剖宮產(chǎn)與新生兒呼吸疾病

剖宮產(chǎn)與新生兒呼吸疾病有資料顯示,剖宮產(chǎn)兒濕肺發(fā)生率為8%,經(jīng)產(chǎn)道分娩兒濕肺發(fā)生率為1%,剖宮兒窒息發(fā)生率就是陰道產(chǎn)兒得3倍,說明BCSS確實(shí)存在。選擇性剖宮產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率最高為41、8%～30%,平均5、1%,剖宮產(chǎn)前有宮縮和急癥剖宮產(chǎn)兒較低為1、2%～11、2%,產(chǎn)道分娩兒最低為0、5%～3、7%。目前BCSS已被醫(yī)學(xué)界廣泛重視近15年美國(guó)人口統(tǒng)計(jì)資料顯示,剖宮產(chǎn)兒(計(jì)劃得和非計(jì)劃得)得死亡率比陰道分娩新生兒高1、5倍。美國(guó)近年對(duì)婦女分娩方式和新生兒死亡率進(jìn)行分析,在排除先天異常、宮內(nèi)窘迫和產(chǎn)時(shí)窒息等多種因素后,發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)分娩可使新生兒得死亡率增加2倍病例12008年,某醫(yī)院38歲高齡產(chǎn)婦孕38+２周,產(chǎn)前各項(xiàng)檢查正常;上午9時(shí)剖宮產(chǎn)下一男嬰,APGAR評(píng)分9～10分,1小時(shí)后皮膚青紫轉(zhuǎn)入新生兒科,下午胸片為白肺當(dāng)晚19:00死亡尸檢:新生兒呼吸窘迫綜合癥病例2孕37周,周五上午擇期剖宮產(chǎn),體重4200克生后3小時(shí)呼吸困難,胸片提示濕肺頭罩吸氧,血氧飽和度正常,反應(yīng)可以下午血?dú)夥治鯬aCO254mmHg次日就是周末,呼吸困難未緩解仍繼續(xù)頭罩吸氧,未復(fù)查胸片晚上9:00,突然心跳呼吸停止搶救2小時(shí),死亡病例3胎齡38周,選擇性剖宮產(chǎn),男嬰,出生體重3270克,Apgar評(píng)分10分生后3小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難,頭罩吸氧后緩解TcSO285-88%,血?dú)夥治稣Ｐ仄緝煞瓮噶炼日?右肺葉間隙顯示,肺紋理粗,診斷濕肺病例生后第32小時(shí)病情加重,改用CPAP未能緩解轉(zhuǎn)運(yùn)到我院NICU,呼吸困難,全身青紫立即機(jī)械通氣,但TcSO275%胸片示兩肺呈白肺,支氣管充氣征不明顯,心影不清楚,診斷RDS改用高頻通氣,并立即使用PS240mg但TcSO2

仍在75-80%病例考慮PPHN,入院后2小時(shí)查心超,顯示PDA,三尖瓣重度反流,壓差達(dá)89mmHg,診斷PPHN給予吸入NO,流量20ppm,半小時(shí)后缺氧改善但TcSO2

仍在80-85%入院6小時(shí)復(fù)查胸片,病變有所改善,但還就是白肺再次給予PS240mg病例入院24小時(shí)后,病情逐漸趨于穩(wěn)定復(fù)查心超,三尖瓣壓差降至45mmHgTcSO2

在85-90%入院5天后,停NO,胸片兩肺透亮度基本恢復(fù)逐漸撤離機(jī)械通氣,住院12天出院剖宮產(chǎn)率:世界剖宮產(chǎn)率分布非洲:3、5%——最低！拉美:29、2%美國(guó):20、7%(1996),31、8%(2007)亞洲:27、3%中國(guó):46、2%！世界最高！其中社會(huì)因素占28、9%LumbiganonP,etal、Lancet,2010,375:490-499HeronM,etal、Pediatrics,2010,125:4-15大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)剖宮產(chǎn)新生兒得問題剖宮產(chǎn)率明顯上升上海:2008年48%,2010年62%天津:2008年40%,2009年68%國(guó)外剖宮產(chǎn)率一般在10-15%其中選擇性剖宮產(chǎn)逐年上升剖宮產(chǎn)得作用:減少某些新生兒疾病1、就是解決高危妊娠、難產(chǎn)等產(chǎn)科危重癥得有效途徑2、減少嚴(yán)重新生兒損傷:未進(jìn)入產(chǎn)程得剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)相比,66%↓與陰道助產(chǎn)相比,97%↓ListonFA,etal、ArchDisChildFetalNeonatalEd,2008,93(3):F176-82剖宮產(chǎn)得作用:減少某些新生兒疾病3、臂叢神經(jīng)損傷:順產(chǎn):0、47‰-6‰

