工傷協(xié)議書(shū)表模板

工傷協(xié)議書(shū)表模板?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作過(guò)程中遭受工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方______（工作場(chǎng)所）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（具體原因）發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方______（受傷部位及程度）。事故發(fā)生后，乙方被立即送往______醫(yī)院進(jìn)行救治，目前已基本康復(fù)（或仍在治療中）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)有效的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、工傷認(rèn)定決定書(shū)等。在法律規(guī)定和本協(xié)議約定的范圍內(nèi)，對(duì)乙方工傷賠償事宜進(jìn)行協(xié)商和確定。2.義務(wù)承擔(dān)乙方因工傷事故產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。具體費(fèi)用以醫(yī)院出具的正規(guī)票據(jù)為準(zhǔn)，甲方應(yīng)在收到乙方提供的相關(guān)票據(jù)后______個(gè)工作日內(nèi)予以審核并支付。按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，為乙方申請(qǐng)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定，并承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。根據(jù)乙方的工傷情況和勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果，按照本協(xié)議約定向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。在乙方工傷治療期間，按照不低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的______%向乙方支付停工留薪期工資。停工留薪期根據(jù)乙方的工傷情況和醫(yī)院診斷證明確定，最長(zhǎng)不超過(guò)______個(gè)月。為乙方安排適當(dāng)?shù)墓ぷ鲘徫?，如乙方因工傷?dǎo)致勞動(dòng)能力部分喪失，甲方應(yīng)根據(jù)其實(shí)際勞動(dòng)能力調(diào)整工作崗位和工作內(nèi)容，確保乙方能夠勝任工作，并按照調(diào)整后的崗位支付相應(yīng)的工資待遇。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷賠償款項(xiàng)。在工傷治療期間，享受甲方按照不低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的______%支付的停工留薪期工資。根據(jù)工傷情況和勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果，要求甲方安排適當(dāng)?shù)墓ぷ鲘徫换蚪o予相應(yīng)的補(bǔ)償。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定，提供真實(shí)有效的個(gè)人信息和相關(guān)證明材料。按照醫(yī)院的治療方案進(jìn)行治療，遵守醫(yī)囑，按時(shí)服藥、定期復(fù)查，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，爭(zhēng)取早日康復(fù)。在工傷治療期間，未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得擅自離職或停止治療，否則應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。如乙方的工傷情況發(fā)生變化或需要進(jìn)行二次治療等，應(yīng)及時(shí)通知甲方，并配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)。乙方承諾在獲得甲方支付的工傷賠償款項(xiàng)后，不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或補(bǔ)償，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、工傷賠償款項(xiàng)及支付方式（一）工傷賠償款項(xiàng)明細(xì)1.醫(yī)療費(fèi)用：共計(jì)人民幣_(tái)_____元，已由甲方支付______元，剩余需支付______元（根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)）。2.停工留薪期工資：按照乙方月工資______元計(jì)算，停工留薪期為_(kāi)_____個(gè)月，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)為_(kāi)_____級(jí)，按照乙方月工資______元計(jì)算，共計(jì)支付一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)，以乙方勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)對(duì)應(yīng)的月數(shù)計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)，以乙方勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)對(duì)應(yīng)的月數(shù)計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。6.其他費(fèi)用（如有）：____________________（詳細(xì)說(shuō)明），共計(jì)人民幣_(tái)_____元。以上各項(xiàng)工傷賠償款項(xiàng)總計(jì)人民幣_(tái)_____元。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)的______%作為首期款項(xiàng)，即人民幣_(tái)_____元。剩余款項(xiàng)在乙方提供完整的工傷理賠資料并經(jīng)甲方審核通過(guò)后的______個(gè)工作日內(nèi)支付完畢。甲方將工傷賠償款項(xiàng)支付至乙方以下指定銀行賬戶：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的一切損失，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自離職或停止治療，或提供虛假證明材料，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常辦理工傷理賠手續(xù)或遭受其他損失的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部工傷賠償款項(xiàng)，并按照工傷賠償款項(xiàng)總額的______%向甲方支付違約金，同時(shí)乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的一切損失。3.如因一方違約給對(duì)方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履行期間，如遇國(guó)家法律法規(guī)或政策發(fā)生變化，本協(xié)議相關(guān)條款應(yīng)按照新的法律法規(guī)或政策進(jìn)行調(diào)整。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：_____