運(yùn)行病歷查閱管理制度

運(yùn)行病歷查閱管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行病歷的管理，規(guī)范病歷查閱行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者隱私，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及運(yùn)行病歷查閱的部門、科室及人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門工作人員以及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定，確保病歷查閱行為合法、合規(guī)。2.保護(hù)患者隱私原則：充分尊重和保護(hù)患者的隱私權(quán)，查閱病歷應(yīng)僅限于因醫(yī)療、教學(xué)、科研等正當(dāng)需要，并采取必要措施防止患者信息泄露。3.嚴(yán)格審批原則：建立嚴(yán)格的病歷查閱審批流程，未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自查閱運(yùn)行病歷。4.真實(shí)完整原則：查閱病歷應(yīng)確保獲取信息的真實(shí)性和完整性，不得篡改、偽造病歷資料。二、運(yùn)行病歷定義及范圍（一）定義運(yùn)行病歷是指患者在醫(yī)院接受診療過程中，正在形成的、尚未完成最終醫(yī)療文書整理歸檔的病歷資料，包括住院病歷、急診病歷等。（二）范圍涵蓋醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室在診療活動(dòng)中產(chǎn)生的所有與患者病情相關(guān)的記錄，如病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄等。三、查閱權(quán)限與審批流程（一）本院醫(yī)務(wù)人員查閱權(quán)限與審批1.主管醫(yī)師查閱本科室患者運(yùn)行病歷，可直接查閱，無需審批。2.科內(nèi)會(huì)診、病例討論等醫(yī)療活動(dòng)需要查閱其他醫(yī)師負(fù)責(zé)的患者病歷，由負(fù)責(zé)該患者診療的醫(yī)師同意后，查閱人員可在科室內(nèi)查閱，無需額外審批，但需在病歷查閱登記本上記錄查閱時(shí)間、目的等信息。3.非本科室醫(yī)師因醫(yī)療需要查閱其他科室患者運(yùn)行病歷，需填寫《運(yùn)行病歷查閱申請(qǐng)表》，詳細(xì)說明查閱目的、患者基本信息等，經(jīng)查閱科室主任簽字同意，并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后，方可查閱。查閱時(shí)，需在病歷保管科室指定人員陪同下進(jìn)行。4.醫(yī)院職能部門工作人員因工作需要查閱運(yùn)行病歷，如醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)院感染管理、醫(yī)保審核等，需填寫《運(yùn)行病歷查閱申請(qǐng)表》，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人簽字，醫(yī)務(wù)科審核，分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，在病歷保管科室指定人員陪同下查閱。（二）進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員查閱權(quán)限與審批1.進(jìn)修人員因?qū)W習(xí)需要查閱運(yùn)行病歷，由接收進(jìn)修的科室主任同意，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案后，在帶教老師指導(dǎo)下查閱。查閱時(shí)，需填寫查閱記錄，不得擅自復(fù)印或摘抄病歷內(nèi)容。2.實(shí)習(xí)人員在實(shí)習(xí)期間需要查閱運(yùn)行病歷，由實(shí)習(xí)所在科室?guī)Ы汤蠋熗夂?，在帶教老師監(jiān)督下查閱。實(shí)習(xí)人員查閱病歷僅限于本科室患者，不得跨科室查閱。實(shí)習(xí)人員查閱病歷情況應(yīng)定期向?qū)嵙?xí)管理部門匯報(bào)。（三）外單位人員查閱權(quán)限與審批1.外單位因科研合作、學(xué)術(shù)交流等需要查閱本院運(yùn)行病歷，需提前與醫(yī)院相關(guān)科室或部門聯(lián)系，提交查閱申請(qǐng)函，說明查閱目的、范圍、時(shí)間等。經(jīng)醫(yī)院科研管理部門審核，分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可安排查閱。查閱時(shí)，需在醫(yī)院指定人員陪同下進(jìn)行，并簽訂保密協(xié)議。2.司法機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政部門等因法定事由需要查閱運(yùn)行病歷，應(yīng)出具相關(guān)證明文件，按照醫(yī)院規(guī)定的審批流程辦理查閱手續(xù)。醫(yī)院應(yīng)積極配合，提供必要的協(xié)助，但查閱范圍應(yīng)嚴(yán)格限定在法定事由范圍內(nèi)。四、查閱方式與要求（一）查閱方式1.現(xiàn)場(chǎng)查閱：查閱人員應(yīng)在病歷保管科室指定的場(chǎng)所進(jìn)行查閱，不得將病歷帶出指定地點(diǎn)。2.電子病歷查閱：醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)具備完善的權(quán)限管理功能，按照查閱權(quán)限為相關(guān)人員開放電子病歷查閱端口。查閱人員應(yīng)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查閱電子病歷，不得私自拷貝、傳播電子病歷數(shù)據(jù)。