中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀

中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀202X匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間：202X01指南概述02診斷要點(diǎn)03治療原則與目標(biāo)CONTENTS目錄04治療方案與藥物選擇05治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與管理指南概述01202X類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床特征的自身免疫病，發(fā)病高峰年齡為45~60歲，但可發(fā)生于任何年齡，我國(guó)大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，目前我國(guó)有超過(guò)500萬(wàn)患者。該病不僅造成患者身體機(jī)能、生活質(zhì)量和社會(huì)參與度下降，還給其家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是造成我國(guó)人群殘疾的重要原因。指南適用于我國(guó)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師等臨床工作者，就RA的診斷、治療、監(jiān)測(cè)等臨床問(wèn)題給出循證推薦，以幫助醫(yī)師更好地管理RA患者，提高患者的生活質(zhì)量。其目標(biāo)是整體提高我國(guó)RA的診治水平，減少致殘率，改善患者預(yù)后，同時(shí)為臨床醫(yī)師提供實(shí)用的參考依據(jù)，促進(jìn)RA的規(guī)范化診療。RA的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但其基本病理改變?yōu)榛ぱ?、血管翳形成，并逐漸造成關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，因此需要規(guī)范的診療指南來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。2024年發(fā)布的指南由國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心等權(quán)威機(jī)構(gòu)聯(lián)合制定，采用GRADE分級(jí)體系和RIGHT報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2018年指南進(jìn)行更新，旨在提高我國(guó)RA的診治水平和治療規(guī)范度，改善患者預(yù)后。指南制定的必要性指南的適用范圍與目標(biāo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病特點(diǎn)指南制定背景與意義診斷要點(diǎn)02202X1987年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)包括關(guān)節(jié)受累的數(shù)目和部位、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、晨僵持續(xù)時(shí)間、手部關(guān)節(jié)X線改變等7項(xiàng)指標(biāo)，滿足4項(xiàng)及以上可分類為RA，對(duì)骨侵蝕預(yù)測(cè)能力較佳。但其對(duì)早期RA的診斷敏感性較低，對(duì)于血清陰性RA患者的診斷敏感性也偏低，因此在臨床實(shí)踐中需要結(jié)合其他標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合判斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用建議臨床醫(yī)師需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，靈活運(yùn)用1987年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)和2010年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行RA的診斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。對(duì)于疑似RA患者，建議進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查和相關(guān)輔助檢查，綜合評(píng)估患者的病情，避免誤診和漏診。2010年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮關(guān)節(jié)受累的數(shù)目和部位、血清學(xué)指標(biāo)、癥狀持續(xù)時(shí)間等因素，對(duì)早期RA的診斷敏感性更高，但特異性相對(duì)較低，尤其針對(duì)老年患者。其將2010年分類標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于所有關(guān)節(jié)痛患者，可能會(huì)將部分非特異性關(guān)節(jié)炎患者誤診為RA，因此在使用時(shí)需注意結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀血清學(xué)檢查中，類風(fēng)濕因子（RF）和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）是RA的重要血清學(xué)標(biāo)志物，但并非所有RA患者均為陽(yáng)性，其陽(yáng)性率分別為60%~80%和50%~70%。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)部分患者存在貧血，血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標(biāo)可反映疾病的活動(dòng)性，但需注意其受多種因素影響，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查是評(píng)估關(guān)節(jié)病變的傳統(tǒng)方法，可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)面侵蝕和畸形等改變，但對(duì)早期關(guān)節(jié)病變的敏感性較低。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨病變和關(guān)節(jié)旁軟組織病變等，對(duì)早期RA的診斷和病情監(jiān)測(cè)具有重要價(jià)值。影像學(xué)檢查磁共振成像（MRI）可更早地發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨、骨髓和韌帶等病變，對(duì)RA的早期診斷和病情評(píng)估具有重要意義，但其費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用受限。