剖宮產(chǎn):0、042‰-0、95‰

永久臂叢神經(jīng)損傷——減少50%HankinsGD、SeminPerinatol,2006,30(5):276-287、剖宮產(chǎn)率在20-25%就是合理得和必要得

但高剖宮產(chǎn)率(＞30%)不能明顯改善新生兒預(yù)后

并且會(huì)導(dǎo)致某些疾??！

尤其就是選擇性(社會(huì)因素)剖宮產(chǎn)

(

electivecaesareandelivery,ECD)

AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists、Evaluationofcesareandelivery、Washington,DC:ACOG;2000、合適得剖宮產(chǎn)率？剖宮產(chǎn)與新生兒?jiǎn)栴}剖宮產(chǎn)率20%左右比較正常<20%時(shí),剖宮產(chǎn)率增加,新生兒死亡率降低20-25%時(shí),新生兒死亡率處于平臺(tái)>25%時(shí),剖宮產(chǎn)率越高,新生兒?jiǎn)栴}越多>30%時(shí),增加得部分多就是選擇性剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)新生兒得問題剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒有多方面得影響呼吸問題最為明顯,濕肺、RDS有人稱之為“剖宮產(chǎn)兒綜合征”美國(guó)Usher教授早在1964年提出,并稱“醫(yī)源性新生兒呼吸窘迫綜合征”國(guó)外對(duì)剖宮產(chǎn)新生兒進(jìn)行很多研究呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率ECD,%(n/N)PVD,%(n/N)足月兒3、51、7晚期早產(chǎn)兒18、98、8LucaRD,etal、Pediatrics,2009,123:e1064-e1071、胎齡(周)37383940-41呼吸疾病發(fā)病率(%)6、263、042、263、42不同胎齡得ECD新生兒呼吸疾病發(fā)病率:FarchiS,etal、ArchDisChildFetalNeonatalEd、2010,95(1):F78、剖宮產(chǎn)足月兒呼吸系統(tǒng)疾病得風(fēng)險(xiǎn)胎齡選擇性剖宮產(chǎn)兒呼吸并發(fā)癥(一般/嚴(yán)重)產(chǎn)道分娩產(chǎn)兒呼吸并發(fā)癥(一般/嚴(yán)重)37周9、6%/1、5%2、4%/0、3%38周4、7%/0、7%1、5%/0、1%39周2、0%/01、0%/0、140周1、5%/01、3%/0、1

Hansen,BMJ2008;336;85-87

WilminkFA,etal、AmJObstetGynecol、2010,202(250):e1-8與39周剖宮產(chǎn)相比,37-38周剖宮產(chǎn)呼吸疾病增加一、剖宮產(chǎn)新生兒RDS顯著增多美國(guó)、加拿大多中心調(diào)查:陰道產(chǎn)足月兒RDS發(fā)生率為0、1-0、2%剖宮產(chǎn)足月兒RDS發(fā)生率為0、2-0、7%ActaObstetGynecolScand2007;86:389足月兒RDS發(fā)病率:順產(chǎn):0、1%,剖宮產(chǎn):0、6%aOR5、39,P<0、001)一、剖宮產(chǎn)新生兒RDS顯著增多Liston等進(jìn)行15年(1988-2002)得人群隊(duì)列研究,調(diào)查27263名剖宮產(chǎn),比較自然分娩或助產(chǎn)得足月兒與發(fā)動(dòng)或未發(fā)動(dòng)宮縮得剖宮產(chǎn)得足月兒得預(yù)后,剖宮產(chǎn)就是RDS得一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,OR2、3選擇性剖宮產(chǎn)與RDS相關(guān)更密切,OR2、6ArchDisChildFetalNeonatalEd2008;93:F176–F182一、剖宮產(chǎn)新生兒RDS顯著增多分析美國(guó)2000-2003年間得422,001個(gè)中晚期活產(chǎn)早產(chǎn)兒資料,與順產(chǎn)兒相比,剖宮產(chǎn)兒更易發(fā)生RDS,使用機(jī)械通氣(MV)得也更多MalloyMH、Births,2009,36(1):26-33、

