T-CACM 1383-2022 非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)診療指南

ⅠGuidelinefordiagnosisandtreatmentChinesemedicineonnon-al中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布Ⅰ 1 1 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 5 6 6 6 7 7 8 請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件起草單位：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、南昌市第九醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、天津市第二人民醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、廣東省中求、徐春軍、常占杰、盧秉久、賈建偉、張麗慧、本文件參與起草人：李勇、池曉玲、劉華寶、馬素平、孫學(xué)華、薛敬東、黨中勤、鄒必英、燦、邵明義、劉瑞新、劉曉彥、劉鳴昊、趙晨露、尚東方、張峰、顧亞嬌、郝堯坤、王晨曉。非酒精性脂肪性肝炎是在非酒精性肝脂肪變基礎(chǔ)上形成的，出現(xiàn)血清生化酶學(xué)超過正常值上限，或（和）肝穿刺病理組織學(xué)顯示肝細(xì)胞脂肪變＞5伴有炎癥及肝細(xì)胞損傷（如氣球樣變并除外導(dǎo)致肝脂肪變的其他原因，如大量飲酒、長期應(yīng)用促脂肪形成藥物或單基因遺傳紊亂等[1]。非酒精性脂肪性肝炎是向肝纖維化、肝硬化乃至肝細(xì)胞癌發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，相關(guān)研究顯示非酒精性脂肪性肝病位專家組成的國際專家小組制定了國際專家共識(shí)聲明：建議將非酒精性脂肪性肝病更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病[5]，相關(guān)學(xué)術(shù)組織并沒有對(duì)非酒精性脂肪性肝炎進(jìn)行更名，且目前的研究和文獻(xiàn)仍使用非酒精性脂肪性肝炎，故本指南仍沿用非酒精性脂肪性肝炎的病名。非酒精性脂肪性肝炎的診斷、治療已成為代謝疾病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，目前仍缺乏針對(duì)性治療藥物，制定“非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)診療指制定本文件對(duì)非酒精性脂肪性肝炎的中醫(yī)病名、診斷、治療方法進(jìn)行梳理，規(guī)范其中醫(yī)病名、中形成具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)診療指南，指導(dǎo)中醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)藥診治非酒精性脂肪1非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)診療指南本文件界定了非酒精性脂肪性肝炎的術(shù)語和定義，明確了診斷、中醫(yī)辨證、治療、療效評(píng)價(jià)和預(yù)下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適非酒精性脂肪性肝炎non-alcoholicst是在非酒精性肝脂肪變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血清生化肝臟酶學(xué)超過正常值上限，或（和）肝穿刺病理組因，如大量飲酒、長期應(yīng)用促脂肪形成藥物或單基因遺傳紊亂等[性肝病診斷與管理指南》]穴位埋線thread-embeddingapplied將可吸收性縫線植入相應(yīng)經(jīng)絡(luò)循行部位的穴位皮下組織內(nèi)，利用線對(duì)穴位產(chǎn)生的持續(xù)刺激作用以2臨床診斷非酒精性脂肪性肝炎，依據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查，并除外導(dǎo)致肝脂肪變的其他2）無飲酒史或飲酒折合乙醇量＜140g/周（1）癥狀：可見右上腹不適或脹滿、肝區(qū)隱痛、全身乏力、腹部脹滿、大便粘滯等，或無明顯1）腹部超聲：彌漫性脂肪肝在腹部超聲圖像上有獨(dú)特表現(xiàn)。輕度脂肪肝：肝實(shí)質(zhì)回聲密集增強(qiáng)；中度脂肪肝：肝內(nèi)血管顯示不清，膈肌回聲顯示中斷；重度脂肪肝：肝臟后部分回聲2）瞬時(shí)彈性成像：通過檢測(cè)受控衰減參數(shù)（CAP）無創(chuàng)定量診斷脂肪肝，其可對(duì)肝臟脂肪含度脂肪肝：259≤CAP＜292db/m對(duì)應(yīng)脂肪含量等級(jí)34<15％為輕度脂肪肝；15%≤FVF＜25％為中度脂肪肝；FVF≥25％為重度脂肪肝[10[11]。維化（F：0分～4分），其中肝臟活動(dòng)度包括氣球樣變（0分～2分）和小葉炎癥（0分~代謝綜合征、血清ALT和細(xì)胞角蛋白-18（CK-18M30和M65）水平持續(xù)增高，提示非酒精性脂肪性肝病患者可能存在非酒精性脂肪性肝炎，需要進(jìn)一步的肝活組織檢查結(jié)果證實(shí)[14]。