臨床心電圖作用及透壁性缺血等解讀

臨床心電圖作用及透壁性缺血等解讀心電圖，英文為Electrocardiogram（ECG），在荷蘭語(yǔ)和德語(yǔ)中稱(chēng)為Elektrokardiogram（EKG），是一種用于“記錄”（gram）心臟“電活動(dòng)”（electro）的工具，“心臟”（cardio）即心臟。

心電圖描記曲線具體展示了在每次心跳過(guò)程中去極化波的運(yùn)動(dòng)方式，這是一種正電荷波，心電圖從不同電極組的視角來(lái)看這個(gè)電波是如何表現(xiàn)的。這一組電極被稱(chēng)為II導(dǎo)聯(lián)，一個(gè)電極放置在右臂，另一個(gè)電極放置在左腿上，因此當(dāng)波向左腿電極移動(dòng)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一個(gè)正向波。解讀心電圖時(shí)需要牢記一些關(guān)鍵要素，其中之一是確定心臟的某個(gè)部分是否正遭受缺血或是否已經(jīng)發(fā)生梗死。缺血指的是某組織的血流減少，導(dǎo)致組織缺氧，即氧供應(yīng)不足。而梗死則是更嚴(yán)重的結(jié)果，指血流完全中斷，導(dǎo)致壞死，即細(xì)胞死亡。通常如果血流中斷約20分鐘，就會(huì)發(fā)生這種情況。在心臟中，缺血和梗死可以是透壁性的，影響整個(gè)心肌層，或者是心內(nèi)膜下的，只影響心肌的最內(nèi)層部分，即緊貼在心內(nèi)膜下的部分。

在心臟的四個(gè)腔室中，心電圖對(duì)左心室的透壁性或心內(nèi)膜下缺血或梗死最為敏感，因?yàn)樽笮氖业谋谧詈?，因此心肌組織最多。讓我們先從心內(nèi)膜下缺血開(kāi)始，這種情況可能發(fā)生在冠狀動(dòng)脈有不完全阻塞時(shí)——比如說(shuō)阻塞了70%。在這種情況下，靜息時(shí)流經(jīng)的血液足以滿足心肌的需求，但在運(yùn)動(dòng)時(shí)血流不足以滿足心肌增加的需求。在這種情況下，心內(nèi)膜下的組織會(huì)發(fā)生缺血，因?yàn)樗菑墓跔顒?dòng)脈的細(xì)小分支獲取血液的最后一部分，這些分支從心室壁外側(cè)到內(nèi)側(cè)穿過(guò)。這種情況被稱(chēng)為穩(wěn)定型心絞痛，因?yàn)槿毖獙?dǎo)致在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛，休息時(shí)胸痛會(huì)消失。還有不穩(wěn)定型心絞痛，可能發(fā)生在冠狀動(dòng)脈不完全阻塞的情況下，但在這種情況下，靜息時(shí)也可出現(xiàn)胸痛。當(dāng)某個(gè)區(qū)域發(fā)生心內(nèi)膜下缺血時(shí)，會(huì)在心電圖的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段壓低。ST段壓低是指J點(diǎn)，即QRS波群與ST段交匯的點(diǎn)，下降至少0.5毫米（半個(gè)小方格）。T段壓低可以是向上傾斜、向下傾斜或水平的。在心內(nèi)膜下缺血中，ST段壓低通常是廣泛性的，常常影響導(dǎo)聯(lián)I、II和V4-6。由于廣泛的影響，很難確定是哪條冠狀動(dòng)脈引起了ST段壓低。順便提一下，如果ST段出現(xiàn)壓低并呈彎曲狀，可能是由于“地高辛效應(yīng)”，即患者服用了地高辛藥物，而不是由心內(nèi)膜下缺血引起的。另一方面，如果冠狀動(dòng)脈阻塞持續(xù)約20分鐘，心內(nèi)膜下的細(xì)胞開(kāi)始死亡，導(dǎo)致壞死，這時(shí)就會(huì)發(fā)生心內(nèi)膜下梗死。隨著壞死的發(fā)生，心內(nèi)膜下的細(xì)胞將心臟酶，如肌鈣蛋白和CK-MB，釋放到血液中。在心內(nèi)膜下梗死中，心電圖上沒(méi)有ST段抬高，因此稱(chēng)為非ST段抬高型心肌梗死，簡(jiǎn)稱(chēng)NSTEMI。相反，心電圖可能會(huì)顯示ST段壓低和T波倒置。

在心電圖上，不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI都可能表現(xiàn)為ST段壓低和T波倒置。

區(qū)別在于，NSTEMI時(shí)血液中的心臟酶水平升高，而不穩(wěn)定型心絞痛則是在短時(shí)間內(nèi)損傷自我修復(fù)，因此沒(méi)有心肌細(xì)胞死亡，所以也不會(huì)出現(xiàn)心臟酶升高。

在NSTEMI中，ST段壓低與心內(nèi)膜下缺血中的壓低相似，T波倒置通常是對(duì)稱(chēng)的，深度至少為1毫米或1個(gè)小方格，并且最明顯出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)，但也可能出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)中。