關(guān)節(jié)鏡檢查可直接觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變情況，必要時(shí)可取病變組織進(jìn)行病理檢查，有助于明確診斷和評(píng)估病情，但為有創(chuàng)檢查，需謹(jǐn)慎選擇。其他檢查輔助檢查的作用治療原則與目標(biāo)03202X早期治療RA一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開(kāi)始治療，以控制病情進(jìn)展，減少關(guān)節(jié)損傷和致殘風(fēng)險(xiǎn)，早期治療可顯著改善患者的預(yù)后。早期治療包括使用傳統(tǒng)合成疾病修飾抗風(fēng)濕藥物（csDMARDs），如甲氨蝶呤等，以及在必要時(shí)聯(lián)合使用生物制劑或靶向合成DMARDs。規(guī)范治療治療方案應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定，包括疾病的活動(dòng)度、預(yù)后不良因素、關(guān)節(jié)外受累情況及合并疾病等。治療過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化和藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療的安全性和有效性。定期監(jiān)測(cè)與隨訪對(duì)初始治療或治療未達(dá)標(biāo)的患者，建議每1~3個(gè)月進(jìn)行一次疾病活動(dòng)度評(píng)估；對(duì)已達(dá)標(biāo)者，建議每3~6個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)估。定期監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案，提高治療效果，同時(shí)有助于早期發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，保障患者安全。治療原則疾病緩解RA的治療目標(biāo)是達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度，最終目標(biāo)為控制病情，減少致殘率，改善患者的生活質(zhì)量。疾病緩解的標(biāo)準(zhǔn)包括Boolean2.0標(biāo)準(zhǔn)等，該標(biāo)準(zhǔn)將患者對(duì)疾病的整體評(píng)價(jià)閾值從≤1改為≤2，與SDAI或CDAI緩解標(biāo)準(zhǔn)的一致性優(yōu)于Boolean1.0標(biāo)準(zhǔn)。RA患者易并發(fā)肺部和心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松及惡性腫瘤等，治療過(guò)程中需注意預(yù)防和管理這些并發(fā)癥。合理使用藥物，避免藥物不良反應(yīng)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，如戒煙、控制體重、合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等，以降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防并發(fā)癥通過(guò)有效的治療和管理，減輕患者的癥狀和體征，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活自理能力和生活質(zhì)量。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育和心理支持，幫助患者更好地應(yīng)對(duì)疾病，增強(qiáng)治療的信心和依從性。提高生活質(zhì)量治療目標(biāo)治療方案與藥物選擇04202X甲氨蝶呤的應(yīng)用甲氨蝶呤是RA治療的首選傳統(tǒng)合成DMARDs，其治療RA的口服劑量通常為7.5-20mg/周，應(yīng)根據(jù)病情、治療效果及不良反應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量。在甲氨蝶呤治療時(shí)建議每周補(bǔ)充葉酸5mg以減少不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、骨髓抑制等，需密切監(jiān)測(cè)。其他傳統(tǒng)合成DMARDs當(dāng)存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受時(shí)，可選擇其他傳統(tǒng)合成DMARDs，如來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹等。不同的傳統(tǒng)合成DMARDs具有不同的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物，并注意藥物之間的相互作用和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。聯(lián)合治療策略單一傳統(tǒng)合成DMARD治療3個(gè)月沒(méi)有臨床改善或6個(gè)月沒(méi)有達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)調(diào)整治療藥物，可更換或聯(lián)合使用其他傳統(tǒng)合成DMARDs。聯(lián)合治療可提高治療效果，但同時(shí)也增加了藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，需在醫(yī)師的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用，并密切監(jiān)測(cè)患者的病情和藥物不良反應(yīng)。傳統(tǒng)合成DMARDs治療生物制劑包括腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑、白細(xì)胞介素（IL）抑制劑等，可針對(duì)RA的特定炎癥通路發(fā)揮治療作用。TNF抑制劑如英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗等，對(duì)RA的療效顯著，可快速減輕關(guān)節(jié)炎癥和改善疾病活動(dòng)度，但需注意其可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)。01靶向合成DMARDs如托法替布等，通過(guò)抑制特定的信號(hào)通路發(fā)揮抗炎作用，其療效與生物制劑相當(dāng)，且具有口服方便等優(yōu)點(diǎn)。但靶向合成DMARDs也存在一定的不良反應(yīng)，如感染風(fēng)險(xiǎn)增加、血栓形成等，需在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的病情和藥物不良反應(yīng)。02生物制劑和靶向合成DMARDs的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、疾病活動(dòng)度、預(yù)后不良因素、合并疾病以及經(jīng)濟(jì)狀況等因素綜合考慮。對(duì)于傳統(tǒng)合成DMARDs治療無(wú)效或不耐受的患者，可考慮使用生物制劑或靶向合成DMARDs，但需注意其長(zhǎng)期使用的安全性和經(jīng)濟(jì)性。