工傷理賠協(xié)議書(shū)模板

工傷理賠協(xié)議書(shū)模板?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷理賠事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______（工作場(chǎng)所）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）導(dǎo)致受傷。受傷部位為_(kāi)_____，經(jīng)______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）診斷為_(kāi)_____（具體傷情）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的工傷相關(guān)證明材料，如診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對(duì)乙方的工傷理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核。2.義務(wù)及時(shí)為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定，按照社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的要求提供所需材料，并積極協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定手續(xù)。按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)乙方工傷治療期間的工傷保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通食宿費(fèi)等。在乙方工傷治療期間，按照法律法規(guī)和企業(yè)規(guī)章制度支付乙方停工留薪期工資福利待遇，保持乙方原工資福利待遇不變。積極配合乙方與工傷保險(xiǎn)基金管理部門(mén)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，確保乙方能夠順利獲得工傷保險(xiǎn)待遇賠償。在乙方工傷康復(fù)期間，根據(jù)實(shí)際情況，為乙方提供必要的工作安排和支持，幫助乙方盡快恢復(fù)工作能力。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，及時(shí)申報(bào)工傷認(rèn)定和支付相關(guān)費(fèi)用。有權(quán)要求甲方配合其與工傷保險(xiǎn)基金管理部門(mén)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，確保其能夠順利獲得工傷保險(xiǎn)待遇賠償。在工傷治療期間，有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的停工留薪期工資福利待遇，保持原工資福利待遇不變。有權(quán)要求甲方按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，提供必要的工傷康復(fù)服務(wù)和支持。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定申報(bào)工作，提供真實(shí)、有效的工傷相關(guān)證明材料。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求積極配合治療，遵守醫(yī)囑，按時(shí)服藥、接受檢查和治療，不得擅自中斷治療或拒絕治療。在工傷治療期間，按照甲方的要求定期提交工傷治療進(jìn)展情況報(bào)告，配合甲方進(jìn)行工傷理賠事宜的處理。如乙方經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘等級(jí)，應(yīng)積極配合甲方辦理相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)手續(xù)，并按照法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，與甲方協(xié)商處理工傷保險(xiǎn)待遇賠償不足部分的事宜。在獲得工傷保險(xiǎn)待遇賠償后，應(yīng)按照本協(xié)議的約定向甲方返還相應(yīng)款項(xiàng)。三、工傷理賠項(xiàng)目及金額（一）工傷保險(xiǎn)基金支付部分經(jīng)甲乙雙方共同確認(rèn)，乙方此次工傷事故應(yīng)享受的工傷保險(xiǎn)待遇賠償項(xiàng)目及金額如下：1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方因工傷治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)______元，該費(fèi)用已由甲方先行墊付。根據(jù)工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定，由工傷保險(xiǎn)基金支付______元，支付方式為_(kāi)_____（具體支付方式，如直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或支付給甲方后由甲方轉(zhuǎn)付乙方）。2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院治療______天，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為_(kāi)_____元/天，共計(jì)______元，由工傷保險(xiǎn)基金支付。3.交通食宿費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)所需的交通食宿費(fèi)用共計(jì)______元，由工傷保險(xiǎn)基金支付。4.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為_(kāi)_____級(jí)，按照乙方本人工資______元/月計(jì)算，一次性傷殘補(bǔ)助金為_(kāi)_____個(gè)月的本人工資，共計(jì)______元，由工傷保險(xiǎn)基金支付。5.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，乙方的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為_(kāi)_____元，由工傷保險(xiǎn)基金支付。6.其他工傷保險(xiǎn)待遇賠償項(xiàng)目及金額：（如有其他項(xiàng)目，如傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)等，在此詳細(xì)列出）（二）甲方支付部分除上述工傷保險(xiǎn)基金支付部分外，甲方應(yīng)另行支付給乙方的費(fèi)用如下：1.停工留薪期工資：乙方的停工留薪期為_(kāi)_____個(gè)月，按照乙方原工資______元/月計(jì)算，甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計(jì)______元。2.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，乙方的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為_(kāi)_____元，由甲方支付。3.其他甲方應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用：（如乙方在工傷治療期間產(chǎn)生的其他應(yīng)由甲方承擔(dān)的費(fèi)用，在此詳細(xì)列出）（三）工傷理賠總金額綜上所述，本次工傷理賠的總金額為_(kāi)_____元，其中工傷保險(xiǎn)基金支付______元，甲方支付______元。四、支付方式及時(shí)間（一）工傷保險(xiǎn)基金支付部分甲方應(yīng)在收到工傷保險(xiǎn)基金支付款項(xiàng)后的______個(gè)工作日內(nèi)，按照本協(xié)議約定的支付方式，將相應(yīng)款項(xiàng)支付給乙方或轉(zhuǎn)付相關(guān)費(fèi)用。（二）甲方支付部分1.停工留薪期工資：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，支付乙方停工留薪期工資的______%作為預(yù)付款，共計(jì)______元；剩余部分在乙方工傷治療結(jié)束且提交完整的工傷理賠資料后______個(gè)工作日內(nèi)支付完畢。2.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：甲方應(yīng)在乙方與甲方辦理完解除或終止勞動(dòng)關(guān)系手續(xù)后的______個(gè)工作日內(nèi)，一次性支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元。3.其他甲方應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用：按照實(shí)際發(fā)生金額及本協(xié)議約定的支付時(shí)間，在費(fèi)用產(chǎn)生后的______個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)申報(bào)工傷認(rèn)定、支付相關(guān)費(fèi)用或協(xié)助乙方辦理工傷理賠手續(xù)，導(dǎo)致乙方未能及時(shí)獲得工傷保險(xiǎn)待遇賠償或遭受其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付乙方各項(xiàng)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付費(fèi)用及違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假的工傷相關(guān)證明材料或隱瞞工傷事故真實(shí)情況，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常申報(bào)工傷認(rèn)定或獲得工傷保險(xiǎn)待遇賠償?shù)?，乙方?yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方辦理工傷理賠手續(xù)或擅自中斷治療，影響工傷理賠進(jìn)程或?qū)е录追皆黾宇~外費(fèi)用支出的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履行期間，如國(guó)家法律法規(guī)和政策發(fā)生變化，本協(xié)議相關(guān)條款應(yīng)按照新的法律法規(guī)和政策進(jìn)行調(diào)整，但不影響本協(xié)議其他條款的效力。甲方（蓋章）：________