它們還必須出現(xiàn)在至少兩個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)中。例如，導(dǎo)聯(lián)V2和V3是相鄰的，但導(dǎo)聯(lián)V3和V5不是相鄰的。

也可以出現(xiàn)主導(dǎo)R波，意味著R波的幅度高于S波。實(shí)際上，導(dǎo)聯(lián)III、aVR和V1中的輕微T波倒置是正常的，但在導(dǎo)聯(lián)V2-V6中出現(xiàn)T波倒置則是異常的。接下來(lái)是透壁性缺血。當(dāng)冠狀動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的積聚而變窄時(shí)，斑塊有兩個(gè)部分——堅(jiān)硬的纖維帽和軟的奶酪狀內(nèi)部。

當(dāng)血液流經(jīng)斑塊時(shí)，纖維帽有時(shí)會(huì)撕裂，粗糙的內(nèi)部暴露出來(lái)，這意味著血液凝塊在斑塊上很快形成，這可以迅速阻止血液流動(dòng)！透壁性缺血也可以是血管痙攣性心絞痛的繼發(fā)癥，這是指冠狀動(dòng)脈血管痙攣并變窄，導(dǎo)致血流停止，進(jìn)而阻斷該心臟區(qū)域的血液供應(yīng)。

血管痙攣性心絞痛獨(dú)立于傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，如動(dòng)脈粥樣硬化，并且可以由煙草、酒精或可卡因使用引發(fā)。最后，我們有透壁性心肌梗死，它發(fā)生在冠狀動(dòng)脈完全阻塞超過(guò)大約20分鐘時(shí)，導(dǎo)致透壁性壞死。幾分鐘內(nèi)，心肌梗死就會(huì)導(dǎo)致心電圖發(fā)生變化。最常見(jiàn)的是T波倒置，但也可能出現(xiàn)超急性T波，即至少在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)大而不對(duì)稱(chēng)的T波。

透壁性心肌梗死的經(jīng)典標(biāo)志是ST段抬高，當(dāng)發(fā)生這種情況時(shí)，稱(chēng)為ST段抬高型心肌梗死，簡(jiǎn)稱(chēng)STEMI。在心電圖上，J點(diǎn)的ST段抬高必須超過(guò)1毫米，在任何兩個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)中，除V2或V3外，在V2或V3導(dǎo)聯(lián)中，抬高必須超過(guò)2毫米。

在心電圖上，STEMI和血管痙攣型心絞痛都可以引起ST段抬高，但在血管痙攣型心絞痛中，抬高是暫時(shí)性的。另一個(gè)關(guān)鍵區(qū)別是，在STEMI中，缺血非常嚴(yán)重，以至于受損的心臟細(xì)胞死亡——導(dǎo)致心肌壞死——并釋放出一些酶，如肌鈣蛋白和CK-MB。但ST段抬高也可以由其他疾病引起，如左心室肥大和心包炎。

例如，一個(gè)20歲的身體健康的人，伴有逐漸加重的胸痛和心電圖上出現(xiàn)ST段抬高，較可能是患有心包炎而非ST段抬高型心肌梗死。

除了ST段抬高和T波倒置外，透壁性梗死還可以導(dǎo)致心電圖上出現(xiàn)病理性Q波。正常情況下，心室的去極化從心內(nèi)膜向心外膜擴(kuò)展，大部分去極化波朝向正電極，因此會(huì)產(chǎn)生一個(gè)正向的偏移。

然而，對(duì)于梗死的組織，它不能傳導(dǎo)電流，這意味著電極實(shí)際上是“透過(guò)”梗死的組織，就像它是一個(gè)孔洞一樣，看到心臟另一側(cè)健康心室壁上的去極化波。這些波主要是遠(yuǎn)離正電極的，因此會(huì)形成一個(gè)大的、負(fù)向的病理性Q波。

病理性Q波是指持續(xù)時(shí)間超過(guò)0.04秒或一個(gè)小方格，且深度超過(guò)2毫米或兩個(gè)小方格的Q波。透壁性梗死的位置可以通過(guò)出現(xiàn)病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)來(lái)識(shí)別。間隔壁梗死通常在V1和V2導(dǎo)聯(lián)中顯示變化，而前壁梗死則在V3和V4導(dǎo)聯(lián)中顯示變化。前外壁梗死通常出現(xiàn)在V3到V6導(dǎo)聯(lián)、I導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)中。小的心內(nèi)膜下梗死不會(huì)導(dǎo)致病理性Q波，因?yàn)槭苡绊懙牟糠中谋谌阅軅鲗?dǎo)電流。此外，aVR導(dǎo)聯(lián)的方向通常會(huì)產(chǎn)生Q波，因此它不是一個(gè)可靠的導(dǎo)聯(lián)來(lái)尋找病理性Q波。最后，病理性Q波也可以由透壁性梗死以外的原因引起，如左束支傳導(dǎo)阻滯和沃爾夫-帕金森-懷特綜合癥。在透壁性心肌梗死后