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文檔簡(jiǎn)介
臨床心電圖作用及透壁性缺血等解讀心電圖,英文為Electrocardiogram(ECG),在荷蘭語(yǔ)和德語(yǔ)中稱(chēng)為Elektrokardiogram(EKG),是一種用于“記錄”(gram)心臟“電活動(dòng)”(electro)的工具,“心臟”(cardio)即心臟。
心電圖描記曲線具體展示了在每次心跳過(guò)程中去極化波的運(yùn)動(dòng)方式,這是一種正電荷波,心電圖從不同電極組的視角來(lái)看這個(gè)電波是如何表現(xiàn)的。這一組電極被稱(chēng)為II導(dǎo)聯(lián),一個(gè)電極放置在右臂,另一個(gè)電極放置在左腿上,因此當(dāng)波向左腿電極移動(dòng)時(shí),會(huì)產(chǎn)生一個(gè)正向波。解讀心電圖時(shí)需要牢記一些關(guān)鍵要素,其中之一是確定心臟的某個(gè)部分是否正遭受缺血或是否已經(jīng)發(fā)生梗死。缺血指的是某組織的血流減少,導(dǎo)致組織缺氧,即氧供應(yīng)不足。而梗死則是更嚴(yán)重的結(jié)果,指血流完全中斷,導(dǎo)致壞死,即細(xì)胞死亡。通常如果血流中斷約20分鐘,就會(huì)發(fā)生這種情況。在心臟中,缺血和梗死可以是透壁性的,影響整個(gè)心肌層,或者是心內(nèi)膜下的,只影響心肌的最內(nèi)層部分,即緊貼在心內(nèi)膜下的部分。
在心臟的四個(gè)腔室中,心電圖對(duì)左心室的透壁性或心內(nèi)膜下缺血或梗死最為敏感,因?yàn)樽笮氖业谋谧詈?,因此心肌組織最多。讓我們先從心內(nèi)膜下缺血開(kāi)始,這種情況可能發(fā)生在冠狀動(dòng)脈有不完全阻塞時(shí)——比如說(shuō)阻塞了70%。在這種情況下,靜息時(shí)流經(jīng)的血液足以滿足心肌的需求,但在運(yùn)動(dòng)時(shí)血流不足以滿足心肌增加的需求。在這種情況下,心內(nèi)膜下的組織會(huì)發(fā)生缺血,因?yàn)樗菑墓跔顒?dòng)脈的細(xì)小分支獲取血液的最后一部分,這些分支從心室壁外側(cè)到內(nèi)側(cè)穿過(guò)。這種情況被稱(chēng)為穩(wěn)定型心絞痛,因?yàn)槿毖獙?dǎo)致在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛,休息時(shí)胸痛會(huì)消失。還有不穩(wěn)定型心絞痛,可能發(fā)生在冠狀動(dòng)脈不完全阻塞的情況下,但在這種情況下,靜息時(shí)也可出現(xiàn)胸痛。當(dāng)某個(gè)區(qū)域發(fā)生心內(nèi)膜下缺血時(shí),會(huì)在心電圖的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段壓低。ST段壓低是指J點(diǎn),即QRS波群與ST段交匯的點(diǎn),下降至少0.5毫米(半個(gè)小方格)。T段壓低可以是向上傾斜、向下傾斜或水平的。在心內(nèi)膜下缺血中,ST段壓低通常是廣泛性的,常常影響導(dǎo)聯(lián)I、II和V4-6。由于廣泛的影響,很難確定是哪條冠狀動(dòng)脈引起了ST段壓低。順便提一下,如果ST段出現(xiàn)壓低并呈彎曲狀,可能是由于“地高辛效應(yīng)”,即患者服用了地高辛藥物,而不是由心內(nèi)膜下缺血引起的。另一方面,如果冠狀動(dòng)脈阻塞持續(xù)約20分鐘,心內(nèi)膜下的細(xì)胞開(kāi)始死亡,導(dǎo)致壞死,這時(shí)就會(huì)發(fā)生心內(nèi)膜下梗死。隨著壞死的發(fā)生,心內(nèi)膜下的細(xì)胞將心臟酶,如肌鈣蛋白和CK-MB,釋放到血液中。在心內(nèi)膜下梗死中,心電圖上沒(méi)有ST段抬高,因此稱(chēng)為非ST段抬高型心肌梗死,簡(jiǎn)稱(chēng)NSTEMI。相反,心電圖可能會(huì)顯示ST段壓低和T波倒置。
在心電圖上,不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI都可能表現(xiàn)為ST段壓低和T波倒置。
區(qū)別在于,NSTEMI時(shí)血液中的心臟酶水平升高,而不穩(wěn)定型心絞痛則是在短時(shí)間內(nèi)損傷自我修復(fù),因此沒(méi)有心肌細(xì)胞死亡,所以也不會(huì)出現(xiàn)心臟酶升高。
在NSTEMI中,ST段壓低與心內(nèi)膜下缺血中的壓低相似,T波倒置通常是對(duì)稱(chēng)的,深度至少為1毫米或1個(gè)小方格,并且最明顯出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián),但也可能出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)中。
