醫(yī)院培訓(xùn)課件：《急性大咯血的護(hù)理》

急性大咯血的護(hù)理急性大咯血的護(hù)理定義病因和發(fā)病機(jī)制病情評估治療

定義

咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出。一、病因和發(fā)病機(jī)制

引起咯血的疾病有近100種。其中主要為呼吸系統(tǒng)疾病?？┭某Ｒ姴∫颌鍤夤?、支氣管疾患㈡肺和肺血管疾患㈣全身性疾患1.支氣管擴(kuò)張*2.急、慢性支氣管炎3.支氣管肺癌*4.支氣管內(nèi)膜結(jié)核5.支氣管結(jié)石6.支氣管靜脈曲張7.支氣管腺瘤8、非特異物支氣管炎癥1.肺部炎癥(尤其是Klebsiella桿菌性肺炎)*2.肺結(jié)核*（居首位）3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌4.肺膿腫*5.右中葉綜合征6.肺寄生蟲病7.肺梗死8.肺曲菌病9.塵肺10.特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥11.肺間質(zhì)纖維化12.肺淤血或肺水腫（二尖瓣狹窄）1.血小板減少2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋體病9.肺出血－腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥⒔子宮內(nèi)膜異位癥*為較常見的咯血病因各種原因在咯血中所占的比重咯血的病因國外所占比例國內(nèi)所占比例支氣管、肺部炎癥43％44.1%肺癌7％34.6%肺結(jié)核44％8.2%其他/支擴(kuò)5％4.4%咯血的來源肺循環(huán)－起于右心室動脈園錐的肺動脈（為低壓系統(tǒng)）支氣管循環(huán)－發(fā)自于主動脈（為高壓系統(tǒng)）肺臟

臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等。在大咯血病人中：

1.支擴(kuò)：30％

2.肺癌：20％

3.肺結(jié)核：15－20％支氣管、肺疾病的出血機(jī)制：※毛細(xì)血管通透性增高※粘膜下血管破裂※小動脈瘤破裂※動靜脈瘺破裂1.上呼吸道出血：鼻、咽和口腔部出血2.嘔血（一）在確認(rèn)咯血之前需排除：

二、病情評估咯血與嘔血的鑒別鑒別項目咯血嘔血出血途徑顏色和性狀伴隨物出血方式PH值前驅(qū)癥狀出血后表現(xiàn)病史經(jīng)氣管咯出鮮紅、泡沫狀常混有痰液咯出堿性常有喉部瘙癢血痰肺或心臟病史經(jīng)食道嘔出暗紅或咖啡色、無泡沫混雜食物或胃液嘔出，可為噴射狀酸性上腹不適或惡心黑便（柏油樣便）胃或肝病史1.少量咯血：指24h咯血量<100ml(痰中帶血）2.中等量咯血：指24h咯血量在100－400ml。3.大咯血：指24h咯血量＞400ml

一次咯血量＞200ml48h咯血量＞600ml

持續(xù)咯血且需輸液維持血容量咯血引起氣道阻塞發(fā)生窒息（二）、判斷嚴(yán)重程度在咯血病人中

其死亡率與單位時間內(nèi)的咯血量有關(guān)<4h；死亡率為71％4－16h；死亡率為45％16－48h；死亡率為5％咯血量>600ml（三）、判斷是否發(fā)生窒息1.咯血窒息是咯血致死的主要原因。2.常見窒息原因：

大量咯血阻塞呼吸道

病人體弱無力，無力將血液咯出

病員極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣。3.窒息的先兆：

突然出現(xiàn)的胸悶、呼吸困難、急要坐起、端坐呼吸、煩躁不安或張口膛目、面色蒼白、氣憋、唇甲發(fā)紫、冷汗淋漓。#

大咯血窒息大咯血過程中，咯血驟然減少或停止但出現(xiàn)：

胸悶、端坐呼吸、極度煩躁、面色青紫、大汗淋漓、神志昏迷、大、小便失禁、隨之呼吸停止?。ㄋ模?、尋找病因1.咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時間及痰液性狀有重要價值。2.臨床表現(xiàn)＋實驗室檢查＋輔查?？┭陌殡S癥狀