03生物制劑與靶向合成DMARDs的選擇靶向合成DMARDs生物制劑的應(yīng)用生物制劑與靶向合成DMARDs治療糖皮質(zhì)激素的使用csDMARDs初始治療或改變csDMARDs方案時(shí)可根據(jù)疾病活動(dòng)度短期聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素，可增加緩解率，但需密切監(jiān)測(cè)其相關(guān)不良反應(yīng)。不推薦糖皮質(zhì)激素單用、長(zhǎng)期或大劑量使用，以免增加感染、骨質(zhì)疏松、糖尿病等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs可緩解RA患者的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，改善關(guān)節(jié)功能，但不能控制病情進(jìn)展，需與DMARDs聯(lián)合使用。NSAIDs的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等，需根據(jù)患者的病情和耐受性選擇合適的藥物，并注意藥物劑量和療程。植物制劑植物制劑如雷公藤多苷等在RA治療中也有一定的應(yīng)用，其具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用，但不良反應(yīng)較多，需在醫(yī)師的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。其他治療藥物治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與管理05202X疾病活動(dòng)度評(píng)估是RA治療管理的重要環(huán)節(jié)，常用的評(píng)估指標(biāo)包括DAS28、CDAI、SDAI等，這些指標(biāo)綜合考慮了關(guān)節(jié)受累情況、炎癥指標(biāo)和患者對(duì)疾病的整體評(píng)價(jià)等因素。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的病情和治療反應(yīng)，選擇合適的評(píng)估指標(biāo)和工具，定期對(duì)患者的疾病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估，以指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。評(píng)估指標(biāo)與工具01對(duì)初始治療或治療未達(dá)標(biāo)的患者，建議每1~3個(gè)月進(jìn)行一次疾病活動(dòng)度評(píng)估；對(duì)已達(dá)標(biāo)者，建議每3~6個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)估。在治療過(guò)程中，如患者出現(xiàn)病情變化或藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整治療方案，確保治療的安全性和有效性。評(píng)估頻率與時(shí)機(jī)02根據(jù)疾病活動(dòng)度評(píng)估結(jié)果，臨床醫(yī)師可判斷治療方案的有效性，及時(shí)調(diào)整治療藥物和劑量，以達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度的目標(biāo)。對(duì)于持續(xù)高疾病活動(dòng)度的患者，需進(jìn)一步調(diào)整治療方案，如更換或聯(lián)合使用DMARDs、生物制劑或靶向合成DMARDs等；對(duì)于病情緩解的患者，可在醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸減量或停用部分藥物，但需密切監(jiān)測(cè)病情變化，防止復(fù)發(fā)。評(píng)估結(jié)果的應(yīng)用03疾病活動(dòng)度評(píng)估常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)傳統(tǒng)合成DMARDs的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、骨髓抑制等；生物制劑和靶向合成DMARDs的不良反應(yīng)主要為感染風(fēng)險(xiǎn)增加、過(guò)敏反應(yīng)、血栓形成等。NSAIDs的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等；糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括感染、骨質(zhì)疏松、糖尿病等。監(jiān)測(cè)方法與頻率在治療過(guò)程中，需定期進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等檢查，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況。對(duì)于使用生物制劑或靶向合成DMARDs的患者，還需定期進(jìn)行感染篩查和監(jiān)測(cè)，如結(jié)核菌素試驗(yàn)、乙肝病毒標(biāo)志物檢測(cè)等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)。不良反應(yīng)的處理一旦發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施，如調(diào)整藥物劑量、更換藥物、對(duì)癥治療等。對(duì)于嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，需立即停藥，并在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行進(jìn)一步的治療和管理，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，確保患者安全。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)對(duì)RA患者進(jìn)行健康教育和心理支持，幫助患者了解疾病的性質(zhì)、病程、治療方案和自我管理方法，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心和依從性?；颊呓逃商岣呋颊叩纳钯|(zhì)量，減少因疾病帶來(lái)的心理壓力和社會(huì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者的身心健康。患者教育的重要性RA患者應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，包括戒煙、控制體重、合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等，這些措施有助于減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。戒煙可降低RA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和病情加重的風(fēng)險(xiǎn)；控制體