T-CACM 1435-2023 第三腰椎橫突綜合征針刀臨床診療指南

ClinicaldiagnosisandtreatmentguideofacupotomyforthirdlumbartransverseprocesssyndromeI 1 1 1 1 2 2 2 3 5 5 5 6 6 請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別這些專利的責(zé)任。廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)、中日友好醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、浙河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院、北京世針聯(lián)中醫(yī)法研究院、河南省省立醫(yī)院、鄭州市中醫(yī)院、鄭州市骨科醫(yī)院、河南省胸科醫(yī)院、河南中醫(yī)藥一附屬醫(yī)院、銀川市中醫(yī)醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院、鄭州市中原區(qū)須水衛(wèi)生本文件參加起草人：郭長(zhǎng)青、李石良、周鈺、萬(wàn)全慶、翟宏業(yè)、王海東、郭學(xué)軍、王新、馬釗、吳漢卿、楊戈、茍成鋼、張帥州、劉占平、宋圣閣、王慶波、張存權(quán)、張鵬、孫第三腰椎橫突綜合征是由于第三腰椎橫突周圍組織的損傷，造成慢性腰痛，出現(xiàn)以第三腰處明顯壓痛為主要特征的疾病，亦稱第三腰椎橫突滑囊炎或第三腰椎橫突周圍炎。因其可影響神經(jīng)纖維，故常伴有下肢疼痛。本病多見(jiàn)于青壯年，尤以體力勞動(dòng)者常見(jiàn)。癥狀嚴(yán)重者，一般治上也有一些隱性的非典型的第三腰椎橫突周圍軟組織的損傷，并不造成慢性腰痛、也無(wú)以第三突處壓痛或腰椎屈伸不利的表現(xiàn)，但會(huì)繼發(fā)引起脊柱曲度失衡及相關(guān)臟腑功能障礙或功能異常表現(xiàn)，可參照此規(guī)范治療。歷代古籍文獻(xiàn)中無(wú)第三腰椎橫突綜合征的病名記中對(duì)于該病癥狀就有詳細(xì)的闡述，故根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)腰部疼痛的肢體癥狀，腰部活動(dòng)功能索的基礎(chǔ)上，綜合汲取國(guó)內(nèi)針刀治療第三腰椎橫突綜合征的研究發(fā)現(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)總醫(yī)學(xué)證據(jù)的針刀治療第三腰椎橫突綜合征的臨床診療指南方案，對(duì)于促進(jìn)針刀醫(yī)學(xué)本文件可供各級(jí)醫(yī)院中醫(yī)科、針灸科、推拿科、骨傷科、疼痛科、康復(fù)科等科室的醫(yī)生使1第三腰椎橫突綜合征針刀臨床診療指南本文件提供了對(duì)第三腰椎橫突綜合征以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行診療的指導(dǎo)，并給出了推薦下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注明日期的引用文ZJ/TD001—2014針刀基本）（將針灸針和手術(shù)刀有機(jī)融為一體的醫(yī)療器械，稱為針注2：GB/T14396—2016疾病分類與代碼為：M2本病好發(fā)于從事體力勞動(dòng)的青壯年，男性多于女性，多數(shù)都有勞損史，這與腰部經(jīng)常扭經(jīng)常承重有關(guān)，特別是突然扭轉(zhuǎn)時(shí)更易發(fā)生。