急性發(fā)熱、胸痛－？急性發(fā)熱、大量膿臭痰－？低熱、盜汗、乏力－？反復(fù)的慢性咳嗽、膿痰－？痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、支氣管結(jié)核、結(jié)石。少量咯血－肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血－肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄。大咯血－支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤。三、治療A．一般處理：安靜或臥床休息,避免活動，進(jìn)食溫涼避辛辣，避免焦慮緊張，，，

避免過多輸液B止血(藥物、氣管鏡、人工氣腹、支氣管動脈栓塞、緊急手術(shù)）C．病因治療：去除病因（抗感染//抗結(jié)核藥物）D．并發(fā)癥的治療

A、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療：少量咯血－－無需特殊處理，對癥治療.中量咯血－－臥床休息。大咯血－臥床休息，患側(cè)臥位。（大咯血停止后3天可活動，7天可下床活動）

必要時用少量鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡。B、止血藥物

☆收縮血管：收縮小動脈血管?！畲龠M(jìn)凝血：促進(jìn)血凝塊的形成☆抗纖溶：抑制纖維蛋白溶酶原及其激活因子，抑制纖維蛋白的溶解☆血管舒張藥物：起到‘內(nèi)放血’的作用☆收縮血管：垂體后葉素（加壓素+催產(chǎn)素），注意禁忌癥。加壓素具有強烈的縮血管作用，可使肺小動脈收縮，減少肺血流量，促進(jìn)血栓形成。用法：垂體后葉素5~10u+50%GS20~40mliv

每2~6小時可重復(fù)一次或10~20u+5%GS250~500mliv滴注副作用：頭痛、面色蒼白、腹痛、排便感、Bp

禁忌證：高血壓，冠心病，孕婦☆促進(jìn)凝血快速靜注白眉蛇毒血凝酶

從長白山蝮蛇毒液中提取的一種蛇毒凝血酶，含有兩種成分：類凝血酶和凝血激酶類凝血酶----能促進(jìn)出血部位的血小板聚集凝血激酶-----在出血部位被血小板釋放的PF3激活，能加速凝血酶的形成用法：1U*i.v5~10分鐘起效，維持24小時1Ui.m/s.c20~30分鐘起效，持續(xù)48~72h可連用三天

*一個U（單位）是指人血在60秒內(nèi)凝固所需立止血的數(shù)量凝血酶

從豬血中提取，直接作用于血液中的纖維蛋白，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。只能局部應(yīng)用！凝血酶500~1000u+NS5ml,

霧化吸入或經(jīng)纖支鏡局部應(yīng)用?！羁估w溶藥物：6-氨基己酸：2g+NS10mliVprn或bid4-6g+NS100mliV氨甲環(huán)酸：1g+NS100mliVqd可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶等反應(yīng)

有心肌梗塞傾向，血栓形成者禁用

以上都有口服制劑☆血管舒張藥物：擴(kuò)張血管使血液肢體，起到‘內(nèi)放血’的作用，從而降低肺動脈壓，減少肺血流量。酚妥拉明（

-受體阻滯劑）

10mg~20mg加入5%GS250mlivqd

普魯卡因干粉（神經(jīng)阻滯劑）100mg+NS100mlQD/BID

利多卡因阿托品（抗膽堿藥）1mg~2mg皮下注射纖支鏡在咯血治療中的應(yīng)用

應(yīng)用于頑固性大咯血，以確定出血部位、進(jìn)行局部治療、清除血凝塊，但必須先行氣管插管冷鹽水灌洗4OCNS100ml+腎上腺素1mg分次局部注入局部用藥（凝血酶、立止血、腎上腺素等）氣囊導(dǎo)管止血經(jīng)纖支鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管堵塞支氣管出血部位一般在大咯血時不宜作纖支鏡，需做好搶救準(zhǔn)備。緊急手術(shù)止血：內(nèi)科治療無效者。適應(yīng)癥：

咯血量＞600ml

一次咯血量≥200ml且24h內(nèi)反復(fù)發(fā)生

曾有大咯血窒息史者禁忌癥：

肺癌晚期、二尖瓣狹窄出血，DIC，出血部位不明確，體質(zhì)極差伴肺功能不全的患者。C、病因治療D、并發(fā)癥的防治常見并發(fā)癥：

窒息出血性休克(一次咯血1500ml或持續(xù)咯血2000ml)

肺不張結(jié)核灶擴(kuò)散繼發(fā)性肺部感染☆★☆大咯血的搶救：一次咯血量