選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率吳秀靜等報(bào)告,2個(gè)醫(yī)院,2年收治10320例足月兒90例發(fā)生RDS,發(fā)生率:0、87%其中,88例為選擇性剖宮產(chǎn),97、8%中華兒科雜志,2009;47:658劉翠青等報(bào)道168例新生兒RDS足月兒19例(11、3%)體重≥2500g21例(12、5%)剖宮產(chǎn):陰道產(chǎn)為1、6:1足月兒RDS最近幾年足月兒RDS發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)RDS發(fā)病數(shù)量并不少。病情重,病死率高

1000新生兒RDS發(fā)生率RDS數(shù)量早產(chǎn)兒10010%10足月兒9001%9足月兒RDS得原因1、糖尿病母親嬰兒2、剖宮產(chǎn)兒3、先天性SP-B缺陷4、繼發(fā)性Morrison等研究選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率1、3%與足月自然分娩比較,發(fā)生RDS危險(xiǎn)OR值6、8BrJObstetGynecol,1995;102:101-106剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)影響RDS發(fā)生率胎齡(W)例數(shù)比例%374753、4382933、039910、24033、4合計(jì)88100、0中華兒科雜志,2009;47:658剖宮產(chǎn)新生兒RDS得胎齡分布胎齡37w38w39w40w41wn833390465101381504RDS例數(shù)317558134%3、71、90、90、90、8

Titaetal、NEnglJMed、2009,360;2:111-120選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率37周:7、38/10038周:4、23/10039周:1、78/100美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)在2002年已推薦選擇性剖宮產(chǎn)應(yīng)在胎齡39周后,或?qū)m縮開始后進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率ZanardoV,ActaPaediatrica,2004剖宮產(chǎn)兒RDS胎齡分布24077例剖宮產(chǎn),13258為選擇性剖宮產(chǎn)與39周比較,RDS發(fā)生率OR值,38周1、5,37周2、1早于39周出生新生兒得死亡或RDS發(fā)生率明顯增高除非有明確證據(jù)表明胎兒肺已成熟,否則不提倡在39周前進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)Titaetal、NEnglJMed、2009,360;2:111-120不同胎齡選擇性剖宮產(chǎn)與呼吸窘迫發(fā)生率

Titaetal、NEnglJMed、2009,360;2:111-120為什么？剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生機(jī)制1、肺液清除延遲,肺液潴留選擇性剖宮產(chǎn)(ECD

),無宮縮、胎兒頭胸壁未受到擠壓潴留在肺泡得液體較多,易發(fā)生濕肺(1)氣道內(nèi)液體潴留,影響通氣和換氣(2)肺泡內(nèi)液體增多,肺表面活性物質(zhì)被稀釋(3)潴留在肺泡內(nèi)得不能被蒸發(fā)得物質(zhì)如纖維蛋白等可粘附在肺泡及支氣管壁上,形成嗜伊紅膜O`BrodovichHM、ProcAssocAmPhysicians、1996;108(5):345-355剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生機(jī)制---肺液清除延遲,宮縮發(fā)動(dòng)→胎兒體內(nèi)茶酚胺↑→肺液分泌↓吸收↑;同時(shí)刺激肺表面活性物質(zhì)釋放。肺液得清除與肺泡上皮細(xì)胞膜鈉通道(ENaC)功能狀態(tài)有關(guān)。剖宮產(chǎn)兒兒茶酚胺水平低下得,ENaC處于肺液吸收抑制狀態(tài)。選擇性剖宮產(chǎn)(ECD)抑制了胎兒得肺成熟,產(chǎn)程發(fā)動(dòng),規(guī)律宮縮,促進(jìn)肺成熟。剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生機(jī)制---糖皮質(zhì)激素分泌相對(duì)不足剖宮產(chǎn)兒兒茶酚胺水平低下→內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌相對(duì)不足→胎肺成熟↓(內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素就是胎肺成熟得重要刺激因子)→肺表面活性物質(zhì)分泌釋放減少糖皮質(zhì)激素→ENaC由分泌狀態(tài)→吸收狀態(tài)剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生機(jī)制沒有經(jīng)過應(yīng)激反應(yīng)(產(chǎn)程啟動(dòng)、頭盆碰撞、產(chǎn)道擠壓胎膜破裂)代謝障礙—反應(yīng)低下腎上腺素分泌不足、糖皮質(zhì)激素分泌不足肺表面活性物質(zhì)分泌釋放減少,抑制肺成熟