它們還必須出現(xiàn)在至少兩個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)中。例如,導(dǎo)聯(lián)V2和V3是相鄰的,但導(dǎo)聯(lián)V3和V5不是相鄰的。
也可以出現(xiàn)主導(dǎo)R波,意味著R波的幅度高于S波。實(shí)際上,導(dǎo)聯(lián)III、aVR和V1中的輕微T波倒置是正常的,但在導(dǎo)聯(lián)V2-V6中出現(xiàn)T波倒置則是異常的。接下來(lái)是透壁性缺血。當(dāng)冠狀動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的積聚而變窄時(shí),斑塊有兩個(gè)部分——堅(jiān)硬的纖維帽和軟的奶酪狀內(nèi)部。
當(dāng)血液流經(jīng)斑塊時(shí),纖維帽有時(shí)會(huì)撕裂,粗糙的內(nèi)部暴露出來(lái),這意味著血液凝塊在斑塊上很快形成,這可以迅速阻止血液流動(dòng)!透壁性缺血也可以是血管痙攣性心絞痛的繼發(fā)癥,這是指冠狀動(dòng)脈血管痙攣并變窄,導(dǎo)致血流停止,進(jìn)而阻斷該心臟區(qū)域的血液供應(yīng)。
血管痙攣性心絞痛獨(dú)立于傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素,如動(dòng)脈粥樣硬化,并且可以由煙草、酒精或可卡因使用引發(fā)。最后,我們有透壁性心肌梗死,它發(fā)生在冠狀動(dòng)脈完全阻塞超過(guò)大約20分鐘時(shí),導(dǎo)致透壁性壞死。幾分鐘內(nèi),心肌梗死就會(huì)導(dǎo)致心電圖發(fā)生變化。最常見(jiàn)的是T波倒置,但也可能出現(xiàn)超急性T波,即至少在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)大而不對(duì)稱(chēng)的T波。
透壁性心肌梗死的經(jīng)典標(biāo)志是ST段抬高,當(dāng)發(fā)生這種情況時(shí),稱(chēng)為ST段抬高型心肌梗死,簡(jiǎn)稱(chēng)STEMI。在心電圖上,J點(diǎn)的ST段抬高必須超過(guò)1毫米,在任何兩個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)中,除V2或V3外,在V2或V3導(dǎo)聯(lián)中,抬高必須超過(guò)2毫米。
在心電圖上,STEMI和血管痙攣型心絞痛都可以引起ST段抬高,但在血管痙攣型心絞痛中,抬高是暫時(shí)性的。另一個(gè)關(guān)鍵區(qū)別是,在STEMI中,缺血非常嚴(yán)重,以至于受損的心臟細(xì)胞死亡——導(dǎo)致心肌壞死——并釋放出一些酶,如肌鈣蛋白和CK-MB。但ST段抬高也可以由其他疾病引起,如左心室肥大和心包炎。
例如,一個(gè)20歲的身體健康的人,伴有逐漸加重的胸痛和心電圖上出現(xiàn)ST段抬高,較可能是患有心包炎而非ST段抬高型心肌梗死。
除了ST段抬高和T波倒置外,透壁性梗死還可以導(dǎo)致心電圖上出現(xiàn)病理性Q波。正常情況下,心室的去極化從心內(nèi)膜向心外膜擴(kuò)展,大部分去極化波朝向正電極,因此會(huì)產(chǎn)生一個(gè)正向的偏移。
然而,對(duì)于梗死的組織,它不能傳導(dǎo)電流,這意味著電極實(shí)際上是“透過(guò)”梗死的組織,就像它是一個(gè)孔洞一樣,看到心臟另一側(cè)健康心室壁上的去極化波。這些波主要是遠(yuǎn)離正電極的,因此會(huì)形成一個(gè)大的、負(fù)向的病理性Q波。
病理性Q波是指持續(xù)時(shí)間超過(guò)0.04秒或一個(gè)小方格,且深度超過(guò)2毫米或兩個(gè)小方格的Q波。透壁性梗死的位置可以通過(guò)出現(xiàn)病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)來(lái)識(shí)別。間隔壁梗死通常在V1和V2導(dǎo)聯(lián)中顯示變化,而前壁梗死則在V3和V4導(dǎo)聯(lián)中顯示變化。前外壁梗死通常出現(xiàn)在V3到V6導(dǎo)聯(lián)、I導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)中。小的心內(nèi)膜下梗死不會(huì)導(dǎo)致病理性Q波,因?yàn)槭苡绊懙牟糠中谋谌阅軅鲗?dǎo)電流。此外,aVR導(dǎo)聯(lián)的方向通常會(huì)產(chǎn)生Q波,因此它不是一個(gè)可靠的導(dǎo)聯(lián)來(lái)尋找病理性Q波。最后,病理性Q波也可以由透壁性梗死以外的原因引起,如左束支傳導(dǎo)阻滯和沃爾夫-帕金森-懷特綜合癥。在透壁性心肌梗死后
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