肝臟活組織檢查依然是診斷非酒精性脂肪性肝炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是目前唯一可以區(qū)分單純性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎的可靠依據(jù)，但是肝活檢為侵入性檢查，價(jià)格昂貴且存在取樣誤差，因此，只有病因不3非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)古籍中無確切的病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“肝癖”范疇，是因嗜體內(nèi)肥濁之氣過多地蓄積于肝臟所引起的以脅肋脹痛為主要表現(xiàn)的病證[16][15.1證候舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，舌苔白膩；脈弦舌脈：舌質(zhì)偏紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)[15.2證候診斷在科學(xué)飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的原則下，辨證施治，根據(jù)現(xiàn)代臨床研究證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度選擇合適的6.2.2控制膳食熱量攝入。建議采用低能量平衡飲食46.2.3提倡平衡膳食結(jié)構(gòu)。保證能量步/min）等，或者選擇八段錦、太極拳、游泳、跳舞等。非酒精性脂肪性肝炎患者肝酶升高者不宜進(jìn)加減：形體肥胖，周身困重等濕濁明顯者，加薏苡仁、藿香、佩蘭；胸脘痞悶者，加佛手、香櫞、香加減：惡心嘔吐明顯者，加姜半夏、竹茹；黃疸明顯者，加虎杖、金錢草等；胸脘痞滿、周身困加減：右脅肋刺痛者，加丹參、紅花；面色晦暗等瘀血明顯者，加莪術(shù)、郁金；胸脅痞悶者，加a）近10年（2011年～2021年）針對(duì)非酒精性脂肪性肝炎核心病機(jī)的中醫(yī)藥臨56.5.2化痰利濕活血方[21]（證據(jù)級(jí)別：I級(jí)方藥組成：澤瀉、決明子、丹參、山楂、柴胡，根據(jù)兼證加用脾虛濕盛方（黨參、薏苡仁）、肝膽濕熱方（茵陳、荷葉）、肝腎陰虛方（枸杞子、懷牛膝）相應(yīng)顆粒6.5.3清肝化痰活血方[22]（方藥組成：決明子、柴胡、陳皮、制半夏、郁金、赤芍、山楂、大黃適應(yīng)病癥：脅肋脹痛，煩躁易怒，舌暗紅或紫暗有瘀斑、瘀點(diǎn)、苔黃厚膩，脈弦滑，屬于非酒精6.5.4皂術(shù)茵陳方[23]（證據(jù)級(jí)別：II適應(yīng)病癥：右脅肋部脹痛或鈍痛，周身困重，脘腹脹滿或疼痛，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑，屬66.6.2當(dāng)飛利肝寧膠囊[24][25適應(yīng)病癥：脘腹痞悶、口干口苦、右肋脹痛或不適、身重困倦、惡心、大便秘結(jié)、小便黃、舌質(zhì)苔黃膩，脈滑數(shù)，屬于非酒精性單純性脂肪肝6.6.3大黃利膽膠囊/片[26][27]適應(yīng)病癥：脅肋不適、口干口苦、倦怠乏力、心煩易怒，屬于慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、注意事項(xiàng)：有胃、十二指腸潰瘍或高酸性慢性胃炎者應(yīng)減量服用，婦女經(jīng)期可暫停服用。6.7.1穴位埋線[29][30]（證據(jù)級(jí)別：II級(jí)；主穴：天樞、（雙側(cè)）中脘、大橫（雙側(cè)）、豐隆（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、帶脈（雙側(cè)）、注意事項(xiàng)：埋線過程中應(yīng)保持無菌操作；線體要完全推入體內(nèi)；注意針刺的深度和角度，避免傷及內(nèi)臟、脊髓、大血管和神經(jīng)等重要部位；若發(fā)生暈針應(yīng)立即終止操禁忌癥：禁止皮膚炎癥、破損、潰瘍處埋線；凡患有炎癥皮膚病、炎癥糖尿病及因各種疾病引起通過健康宣教，加強(qiáng)自我監(jiān)督，改變不良生活方式和行為78療效評(píng)價(jià)A.1概述非酒精性脂肪性肝炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)、肝臟酶學(xué)療效評(píng)價(jià)、影像學(xué)療效評(píng)價(jià)、肝組織病理學(xué)療效評(píng)價(jià)等。建議以肝臟酶療效指數(shù)治療前積分-治療后積分治療前積分×100％。臨床痊愈：療效指數(shù)≥95有效：30%≤療效指數(shù)＜95無效：療效指數(shù)＜30％。單項(xiàng)癥狀積分見表1。