此外，工作環(huán)境、工作壓力亦會(huì)導(dǎo)致該病的發(fā)4.2.1癥狀典型的臨床主要表現(xiàn)為急、慢性單側(cè)或雙側(cè)腰部疼痛，呈間歇性或持續(xù)性疼痛部、股后部、股前外側(cè)、股內(nèi)側(cè)膝平面以上，少數(shù)可至膝蓋下、小腿外側(cè)、下腹部等，個(gè)別現(xiàn)臀部或小腿內(nèi)側(cè)的皮膚麻木。不能久立、久坐，彎腰活動(dòng)受限，甚者行走困難，需雙手扶輕癥者休息后可使上述癥狀緩解，勞累或受寒可使癥狀加重；病情加重后，夜間睡眠質(zhì)量下該病常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，如不及早治療可發(fā)展為頑固性4.2.2體征慢性起病時(shí)，腰部活動(dòng)多不受限；急性起病時(shí)，則腰部活動(dòng)明顯受限，兩側(cè)腰肌保護(hù)性伴有腰椎后突，側(cè)彎等畸形。腰部可有壓痛和叩擊痛；第三腰椎橫突尖部及周圍壓痛明顯并可射痛，觸診腰肌痙攣、局部組織鈍厚發(fā)硬或可捫及結(jié)節(jié)樣、條索樣、點(diǎn)狀、塊狀質(zhì)地較硬的不結(jié)；在髂嵴下緣臀中肌、臀小肌起點(diǎn)處也可出現(xiàn)明顯壓痛。臀部肌肉可以出現(xiàn)局部隆起，可觸性高張力；或股內(nèi)收肌處出現(xiàn)明顯緊張，從而使該側(cè)下肢“4”字試驗(yàn)不能完成。雙直腿抬高試驗(yàn)陰注：“4”字試驗(yàn)是一種檢查方式，具體操作為指患者仰臥位，側(cè)下肢伸直，將患者側(cè)下肢置于外展、外旋位、4.2.3輔助檢查4.3診斷依據(jù)4.3.1診斷原則共識(shí)建議：第三腰椎橫突綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議以中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為主，并參考其他中中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)，西藥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考朱漢章教授《療法》、《針刀醫(yī)學(xué)原理》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床診療指南（骨科分冊(cè)）》為診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.3.2中醫(yī)分型與診斷依據(jù)3b)風(fēng)寒阻絡(luò)：腰部冷痛，轉(zhuǎn)側(cè)俯仰不利，腰肌硬實(shí)，遇寒痛增，得溫痛緩。舌質(zhì)淡苔白滑，脈c)肝腎虧虛：腰痛日久，腰部酸軟無(wú)力，遇勞更甚，臥則減輕，腰肌萎軟，者面色無(wú)華，手足不溫，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；偏陰虛者面色潮紅，手足心熱，舌質(zhì)按照Z(yǔ)Y/T001.1—1994中第六章第105條，第三腰椎橫突綜合a)有突然彎腰扭傷、長(zhǎng)期慢性勞損或腰c(diǎn))一側(cè)慢性腰痛，晨起或彎腰疼痛加重，久坐直起困難，有時(shí)可向下4.3.3西醫(yī)診斷依據(jù)參考朱漢章教授《小針刀療法》、《針刀醫(yī)學(xué)原理》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床診療1)由于急、慢性勞損引起局部軟組織壓迫腰神2)以單側(cè)或雙側(cè)腰部肌肉僵硬、慢性或間歇性酸脹、疼痛乏力為主癥，或兼后外側(cè)痛；少數(shù)人可出現(xiàn)大腿根部痛或可向下放射至膝部；患者無(wú)神經(jīng)根受累2)急性發(fā)作時(shí)，腰部肌張力增高，運(yùn)動(dòng)功能受限，以腰椎前屈受限明顯，第有固定壓痛點(diǎn)，瘦弱者局部可觸到硬結(jié)，有些患者表現(xiàn)臀肌，內(nèi)收肌痙攣或觸到條2)X線片可見