子宮肌瘤協(xié)議書模板

子宮肌瘤協(xié)議書模板?甲方（患者姓名）：__________________性別：______身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：______地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方患有子宮肌瘤，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受子宮肌瘤治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.治療方案乙方將根據(jù)甲方的病情診斷，為甲方制定個(gè)性化的治療方案，該方案包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療（如子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)等，具體手術(shù)方式根據(jù)甲方實(shí)際病情確定）、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等。2.治療目標(biāo)乙方承諾通過專業(yè)的治療手段，盡可能消除或減小甲方體內(nèi)的子宮肌瘤，緩解因子宮肌瘤引起的相關(guān)癥狀，如月經(jīng)異常、腹痛、尿頻、尿急等，提高甲方的生活質(zhì)量，促進(jìn)甲方身體康復(fù)。3.治療期間自本協(xié)議生效之日起，至乙方認(rèn)為甲方完成全部治療流程且達(dá)到預(yù)期治療效果之日止。具體治療時(shí)間將根據(jù)甲方的病情進(jìn)展及治療反應(yīng)由乙方確定，但乙方應(yīng)提前告知甲方大致的治療周期及各階段安排。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方制定的治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、治療效果等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實(shí)向甲方進(jìn)行詳細(xì)說明。在治療過程中，有權(quán)要求乙方提供必要的醫(yī)療服務(wù)，如合理的檢查、診斷、治療措施等。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督的權(quán)利，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害甲方權(quán)益的行為，有權(quán)向乙方提出異議并要求解決。根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況及實(shí)際需求，在乙方提供的多種治療方案中選擇適合自己的方案。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則由此導(dǎo)致的不良后果由甲方自行承擔(dān)。按照乙方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)，積極配合乙方的治療安排，按時(shí)服藥、接受治療及康復(fù)指導(dǎo)等。按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間支付治療費(fèi)用。在治療期間，遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，尊重乙方的醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。根據(jù)甲方的病情及治療需要，合理安排檢查、治療項(xiàng)目，并收取相應(yīng)的費(fèi)用。在甲方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度的情況下，有權(quán)暫停對(duì)甲方的治療，并要求甲方改正。2.義務(wù)組建專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程。對(duì)甲方的病情進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的診斷，制定科學(xué)合理的治療方案，并向甲方詳細(xì)解釋治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果。在治療過程中，密切關(guān)注甲方的病情變化，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果。為甲方提供必要的醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，幫助甲方盡快恢復(fù)健康。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報(bào)告等醫(yī)療文件，保證醫(yī)療信息的真實(shí)性、完整性和保密性。未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露甲方的隱私信息。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用甲方本次子宮肌瘤治療預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)（如有）、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等乙方為甲方提供治療服務(wù)所需的全部費(fèi)用。但因甲方病情特殊，治療過程中可能產(chǎn)生的超出預(yù)計(jì)的費(fèi)用，如因病情變化需要增加特殊檢查項(xiàng)目、使用特殊藥品或醫(yī)療器械等，乙方應(yīng)提前告知甲方，經(jīng)甲方同意后，相關(guān)費(fèi)用由甲方另行支付。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)向乙方支付治療費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在治療開始前______日，支付剩余費(fèi)用的______%，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；如甲方選擇住院治療，在辦理住院手續(xù)時(shí)，支付剩余的全部費(fèi)用。甲方可選擇以下支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將款項(xiàng)匯至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：______________________現(xiàn)金支付：甲方可在乙方財(cái)務(wù)部門或指定地點(diǎn)以現(xiàn)金方式支付治療費(fèi)用。其他支付方式：（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明）______________________四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)甲方的治療，并要求甲方支付已產(chǎn)生的治療費(fèi)用及違約金。如甲方在乙方暫停治療后______日內(nèi)仍未支付相關(guān)費(fèi)用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。若甲方違反如實(shí)告知義務(wù)，隱瞞或虛報(bào)病情相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方制定的治療方案不當(dāng)或影響治療效果，甲方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任，包括但不限于重新治療的費(fèi)用、乙方的損失賠償?shù)?。若甲方不配合乙方的治療安排，無故拒絕接受檢查、治療或康復(fù)指導(dǎo)等，影響治療進(jìn)程和效果的，乙方有權(quán)要求甲方改正，并按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)的治療費(fèi)用。如甲方經(jīng)乙方多次催告仍不改正，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)已發(fā)生的治療費(fèi)用及乙方的損失賠償。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，如因醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如有）、死亡賠償金（如有）、精神損害撫慰金等。賠償金額按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定及實(shí)際損失確定。若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案為甲方進(jìn)行治療，擅自更改治療方案或減少治療項(xiàng)目，導(dǎo)致治療效果未達(dá)預(yù)期的，乙方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，如免費(fèi)為甲方重新治療或提供其他補(bǔ)償方式，以確保甲方的治療效果。如乙方無法采取有效補(bǔ)救措施，應(yīng)退還甲方已支付的治療費(fèi)用，并按照已支付費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。若乙方泄露甲方的隱私信息，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起______年。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年______月______日乙方（蓋章）：__________________