort-basedstudy[J].JPeriodontol,2023,94(1):98-107.anddevelopmentofmedicaRep,2021,11(1):17226.bone-modifyingagents?[J].ClinOralInvestig,2021,25(5):30876andmeta-analysis[J].JOralPatholMed,2020,49(3):190-osteonecrosisofthforearly-stagebreastcancer(SWOG0307)[J].Shygienists[J].SupportCareCancer,2022,30(8):6429-6440.osteonecrosisofthejaAprospectivestudyover6years[J].JCraniomaxillofacSurg,2016,44(10):1toothextractions.A12-monthsAnalysis[J].Cureus,2022,14(10):e30485.TimingAffectONJBurden[J].JDentRes,2021,100(7):746Radiol,2022,133(2):165-173.risk:apopulation-basedcohortstudy[J].JBoneMinerRes,2018,33(7):1252-1259.Intention?ARetrospectiveCaseSeriesStudy[J].JOralMaxil