（二）查閱要求1.查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷資料，保持病歷整潔、完整，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損或撕毀。2.查閱病歷應(yīng)嚴(yán)格按照審批目的進(jìn)行，不得擅自擴(kuò)大查閱范圍。如需復(fù)印或摘抄病歷內(nèi)容，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。3.查閱人員在查閱過程中應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和工作秩序，不得影響科室正常醫(yī)療工作。查閱結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將病歷歸還病歷保管科室，并辦理歸還手續(xù)。4.嚴(yán)禁非授權(quán)人員私自查閱運(yùn)行病歷，嚴(yán)禁以任何形式泄露患者隱私信息。如發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。五、病歷復(fù)印與摘抄管理（一）復(fù)印與摘抄申請(qǐng)1.患者本人或其代理人、監(jiān)護(hù)人因醫(yī)療需要申請(qǐng)復(fù)印病歷，應(yīng)填寫《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》，提交有效身份證明文件?；颊呶兴藦?fù)印病歷時(shí)，還應(yīng)提供授權(quán)委托書。2.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因?qū)徍死碣r等需要申請(qǐng)復(fù)印病歷，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同、患者身份證明、理賠申請(qǐng)書等相關(guān)材料，并填寫《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》。3.司法機(jī)關(guān)等因法定事由申請(qǐng)復(fù)印或摘抄病歷，應(yīng)出具相關(guān)證明文件和《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》。（二）復(fù)印與摘抄審批1.由病歷所在科室負(fù)責(zé)審核申請(qǐng)材料的真實(shí)性和完整性。審核通過后，在《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》上簽字同意。2.患者本人或其代理人、監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)復(fù)印病歷，經(jīng)科室審核同意后，可直接到醫(yī)院病案管理部門辦理復(fù)印手續(xù)。3.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)等申請(qǐng)復(fù)印或摘抄病歷，經(jīng)科室審核同意后，還需報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。醫(yī)務(wù)科審批通過后，申請(qǐng)人方可到病案管理部門辦理相關(guān)手續(xù)。（三）復(fù)印與摘抄內(nèi)容及范圍1.可復(fù)印的病歷內(nèi)容包括：住院病歷首頁、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及麻醉記錄、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。2.嚴(yán)禁復(fù)印涉及患者隱私的敏感信息，如會(huì)診意見、病程記錄中明確涉及患者隱私的內(nèi)容等。確因法定事由需要復(fù)印的，應(yīng)進(jìn)行技術(shù)處理，隱去相關(guān)隱私信息。3.摘抄病歷內(nèi)容應(yīng)限于與申請(qǐng)目的直接相關(guān)的部分，并由病案管理部門工作人員審核確認(rèn)后，加蓋病歷復(fù)印專用章。（四）復(fù)印與摘抄手續(xù)辦理1.病案管理部門根據(jù)審批后的《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》，按照規(guī)定的內(nèi)容和范圍為申請(qǐng)人復(fù)印病歷，并在復(fù)印件上加蓋病歷復(fù)印專用章。2.復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定收取復(fù)印費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3.如申請(qǐng)人需要對(duì)復(fù)印的病歷進(jìn)行郵寄等服務(wù)，病案管理部門應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理。六、病歷保密與安全管理（一）保密措施1.醫(yī)院全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)制度，對(duì)在工作中知悉的患者病歷信息予以保密。2.病歷保管科室應(yīng)設(shè)置專門的病歷存放區(qū)域，確保病歷資料的安全存放。病歷存放區(qū)域應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采取嚴(yán)格的安全防護(hù)措施，設(shè)置不同級(jí)別的用戶權(quán)限，防止電子病歷數(shù)據(jù)被非法訪問、篡改或泄露。對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的訪問和操作應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，以便追溯和審計(jì)。