醫(yī)院規(guī)章制度大全

醫(yī)院規(guī)章制度大全

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診

醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

二、首診醫(yī)師必須具體詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助

檢查和處理，并仔細記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)主動治療或提出

處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上

級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情

及需注重的事項交待清楚，并仔細做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取主動措施負責實施搶

救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)

院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)

師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者,

首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，非凡是急、危、重患者時，有組織

相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、

任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，執(zhí)行主任醫(yī)師（或副

主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和

相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房

每日1次。住院醫(yī)師對所管患者執(zhí)行24小時負責制，執(zhí)行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理,

必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主

治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)

師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意

見。

五、查房前要做好充分的預備工作，如病歷、x光片、各項有

關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘

要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根

據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內(nèi)容:

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新

入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢

查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予

必要的臨時醫(yī)囑、次晨非凡檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況;

主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新

入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;

聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者

病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及

治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房。要解決疑難病例及問題；審

查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及非凡檢查

治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護

理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

疑難病例討論制度

接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時

應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對

本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有

科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負

責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診

的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水

平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)

助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，

寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派

主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，

聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公

共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些非凡患者等應(yīng)進行全院會診。全院

會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定

會診口期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀

請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）

科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上

應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師仔細做

好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程汜錄。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)

性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行次，由

醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與治理委員會成員和

相關(guān)科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診,

須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診治理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)

規(guī)定執(zhí)行。

危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預案和各專業(yè)常見危重患

者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

二、對危重患者應(yīng)主動進行救治，正常上班時間由主管患者的

三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或非凡情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、

門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)

政（務(wù)）科或院領(lǐng)導參加組織。

三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）

進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，保證搶

救工作及時、快速、正確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要

求正確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中

要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有

關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須

執(zhí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員治理、定期消毒滅菌、定

期檢查維修。

手術(shù)分級治理制度

執(zhí)行《河南省三級醫(yī)院手術(shù)分級治理規(guī)范（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī)

[XX）118號）,二級醫(yī)院參照執(zhí)行。

一、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類:

1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小

手術(shù)。

2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中

等手術(shù)；

3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種

重大手術(shù)；

4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

一、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。

根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3

年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練把握四類

手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練把握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，

逐步開展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練把握一、三、四類手術(shù)，在上級

醫(yī)師參加指導下，逐步開展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任

醫(yī)師指導下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手

術(shù)、開展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，非凡是完成開展新的手術(shù)

或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

四、術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授

權(quán)的科副主任審批。

2、非凡手術(shù)：凡屬下列之一的可視作非凡手術(shù)，須經(jīng)科室仔

細進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時經(jīng)院

內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生

命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，主動搶救，并及時向上級醫(yī)師

和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

(1)手術(shù)可能導致毀容或致殘的；

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

(3)高風險手術(shù)；

(4)本單位新開展的手術(shù)；

⑸無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù);

⑹被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，非凡人士等;

(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共

和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

術(shù)前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必

須進行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、

護士長和責任護士必須參加。

三、討論內(nèi)容包恬：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、

要點及注重事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；

是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字)；麻

醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注重事項，患者思想情況與

要求等；檢查術(shù)前各項預備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者,

應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前

預備。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；非凡病例（存

在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報

告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員

參加，必要時請醫(yī)政（務(wù)）科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死

亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)

過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。

四、討論記錄應(yīng)具體記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論

日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形

成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床

號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；

對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和

批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注重詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時

要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注重有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫;

給多種藥物時，要注重配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度一一六、查對

制度）保證輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性

別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)

前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點

所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫

病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相

符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否

超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注重事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一

人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、

血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、

血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和

質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定

液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目

的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角

度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、

時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和

有無斷針。

九、（心電醫(yī)、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果；

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為

取得醫(yī)師資格的住院匡師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師,

三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)

師指導下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均執(zhí)行24小時值班制；值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取

交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師

應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，

雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的

處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班

人員在診療活動中碰到困難或疑問時應(yīng)及時請示一線值班醫(yī)師，一線

值班醫(yī)師應(yīng)及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班

醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的非凡問題時，主管醫(yī)師

必須主動配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總

值班或醫(yī)政（務(wù)）科。

五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開

工作崗位，碰到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、

會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線

值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)

等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時

處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報

告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

新技術(shù)準入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

一、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，

提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險猜測及對策，科主任審閱

并簽字同意后報醫(yī)政（務(wù)）科。

三、醫(yī)政（務(wù)）科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報

主管院長批準后方可開展實施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履

行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負責組織專家進

行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一

些較大的技術(shù)問題。日常治理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并

向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報告，醫(yī)政（務(wù)）科召開學術(shù)委員會會議，討

論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參加新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室

新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出

現(xiàn)的各種意外情況，主動妥當處理，做好汜錄。

病歷治理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量治理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷

質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)

師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對

門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書

寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化治理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量治理醫(yī)師組成，負責

對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的

高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)治理部門負責人組成。每季度

至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，非凡是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)

量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

[XX）190號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷治理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[XX）193號）及我省

《醫(yī)療文書規(guī)范與治理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及

進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的治理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、

術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救