00214263A.3肝臟酶學(xué)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)A.4影像學(xué)療效評(píng)價(jià)A.4.1腹部超聲療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)A.4.2FibroscanCAP值療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)9A.4.4MRS療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)A.5肝臟組織病理學(xué)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指南指導(dǎo)委員會(huì)見表B.1；指南專家組見表B.2；指南工作組見表B.3。指南制定工作時(shí)間節(jié)點(diǎn)見表C.1。1239上市后藥物流行病學(xué)研究、Ⅳ期臨床試驗(yàn)、主動(dòng)監(jiān)測(cè)（注冊(cè)登臨床前安全性評(píng)價(jià)，包括致畸、致癌、半數(shù)致死量、致敏和致b非規(guī)范化的專家共識(shí)，指早期應(yīng)用非正式共識(shí)方法12345678123456表D.4N-of-1試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)12交替分配、病例號(hào)、星期日數(shù)、開放式隨機(jī)號(hào)碼表、表D.4N-of-1試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))3456干預(yù)措施與疾病適合該設(shè)計(jì)類型（如試驗(yàn)藥物進(jìn)入體內(nèi)能迅速起效，停藥后可快除；慢性疾病，在一段時(shí)期內(nèi)癥狀穩(wěn)定；罕見病等1分）7注降級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)）總分7分～9分，不降級(jí)；0分～6分，降一級(jí)。1234對(duì)客觀終點(diǎn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)采用了評(píng)價(jià)者單盲法，對(duì)主觀終點(diǎn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)采用了評(píng)價(jià)者雙盲法。否則，應(yīng)提出未56789對(duì)照組與試驗(yàn)組起點(diǎn)的基線標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該具有相似性，沒有可能導(dǎo)致：（1234567雖然有研究對(duì)象失訪，但與總樣本對(duì)比，失訪人數(shù)小且失訪理由與治療無關(guān)，失訪情況8：（12345678注降級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)）總分7分～8分，不降級(jí)；0分～6分，降一級(jí)。推薦強(qiáng)度的說明見表E.1。對(duì)于臨床醫(yī)生，應(yīng)認(rèn)識(shí)到不同患者有各自適合的方案，需要幫助每個(gè)患者做出體現(xiàn)其價(jià)值觀和意愿的決定；對(duì)于患者，大多數(shù)患者會(huì)采納推薦意見，但仍有不少患者不采用；對(duì)于政策制定者，制定政策需要實(shí)質(zhì)性討論，并需要[1]ChalasaniN,YounossiZ,LavineJE,etal.Thediagnosisliverdisease:practiceguidancefromtheAmericanAssociationforthestudyofliverdiseases[J].Hepatology,精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）[J].中華肝臟病雜志,2018,26（03）:195-203.[3]EstesC,AnsteeQM,Arias-LosteMT,etal.ModelinGermany,Italy,Japan,Spain,UnitedKingdom,andUnitedStatesfortheperio[4]Braillon,A.NonalcoholicSteatohepatitisHealthyLiving?[J].ClinGastroenterolHepatol.2019,27（11）:2383.fattyliverdisease:Aninternationalexpertconsensusstatement.JHepatol[7]任衛(wèi)東，常才.全國高等學(xué)校教材?超聲診斷fortheevaluationofhepaticsteatosiscomparedwithliverbiopsy:ameta-analysis.EurRadiol.2011;21(1):[11]BedossaP,Poitouevaluationofliverlesionsinmorbidlyobesepatients.Hepatology.2012;56(5):1751-1759.[12]BedossaP;FLIPPathologyConsortium.Utilityandappropriatenessofthefattylprogression(FLIP)algorithmandsteatosis,activity,andfibrosis(SAF)scoreintheevaluationofbiononalcoholicfattyl