（二）安全管理1.病歷管理人員應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行整理、核對(duì)和清點(diǎn)，確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。如發(fā)現(xiàn)病歷丟失、損壞等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取相應(yīng)措施。2.醫(yī)院應(yīng)建立病歷查閱、復(fù)印等登記制度，詳細(xì)記錄查閱時(shí)間、查閱人員、查閱目的、復(fù)印內(nèi)容等信息。登記記錄應(yīng)妥善保存，保存期限按照醫(yī)院檔案管理規(guī)定執(zhí)行。3.加強(qiáng)對(duì)病歷查閱現(xiàn)場(chǎng)的管理，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入病歷查閱區(qū)域。病歷查閱結(jié)束后，查閱人員應(yīng)將病歷歸還原位，并清理查閱現(xiàn)場(chǎng)。4.定期對(duì)病歷保管和查閱情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷管理工作的安全、規(guī)范。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)院運(yùn)行病歷查閱管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括查閱審批流程的執(zhí)行情況、病歷保管與安全情況、患者隱私保護(hù)情況等。2.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)病歷復(fù)印費(fèi)用的收取和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，確保收費(fèi)合規(guī)、賬目清晰。3.各科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科室人員病歷查閱行為的管理和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并向醫(yī)院相關(guān)部門報(bào)告。（二）違規(guī)處理1.對(duì)于違反運(yùn)行病歷查閱管理制度的行為，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。情節(jié)較輕的，給予批評(píng)教育、警告等處分；情節(jié)嚴(yán)重的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予暫停執(zhí)業(yè)、取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格、扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金等處分；構(gòu)成違法犯罪的，依法追究法律責(zé)任。2.因違規(guī)查閱病歷導(dǎo)致患者隱私泄露，給患者造成損害的，醫(yī)院將依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（三）考核評(píng)價(jià)1.將運(yùn)行病歷查閱管理制度執(zhí)行情況納入醫(yī)院科室和個(gè)人績(jī)效考核體系，作為科室綜合考核和個(gè)人年度考核的重要內(nèi)容。2.對(duì)在病歷管理工作中表現(xiàn)突出，嚴(yán)格遵守查閱管理制度，有效保護(hù)患者隱私的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定中關(guān)于病歷管理的要求，提高法律意識(shí)和合規(guī)意識(shí)。2.開展運(yùn)行病歷查閱管理制度培訓(xùn)，詳細(xì)講解查閱權(quán)限、審批流程、查閱方式與要求、病歷復(fù)印與摘抄管理、保密與安全管理等內(nèi)容，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉制度規(guī)定。3.進(jìn)行患者隱私保護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員保護(hù)患者隱私的意識(shí)和能力，規(guī)范病歷查閱行為。（二）培訓(xùn)方式1.定期舉辦全院性的病歷管理知識(shí)講座，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，講解最新的法律法規(guī)和管理制度。2.各科室組織內(nèi)部培訓(xùn)，結(jié)合實(shí)際案例，對(duì)本科室人員進(jìn)行運(yùn)行病歷查閱管理的培訓(xùn)和教育，確保每位工作人員掌握制度要求。3.利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、微信公眾號(hào)等平臺(tái)，發(fā)布病歷管理相關(guān)知識(shí)和案例，供醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)和參考。（三）教育要求1.新入職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在入職培訓(xùn)中接受運(yùn)行病歷查閱管理制度的專項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗。2.對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，應(yīng)在其進(jìn)入醫(yī)院時(shí)進(jìn)行病歷管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，明確其在病歷查閱方面的權(quán)利和義務(wù)。