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)第三腰椎橫突過(guò)長(zhǎng)，或向后傾斜肥大畸形4.4鑒別診斷44.4.1鑒別診斷說(shuō)明共識(shí)建議：在臨床中準(zhǔn)確診斷第三腰椎橫突綜合征，需要與腰椎間盤突出癥、腰椎核、腰椎椎管狹窄癥、急性腰扭傷、慢性腰肌勞損、腰背筋膜纖維組織炎、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊4.4.2腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥除腰部疼痛外，常伴下肢牽掣痛，痛可放射至小腿外側(cè)或足背等部位，呈加劇，直腿抬高試驗(yàn)受限，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，腰部運(yùn)動(dòng)4.4.3腰椎腫瘤腰椎腫瘤多見(jiàn)于中年以上，腰痛呈進(jìn)行性加重，有夜痛癥，經(jīng)對(duì)癥處理后，又不能緩解者度警惕。若患脊髓、馬尾部腫瘤者，可伴有大小便失禁、馬鞍區(qū)（即會(huì)陰部）麻木刺痛、雙下4.4.4腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核除腰痛外，常伴低熱、貧血、消瘦等癥，同時(shí)血沉增快，拾物試驗(yàn)陽(yáng)性；X線檢查4.4.5腰椎椎管狹窄癥腰椎椎管狹窄癥多由于因某些骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致一處或多處管腔狹窄，壓迫馬尾4.4.6急性腰扭傷急性腰扭傷多有明顯急性腰扭傷史，常見(jiàn)于青壯年體力勞動(dòng)者，下腰段為顯疼痛點(diǎn)和肌痙攣，伴脊柱側(cè)彎以減輕疼痛。有明顯的放射痛和牽涉痛，咳嗽、小4.4.7慢性腰肌勞損慢性腰肌勞損既往有腰部外傷史，多發(fā)于中年以上，彎腰工作的體力勞動(dòng)者，女性多見(jiàn)患部怕涼喜按，輕手法按摩或叩擊腰背部疼痛處可減輕。腰大肌外沿多有壓痛，以肋腰點(diǎn)為顯著。X4.4.8腰背筋膜纖維組織炎腰背筋膜纖維組織炎多見(jiàn)于肥胖中年婦女，多由于軟組織筋膜破裂脂肪疝出形成痛性結(jié)節(jié)。為廣泛的腰背部、臀部疼痛，常因劇烈活動(dòng)或寒冷誘發(fā)；并具引發(fā)放射區(qū)，即重壓肌筋5），查體腰部活動(dòng)受限、肌肉痙攣，腰背部可捫及皮下結(jié)節(jié)，50%～60%患者有明確部位的疼痛扳機(jī)點(diǎn)。4.4.9腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂癥發(fā)病誘因多為腰前屈及旋轉(zhuǎn)的聯(lián)合動(dòng)作或在不經(jīng)意的動(dòng)作中出現(xiàn)；主要癥狀為腰部、腰骶部的痛，患者呈強(qiáng)迫體位，腰肌板硬。查體見(jiàn)骶棘肌痙攣，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處深壓痛，無(wú)神經(jīng)根性癥狀各節(jié)段間活動(dòng)受限，旋腰困難而感覺(jué)正常。X線示腰椎曲度改變外4.5適應(yīng)癥與禁忌癥4.5.1適應(yīng)癥與禁忌癥的意義共識(shí)建議：適應(yīng)癥和禁忌癥的把握是針刀治療第三腰椎橫突綜合征的關(guān)鍵，將符合納入治療，并排除禁忌癥，可提高臨床療效，降低不良反應(yīng)，規(guī)避操4.5.2適應(yīng)癥4.5.3禁忌癥a)排除脊柱結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎勞損、強(qiáng)直性脊柱炎等其它與腰背疼痛有關(guān)的疾病，及不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的其b)腰部針刀