ChoK,etal、BiolNeonate,1999;75(2):104-111醫(yī)源性早產(chǎn)擇期剖宮分娩常選擇在胎齡37-40周進(jìn)行,在37周進(jìn)行分娩易導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)。醫(yī)源性早產(chǎn)導(dǎo)致肺發(fā)育不成熟和肺表面物質(zhì)缺乏,易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。胎兒宮內(nèi)缺氧剖宮產(chǎn)硬膜外、全麻產(chǎn)婦低血壓、仰臥位低血壓→胎盤血流灌注↓→胎兒宮內(nèi)缺氧↑呼吸中樞抑制剖宮產(chǎn)兒宮內(nèi)未經(jīng)過頭盆碰撞、產(chǎn)道擠壓、頭顱充血及受阻后得一過性缺氧(呼吸中樞興奮狀態(tài))→呼吸等低功能狀態(tài);手術(shù)麻醉、鎮(zhèn)靜→呼吸中樞抑制狀態(tài)RDS起病時(shí)間足月兒RDS起病時(shí)間變化比較大大多在生后1-72小時(shí)12小時(shí)內(nèi)起病者,診斷比較及時(shí)12小時(shí)后起病者,常沒有及時(shí)診斷起病時(shí)間

足月兒RDS早產(chǎn)兒RDS例數(shù)3426起病時(shí)間(h)15、2±3、26、9±2、5剖宮產(chǎn)兒RDS與濕肺1/5-2/5選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS,先有濕肺生后發(fā)生呼吸困難,胸片診斷濕肺RDS發(fā)生時(shí)間比較晚,常沒有及時(shí)診斷這些病例病情很重,PPHN多見剖宮產(chǎn)足月兒RDS并發(fā)癥易并發(fā)低血壓并發(fā)癥通常比較嚴(yán)重,青紫明顯治療比較困難剖宮產(chǎn)新生兒RDS治療1、及時(shí)呼吸支持對(duì)足月兒選擇性剖宮產(chǎn),密切觀察呼吸一旦呼吸困難加重,及時(shí)使用呼吸機(jī)兩肺呈白肺者,常需高頻機(jī)械通氣上機(jī)時(shí)間>12小時(shí)就是危險(xiǎn)因素機(jī)械通氣時(shí)間

足月兒RDS早產(chǎn)兒RDS例數(shù)3426時(shí)間(h)84、2±13、262、2±14、82、肺表面活性物質(zhì)治療肺部病變嚴(yán)重者,需要使用肺表面活性物質(zhì)起病比較晚得病例,肺部滲出嚴(yán)重使用肺表面活性物質(zhì)后被血漿蛋白抑制常需要多次用藥,劑量要偏大足月兒RDS治療3、吸入一氧化氮治療常合并嚴(yán)重PPHN,需要一氧化氮治療4、速尿如發(fā)生肺水腫、心功能不全,可使用小劑量速尿,每次0、5mg/kg,q12h預(yù)防？嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,杜絕社會(huì)因素。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)提出,選擇性剖宮產(chǎn)應(yīng)在39周后實(shí)施。盡可能使產(chǎn)婦經(jīng)受宮縮、試產(chǎn)過程。選擇性剖宮產(chǎn)時(shí),在有宮縮時(shí)施行為好,也可用小劑量縮宮素,刺激胎兒適應(yīng)調(diào)節(jié)醫(yī)源性早產(chǎn)者,提前促進(jìn)肺成熟注意產(chǎn)婦手術(shù)體位,以左側(cè)15°臥位為好剖宮產(chǎn)兒應(yīng)密切監(jiān)測(cè),特別注意清理呼吸道。出現(xiàn)呼吸窘迫,積極按方案處理預(yù)防？35-38周選擇性剖宮產(chǎn)建議產(chǎn)前48h使用1-2次激素,以降低RDS發(fā)生率、近年Stutchfiedd建議:

對(duì)≥37周擇期剖宮分娩孕婦產(chǎn)前48h使用倍她米松2次;

對(duì)39周以下進(jìn)行擇期剖宮分娩孕婦產(chǎn)前48h使用倍她米松1次

可明顯或避免新生兒呼吸窘迫得發(fā)生Neonatology,2010;97(4):402-417CochraneDataebaseSysRev2006;3:CD004454產(chǎn)前激素能否降低剖宮產(chǎn)

RDS發(fā)生率ASTECSTrial(n=998)StutchfieldP、BMJ331:7518,2005產(chǎn)前激素能否降低剖宮產(chǎn)

新生兒RDS發(fā)生率？ASTECSTrial(n=998)StutchfieldP、BMJ331:7518,2005二、新生兒濕肺(TTN)明顯增加剖宮產(chǎn)增加TTN得發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)選擇性剖宮產(chǎn)極大增加足月兒TTN得發(fā)生重癥濕肺明顯增多,有稱為“惡性”濕肺重癥濕肺不容易與RDS得鑒別診斷需要CPAP和機(jī)械通氣治療者明顯增多胎兒肺液得變化宮內(nèi)胎兒肺和其她各臟器一樣處于不斷發(fā)育和成熟過程。胚胎第6周肺泡上皮就具有主動(dòng)向肺泡腔分泌Cl能力,從而使肺泡內(nèi)液體增多,胎肺液隨胎齡得增大而增多(4-6ml/kg→30ml/kg),并產(chǎn)生一定得壓力,以滿足胎肺正常得發(fā)育,保證生后正常呼吸、有效得氣體交換,出生時(shí)肺內(nèi)液體須立即清除。自然分娩前1-2天胎肺液分泌明顯↓吸收↑(25ml/kg→18ml/kg)產(chǎn)程啟動(dòng)肺液迅速減少,同時(shí)胎兒軀體肌肉收縮加速肺液得清除。產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)得剖宮分娩不出現(xiàn)肺液減少、清除現(xiàn)象Hansen等報(bào)道足月兒濕肺發(fā)生率:

陰道產(chǎn):0、3%-3%,ECD兒:0、9%-12%

發(fā)病率增加了2-3倍Liston等對(duì)足月兒得研究顯示——

順產(chǎn)新生兒:0、6%ECD新生兒:1、6%我國(guó)對(duì)1732例足月選擇性剖宮產(chǎn)兒數(shù)據(jù)分析顯示

——ECD兒TTN發(fā)病率為4、79％HansenAK,,etal、ActaObstetriciaetGynecologica,2007,86:389-394、ListonFA,etal、ArchDisChildFetalNeonatalEd,2008,93(3):F176-82、富琴琴,等,

中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2010,24(6):48-49、1、肺液:肺組織分泌產(chǎn)生,隨孕周增加,其吸收與兒茶酚胺濃度有關(guān)ECD新生兒血清兒茶酚胺↓→氯離子泵活性不能得到及時(shí)抑制→影響肺液分泌得終止剖宮產(chǎn)新生兒發(fā)生TTN得直接因素:

肺液過多2、阻斷鈉通道(ENaC)對(duì)肺泡液體得跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)就是導(dǎo)致TTN發(fā)生得關(guān)鍵！肺液清除:ENaC介導(dǎo)得鈉離子跨膜重吸收激活得鈉離子通道→肺液從肺泡轉(zhuǎn)運(yùn)到肺間質(zhì)→重吸收入血管激活得鈉離子通道∥肺液清除延遲+肺泡低通氣量?jī)?nèi)源性糖皮質(zhì)激素:激發(fā)肺泡上皮細(xì)胞由氯離子分泌轉(zhuǎn)換為鈉離子重吸收