操作局部皮膚有紅腫、破損、壞死、血管瘤、腫瘤、感染或深部有腫脹者；e)其他慢性疾病的急性發(fā)作期，伴有免疫指標(biāo)異常或f)心腦血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)g)高血壓病、糖尿病患者血壓和血糖未控制在正5.1治療原則與作用機(jī)制6松解粘連、瘢痕和攣縮，解除卡壓，恢復(fù)生物力學(xué)平衡，疏通經(jīng)絡(luò)、止痛；針刀治療應(yīng)分，其中氣滯血瘀、風(fēng)寒阻絡(luò)的實(shí)證在針刀操作時(shí)刺激量可適當(dāng)增大，而肝腎虧虛的虛證針刀針刀通過(guò)對(duì)第三腰椎橫突周圍組織的松解，解除了粘連、瘢痕和攣縮，調(diào)節(jié)局部軟組織除病變處對(duì)穿行此處的神經(jīng)、血管的卡壓，改善局部血液循環(huán)，改善局部組織的缺血、缺氧狀態(tài)進(jìn)組織對(duì)炎性物質(zhì)的吸收，降低局部致痛物質(zhì)的濃度，減輕或消除第三腰椎橫突周圍的無(wú)菌性炎水腫。打破局部組織損傷-炎癥-疼痛-痙攣-再損傷的惡性循環(huán)，進(jìn)而通過(guò)加強(qiáng)人體的自我修復(fù)5.2有效性建議條目：第三腰椎橫突綜合征推薦首選采用針刀治療，可以明顯改善第三腰椎橫突綜療、針刺療法治療第三腰椎橫突綜合征相比，結(jié)果證實(shí)針刀治療第三腰椎橫突綜合征的有效率（RR1.16后，最終證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)（證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度參考附錄B）。綜合利弊平衡、經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、患者的價(jià)值5.3針刀操作建議條目：設(shè)立專門的針刀操作空間，按照微創(chuàng)治療室或門診管理，空間內(nèi)環(huán)境及物品嚴(yán)感控要求，定期進(jìn)行消殺，并詳實(shí)記錄在冊(cè)，具體要求宜參照《中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)相關(guān)感染性制指南（試行）》（國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)[2017]22號(hào)）內(nèi)建議條目：患者采用俯臥位，腹下墊10cm-15cm左右高軟枕，雙足踝下墊枕，如7建議條目：在針刀治療第三腰椎橫突綜合征中，應(yīng)依據(jù)患者臨床癥狀、體征、體表解剖件充足情況下應(yīng)結(jié)合影像學(xué)資料（如X線或超聲等）尋找壓痛常規(guī)定點(diǎn)：患側(cè)第三腰椎橫突體表定點(diǎn)，定位方法一見(jiàn)圖2：腰椎第2/約90°,四指合攏，將四指置于患者的肋弓下和髂棘高點(diǎn)之間，中指向內(nèi)下按壓可觸及一骨端，此骨端即為第三腰椎橫突尖部，該點(diǎn)向脊柱側(cè)移動(dòng)1cm定位；以上兩種定位處常為第三腰椎橫突尖表定位點(diǎn)。第三腰椎橫突尖部定位困難者可借助X線或超聲協(xié)8可清晰顯示L3至L5棘突，然后將探頭向患側(cè)平移3cm～5cm左右掃查，可清晰顯示L3、L4、L在第三腰椎橫突尖體表皮膚處，標(biāo)記為進(jìn)針點(diǎn)，5.3.4消毒施術(shù)者術(shù)前用消毒液或肥皂水徹底清洗雙手，嚴(yán)格遵循七步洗手法和手外科洗手要求，并穿無(wú)95.3.5麻醉建議條目：針刀操作時(shí)是否麻醉可依據(jù)患者對(duì)麻醉藥物、疼痛的耐受程度和患者身體和心理腰椎橫突尖骨面，并回抽無(wú)出血，采用退出式浸潤(rùn)麻醉方式注射1mL～3mL，麻醉后1分鐘后針刀操作，麻醉的程度以病人疼痛感減輕，但仍保留一部分疼痛感為宜；麻醉點(diǎn)和針探頭保護(hù)套包裹，盡量使無(wú)菌手套薄膜與耦合劑充分接觸，避免形成氣泡影響畫質(zhì)。呈強(qiáng)回聲，保持超聲聲束與穿刺針垂直，清晰顯示進(jìn)針過(guò)程，直到觸及橫突尖部，回建議條目：根據(jù)患者和術(shù)者實(shí)際情況，選擇合適的針具與操作方式進(jìn)行針刀操作；如條件a)針具選擇：選用漢章牌I型3號(hào)(φ0.8mm×80mm）或I型4號(hào)(φ0.8mm×50mm）針刀或依據(jù)患者情況選擇恰當(dāng)針刀型號(hào)，具體針刀型號(hào)選擇可依據(jù)患者體型和患者耐受程度等b)常規(guī)操作方法：定點(diǎn)部位麻醉成功后，按針刀四步規(guī)程進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)針刀，刀口線與人體縱軸平膜淺層到達(dá)第三腰椎橫突骨面，在橫突背面行縱行疏通、橫行剝離2刀～3刀，而后使針貼橫突背側(cè)骨面向外緩慢探尋至有落空感時(shí)即到達(dá)橫突尖部，至橫突尖端外側(cè)緣松解2刀刀，再將刀口線調(diào)轉(zhuǎn)90°與橫突平行,分別將橫突尖部上緣及下緣松解2刀～3刀松解刺激量應(yīng)根據(jù)患者耐受程度而定，上述操作方法僅作為參考。術(shù)畢，拔出針刀，迫止血，針口以無(wú)菌紗布或創(chuàng)可貼覆蓋，見(jiàn)圖9，并保持規(guī)程進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，快速刺入皮膚，經(jīng)麻醉入路進(jìn)針刀。超聲中完整顯示針體，動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)針過(guò)程，導(dǎo)引針刀準(zhǔn)確達(dá)第三腰椎橫突尖部，并于橫突尖刀，針下有松動(dòng)感后出針刀，見(jiàn)圖10，在具體操作時(shí)針刀松解刺激量應(yīng)根據(jù)患者耐受程定，上述操作方法僅作為參考。術(shù)畢，拔出針刀，局部壓迫止血，針口以無(wú)菌紗布或創(chuàng)5.4療程3次1個(gè)療程，患者多數(shù)可1次治愈,如未愈或癥狀較重患者可依據(jù)病情行1療程治共識(shí)建議：輔助治療的項(xiàng)目和時(shí)機(jī)選擇，建議依據(jù)患者臨床分型不同、治療項(xiàng)目的針刀操作48h后或術(shù)后沒(méi)有不適癥狀可配合推拿治療，具體操作為：患者俯臥位，首先滾法、掌根按揉法在患者脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)施術(shù)，使腰部和背部肌肉放松。而后，術(shù)者以拇指點(diǎn)腰椎橫突末端壓痛點(diǎn)、腎俞、氣海俞、大腸俞、環(huán)跳、承扶、委中等穴，以酸脹得氣為度。最伴有關(guān)節(jié)錯(cuò)位者可配合手法調(diào)脊治療，具體操作為：患者側(cè)臥位，在上一側(cè)的下肢屈下一側(cè)的下肢自然伸直。術(shù)者以一肘或手按于肩前部，另一肘或手抵于臀部。兩肘或兩手協(xié)調(diào)先做數(shù)次腰部小幅度的扭轉(zhuǎn)活動(dòng)。即按于肩部的肘或手同按于臀部的另一肘或手同時(shí)施用較小肩部向前下方、臀部向后下方按壓，壓后即松，使腰部形成連續(xù)的小幅度扭轉(zhuǎn)而放松。待腰部松后，再使腰部扭轉(zhuǎn)至有明顯阻力位時(shí)，略停片刻，然后施以“巧力寸勁”，做一個(gè)快速扳動(dòng)針刀操作48h后或術(shù)后沒(méi)有不適癥狀可自行進(jìn)行腰背肌鍛煉和牽伸，避免長(zhǎng)時(shí)間坐位、間彎腰及干重體力活，保持正確坐姿、站立姿勢(shì)、腰部下彎姿勢(shì)。平時(shí)經(jīng)常鍛煉腰背肌，暖，勿受風(fēng)寒。疼痛明顯時(shí)，應(yīng)臥硬板床休息，起床活動(dòng)時(shí)可用腰圍保護(hù)，以減輕疼痛，封閉療法也是臨床中常用的配合治療方法之一。可依據(jù)患者病情在針刀操作時(shí)酌情選用，每周1次，3次一療程。要求注入部位準(zhǔn)確，注射時(shí)醫(yī)生先以左手拇指觸到橫突尖為指示目標(biāo)，針沿拇指尖刺入2cm～3cm，如有骨性感覺(jué)后，再將藥物注入。如果注射準(zhǔn)確，注入藥物針刀治療不同于一般意義的手術(shù)，為局部閉合性微創(chuàng)治療，切口小，對(duì)身體組織損傷小，精神高度緊張等極端情況下施術(shù)預(yù)防暈針發(fā)生，若已發(fā)生暈針則應(yīng)立即停止施術(shù)，囑患者立即躺姿勢(shì)，注意為患者保暖，保持頭低足高位，以50%葡萄糖水溫服急救治療。出血或血腫：針刀刺入病變部位，不可避免觸碰到毛細(xì)血管，屬正?，F(xiàn)象，故應(yīng)在時(shí)，以棉簽或無(wú)菌敷料按壓針孔，以防引起皮下出血或血腫，并囑患者保持施術(shù)部位清潔，a)第三腰椎橫突綜合征的針刀松解治療，必須由熟練掌握針刀操作技術(shù)，并對(duì)局部解b)針刀操作前詳細(xì)查體，充分觸診以確保操作點(diǎn)定位準(zhǔn)確，并根據(jù)患者體型胖瘦和解剖結(jié)構(gòu)確c)第三腰椎橫突松解時(shí)，針刀刀口線始終保持與脊柱平行，應(yīng)首先到達(dá)第三始終使針刀刀口緊貼橫突邊緣的骨性組織，當(dāng)針下落空感后切不可再多做深入；普作時(shí)不能探查到第三腰椎橫突骨面，不可進(jìn)針過(guò)多以免損傷重要的神d)針刀應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則，針具采用一次性無(wú)菌針刀，堅(jiān)持一人一針e)針刀治療點(diǎn)選擇一般以患側(cè)或雙側(cè)第三腰椎橫突部位，必要時(shí)可依據(jù)患臨床經(jīng)驗(yàn)選擇相應(yīng)治療點(diǎn)（但應(yīng)慎重，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富），f)如需使用麻醉師，嚴(yán)格遵守麻醉藥g)針刀操作后嚴(yán)格囑患者注意針口衛(wèi)生，避免針口污染引起局部感染，對(duì)于創(chuàng)h)針刀治療后48h可根據(jù)病情給與其他輔助治結(jié)局指標(biāo)A.1主要結(jié)局指標(biāo)本文件可使用日本骨科協(xié)會(huì)腰痛疾患評(píng)分（JapaneseOrthopedi準(zhǔn)主要包括自覺(jué)癥狀、臨床檢查和日常生活活動(dòng)三個(gè)1．主觀abcdB腿痛兼/或abcdabcdA直腿抬高ab30°~70°c<30°a無(wú)bcabcabcdefg采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn):改善率為100%時(shí)為治愈，改善率大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無(wú)效。A.2次要結(jié)局指標(biāo)且無(wú)法入睡?；颊咭罁?jù)自身的痛感程度標(biāo)記在標(biāo)有評(píng)分的標(biāo)尺線上（0端為無(wú)痛端，10端為劇痛端本文件采用2004年制定的推薦分級(jí)的評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)（TheGradingofRecommendationsAssessmentDevelopmentandEvaluation，GRADE）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，見(jiàn)表B.1。非常確信觀察值接近真實(shí)值，進(jìn)一步研究不大可對(duì)觀察值